Current State of Knee Arthroplasty in Russia: Analysis of 36,350 Сases from the Register of the Vreden National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Сбор данных и их систематизация являются неотъемлемым инструментом совершенствования лечебной деятельности в любой отрасли медицины, в том числе в травматологии и ортопедии. Местные, региональные и национальные регистры сыграли важную роль в развитии эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов. Так, регистр артропластики клиники Мейо, созданный в 1969 г. Марком Ковентри и являющийся старейшим из действующих, наряду с регистром артропластики Харриса в Массачусетской больнице общего профиля внесли важный вклад в развитие технологий эндопротезирования путем выявления неэффективных имплантатов и методов лечения в США. Шведский регистр эндопротезирования коленного сустава (ЭП КС) является старейшим национальным регистром в мире в данной области, успешно функционируя с 1975 г. [1]. Все перечисленные информационные системы создали механизмы анализа и отчетности, которые позволили другим странам впоследствии разработать и внедрять свои собственные национальные регистры.

Эндопротезирование крупных суставов нижних конечностей стало широко выполняться в Национальном медицинском исследовательском центре травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена (далее — Центр) с 1991 г. после создания Республиканского центра эндопротезирования, а в XXI в. произошел экспоненциальный рост числа ежегодно выполняемых операций по замене суставов. Накопление клинического материала побудило создать соответствующие регистры эндопротезирования (тазобедренного и коленного суставов) с целью анализа поступающих огромных массивов данных. Первоначально созданный регистр эндопротезирования тазобедренного сустава велся на бумажных носителях, однако с 2011 г. была запущена электронная версия [2].

Постоянно совершенствовались как содержательная, так и техническая части регистра ЭП КС. Для уменьшения времени заполнения и минимизации ввода ошибочных данных в 2021 г. был реализован их автоматический импорт в регистр из медицинской информационной системы «Медиалог». Новые тенденции в ортопедии, такие как оценка результатов лечения с использованием балльных систем оценки функции КС, заполняемых пациентами, появление новых технологий и имплантатов, потребовали обновления отдельных разделов регистра. Были добавлены такие дополнительные параметры, как анкета пациента, данные Оксфордского опросника оценки функции КС (Oxford Knee Score — OKS) в модификации Центра [3]. Дополнения также затронули такие интраоперационные особенности, как доступ, тип первичного и ревизионного эндопротезирования, причины ревизионного эндопротезирования, описание синовиальной оболочки, дополнительные манипуляции, импорт имплантатов из протокола операции (размеры, аугменты, использование роботизированных технологий, индивидуальных резекторных блоков).

На сегодняшний день регистр эндопротезирования Центра содержит клинические и статистические данные о более чем 39 000 выполненных в Российской Федерации операций ЭП КС, что позволяет оценивать его тенденции не только в отдельном лечебном учреждении, но и в стране в целом.

Цель исследования — проанализировать тенденции развития первичного эндопротезирования коленного сустава по данным локального регистра в НМИЦ ТО имени Р.Р. Вредена за период с 2011 по 2022 г.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Из регистра Центра были взяты следующие данные: эпидемиология, вид эндопротезирования, тип используемых компонентов эндопротезов и степень их связанности, информация о протезировании суставной поверхности надколенника, одномыщелковом и ревизионном эндопротезировании коленного сустава.

Статистический анализ

Полученные в процессе выполнения работы данные анализировали с использованием программы STATISTICA 10 (StatSoft). Сопоставление частотных характеристик (пол, тип ППИ, коморбидность, тип спейсера и исход) качественных показателей проводили с помощью непараметрических методов ÷², ÷² Пирсона, критерия Фишера. Сравнение количественных параметров (возраст, длительность стационарного лечения, длительность операции и объем кровопотери) в исследуемых группах осуществляли с использованием критерия Манна – Уитни. Различия между группами считали статистически значимыми при p<0,05. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывали с помощью средних арифметических величин (M), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ) и стандартного квадратичного отклонения (SD).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Начиная с 2011 г. произошел двухкратный рост операций первичного и ревизионного ЭП КС. В 2022 г. выполнено наибольшее число операций — 4263, при этом соотношение первичных (92%) и ревизионных (8%) вмешательств в последние годы остается практически неизменным (рис. 1).

 

Рис. 1. Соотношение числа выполненных первичных и ревизионных операций эндопротезирования коленного сустава в 2011–2022 г.

Fig. 1. Ratio of the number of primary knee arthroplasties to revision arthroplasties performed in 2011-2022

 

Возраст пациентов, которым было выполнено первичное ЭП КС, находился в интервале от 18 до 92 лет, эта же закономерность прослеживалась и в период с 2011 по 2021 г. (рис. 2).

 

Рис. 2. Возрастные категории пациентов при первичном эндопротезировании в 2011–2022 г.

Fig. 2. Age groups of patients for primary arthroplasty in 2011-2022

 

Возраст самого молодого пациента, прооперированного в 2022 г., составил 25 лет, самого пожилого — 89 лет (средний возраст — 64,8). Все показатели не имеют статистически значимых различий за весь период работы регистра Центра (табл. 1).

 

Таблица 1.Статистические показатели возрастных характеристик пациентов, которым выполнялось первичное эндопротезирование в НМИЦ ТО имени Р.Р. Вредена в 2011–2022 гг., лет

Статический показатель	Год
	2011	2012	2013	2014	2015	2016	2017	2018	2019	2020	2021	2022
Min	21	19	19	19	22	19	18	23	21	22	18	25
Max	89	88	91	92	92	89	88	91	88	89	95	89
M	61,68	63,23	63,5	63,64	63,3	64,5	64,03	64,56	64,3	64,7	64	64,8
SD	10,98	10,01	10,1	9,36	9,4	9,4	9,06	8,96	9,5	8,7	8,4	8,4

SD — cтандартное отклонение.

 

Традиционно ЭП КС чаще выполняется женщинам, что отражается и в данных регистра Центра (рис. 3).

 

Рис. 3. Гендерный состав пациентов, которым было выполнено первичное эндопротезирование коленного сустава

Fig. 3. Gender of patients who underwent primary knee arthroplasty

 

По данным X. Yang с соавторами, за последние 25 лет количество людей на планете с ожирением (ИМТ более 30 кг/м²) удвоилось и приблизилось к 500 млн [4]. Такая же закономерность установлена и по данным регистра Центра. Но хотя доля пациентов с ИМТ 30,0–39,9 и более 40 в последние 10 лет неуклонно увеличивалась, в 2022 г. доля этих двух групп пациентов несколько снизилась: с 58,3% и 12,0% в 2020 г. до 57,2% и 11,1% в 2022 г. (рис. 4).

 

Рис. 4. Распределение пациентов, перенесших первичное эндопротезирование коленного сустава, по индексу массы тела

Fig. 4. Distribution of patients after primary knee arthroplasty by body mass index

 

Модернизация регистра в 2021 г. позволила получать более детальные данные и сделала статистический анализ более простым. В силу технических особенностей затруднительно выполнить сравнение ИМТ у пациентов, которые были прооперированы до 2021 г. Поэтому мы приводим результаты сравнения ИМТ у пациентов, которым было выполнено первичное тотальное, первичное одномыщелковое и ревизионное ЭП КС в 2021–2022 гг. (табл. 2).

 

Таблица 2. Сравнительный анализ средних значений ИМТ у пациентов, которым было выполнено первичное тотальное, первичное одномыщелковое и ревизионное эндопротезирование коленного сустава в 2021–2022 гг.

Группы сравнения (1 vs 2)	M		SD		p
	Гр 1	Гр 2	Гр 1	Гр 2
Первичное тотальное (Гр 1; n = 6511) vs первичное одномыщелковое (Гр 2; n = 326)	33,2	32,3	10,5	9,1	0,11
Первичное тотальное (Гр 1; n = 6511) vs ревизионное (Гр 2; n = 275)	33,2	31,3	10,5	6,4	0,003
Ревизионное (Гр 1; n = 275) vs первичное одномыщелковое (Гр 2; n = 326)	31,3	32,3	6,4	9,1	0,15

 

Анализ показал, что ИМТ не отличался между группами пациентов с первичным тотальным и первичным одномыщелковым эндопротезированием, а также между группами ревизионного и первичного одномыщелкового эндопротезирования. Однако в группе первичного тотального эндопротезирования ИМТ оказался статистически значимо большим, чем при ревизионном протезировании. Этот результат вызывает некоторое удивление, так как традиционно считается, что высокий ИМТ является фактором риска разнообразных осложнений. Этот факт заслуживает отдельного анализа, выходящего за рамки этой работы.

Регистр Центра позволяет получить подробную информацию о наличии у пациента сопутствующей патологии, которая в дальнейшем может быть использована для анализа причин различных осложнений, возникающих после первичного и ревизионного ЭП КС. К наиболее часто встречающейся патологии относятся заболевания желудочно-кишечного тракта — 3280 пациентов (83,6%), сердечно-сосудистой системы — 3207 (81,7%), эндокринная патология — 1051 (26,8%).

Наиболее частой причиной первичного ЭП КС, по данным регистра Центра, остается остеоартроз различной этиологии (идиопатический, посттравматический, вторичный) — 96% в структуре всех причин в 2022 г. Этот показатель остается стабильным начиная с 2015 г., когда стала постепенно снижаться доля воспалительных артритов. С 2011 г. число пациентов с системными заболеваниями, которым проводится эндопротезирование, значительно снизилось, что отражает успехи отечественных ревматологов в совершенствовании алгоритмов ранней диагностики и неоперативного лечения данной категории больных (рис. 5).

 

Рис. 5. Структура исходной патологии, послужившей причиной первичного эндопротезирования коленного сустава, %

Fig. 5. Structure of initial pathology that led to primary knee arthroplasty, %

 

В первые три года работы регистра эндопротезирования продолжительность операции чаще всего составляла от 90 до 180 мин. (70–73% всех первичных вмешательств). Начиная с 2014 г., по мере накопления хирургами опыта, совершенствования хирургической техники и тактики периоперационного ведения пациентов доля операций длительностью менее 90 мин. стала неуклонно расти и в 2022 г. достигла 81,7%. В последние три года первичные операции ЭП КС продолжительностью более 180 мин. составляют не более 0,5% (рис. 6).

 

Рис. 6. Продолжительность операций первичного эндопротезирования коленного сустава, мин.

Fig. 6. Surgery duration of primary knee arthroplasty, min

 

Периоперационное применение ингибиторов фибринолиза, использование управляемой гипотонии, а также снижение времени оперативного вмешательства привело к тому, что в 2022 г. в подавляющем большинстве случаев (97,3%) объем интраоперационной кровопотери составил менее 500 мл. В 2011 г. у более чем 21,2% пациентов объем интраоперационной кровопотери колебался в интервале 500–1000 мл, однако к 2014 г. этот показатель снизился в 4 раза (рис. 7).

 

Рис. 7. Структура интраоперационной кровопотери при первичном эндопротезировании коленного сустава, %

Fig. 7. Intraoperative blood loss during primary knee arthroplasty, %

 

Методика первичного ЭП КС с сохранением суставной поверхности надколенника, по данным регистра Центра, была приоритетной за весь период наблюдений. В 2019 г. наблюдался некоторый спад, по всей видимости, обусловленный ростом популярности одномыщелкового эндопротезирования с 0,3% в 2011 г. до 6,4% в 2019 г. К 2022 г. доля этого вида эндопротезирования достигла 94,5% уже за счет снижения доли эндопротезирования с замещением суставной поверхности надколенника — с 2,8% в 2019 г. до 1,2% в 2022 г. (рис. 8).

 

Рис. 8. Варианты первичного эндопротезирования коленного сустава

Fig. 8. Types of primary knee arthroplasty

 

Эндопротезы с сохранением задней крестообразной связки (ЗКС) традиционно являются наиболее часто имплантируемыми в Центре, их доля превышает 70% начиная с 2016 г. После незначительного спада в 2018–2019 гг. доля имплантации таких конструкций вновь начала расти, достигнув к 2022 г. 73,2%. Этот факт может быть связан с освоением методики ЭП КС начинающими специалистами, учитывая технические сложности сохранения ЗКС в некоторых клинических ситуациях. Сейчас частота имплантации заднестабилизированных конструкций находится на минимальном уровне за последние 7 лет (18,1%). При этом в предыдущие годы дефицит ЗКС хирурги могли компенсировать путем имплантации эндопротезов с ультраконгруэнтным вкладышем, в настоящий момент практически отсутствующих в клинике. Доля полусвязанных и шарнирных конструкций при первичном ЭП КС находится на стабильном уровне с 2011 г., составляя в 2022 г. 2,0% и 1,0% соответственно (рис. 9).

 

Рис. 9. Распределение различных моделей первичных эндопротезов коленного сустава по степени связанности, %

Fig. 9. Distribution of different models of primary knee prostheses by the constrain type, %

 

Наиболее часто на протяжении последних 8 лет устанавливается протез Zimmer Biomet NexGen®, далее следует Zimmer Biomet AGC со значимым ростом доли имплантаций по сравнению с 2021 г. Третье место делят Johnson & Johnson DePuy и Synthes SIGMA™ Knee System с такой же динамикой роста имплантаций, как и AGC по сравнению с предыдущим годом, а также Smith&Nephew Anthem с прогрессирующей долей начиная с 2017 г. Что же касается одномыщелкового ЭП КС, популярность которого отображает частота имплантации системы Zimmer Biomet Oxford® Partial Knee, то при планомерном увеличении доли установок с 2011 по 2019 г. с 0,4% до 5,9% далее последовал некоторый спад, и в 2022 г. этот показатель составлял 3,9%, как и в 2017 г. (табл. 3).

 

Таблица 3. Доля использованных моделей эндопротезов коленного сустава при первичном эндопротезировании в НМИЦ ТО имени Р.Р. Вредена в 2011–2022 гг., %

Модель	Год
	2011	2012	2013	2014	2015	2016	2017	2018	2019	2020	2021	2022
Zimmer Biomet NexGen	26,4	24,5	28,6	28,5	36,0	37,1	36,9	31,9	29,9	25,9	27,6	23,1
Zimmer Biomet Persona	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	1,0	0,1
J&J DePuy Synthes PFC Sigma	41,7	42,3	35,2	27,3	9,5	17,9	20,8	14,6	14,0	17,5	10,9	15,1
Zimmer Biomet AGC	23,8	17,7	16,5	12,6	18,2	12,4	9,2	10,9	9,2	19,2	11,9	17,6
Zimmer Biomet Vanguard	0,0	0,0	0,0	0,0	2,8	2,6	1,9	1,6	2,0	1,7	2,5	3,8
Aesculap Columbus	3,9	10,6	12,3	11,2	12,2	13,1	9,8	7,6	6,4	11,1	9,8	6,2
J&J DePuy Synthes LCS	2,3	2,0	2,9	7,2	0,1	0,7	0,7	0,8	0,3	0,1	0,0	0,0
Zimmer Biomet Oxford	0,4	0,1	0,4	1,2	2,5	3,4	4,0	4,7	5,9	3,7	5,0	3,9
Zimmer Biomet OSS	0,8	0,7	0,8	0,4	0,3	0,2	0,2	0,2	0,1	0,0	0,0	0,1
Smith&Nephew Genesis II	0,0	0,0	0,2	3,8	4,3	3,2	2,7	2,6	3,3	2,3	2,6	3,3
Stryker Scorpio NRG	0,0	0,0	0,1	5,4	11,5	8,6	8,4	4,0	3,3	1,9	0,8	0,3
Stryker Triathlon	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	2,4	8,4	6,4	5,2	8,0	6,8
Smith&Nephew Uni	0,0	0,0	0,0	0,2	0,3	0,4	0,5	0,8	0,5	0,5	0,5	0,3
Smith&Nephew Anthem	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	2,2	8,7	12,8	5,5	12,0	15,1
Microport Wright Advance	0	0	0	0	0	0	0	1,8	4,3	3,0	2,0	0,2
Maxx Ortophedics Freedom	0	0	0	0	0	0	0	1,1	1,2	1,3	2,2	2,3
Другое	0,7	2,8	4,2	3,6	4,0	0,9	0,7	0,9	1,3	2,0	6,2	4,2
Всего	100,0	100,0	96,9	100,0	97,8	99,6	100,0	99,6	100,0	100,0	100,0	98,2

 

Имплантация модульных большеберцовых компонентов является приоритетной, что доказывают данные регистра за весь период наблюдений — их доля в 2022 г. составила 65,9%. Также прослеживается тренд к сохранению популярности моноблоковых большеберцовых компонентов, причем как металлических, так и полностью полиэтиленовых (All Poly). Клиническая и экономическая рациональность применения такого типа конструкций подтверждается данными метаанализов и клинических исследований, сообщающих о по меньшей мере сопоставимой, а зачастую и лучшей выживаемости такого типа компонентов по сравнению с модульными большеберцовыми, в том числе среди пациентов средних возрастных групп [5, 6, 7]. Испытав спад в 2019 и в 2021 гг., доля моноблоковых большеберцовых компонентов приблизилась в 2022 г. к 30%, что сопоставимо с аналогичными показателями в остальные годы работы регистра (рис. 10).

 

Рис. 10. Структура типов имплантируемых большеберцовых компонентов эндопротезов при первичном эндопротезировании коленного сустава

Fig. 10. Structure of types of implanted tibial prosthetic components in primary knee arthroplasty

 

Благодаря автоматическому внесению в базу регистра Центра каждого имплантированного компонента эндопротеза есть возможность косвенно судить о доле пациентов с выраженными деформациями (>20°), относящимися к сложным случаям первичного эндопротезирования [8].

В 2022 г. у 70 (1,8%) пациентов при первичном ЭП КС использовался один модульный металлический блок, который в подавляющем большинстве случаев применялся для компенсации остаточного костного дефекта медиального или латерального мыщелка большеберцовой кости глубиной более 1 см или занимающего площадь более 2/3 пораженного мыщелка. Модульные ножки, которыми дополнялась фиксация при использовании толстых полиэтиленовых вкладышей, модульных блоков, костной аллопластики и неудовлетворительном состоянии костной ткани, были имплантированы в 102 (2,6%) случаях.

Продолжительность общего койко-дня неуклонно снижалась (с 19,6 в 2011 г. до 8,6 в 2022 г.) в основном за счет сокращения послеоперационного пребывания пациентов в клинике. Начиная с 2020 г., после оптимизации алгоритмов плановой госпитализации, прослеживается тенденция к снижению и дооперационного койко-дня — в среднем 2,84 в 2022 г. Исключением является 2014 г., в котором общий койко-день составил 23,6 в связи с капитальным ремонтом операционного блока (рис. 11).

 

Рис. 11. Продолжительность пребывания пациентов в стационаре при первичном ЭП КС, койко-день

Fig. 11. Duration of hospital stay in primary knee arthroplasty, bed days

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Тезис о постоянном увеличении числа выполняемых операций ЭП КС подтверждают данные регистров Австралии (на 8,2% в 2021 г. в сравнении с 2020 г.) и Швеции (на 8% в 2021 г. по сравнению с 2020 г.) [9, 10]. В то же время, по данным регистра Англии и Уэльса, в 2021 г. прироста числа первичных ЭП КС по сравнению с 2020 г. не было [11]. Аналогичный показатель в Центре в 2022 г. по сравнению с предшествующим годом составил 16,1%, что стало возможным благодаря прогрессивному снижению продолжительности пребывания пациентов в стационаре, оптимизации процессов госпитализации (отмена обязательной сдачи лабораторного минимума после поступления пациента, учет амбулаторных лабораторных исследований, осмотр профильными специалистами в день поступления), а также модификации алгоритма периоперационного ведения пациентов.

Доля первичных вмешательств (92,3%) в Центре соответствует аналогичным показателям ряда зарубежных регистров. По данным австралийского (1999–2021), норвежского (1994–2021), канадского (2020–2021) и новозеландского (1999–2021) регистров, этот показатель составляет 92,7%. Данные других регистров также сопоставимы и не имеют значимых различий: США (2012–2020) — 88,6%, Швеция (2021) — 86,3%, Швейцария — 87,4% (2021). В итоге можно сказать, что структура ЭП КС в Центре соответствует общемировым показателям [9, 12, 13, 14, 15, 16].

В гендерной структуре пациентов, которым выполняется ЭП КС в Центре, сохраняется относительный паритет с незначительным преобладанием пациентов женского пола. По данным регистра Англии и Уэльса за 2021 г., доля женщин составила 56,2%, в Австралии — 56,1% в 2021 г., в Новой Зеландии — 51,5% в 2020 г., в Швеции — 55,4% в 2021 г. [9, 10, 11, 13]. Несколько больший разрыв показателей продемонстрировали отчеты норвежского регистра — 61,6%, регистра Швейцарии — 60,3% и Канады — 57% [12, 14, 15].

 

Таблица 4. Гендерное распределение пациентов по данным нацинальных регистров, %

Пол	Канада	Англия и Уэльс	Австралия	Новая Зеландия	Швеция	Норвегия	Швейцария	Япония	НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена
М	43	43,8	43,9	48,54	44,6	39,4	39,7	19	19
Ж	57	56,2	56,1	51,46	55,4	61,6	60,3	81	81

 

В регистре артропластики США данные о гендерной структуре представлены с разделением на возрастные категории. Если среди пациентов старшей возрастной группы (>90 лет) разрыв долей был значительным — 64,5%, то в группе молодых пациентов (<50 лет), он не были столь очевидным — 59% [16]. В Центре пациенты мужского пола составляют абсолютное меньшинство — 19,0% (табл. 4). Эти различия может объяснить тяжелый демографический кризис, преследующий многие страны, в том числе и Россию, в последние десятилетия: недостаточная рождаемость, высокая смертность среди мужского населения страны, медленная динамика увеличения средней продолжительности жизни (0,48 лет для мужчин и 0,31 лет для женщин). Дальнейшие прогнозируемые тенденции говорят лишь об усугублении текущей ситуации [17].

Учитывая, что продолжительность жизни в России несколько меньше, о чем говорилось выше, незначительно отличается и средний возраст пациентов, проходящих лечение в Центре — 64,8 года. В Великобритании этот показатель составляет 70,0 лет; в Швейцарии — 69,5 лет; в Австралии — 68,5; в Швеции — 68,7; в Новой Зеландии — 68,2, в США — 67,0 лет [9, 10, 11, 13, 14, 16]. Одним из факторов, который потенциально может привести к увеличению среднего возраста в момент обращения пациентов для первичного эндопротезирования, является необходимость изменения парадигмы в диагностике гонартроза с акцентом на выявление пациентов с ранней стадией при помощи более чувствительных, чем рентгенография, методов, в частности МРТ, так как в этом случае своевременное начало консервативных методов лечения более эффективно замедляет прогрессирование заболевания*.

Анализ данных регистра Центра показал, что наиболее частой причиной ЭП КС на протяжении последних 11 лет является гонартроз — 96% в 2022 г. Годовые отчеты иностранных регистров за 2021 г. подтверждают основную роль этой патологии в ЭП КС: 97,4% в регистре Англии и Уэльса; 88,7% — в Швеции, в Австралии — 97,8%; 99,3% — в Канаде [9, 10, 11, 15]. Несколько меньше этот показатель в Новой Зеландии — 94,8%, где, как и в нашем Центре (3,5%), несколько больше по сравнению с другими странами доля ревматоидного артрита — 2,7% [13]. Несколько иначе распределились доли различных патологий в регистре Швейцарии: гонартроз — 88,3%; остеонекроз — 1,4%; артриты — 0,9%; инфекции — 0,2% и остальное — 9,2% [14].

Одним из компонентов зарубежных регистров эндопротезирования является оценка коморбидного фона пациента перед анестезией по классификации Американского общества анестезиологов (ASA). Она не предсказывает периоперационные риски, а является лишь шкалой физического статуса пациента^**. При стратификации пациентов на классы по данной шкале учитываются сопутствующие заболевания и вредные привычки, такие как табакокурение и употребление алкоголя, ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия. Однако известно, что целый ряд сопутствующих заболеваний как по отдельности, так и в комбинации могут быть факторами риска инфекционных осложнений после эндопротезирования. С сильным уровнем консенсуса соответствие пациента II и более классу по классификации ASA также было отнесено к факторам риска перипротезной инфекции [18]. Регистр Центра содержит информацию о сопутствующей патологии пациентов, что может быть использовано как для анализа коморбидности, так и для определения потенциального риска развития перипротезной инфекции, что является преимуществом перед зарубежными регистрами ЭП, которые предоставляют информацию исключительно о классе ASA и значении ИМТ.

Частота замещения суставной поверхности надколенника при первичном ЭП КС варьирует в разных странах в связи с различными предпочтениями в имплантации тех или иных систем, ряд из которых по методике требует эндопротезирования надколенника, а также с устоявшейся хирургической практикой. В ряде стран доля ЭП с замещением надколенника значимо растет: с 41% в 2005 г. до 76,1% в 2021 г. в Австралии [9], такая же тенденция отмечается и в Швейцарии — с 2015 по 2020 г. доля вышеупомянутых вмешательств увеличилась с 24,4% до 31,9% соответственно [14]. По данным регистра Центра, эндопротезирование надколенника выполняется в 2,8% случаев, что соответствует тенденциям, отображенным в отчетах регистров Швеции и Норвегии за 2021 г. — 4,7% и 7,6% соответственно [10, 12]. Необходимо помнить, что ЭП надколенника далеко не всегда решает проблему возникновения болевого синдрома в феморо-пателлярном суставе вне зависимости от имплантируемой модели эндопротеза, поскольку важным фактором является корректное ротационное положение бедренного и большеберцового компонентов, а также сохранение естественного уровня линии сустава.

Неоднозначна позиция ортопедов по отношению к эндопротезам различной степени связанности. В Центре эндопротезы с сохранением ЗКС используются в более чем 70% случаев, что сопоставимо с данными регистров Норвегии и Новой Зеландии — 70,5% и 75% соответственно [12, 13]. При этом данные регистров Швеции и США демонстрируют противоречивые показатели — 93,5% и 46,5% соответственно [10, 16]. Такая разнородная статистика может быть продиктована как национальными трендами в приверженности определенным хирургическим концепциям, так и преимущественным использованием эндопротезов тех или иных фирм-производителей.

Вопреки доказанным преимуществам частичной артропластики над тотальной при поражении одного из компартментов коленного сустава, в мировом ортопедическом сообществе отсутствует консенсус относительно ее использования. По данным зарубежных регистров, одномыщелковое ЭП в структуре первичных операций составляет в США 4,2%, в Австралии — 6,9%, в Канаде — 9,2%, в Норвегии — 11,9%, в Швеции — 12,8%, в Швейцарии — 18,4% [9, 10, 12, 14, 15, 16].

 

Таблица 5. Наиболее популярные модели первичных эндопротезов коленного сустава, устанавливаемые в различных странах

Данные регистров
Австралия	Новая Зеландия	Швеция	НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена
Triathlon CR 36,3%	Triathlon 38,8%	NexGen MBT 53%	NexGen 23,1%
Persona 25,5%	Attune 27,7%	PFC Sigma MBT 16%	AGC 17,6%
Attune CR 9,2%	Persona 16,3%	Triathlon MBT 15,2%	Anthem S&N 15,1%
GMK Sphere Primary 8,1%	Genesis II 3,9%	Persona 5%	PFC Sigma 15,1%
Attune PS 4,9%	Nexgen 3,5%	Genesis II MBT 2%	Triathlon 6,8%
NexGen CR Flex 3,7%	LCS 3,4%	Legion/Genesis II Pri MBT 2%	Columbus 6,2%
Apex Knee CR 3,6%	PFC Sigma 2,4%	NexGen TM 1,6%	Oxford 3,9%
Legion Oxinium CR 3,5%	Sigma 1,7%	PFC Sigma APT 1,5%	Genesis II 3,3%
Legion Oxinium PS 2,7%	Vanguard 1,2%	Persona TM 1,2%	Freedom 2,3%
Legion CR 2,4%	Balansys 1%	NexGen TM 1,2%	Другие 6,6%

 

В таблице 5 представлена информация о наиболее часто используемых моделях эндопротезов по данным годовых отчетов регистров Австралии, Новой Зеландии, Швеции и НМИЦ ТО имени Р.Р. Вредена: на долю 4 крупнейших производителей приходится более 90% от общего количества эндопротезов [9, 10, 13].

Перспективы развития регистра эндопротезирования НМИЦ ТО имени Р.Р. Вредена

Несмотря на доказанные преимущества национальных регистров, у локальных регистров есть такие сильные стороны, как более высокий уровень детализации, возможность сопоставлять клинические данные с рентгенологическими, а также выполнять перекрестные ссылки с другими клиническими базами данных и индивидуальными картами пациентов, что позволяет разнообразить и сделать более глубоким изучение отдельных специфических вопросов. Так, рентгенография в сочетании с клинико-лабораторными данными позволили провести многоцентровое исследование, продемонстрировавшее низкий уровень износа поперечносвязанного полиэтилена в течение 10 и более лет при тотальном ЭП тазобедренного сустава [19].

Ревизии, выполненные по причине перипротезной инфекции, могут иметь перекрестные ссылки с подробными микробиологическими данными, что позволит составить полный профиль таких пациентов [20, 21], а результаты наблюдения за пациентами, которым установлены мегапротезы (онкологические), могут быть сопоставлены с институциональными локальными базами данных патоморфологических лабораторий. Опубликован ряд работ, основанных на локальных базах данных об использовании высокопористых металлических имплантатов при ревизионной артропластике тазобедренного и коленного суставов, учет использования таких конструкций позволит проанализировать результаты хирургического лечения пациентов с массивными костными дефектами [22, 23, 24].

Несмотря на то, что, помимо Центра, регистры ЭП КС ведутся в федеральных центрах эндопротезирования в Чебоксарах, Барнауле и Смоленске, в настоящее время отсутствует общенациональный регистр эндопротезирования крупных суставов. Именно такой тип регистра является информационно и экономически эффективной системой оценки результатов данного вида хирургического лечения, позволяющей объективно определять тенденции развития и качество эндопротезирования в конкретной стране. Отсутствие национального регистра является причиной невозможности полноценного анализа выживаемости эндопротезов в масштабах страны, а также существенно ограничивает возможности для проведения объективного сравнительного анализа результатов операций ЭП КС, выполненных в различных лечебных учреждениях и с использованием различных конструкций.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ данных регистра эндопротезирования коленного сустава НМИЦ ТО имени Р.Р. Вредена и сравнение его результатов с данными зарубежных национальных регистров позволили выявить тренд к увеличению количества выполняемых первичных и ревизионных ЭП КС, при этом соотношение первичных и ревизионных операций в последние годы остается неизменным. В Центре значительно снизилась длительность стационарного лечения пациентов после первичного ЭП. По данным регистра Центра и большинства зарубежных, первичное ЭП КС наиболее часто выполняется женщинам пожилого возраста. В абсолютном большинстве случаев причиной выполнения операции является идиопатический остеоартроз коленного сустава. Однако в мировом ортопедическом сообществе отсутствует единое мнение относительно необходимости замещения суставной поверхности надколенника и использования одномыщелковых имплантатов. При этом в нашем учреждении замена суставной поверхности надколенника выполняется менее чем в 4% случаев, а частота выполнения частичных артропластик имеет статистически значимый рост. В НМИЦ ТО имени Р.Р. Вредена наиболее часто используются эндопротезы без замещения ЗКС. По данным регистра, выявлены четкие тренды к уменьшению интраоперационной кровопотери, длительности оперативного вмешательства.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Заявленный вклад авторов

Преображенский П.М. — концепция и дизайн исследования, анализ и интерпретация данных, статистическая обработка данных, написание текста статьи.

Филь А.С. — концепция и дизайн исследования, интерпретация полученных данных, написание и редактирование текста статьи.

Корнилов Н.Н. — концепция и дизайн исследования, интерпретация полученных данных, редактирование текста статьи.

Пантелеев А.Н. — интерпретация полученных данных, написание и редактирование текста статьи.

Гуацаев М.С. — интерпретация полученных данных, написание и редактирование текста статьи.

Каземирский А.В. — дизайн исследования, интерпретация полученных данных, редактирование текста статьи.

Куляба Т.А. — интерпретация полученных данных, редактирование текста статьи.

Середа А.П. — концепция и дизайн исследования, редактирование текста статьи.

Все авторы прочли и одобрили финальную версию рукописи статьи. Все авторы согласны нести ответственность за все аспекты работы, чтобы обеспечить надлежащее рассмотрение и решение всех возможных вопросов, связанных с корректностью и надежностью любой части работы.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Возможный конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Не применима.

Информированное согласие на публикацию. Не требуется.

DISCLAIMERS

Author contribution

Preobrazhensky P.M. — study concept and design, data analysis and interpretation, statistical analysis of results, writing the article.

Fil A.S. — study concept and design, data analysis and interpretation, writing and drafting the article.

Kornilov N.N. — study concept and design, data analysis and interpretation, drafting the article.

Panteleev A.N. — data analysis and interpretation, writing and drafting the article.

Guatsaev M.S. — data analysis and interpretation, writing and drafting the article.

Kazemirsky A.V. — study design, data analysis and interpretation, writing the article.

Kulyaba T.A. — data analysis and interpretation, writing and drafting the article.

Sereda A.P. — study concept and design, drafting the article.

All authors have read and approved the final version of the manuscript of the article. All authors agree to bear responsibility for all aspects of the study to ensure proper consideration and resolution of all possible issues related to the correctness and reliability of any part of the work.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Disclosure competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Ethics approval. Not applicable.

Consent for publication. Not required.

 

* Клинические рекомендации — Гонартроз — 2021-2022-2023 (03.09.2021) — Утверждены Минздравом РФ. Режим доступа: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/667_1.

** ASA Physical Status Classification System, 2020. Available from: https://www.asahq.org/standards-and-practice-parameters/statement-on-asa-physical-status-classification-system.

About the authors

Petr M. Preobrazhensky

Vreden National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Author for correspondence.
Email: pedrro@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9569-1566

PhD, junior researcher

Россия, 8, Akademika Baykova st. Saint Petersburg, 195427

Alexey S. Fil

Vreden National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Email: filalekse@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8994-0984

Cand. Sci. (Med.), orthopedic surgeon, dpt. №17

Россия, 8, Akademika Baykova st. Saint Petersburg, 195427

Nikolay N. Kornilov

Vreden National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Email: drkornilov@hotmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6905-7900

Dr. Sci. (Med.)

Россия, 8, Akademika Baykova st. Saint Petersburg, 195427

Alexander N. Panteleev

Vreden National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Email: alex.pant95@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9925-0365

orthopedic surgeon, dpt. №21

Россия, 8, Akademika Baykova st. Saint Petersburg, 195427

Maksim S. Guatsaev

Vreden National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Email: mguatsaev@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0003-1948-0895

orthopedic surgeon, dpt. №19

Россия, 8, Akademika Baykova st. Saint Petersburg, 195427

Alexander V. Kazemirsky

Vreden National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Email: Alexkazemir@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5652-6541

Cand. Sci. (Med.), orthopedic surgeon, dpt. №21

Россия, 8, Akademika Baykova st. Saint Petersburg, 195427

Andrey V. Mazurenko

Vreden National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Email: amazourenko.home@inbox.ru
ORCID iD: 0009-0002-7212-1701

Dr. Sci. (Med.)

Россия, 8, Akademika Baykova st. Saint Petersburg, 195427

Andrey Sereda

Vreden National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics; Academy of Postgraduate Education of Federal Medical Biological Agency

Email: drsereda@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-7500-9219

Dr. Sci. (Med.), associated director of innovations and development

Россия, 8, Akademika Baykova st. Saint Petersburg, 195427; Moscow

References

Supplementary files