Том 29, № 3 (2023)

Актуальность. Анализ крупных регистров артропластики показывает, что наблюдается значительный рост использования бесцементных бедренных компонентов, так как современные конструкции показывают схожие результаты выживаемости как при цементной, так и при бесцементной фиксации. Однако эти компоненты различаются по форме, длине и свойствам поверхности, поэтому могут по-разному влиять на качество кости вокруг имплантата. Согласно данным регистра эндопротезирования НМИЦ ТО им Р.Р. Вредена, отмечается значительное уменьшение доли использования бедренного компонента Alloclassic, в то время как доля использования его модификации SL-PLUS MIA значительно увеличилась.

Цели исследования: 1) определить, влияет ли изменение дизайна бедренного компонента типа Zweymüller на среднесрочные и отдаленные результаты и его выживаемость; 2) определить особенности адаптивного ремоделирования перипротезной костной ткани в области имплантации этих бедренных компонентов; 3) определить факторы риска асептического расшатывания данных бедренных компонентов.

Материал и методы. Выполнен анализ 492 случаев энодопротезирования тазобедренного сустава с использованием компонентов Alloclassic и SL-PLUS MIA. Средний срок наблюдения — 78,1 мес. (МКИ 36,0–132,0). Пациенты были разделены на две группы в зависимости от типа бедренного компонента. Проведена клиническая оценка состояния тазобедренного сустава по шкалам Harris и OHS, дополнительно оценивались интенсивность болевого синдрома по VAS и уровень удовлетворенности пациентов результатами лечения. Также выполнен анализ рентгенограмм в динамике.

Результаты. Значительное улучшение клинико-функцональных результатов наблюдалось по шкалам HHS и OHS в обеих группах пациентов независимо от типа бедренного компонента. Анализ рентгенограмм в динамике показал различия в поведении этих двух моделей бедренного компонента. Линии рентгеновского просветления вокруг бедренного компонента отсутствовали при использовании бедренного компонента SL-PLUS MIA, а при использовании ножки Alloclassic присутствовали даже при минимальном сроке наблюдения (12 мес.). Фактором риска развития тяжелого стресс-шилдинг синдрома при использовании бедренных компонентов типа Zweymüller является плотная посадка в дистальной части ножки, особенно в воронкообразных каналах. Но при прочих равных условиях плотная дистальная посадка ножек SL-PLUS MIA, несмотря на схожую геометрию дистальной части, не приводит к столь частому проявлению тяжелого стресс-шилдинга.

Заключение. Изменение дизайна ножки типа Zweymüller из Alloclassic в SL-PLUS MIA позволило улучшить характер адаптивного ремоделирования перипротезной зоны бедренной кости, что, возможно, улучшит отдаленные результаты первичного эндопротезирования ТБС. Но данные различия требуют дальнейшего наблюдения.

Актуальность. Выбор метода оперативного лечения при дегенеративной патологии поясничного отдела позвоночника (ПОП) затруднен в связи с отсутствием четких клинико-рентгенологических критериев диагностики и прямой зависимости между тяжестью рентгенологических проявлений заболевания и клинической симптоматикой.

Цель исследования — на основе анализа клинических, неврологических и рентгенологических характеристик пациентов пожилого и старческого возраста с дегенеративной патологией поясничного отдела позвоночника выделить доминирующие клинические и рентгенологические синдромы, определяющие снижение качества жизни и требующие хирургической коррекции.

Материал и методы. С использованием малоинвизивных технологий (изолированные декомпрессии, TLIF, LLIF, ALIF) в период с 2013 по 2017 г. оперировано 1013 пациентов (367 мужчин и 646 женщин) в возрасте 60–89 лет (в среднем 66 лет). Критерии выделения ведущих синдромов: боль в ноге/спине с пороговым значением 5 баллов по ВАШ, рентгенологические критерии клинической нестабильности по A.A. White и M.M. Panjabi (>5 баллов), угол Кобба >10°, маркеры сагиттального дисбаланса: индекс Barrey (II и III), повышение PT выше целевых значений, дефицит L4-S1 и LL.

Результаты. Симптомы компрессии выявлены у 97% пациентов: синдром радикулопатии — у 665 (66%) больных с болями в ноге (в среднем 7 баллов по ВАШ), нейрогенная перемежающаяся хромота — у 319 (31%). Дегенеративный спондилолистез по рентгенологическим критериям выявлен у 428 (42%) пациентов, дегенеративная сколиотическая деформация — у 91 (9%). В соответствии с предложенными критериями доминирующий синдром компрессии определен у 624 (62%) пациентов, синдром клинической нестабильности — у 338 (33%), синдром деформации с сагиттальным дисбалансом — у 51 (5%).

Заключение. Синдромальная оценка клинических, неврологических и рентгенологических проявлений дегенеративной патологии обеспечивает возможность выделения доминирующего клинико-рентгенологического синдрома, требующего оперативного лечения и дифференцированного подхода к выбору оптимальной хирургической опции.

Неудачные исходы реконструкции передней крестообразной связки могут быть обусловлены не только повторной травмой, но и рядом других причин, среди которых все большее внимание уделяется не только техническим ошибкам и осложнениям, но и биологическим факторам, в частности особенностям морфологии коленного сустава, изучению которых и посвящена обсуждаемая статья. С практической точки зрения статистически значимые различия в сравниваемых параметрах следует трактовать только с учетом минимально клинически значимых величин, особенно если статистическая сила исследования недостаточна из-за малой выборки.

Актуальность. Количество первичных реконструкций передней крестообразной связки (ПКС) ежегодно увеличивается, что обуславливает рост ревизионных вмешательств из-за несостоятельности трансплантата ПКС. При изучении литературных данных выявляется множество факторов, которые в совокупности влияют на исход ревизионной реконструкции ПКС, но не всегда учитываются хирургами.

Цель исследования — провести систематический обзор исследований, в которых оценивались результаты ревизионных реконструкций передней крестообразной связки и определить оптимальные решения наиболее часто встречающихся задач, возникающих при предоперационном планировании.

Материал и методы. Проведен информационный поиск в базах данных eLIBRARY, PubMed и Scopus за период с 2013 по 2022 г. Для анализа отобраны исследования, в которых описывались основные аспекты ревизионной реконструкции ПКС. Критерии включения: средний срок наблюдения пациентов не менее 12 мес., количество наблюдений не менее 10 случаев. После оценки 898 статей в систематический обзор было включено 22 статьи.

Результаты. Выявлено пять основных факторов, которые нужно учитывать при предоперационном планировании ревизионной реконструкции ПКС: выбор трансплантата, необходимость реконструкции переднелатерального комплекса, коррекция деформации плато большеберцовой кости в сагиттальной плоскости, определение показаний к одно- или двухэтапному вмешательству, метод замещения костных дефектов при двухэтапном оперативном лечении.

Заключение. Предпочтение при выборе трансплантата должно отдаваться аутотканям пациента. Коррекция избыточного переднезаднего угла наклона плато большеберцовой кости выполняется только при повторном ревизионном вмешательстве, если угол наклона превышает 12º. Восстановление переднелатерального комплекса должно выполняться молодым, активным пациентам, которые занимаются «поворотными» видами спорта, а также при наличии выраженной передней нестабильности. При определении возможности выполнения ревизионной пластики ПКС в один или два этапа диаметр канала не является основополагающим параметром, так как необходимо учитывать возможность слияния каналов от предшествующей операции с вновь проведенными. При наличии каналов с корректными точками входа одноэтапная ревизионная пластика может быть выполнена при ширине канала не более 10 мм и в зависимости от предполагаемого диаметра и вида подготовленного сухожильного трансплантата. Костная пластика вторично расширенных каналов при двухэтапном вмешательстве может осуществляться любым материалом, однако аллокостные или синтетические трансплантаты обладают определенными преимуществами.

Актуальность. Из мировой литературы известно влияние нейрэктомии седалищного нерва на снижение костной плотности бедренных и большеберцовых костей лабораторных мышей и крыс, но не изучено состояние костей дистальных отделов конечностей после операций, направленных на восстановление иннервации.

Цель исследования — выявить структурные изменения диафиза III плюсневой кости после первичной аутогенной пластики резекционного дефекта большеберцовой порции седалищного нерва крыс.

Материал и методы. У 16 крыс Wistar (возраст 8–10 мес.) выполнена аутологичная нейропластика большеберцовой порции седалищного нерва. Через 4 мес. (n = 8) и 6 мес. (n = 8) после операции животных эвтаназировали. Группу контроля (контроль) составили 7 интактных животных в возрасте 14 мес. (n = 3) и 16 мес. (n = 4) — соответственно возрасту оперированных крыс на момент эвтаназии. Для гистоморфометрического анализа иссекали фрагмент переднего отдела стопы на уровне плюсневых костей. Методом точко-счетной объемометрии в изображениях поперечных срезов диафиза III плюсневой кости, окрашенных по Массону, определяли соотношение фуксинофильных и анилинофильных структур кортикальной пластинки. Измеряли толщину кортикальной пластинки, определяли численную плотность, площадь и диаметр остеонов и гаверсовых каналов.

Результаты. Через 4 мес. эксперимента по сравнению с контролем выявлено снижение доли минерализованных структур кортикальной пластинки на 15% (р = 0,0001), уменьшена ее толщина на 12,7% (р = 0,0184). В остеонном слое выражены признаки остеолиза, снижена численная плотность остеонов, их размерные характеристики, отмечены остеоны с расширенными гаверсовыми каналами. В срок 6 мес. толщина кортикальной пластинки не имела статистически значимых отличий от нормы (р = 0,2067), однако прогрессировало снижение доли минерализованных структур — на 33,6% (р = 0,0001). В остеонном слое сохранялись сниженные значения численной плотности остеонов, их площади и диаметров. Значения диаметров гаверсовых каналов остеонов продолжали увеличиваться.

Заключение. В период от 4 до 6 мес. восстанавливалась толщина кортикальной пластинки диафиза III плюсневой костия, но прогрессировали изменения численно-размерного состава остеонов, уменьшение минерализации внеклеточного матрикса и эрозирование субпериостального слоя кости. Оценка денервационной остеопении дистальных отделов конечностей в данных условиях эксперимента примени ма в дальнейших исследованиях реабилитационных воздействий, ускоряющих и улучшающих реиннервацию.

Актуальность. Малоинвазивные хирургические вмешательства широко применяются в травматологии и ортопедии. Совершенствуется как техника операций, так и применяемые инструменты, что способствует улучшению функциональных результатов лечения пациентов.

Цель исследования: представить новый инструмент — направитель для малоинвазивной хирургической коррекции приобретенной вальгусной деформации первого пальца стопы.

Описание инструмента. Разработан направитель, предназначенный для использования при выполнении малоинвазивных оперативных вмешательств для коррекции hallux valgus (HV). Он состоит из нескольких соединяющихся между собой компонентов: дистальная планка, интрамедуллярный направитель, проксимальная планка, шаблон для спицы. Эти детали фиксируются друг с другом. При этом дистальная планка, проксимальная планка и шаблон для спицы соединяются с возможностью регулировки взаимного их расположения. Конструкция предложенного устройства позволяет провести первую направляющую спицу для установки канюлированного винта в оптимальном положении. Представленный клинический случай, иллюстрирует успешное применение описанного устройства. Пациентке выполнена малоинвазивная дистальная корригирующая остеотомия по поводу вальгусного отклонения первого пальца средней степени тяжести. По данным дооперационных рентгенограмм первый межплюсневый угол и угол отклонения первого пальца были равны 13,5° и 25° соответственно, через 6 мес. после операции — 3° и 7°, соответственно. Результат корригирующей операции был признан отличным.

Заключение. Применение предложенного направителя сокращает время операции, уменьшает ее травматичность и минимизирует лучевую нагрузку на хирурга и пациента.

Актуальность. На сегодняшний день регистр эндопротезирования коленного сустава НМИЦ ТО имени Р.Р. Вредена (далее — Центр) содержит клинические и статистические данные о более чем 39 000 вмешательств, что позволяет оценивать тенденции развития данного вида хирургической помощи в Российской Федерации.

Цель исследования — проанализировать тенденции развития первичного эндопротезирования коленного сустава по данным локального регистра НМИЦ ТО имени Р.Р. Вредена.

Материал и методы. Данные получены из регистра НМИЦ ТО имени Р.Р. Вредена за период с 2011 по 2022 г. Сведения по эндопротезированию коленного сустава включали эпидемиологические данные, виды артропластики, типы используемых компонентов эндопротезов и степень их связанности, информацию о протезировании суставной поверхности надколенника, одномыщелковом и ревизионном эндопротезировании коленного сустава.

Результаты и обсуждение. С 2011 по 2022 г. в НМИЦ ТО имени Р.Р. Вредена было выполнено 36 350 (92,3%) операций первичной артропластики. Количество выполняемых первичный операций увеличилось с 1678 в 2011 г. до 3924 в 2022 г. Аналогичные тенденции прослеживаются в Австралии и Швеции, где число выполняемых вмешательств выросло на 8,2% и 8% в 2021 г. в сравнении с 2020 г. соответственно. Частота использования надколенникового компонента в Центре составила 2,2% за весь период наблюдений, в Австралии данный показатель вырос с 41% в 2005 г. до 76,1% в 2021 г., в Швейцарии — с 24,4% в 2015 г. до 31,9% в 2020 г. Выявлен статистически значимый рост операций частичной артропластики в Центре с 0,3% в 2011 г., до 4,3% в 2022 г. Одномыщелковое эндопротезирование в структуре первичных операций составляет в США 4,2%, в Австралии — 6,9%, в Канаде — 9,2%, в Норвегии — 11,9%, в Швеции — 12,8%, в Швейцарии — 18,4%. Доля использования эндопротезов с сохранением задней крестообразной связки в Центре составила 68,3%, в Норвегии — 70,5%, в Новой Зеландии — 75%, в Швеции — 93,5%, в США — 46,5%. Общий койко-день в НМИЦ ТО снизился с 19,6 в 2011 г. до 8,6 в 2022 г. В Канаде средний койко-день составляет 2,3 (тотальная артропластика), в США — 0,8 и 1,7 для частичной и тотальной артропластики соответственно.

Заключение. Анализ данных регистра эндопротезирования коленного сустава НМИЦ ТО имени Р.Р. Вредена позволил выявить тренд к увеличению количества выполняемых первичных и ревизионных операций. Значительно снизилась длительность стационарного лечения после первичного эндопротезирования. Первичное ЭП КС наиболее часто выполняется женщинам пожилого возраста. В абсолютном большинстве случаев причиной выполнения операции является идиопатический остеоартроз. Замена суставной поверхности надколенника выполняется менее чем в 4% случаев, однако выявлен статистически значимый рост частоты частичной артропластики. Наиболее часто используются эндопротезы без замещения задней крестообразной связки. По данным регистра, выявлены четкие тренды к уменьшению интраоперационной кровопотери и длительности оперативного вмешательства.

Актуальность. Остеонекроз головки бедренной кости значительно чаще встречается у ВИЧ-больных, чем в общей популяции. Механизм этиологии и патогенеза этого процесса до конца не изучен. В единичных исследованиях высказываются предположения о возможном прямом патологическом действии вируса на клетки костной ткани. Исследования, посвященные нахождению вируса непосредственно в очагах остеонекроза, в доступных литературных источниках не найдены.

Цель — представить первые клинические наблюдения больных с асептическим некрозом головки бедренной кости, протекающим на фоне ВИЧ-инфекции, у которых выявлена РНК ВИЧ в очаге костного некроза.

Описание клинических случаев. Пациенты 54 и 38 лет, больные ВИЧ-инфекцией, госпитализированы в клинику по поводу асептического некроза головки бедренной кости. Пациентам с целью диагностики выполнена трепанобиопсия участков остеонекроза в головке бедренной кости и неизмененной костной ткани большого вертела. Биологический материал изучен при помощи ПЦР, микробиологическими и гистологическими методами. В результате ПЦР-исследования в очагах остеонекроза в головке бедренной кости обнаружена РНК вируса иммунодефицита человека. В плазме крови у обоих пациентов — неопределяемая вирусная нагрузка. В костной ткани большого вертела у пациента 54 лет вирусная нагрузка не определена, у пациента 38 лет вирусная нагрузка в большом вертеле была значительно ниже, чем в очаге остеонекроза головки бедренной кости.

Заключение. Полученные данные могут свидетельствовать о возможности прямого участия вируса в патогенезе артропатии и ставят под сомнение асептическую природу остеонекроза у больных ВИЧ-инфекцией.

Актуальность. Ятрогенные нейропатии лучевого нерва после остеосинтеза диафиза плечевой кости штифтом с блокированием развиваются у 2,9% пациентов. При этом в 30% случаев ятрогенное повреждение нерва связано с дистальным блокированием штифта. Вопросы о сроках и объеме диагностических мероприятий, направленных на определение характера повреждения нерва, методах консервативного и хирургического лечения, их эффективности остаются актуальным.

Цель — на клиническом примере показать причины возникновения, методы профилактики, диагностики и лечения ятрогенных повреждений лучевого нерва при переломах плечевой кости.

Описание клинического случая. Пациентка 30 лет поступила с несросшимся переломом левой плечевой кости, ятрогенным повреждением лучевого нерва слева спустя 3 мес. после остеосинтеза перелома блокированным штифтом. Выполнена повторная операция: удаление штифта из левой плечевой кости; реостеосинтез левой плечевой кости пластиной; ревизия, невролиз, пластика левого лучевого нерва аутотрансплантатами из икроножного нерва справа. После операции проводили курсы медикаментозной терапии, физиотерапевтическое лечение, лечебную гимнастику. Через 26 мес. после операции наблюдали полную амплитуду и восстановление силы активного разгибания левой кисти и трехфаланговых пальцев, отведения первого пальца, неполную амплитуду разгибания первого пальца, восстановление чувствительности по наружной поверхности левого предплечья и тыльной поверхности кисти.

Заключение. Ятрогенное повреждение лучевого нерва происходит преимущественно в результате несоблюдения техники введения блокирующих винтов при остеосинтезе переломов диафиза плечевой кости штифтами. Несвоевременное обследование и оперативное лечение пациентов с поврежденным лучевым нервом приводит к невозможности полного функционального восстановления, потенциальной атрофии мышц, угнетению их двигательной функции. Оперативное лечение, направленное на восстановление лучевого нерва в ранние сроки после травмы, в сочетании с полным спектром послеоперационной реабилитации в течение года является единственно верным вариантом лечения.

Высокий уровень травматизма, заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани обуславливает спрос на современные высокотехнологичные материалы в области ортопедии и травматологии. Разработка отечественных материалов является крайне актуальной задачей, особенно в условиях ограничения поставок в Российскую Федерацию иностранных продуктов. Создание новых изделий и последующий вывод их на рынок требуют всесторонней охраны воплощенной в продукт уникальной информации о его устройстве, составе или технологии получения/изготовления. Анализ патентования отечественных разработок в области травматологии и ортопедии на территории Российской Федерации показал, что в аспекте коммерциализации отечественных продуктов существует ряд рисков. Так, отечественные разработчики в ряде случаев пренебрегают патентной охраной своих разработок, что ставит успешные разработки под угрозу несанкционированного копирования или предъявления претензий со стороны других рыночных игроков. С другой стороны, стратегия патентования отечественными разработчиками своих продуктов в большинстве случаев содержит ряд ошибок, таких как узкие рамки патентной охраны, обусловленные неверно составленной формулой изобретения. К ним относятся формулировки, которые достаточно легко обойти при наличии коммерческого интереса к продукту, преимущественное патентование режимных технологических процессов, отсутствие комплексной патентной охраны продукта. Указанные ошибки патентования делают разработку непривлекательной для инвесторов и производителей, что приводит к низкой коммерциализуемости российских разработок. Таким образом, российские разработчики, имеющие значительный научный потенциал и компетенции для создания высокоэффективных отечественных продуктов, не реализуют трансфер технологий и не могут вывести свои перспективные и востребованные продукты на рынок.

14 августа 2023 г. на 76-м году жизни после не продолжительной болезни скоропостижно скончался выдающийся ученый, отличный организатор, прекрасный клиницист, эрудированный педагог, общественный деятель, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН Сергей Павлович Миронов.