Email this article 
Treatment of a patient with iatrogenic radial nerve injury after humerus osteosynthesis: A Case Report
- Authors: Kisel D.A.1, Fain A.M.1,2, Svetlov K.V.1, Bogolyubsky Y.A.1, Aleynikova I.B.1, Sinkin M.V.1
-
Affiliations:
- N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine of the Moscow Health Department, Moscow, Russian Federation
- A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russian Federation.
- Section: Case Reports
- URL: https://journal.rniito.org/jour/article/view/7984
- DOI: https://doi.org/10.17816/2311-2905-7984
- ID: 7984
Cite item
Full Text
Abstract
Background. Iatrogenic radial nerve palsy after interlocking intramedullary nailing in fractures of the femoral shafts occurs in 2.9% of patients. At the same time, in 30% of cases, iatrogenic radial nerve injury is associated with distal blocking of the pin. The question, concerning the timing and scopes of diagnostic studies to determinate the character of nerve damage, methods of conservative and surgical treatment, and its effectiveness still remains open.
Clinical case. A 30-year-old patient was treated in the N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine with an non-union fracture of the left humerus and iatrogenic radial nerve palsy after 3 months after interlocking intramedullary nailing in another hospital. Repeated operative intervention was performed by removal of the pin from the left humerus, rheosteosynthesis of the left humerus with a plate, revision, neurolysis, plastic surgery of the left radial nerve with autografts of the right calf nerve. Courses of drug therapy, physiotherapy, therapeutic gymnastics were carried out.
Results. After 26 months we observed the full amplitude and restoration of the strength of active extension of the left hand and long fingers, retraction of the first finger, incomplete amplitude of extension of the 1st finger, restoration of sensitivity on the outer surface of the left forearm and the back surface of the hand.
Conclusion. Iatrogenic radial nerve palsy occurs mainly as a result of non-adequate technique of inserting locking screws when osteosynthesis of fractures of the humerus diaphysis with pins is carried out. Late examination and surgical treatment of patients with a damaged radial nerve leads to a lack of early functional recovery, potential muscle atrophy and inhibition of their motor function. Operative interventions aimed at restoring the radial nerve integrity in the early stages after injury, combined with a full range of postoperative rehabilitation during the year, can be an alternative to orthopedic surgery.
Full Text
Введение
Проблема ятрогенных повреждений лучевого нерва, возникающих в результате хирургического лечения переломов плечевой кости, не теряет актуальности и в настоящее время [1, 2, 3, 4]. До сих пор остаётся спорным вопрос о сроках и объёме диагностических мероприятий, направленных на определение характера повреждения нерва, методах консервативного и хирургического лечения, их эффективности [5, 6, 7].
Цель исследования – на клиническом примере показать причины возникновения, методы профилактики, диагностики и лечения ятрогенных повреждений лучевого нерва при переломах плечевой кости.
Описание случая
В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения пациентки, находившейся на лечении в нашем медицинском учреждении в 2019 году с несросшимся переломом плечевой кости и ятрогенным повреждением лучевого нерва.
Пациентка Х., 30 лет, в январе 2019 года в результате падения получила закрытый перелом диафиза левой плечевой кости. Лечилась в клинической больнице одного из субъектов РФ, где в отсроченном периоде был выполнен закрытый остеосинтез левой плечевой кости штифтом. В раннем послеоперационном периоде отмечено отсутствие активного разгибания левой кисти и пальцев. Диагностировано ятрогенное повреждение лучевого нерва слева, по поводу чего пациентку в течение 2,5 месяцев лечили консервативно, без эффекта.
В наше медицинское учреждение пациентка поступила через 3 месяца после травмы с жалобами на боль в области левого плеча, отсутствие активного разгибания левой кисти и пальцев.
При осмотре в области левого плеча и левой кисти отмечается незначительный отёк мягких тканей. Движения в левом плечевом суставе ограничены болью. Отмечается отсутствие активного разгибания левой кисти и пальцев (М0), отсутствие отведения большого пальца (М0), нарушение чувствительности по наружной поверхности левого предплечья и кисти по типу анестезии в области автономной иннервации поверхностной ветвью лучевого нерва (S0). Кровообращение в пальцах кисти компенсировано.
По данным рентгенографии определяется перелом левой плечевой кости на уровне средней трети диафиза, после остеосинтеза блокированным штифтом, отсутствие признаков консолидации (Рис. 1).
Рис. 1. Рентгенограммы пациентки Х. a – прямая проекция, b – боковая проекция.
Fig. 1. X-rays non-union fracture of the left humerus after interlocking intramedullary nailing. a – X-ray in front projection, b – X-ray in lateral projection.
Рентгеновское исследование показывает, что штифт на 2 см не доходит до дна костномозгового канала плечевой кости, при этом определяется выстояние верхушки штифта над поверхностью головки плечевой кости на 3 мм. Оба дистальных блокирующих винта проведены в направлении снаружи кнутри.
Пациенткой было предоставлено описание ультразвукового исследования (УЗИ) левого лучевого нерва, согласно которому имеются признаки компрессии с нарушением целости лучевого нерва в нижней трети плеча в проекции блокирующего винта, отек ствола лучевого нерва. Электронейромиография (ЭНМГ), в протокол которой входила стимуляция в области точки Эрба, показала полный функциональный блок неврального проведения по лучевому нерву слева (Рис. 6a).
Через 3 месяца с момента травмы пациентке выполнена повторная операция: удаление штифта из левой плечевой кости. Реостеосинтез левой плечевой кости пластиной. Ревизия, невролиз, пластика левого лучевого нерва аутотрансплантатами икроножного нерва справа.
В ходе операции выявлено, что лучевой нерв в средней трети плеча проходит в толще рубцовой ткани, прерывается в месте контакта с одним из дистальных блокирующих винтов. Имеется рубцовое перерождение нерва на протяжении 4,0 см с концевой невромой проксимального конца (Рис. 2).
Рис. 2. Перерыв лучевого нерва (↓↓) в проекции дистального блокирующего винта. Концевая неврома проксимальной культи нерва.
Fig. 2. Interruption of the radial nerve in the projection of the distal blocking screw. Neuroma of the proximal nerve stump.
Выполнено удаление штифта. Отломки выделены из рубцовых тканей, освежены, сопоставлены и фиксированы экстраартикулярной пластиной с угловой стабильностью, с созданием компрессии между отломками (Рис. 3).
Рис. 3. Рентгенограммы левого плеча: a – прямая проекция, b – боковая проекция. Выполнен остеосинтез плечевой кости пластиной, положение отломков и металлофиксатора удовлетворительное.
Fig. 3. X-ray of left humerus a – X-ray in front projection, b – X-ray in lateral projection. Оsteosynthesis of the humerus with a plate, the position of fragments and implants is correct.
Рубцово изменённый участок ствола лучевого нерва и концевая неврома иссечены. Для восполнения дефекта ствола лучевого нерва выполнен забор икроножного нерва справа. Аутотрансплантаты в виде четырёх вставок длиной 5 см уложены в область дефекта. С использованием операционного микроскопа выполнен эпи- периневральный шов нитью «Prolene» 9/0 (Рис. 4).
Рис. 4. Остеосинтез плечевой кости пластиной. Пластика лучевого нерва аутотрансплантатами (↓↓).
Fig. 4. Osteosynthesis of the left humerus with a plate. Plastic surgery of the left radial nerve with autografts of the right calf nerve (↓↓).
Послеоперационный период протекал без осложнений. На девятые сутки после операции пациентка выписана из стационара.
Амбулаторно в течение одиннадцати месяцев также проводили медикаментозную терапию, курсы физиотерапевтического лечения (ФТЛ): электромиостимуляцию, иглорефлексотерапию, парафиновые ванны, грязелечение, массаж, а также лечебную гимнастику (ЛГ): пассивную и активную разработку движений пальцев и кисти.
Со слов пациентки, положительная динамика восстановления лучевого нерва появилась через 10 месяцев после операции в виде восстановления чувствительности по наружной поверхности левого предплечья и тыльной поверхности кисти. Через 13 месяцев пациентка стала отмечать возможность активного удержания кисти в среднефизиологическом положении без помощи ортеза, появилась незначительная амплитуда активного разгибания длинных пальцев кисти, которая в последующем увеличивалась, присоединилась функция активного разгибания кисти. Функция активного отведения большого пальца восстанавливалась в последнюю очередь. Через 18 месяцев пациентка отмечала прогрессивное улучшение мелкой моторики пальцев.
При осмотре через 26 месяцев после операции мы наблюдали полную амплитуду и восстановление силы активного разгибания левой кисти и длинных пальцев (М5), отведения первого пальца (М5), неполную амплитуду разгибания 1 пальца (М3-4) (Рис. 5).
Рис. 5. Результат восстановления функции левого лучевого нерва через два года после операции: a – разгибание кисти, b – разгибание пальцев, c – отведение и разгибание первого пальца.
Fig. 5. 2 years after plastic surgery of the left radial nerve with autografts of the right calf nerve we observed the full amplitude and restoration of the strength of active extension: a - of the left hand, b - long fingers, c - retraction of the first finger, incomplete amplitude of extension of the first finger.
По данным ЭНМГ, была отмечена выраженная положительная динамика: при стимуляции в т. Эрба зарегистрирована низкоамплитудная М-волна с увеличенной хронодисперсией от musculus extensor indicis (Рис. 6b) и низкоамплитудный потенциал действия сенсорного нерва при стимуляции n. radialis superficialis.
Рис. 6. Протокол ЭНМГ исследования: a – до операции, b – через 26 месяцев после операции
Fig. 6. Nerve conduction study: a – before surgery, b – 26 months after surgery
Обсуждение
По данным анализа мировой литературы, частота ятрогенных повреждений лучевого нерва составляет от 2% до 17% [8]. По нашим данным, ятрогенные нейропатии после остеосинтеза диафиза плечевой кости штифтом с блокированием развиваются у 2,9% пациентов. При этом в 30% случаев ятрогенное повреждение лучевого нерва связано с дистальным блокированием штифта [9].
В данном случае к повреждению привела совокупность нескольких технических ошибок при выполнении остеосинтеза. Во-первых, был подобран штифт меньшей, чем необходимо, длины. На послеоперационных рентгенограммах видно, что, даже с учетом того, что проксимальный конец штифта на несколько миллиметров выстоит над головкой плечевой кости, дефицит длины составляет около 2 см. Во-вторых, несмотря на наличие в штифте отверстия для дистального блокирования в сагиттальном направлении, оба блокирующих винта проведены в направлении снаружи кнутри. С учетом недостаточной длины штифта, такое блокирование неизбежно производится в проекции лучевого нерва [10]. При недостаточной защите мягких тканей, нервный ствол с высокой вероятностью повреждается при сверлении или введении блокирующего винта. Повреждение режущей кромкой сверла в ряде случаев приводит к полному разрыву нерва, что, очевидно, в данном случае и произошло.
Своевременная диагностика ятрогенного повреждения чрезвычайно важна. После окончания действия анестезии, клинически выявить травматическую нейропатию, как правило, несложно. Однако клинический метод не дает возможности установить характер повреждения, так как в большинстве случаев в остром периоде любая травма нерва, от контузии до нейротмезиса, проявляется развернутой картиной сенсорно-моторного дефицита.
Визуализация лучевого нерва при помощи УЗИ позволяет точно определить уровень и характер повреждения [1, 3, 6, 7]. Если бы исследование было выполнено сразу после операции и подтверждено наличие нейротмезиса, восстановление целости нерва можно было бы провести незамедлительно. Необоснованное же ожидание результата от консервативного лечения без верификации типа повреждения нерва ставит под угрозу возможность восстановления утраченной функции верхней конечности [1, 2].
В данном клиническом наблюдении после операции остеосинтеза плечевой кости штифтом, при наличии клиники повреждения лучевого нерва в раннем послеоперационном периоде, при недостаточной врачебной настороженности и без своевременной диагностической верификации, инструментальная диагностика не была проведена, что стало причиной позднего определения характера повреждения нерва. Первичная консультация пациентки в нашей клинике состоялась через 3 месяца после ятрогенного осложнения. Отсутствие клинического улучшения и выявленный блок проведения по лучевому нерву по данным ЭНМГ дали основания для поиска анатомической причины сохраняющегося нарушения функции. Визуализирующее исследование выявило разрыв нерва.
Степень восстановления двигательной функции мышц верхней конечности напрямую зависит от сроков проведения оперативного лечения и реабилитации пациента. По данным ЭНМГ, нарушение мышечной сократимости в виде потенциалов фибрилляции проявляется через три недели после повреждения нерва, моторная функция угнетается, и этот процесс становится необратимым в период 12-18 месяцев. Дегенерация мышц становится необратимой через 18-24 месяца [1]. В литературе имеются наблюдения, подтверждающие, что оперативное лечение выполненное через 6 месяцев после травмы, даёт значительно худшие результаты восстановления нерва [5], а по прошествии 10-12 месяцев единственным вариантом восстановления функции разгибания кисти и пальцев является транспозиция сухожилий [1]. Лучшие результаты описаны после выполнения невролиза, шва и пластики нерва с использованием коротких аутотрансплантатов в период от одного до двух месяцев [11, 12, 7].
Послеоперационное лечение также играет важную роль в качестве и сроках восстановления функции конечности. Целью воздействия на поврежденный нерв является создание условий для его физиологической регенерации [10, 12].
Задачи, на решение которых направлено терапевтическое воздействие, заключаются в следующем:
- восстановление трофики тканей (борьба с отеком и гипоксией за счет применения ФТЛ, антигипоксантов и препаратов, улучшающих микроциркуляцию);
- восстановление структуры и функции нерва (восстановление движения аксоплазмы, поддержание условий для регенерации аксонов и миелиновой оболочки, улучшение проведения нервного импульса и нервно-мышечной передачи). Для этой цели применяют витамины группы В, ингибиторы холинэстеразы и препараты – доноры фосфолипидов;
- предупреждение атрофии обездвиженных и денервированных тканей конечности (профилактика контрактур суставов, тренировка денервированных тканей) Важную роль играют методики ЛГ и миостимуляции.
Мы полагаем, что проведенное в послеоперационном периоде комплексное реабилитационное лечение – медикаментозная терапия, лечебная гимнастика, физиотерапия, в том числе электромиостимуляция, позволили оптимизировать срок восстановления поврежденного нерва и функции руки.
Заключение
Ятрогенное повреждение лучевого нерва – нередкое осложнение оперативного лечения переломов диафиза плечевой кости, в том числе остеосинтеза штифтами с блокированием. Значительная доля таких осложнений приходится на повреждение нерва при выполнении дистального блокирования. Хирургическая профилактика таких осложнений заключается в адекватном подборе фиксатора, соблюдении техники введения блокирующих винтов вне зоны нахождения лучевого нерва.
Несвоевременное комплексное обследование и не проведенное раннее оперативное лечение у пациентов с поврежденным лучевым нервом приводит к отсутствию раннего функционального восстановления, потенциальной атрофии мышц, угнетению их двигательной функции. Операции, направленные на декомпрессию, восстановление лучевого нерва в ранние сроки после травмы в сочетании с полным спектром послеоперационной реабилитации в течении года, могут быть альтернативой ортопедическим операциям. Сроки оказания специализированной помощи пациентам с повреждением лучевого нерва играют значительную роль в восстановлении функции верхней конечности, работоспособности пациента.
About the authors
Dmitry A. Kisel
N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine of the Moscow Health Department, Moscow, Russian Federation
Author for correspondence.
Email: dkis@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-5187-0669
SPIN-code: 7663-4031
plastic surgeon, research scientist of trauma surgery
Russian Federation, Москва, Большая Сухаревская площадь, д.3Alexey M. Fain
N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine of the Moscow Health Department, Moscow, Russian Federation; A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russian Federation.
Email: finn.loko@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8616-920X
doctor of medicine, head of trauma surgery N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine of the Moscow Health Department. Professor of the Department of Traumatology of the A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry
Москва, Большая Сухаревская площадь, д.3Kirill V. Svetlov
N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine of the Moscow Health Department, Moscow, Russian Federation
Email: svetloffkirill@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1538-0515
candidate of Medical Sciences, leading researcher of trauma surgery
Russian Federation, Москва, Большая Сухаревская площадь, д.3Yuri A. Bogolyubsky
N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine of the Moscow Health Department, Moscow, Russian Federation
Email: bo_y_an@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1509-7082
candidate of Medical Sciences, senior research fellow of trauma surgery
Russian Federation, Москва, Большая Сухаревская площадь, д.3Irina B. Aleynikova
N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine of the Moscow Health Department, Moscow, Russian Federation
Email: alejnikova_irina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4937-0400
candidate of Medical Sciences, functional diagnostics doctor, neurosurgeon
Russian Federation, Москва, Большая Сухаревская площадь, д.3Mikhail V. Sinkin
N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine of the Moscow Health Department, Moscow, Russian Federation
Email: mvsinkin@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5026-0060
candidate of Medical Sciences, senior research fellow, functional diagnostics doctor
Russian Federation, Москва, Большая Сухаревская площадь, д.3References
- Laulan J. High radial nerve palsy. Hand Surg Rehabil. 2019;38(1):2-13. https://doi.org/10.1016/j.hansur.2018.10.243.
- Bumbasirevic M., Palibrk T., Lesic A., Atkinson H.D. Radial nerve palsy. EFORT Open Rev. 2017;1(8):286-294. https://doi.org/10.1302/2058-5241.1.000028.
- Cognet J.M., Fabre T., Durandeau A. Persistent radial palsy after humeral diaphyseal fracture: cause, treatment, and results. 30 operated cases. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2002;88(7):655-62. PMID: 12457110.
- Ljungquist K.L., Martineau P., Allan C. Radial nerve injuries. J Hand Surg Am. 2015;40(1):166-72. https://doi.org/10.1016/j.jhsa.2014.05.010.
- Rasulić L., Djurašković S., Lakićević N., Lepić M., Savić A., Grujić J. et al. Surgical Treatment of Radial Nerve Injuries Associated With Humeral Shaft Fracture-A Single Center Experience. Front Surg. 2021;8:774411. https://doi.org/10.3389/fsurg.2021.774411.
- Schwaiger K., Abed S., Russe E., Koeninger F., Wimbauer J., Kholosy H. et al. Management of Radial Nerve Lesions after Trauma or Iatrogenic Nerve Injury: Autologous Grafts and Neurolysis. J Clin Med. 2020;9(12):3823. https://doi.org/10.3390/jcm9123823.
- Chang G., Ilyas A.M. Radial Nerve Palsy After Humeral Shaft Fractures: The Case for Early Exploration and a New Classification to Guide Treatment and Prognosis. Hand Clin. 2018;34(1):105-112. https://doi.org/10.1016/j.hcl.2017.09.011.
- Vishnevskiy V.A. Reasons and Diagnostic Errors in Cases of the Peripheral Nerves of Extremities Injuring. Zaporozhye Medical Journal. 2014;4(85):50-55.
- Bogolyubsky Yu.A., Fain A.M., Sachkov A.V., Majorova I.I., Vaza A.Yu., Titov R.S. et al. Iatrogenic Damage to the Radial Nerve During Osteosynthesis of the Humerus. Prevention, Diagnosis and Treatment. Russian Sklifosovsky Journal "Emergency Medical Care". 2020;9(1):51-60. https://doi.org/10.23934/2223-9022-2020-9-1-51-60.
- Fain A.M., Bogolyubsky Y.A., Vaza A.Y., Gnetetsky S.F., Titov R.S., Mazhorova I.I. et al. Fractures of the Humerus Shaft: Study Guide. «T8 Izdatelskiye Tekhnologii» Publisher 2022:110.
- Temiz N.C., Doğan A., Kirik A., Yaşar S., Durmaz M.O., Kutlay A.M. Radial nerve injuries and outcomes: Our surgical experience. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2021; 27(6): 690-696. https://doi.org/10.14744/tjtes.2020.34576.
- Kim D.H., Kam A.C., Chandika P., Tiel R.L., Kline D.G. Surgical management and outcome in patients with radial nerve lesions. J. Neurosurg. 2001;95(4):573-83. https://doi.org/10.3171/jns.2001.95.4.0573.
Supplementary files
There are no supplementary files to display.
