Full Text

1.      Введение

Об увеличении количества пациентов старшей возрастной группы с дегенеративной патологией поясничного отдела позвоночника (ПОП) и стенозом позвоночного канала (ПК) свидетельствуют современные эпидемиологические исследования [1–3]. Хирургические вмешательства на ПОП у пациентов старшей возрастной группы сопряжены с риском интраоперационных и послеоперационных осложнений, частота которых ожидаемо увеличивается с возрастом и наличием сочетанной патологии, однако в доступных нам литературных источниках сведения о таком влиянии противоречивы [3–5]. Ряд работ посвящен выявлению предикторов неблагоприятных исходов хирургического лечения пожилых пациентов со стенозом ПК, однако и здесь сведения о влиянии пола, возраста, ожирения, сочетанной патологии, психологического статуса пациентов, ошибок в организации лечебного процесса неоднозначны [6–10]. Дополнительные сложности при оценке качества жизни пациентов старшей возрастной группы с дегенеративной патологией ПОП обусловлены отсутствием четких клинических и рентгенологических критериев диагностики, в том числе корреляционной связи между выраженностью рентгенологических проявлений болезни и клинической симптоматикой (болевой синдром, неврологические синдромы, спондилолистез, сагиттальный дисбаланс), отсутствием единых принципов классификации, в частности у пациентов со стенозом ПК, критериев оценки качества жизни в послеоперационном периоде  и исходов лечения [11–13].

Цель исследования: провести анализ клинических, неврологических и рентгенологических характеристик пациентов пожилого и старческого возраста с дегенеративной патологией ПОП и выделить доминирующие клинические и рентгенологические синдромы, определяющие снижение качества жизни и требующие хирургической коррекции.

2.      Материал и методы

Материал исследования базируется на комплексном анализе клинико-неврологических проявлений у 1 013 пациентов пожилого и старческого возраста с клинически значимыми дегенеративными заболеваниями ПОП, из них 367 мужчин и 646 женщин, 36 % и 64 % соответственно. Все больные были оперированы с применением различных минимально инвазивных технологий (изолированная микрохирургическая декомпрессия - 624, TLIF - 294, LLIF - 72, ALIF - 23).

2.1. Дизайн исследования – ретроспективное моноцентровое исследование. Период набора данных: январь 2013 – декабрь 2017 гг. База: спинальное отделение Федерального центра нейрохирургии г. Новосибирск.

Возрастной коридор: 60–89 лет (возраст – 66/65 (62;69) лет). Здесь и далее принят следующий формат описания данных: среднее/медиана (1; 3 квартили).

2.2. Критерии включения в исследование:

1) пожилой и старческий возраст по классификации ВОЗ (60–75 и 75–90 лет по критериям ВОЗ, 1963 г.);

2) дегенеративные изменения поясничного отдела позвоночника:

• обусловленные грыжей межпозвонкового диска (МПД) и/или стенозом ПК с клиническими проявлениями в виде синдрома нейрогенной перемежающейся хромоты, радикулопатии или их сочетания;
• или обусловленные нестабильностью позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) и/или деформацией позвоночника в сагиттальной (дегенеративный спондилолистез низкой степени градации 1-2 степени по классификации H. W. Meyerding [14]) и фронтальной (угол по Cobb> 10° и ≤ 30°) плоскостях с наличием стойкого болевого вертебрального синдрома в виде хронической боли в ПОП 5 и более баллов по ВАШ;

3) отсутствие положительного эффекта от проведения комплексной консервативной терапии в течение 12 недель.

 

• Методы и критерии оценки

Протокол обследования включал сбор анамнеза, клинико-неврологическое обследование и лучевые методы диагностики. При клинико-неврологическом обследовании оценивали синдром радикулопатии по наличию у пациентов типичного радикулярного болевого симптомокомплекса, слабости мышц и/или изменения рефлексов в одном миотоме с определением чувствительных нарушений в соответствующем дерматоме [15]. Для оценки степени выраженности болевого синдрома в спине и в нижних конечностях использовали визуальную аналоговую шкалу боли (ВАШ). Качество жизни оценивали по индексу Освестри (Oswestry Disability Index – ODI, 1976)  и по шкале The Short Form-36 (SF-36). В качестве протокола количественной оценки синдрома нейрогенной перемежающейся хромоты использовали тест с определением дистанции самостоятельной ходьбы до появления основных клинических симптомов.

Всем пациентам, включенным в исследование, проводили магнитно-резонансную томографию (МРТ) на аппарате «Avanto» (Siemens) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла. По данным МРТ (T1 и T2-взвешенные изображения (ВИ) в сагиттальной, аксиальной и коронарной плоскостях с толщиной среза 1–3 мм) оценивали патоморфологический субстрат компрессии в виде грыжи МПД, определяемой как локальное смещение дискового материала за пределы межпозвонкового диска [16], вызывающее дискорадикулярный конфликт. На сагиттальных срезах Т2-ВИ идентифицировали фораминальный стеноз с выделением 3-х степеней по классификации Lee et al. [17]. Для определения латерального стеноза ПК использовали критерии N. Mamisch с соавт. [18]. У пациентов с центральным стенозом  определяли параметры ПК клинически значимого уровня компрессии корешков [18, 19]. Определение ведущего морфологического субстрата компрессии проводили в соответствии с принципом клинико-морфологического соответствия. Оценку степени центрального стеноза ПК проводили полуколичественным методом по классификации Schizas [20] .

Мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) выполняли на спиральном 64-срезовом компьютерном томографе «Somatom Definiton» (Siemens).

Рентгенография всех отделов позвоночника проводилась в положении стоя в двух проекциях с захватом головок бедренных костей для определения угла Cobb и показателей позвоночно-тазового баланса (ПТБ): PI, SS, PT, LL, нижне-поясничный лордоз L4-S1, SSA, SVA, индекс Barrey [21]. Исследования проводились на цифровой рентгеновской установке «Axiom» (Siemens). Для оценки клинически значимой нестабильности использовали критерии White-Panjabi (>5 баллов соответствовали нестабильности) [22]. Тип основной дуги искривления определялся в соответствии с классификацией SRS-Schwab [23].

• Статистический анализ

Гипотезу о нормальном распределении числовых данных проверяли с помощью критериев Шапиро-Уилка и Колмогорова-Смирнова. Так как основной объем количественных и шкальных данных не характеризовался нормальным распределением, то для описания данных применялся следующий формат: среднее/медиана (1; 3 квартили). Сравнение групп производилось с помощь двухстороннего непараметрического критерия Манна-Уитни. За уровень статистической значимости принимали р<0.05. Статистическая обработка данных производилась с помощью программного продукта R (базовый функционал) [24].

 

3.      Результаты исследования

3.1. Общая характеристика когорты

По уровню поражения ПДС доминировали пациенты с патологией в апикальном сегменте поясничного лордоза L4-L5 – 612 человек (60,4 %). Распределение пациентов по уровням поражения представлено в таблице 1.

Таблица 1 – Распределение пациентов по уровням поражения

Уровни	Число	%
L1-L2	6	0,5
L2-L3	27	2,6
L2-L3, L3-L4	11	1,1
L2-L3, L3-L4, L4-L5	20	2,0
L3-L4	121	12,0
L3-L4, L4-L5	69	6,8
L3-L4, L4-L5, L5-S1	2	0,2
L4-L5	612	60,4
L4-L5, L5-S1	28	2,8
L5-S1	117	11,6
ИТОГО	1013	100,0

 

Большинство пациентов (883 (87 %) имели одноуровневый характер поражения ПОП, клинически значимый стеноз ПК на 2-х уровнях определен у 108 (11 %) больных, на 3-х – у 22 (2 %). Большинство пациентов имели массу тела выше нормы. Средний индекс массы тела (ИМТ) составил 31,6. Ожирение (ИМТ ≥ 30) выявлено у 582 (57,5 %) больных анализируемой когорты. У 999 (98,6 %) пациентов выявлена сопутствующая соматическая патология, у подавляющего большинства больных (844 (83,3 %) выявленная сопутствующая патология была сочетанной. Средний показатель коморбидности (CCI) в исследуемой когорте составил 63/77 (53; 90).

При клинико-неврологическом обследовании синдром радикулопатии выявлен у 665 (66 %) пациентов. Синдром нейрогенной перемежающейся хромоты – у 319 (31 %) больных с дистанцией ходьбы 96/100 (50; 100) метров. Таким образом, в 97% случаев компрессия нервных корешков в различных отделах ПК была основным фактором, определяющим снижение качества жизни у пациентов старшей возрастной группы.

По данным нейровизуализации у 428 (42 %) больных выявлен дегенеративный спондилолистез, из них по классификации Meyerding [14] 1 степень была определена у 390 (91 %) больных, а 2 степень – у 38 (9 %). Однако, количество пациентов с 5 и более баллами по критериям A. A. White и M. M. Panjabi составило 338 человек (33 % от всего количества больных), что соответствовало клинической нестабильности ПДС. Дегенеративная сколиотическая деформация ПОП с углом Cobb во фронтальной плоскости от 10° до 30° диагностирована у 91 (9 %) пациента, из которых только у 51 отмечены клинические и рентгенологические проявления сагиттального дисбаланса.

3.2. Оценка когорты с позиции доминирующих клинических и рентгенологических синдромов

Для выделения доминирующих клинических и рентгенологических синдромов, требующих хирургической коррекции, мы использовали алгоритм выделения доминирующих синдромов: компрессии, нестабильности и деформации, в основу которого положен принцип клинико-морфологического соответствия имеющихся нарушений (рис. 1).

Рисунок 1 – Алгоритм выделения доминирующего клинического синдрома / Algorithm for identifying the dominant clinical syndrome

 

Для выделения доминирующего синдрома, определяющего имеющуюся клиническую и неврологическую симптоматику, а также необходимость хирургической коррекции, мы использовали пороговое значение болевого синдрома по ВАШ в 5 баллов, преобладание боли в спине или в ноге, наличие или отсутствие клинических симптомов сагиттального дисбаланса. Также, были применены рентгенологические критерии нестабильности (пороговое значение 5 и более баллов по A.A. White and M.M. Panjabi), тип основной дуги искривления по классификации SRS-Schwab и маркер сагиттального дисбаланса - Index Barrey (IB).

Анализ клинико-неврологических и рентгенологических характеристик больных старшей возрастной группы мы проводили в 3-х группах пациентов (таблица 2), выделенных в зависимости от доминирующего клинического и рентгенологического синдром: группа 1 – доминирующий синдром компрессии, 2 – нестабильность ПДС, 3 – дегенеративная деформация с сагиттальным дисбалансом. По исходным возрастным и гендерным признакам эти группы между собой не отличались (р> 0,05).

 

Таблица 2 – Характеристика групп пациентов в соответствии с выделенным доминирующим синдромом

Показатели	Группа 1 (624)	Группа 2 (338)	Группа 3 (51)
Критерии White – Panjabi	< 5	≥ 5	< 5
ВАШ боль в ноге (среднее)	6,9	6,5	5,9
ВАШ боль в спине (среднее)	5,4	7,2	6,6

 

Основные клинические показатели и неврологические синдромы, характеризующие анализируемую когорту больных, представлены в таблице 3.

Таблица 3 – Клинические показатели больных анализируемой когорты

Показатель	1 группа	2 группа	3 группа	Итого
Неврологические синдромы
Радикулопатия	479	154	32	665
Нейрогенная хромота	145	163	11	319
Изолированный вертебральный болевой синдром	-	21	8	29
Клинические характеристики
ИМТ	30,6/30,1 (26,8; 33,6)	33,2/33 (28,8; 36,6)	32,9/33,5 (29,2; 36,3)	31.6/31.1 (27.6; 35.1)
ВАШ спина	5,4/6 (4; 7)	7,2/7 (6; 8)	6,6/6 (5; 8)	6.1/6 (5; 8)
ВАШ нога	6,9/7 (5; 8)	6,5/7 (5; 8)	5,9/6 (5; 8)	6.7/7 (5; 8)
ODI	55/56 (42; 68)	58/60 (52; 66)	56/54 (45; 62)	56.2/57 (44; 66)
SF-36 PH	27/26 (23; 30)	26/26 (22; 30)	25/24 (22; 28)	26.6/26 (23; 30)
SF-36 MH	29/28 (22; 34)	27/26 (20; 32)	26/26 (22; 28)	27.9/27 (22; 33)
CCI, %	64/77 (53; 90)	62/77 (53; 90)	58/77 (21; 90)	63/77 (53; 90)
Дистанция ходьбы (319 пациентов)	105/100 (50; 150)	88/100 (50; 100)	103/75 (50; 125)	96/100 (50; 100)
Баллы W.-P.	2,9/3 (2; 4)	6,3/6 (6; 7)	3,7/4 (2;4)	-
Дегенеративный сколиоз	21	19	51	91
Угол Cobb (сколиоз), °	17,9/14 (13; 22)	18/17 (13; 23)	16,5/15 (11; 20)	-

 

Группа 1 представлена 624 (62 %) пациентами с преобладанием симптомов компрессии корешков конского хвоста в виде радикулопатии, нейрогенной перемежающейся хромоты либо их сочетания. У всех этих больных в клинической картине преобладали симптомы компрессии корешков конского хвоста над степенью выраженности болевого вертебрального синдрома. По данным нейровизуализации у 81 (12,8%) больного первой группы выявлен дегенеративный спондилолистез, из них по классификации Meyerding первая степень была определена у 96,3% больных, вторая степень – у 3,7%. Дегенеративный сколиоз ПОП типа «N» с углом Cobb во фронтальной плоскости от 10° до 30° диагностирован у 21 (3,4%) пациента. Значение угла Cobb у них составило 17,9/14 (13,4; 21,8)°. У больных первой группы отсутствовали явные признаки клинической нестабильности ПДС, а показатель по критериям A. A. White и M. M. Panjabi составил 2,9/3 (2; 4) балла.

С учетом неоднородной клинической симптоматики и критериев диагностики различных видов стеноза ПК по данным нейровизуализации пациенты первой группы были разделены на 3 подгруппы, исходя из определения для каждого больного основного фактора компрессии корешков конского хвоста и подтверждения данными нейровизуализации факта наличия компрессии на соответствующем топической диагностике уровне [25]. Схема распределения пациентов первой группы на подгруппы в зависимости от локализации компрессии и его основного морфологического субстрата представлена на рисунке 2.

Рисунок 2 – Распределение пациентов 1 группы на подгруппы в зависимости от локализации компрессии и его основного морфологического субстрата / Distribution of patients in group 1 into subgroups depending on the localization of compression and its main morphological substrate

 

У 393 (63,0 %) пациентов подгруппы 1 единственным морфологическим субстратом компрессии по данным нейровизуализации была грыжа МПД, располагавшаяся на уровне боковых и парамедианных отделов ПК, которая вызывала сдавление корешка в латеральном кармане с устойчивым дискорадикулярным конфликтом. Из них у 28 (4,5 %) пациентов компрессия корешка была выявлена на уровне межпозвонкового отверстия латеральнее наружной педикулярной линии, а морфологическим субстратом компрессии являлась экстрафораминальная грыжа МПД. У всех этих больных по классификации Lee определялась 3 степень фораминального стеноза с компрессией выходящего из межпозвонкового отверстия нервного корешка.

Подгруппа 2 (86 пациентов, 13,8 %) - клиническая симптоматика и рентгенологическая семиотика по критериям Mamisch соответствовали латеральному стенозу ПК, что клинически проявлялось монорадикулярным болевым синдромом вследствие компрессии проходящего корешка.

У 145 (23,2 %) пациентов (подгруппа 3) выявлен центральный стеноз ПК, который клинически проявлялся синдромом нейрогенной перемежающейся хромоты. В большинстве случаев (106 больных) симптомы нейрогенной хромоты сочетались c симптомами компрессии корешков в виде динамической радикулопатии, которая имела как односторонний, так и двухсторонний характер. По критериям Schizas стеноз степени B выявлен у 8 (5,5 %), C – 69 (47,6 %) и D – 68 (46,9 %) пациентов.

Группа 2 представлена 338 (33 %) пациентами с доминирующим синдромом клинической нестабильности (5 и более баллов по критериям A. A. White и M. M. Panjabi - средний балл у них составил 6,3/6 (6; 7)). У всех больных второй группы в клинической картине отмечалось наличие болевого вертебрального синдрома (ВАШ >5 баллов). У 48,3% больных второй группы в клинической картине отмечалось преобладание болевого вертебрального синдрома (боль в спине по ВАШ ≥ 5 баллов) над степенью выраженности болевого синдрома в нижних конечностях, обусловленного компрессией корешков конского хвоста в виде радикулопатии, нейрогенной перемежающейся хромоты либо их сочетания. У 317 (93,8% от 338) пациентов нестабильность ПДС сочеталась с симптомами компрессии корешков конского хвоста. Только у 21 пациента этой группы отсутствовали симптомы компрессии нервных корешков. Преобладали пациенты с 1 степенью спондилолистеза по классификации Н.W. Meyerding  (39) - 278 (89,1%), а спондилолистез 2 степени был определен только у 34 (10,9%). У 26 больных (7,7% от больных 2 группы) синдром клинической нестабильности ПДС не сопровождался развитием спондилолистеза. Дегенеративная сколиотическая деформация ПОП с углом Cobb во фронтальной плоскости от 10° до 30° диагностирована у 19 (5,6%) пациентов, при этом имеющаяся деформация существенно не влияла на качество жизни и нарушение жизнедеятельности (ODI 47/47 (32; 52), SF36 PH - 24/23 (22; 27), SF36 MH- 26/26 (20; 30), что не отличалось от показателей пациентов 2 группы с углом Cobb не превышающих 10°).

Схематическое распределение пациентов второй группы в зависимости от локализации компрессии и его основного морфологического субстрата представлено на рисунке 3.

Рисунок 3 – Распределение пациентов 2 группы в соответствии с локализацией и ведущим морфологическим субстратом компрессии / Distribution of patients in group 2 according to localization and leading morphological substrate of compression

 

В 154 случаях (45,6 %) отмечалось сочетание вертеброгенного болевого синдрома с синдромом радикулопатии, за счет прямой компрессии нервного корешка по данным нейровизуализации: у 103 пациентов (30,5 % от 338) за счет латерального стеноза на уровне нестабильного ПДС, в 51 случае (15,1 % от 338) – фораминального стеноза. У 163 (48,2 % от 338) больных выявлено сочетание вертеброгенного болевого синдрома с клиническими проявлениями нейрогенной перемежающейся хромоты, обусловленной центральным стенозом ПК на уровне нестабильного ПДС. У этих больных по данным МРТ в соответствии с критериями Schizas стеноз степени A4 выявлен у 1 пациента (0,6 %), B – 33 (20,3 %), C – 77 (47,2 %) и D – 52 (31,9 %).

Значения рентгенологических параметров ПОП пациентов второй группы представлены в таблице 4.

Таблица 4 – Рентгенологические параметры пациентов 2 группы (среднее/медиана (1; 3 квартиль))

Сагиттальные модификаторы	Значение
PI	56,4/57 (48,5; 63)
LL	54,6/55 (46; 63,5)
Целевой LL	58,1/58,4 (53,8; 61,6)
LL4-S1	30,9/31,5 (23,9; 38)
Целевой LL4-S1	38,3/38,5 (35,5; 40,7)
PT	22,5/22 (16; 27)
Целевой PT (с корректировкой на возраст)	24/25,1 (22; 25,1)
Целевой PT (формула)	13,4/13,7 (9,9; 16,3)
SS	34,1/33,4 (27,8; 41,2)
SL	6,2/5,9 (3; 9)
SVA	20,1/17 (-13; 37)
PI-LL	1,8/1 (-6,3; 8)

 

Как следует из представленной таблицы, большинство пациентов имеют высокие показатели PI. Необходимо отметить имеющийся дефицит нижне-поясничного лордоза и глобального поясничного лордоза с отклонением от целевых значений средних показателей. Следовательно дефицит глобального поясничного лордоза (LL), нижне-поясничного лордоза (LL4-S1) можно рассматривать как триггер развития у них нарушений позвоночно-тазовых взаимоотношений.

Группа 3 представлена 51 пациентом (5 % от всей когорты больных) с доминирующим синдромом деформации во фронтальной плоскости с углом Cobb от 10° до 30°, определяющим снижение качества жизни и нарушение жизнедеятельности. Этих пациентов беспокоили не только болевой вертебральный (100 % больных 3-й группы) и различного вида компрессионные синдромы (84 %), но все они предъявляли жалобы на невозможность длительного нахождения в положении стоя, нарушение функции ходьбы, связанное с трудностями удержания тела в вертикальном положении, обусловленные нарушением локального либо глобального сагиттального баланса позвоночника с превышением нормативных показателей сагиттальных модификаторов (IB II и III типов).

Угол Cobb в группе составил 16,5/15 (11; 20°). По данным нейровизуализации у 35 больных 3 группы (68,6%) на фоне дегенеративной сколиотической деформации выявлен дегенеративный спондилолистез на 1 уровне (n=9), на 2-х уровнях (n=23), на 3х уровнях (n=3). Из них 1 степень по классификации Meyerding была определена у 34 больных, а 2 степень – у 1 пациента. По данным рентгенографии с функциональными пробами, до операции не было выявлено нестабильности ПДС, что соответствовало 3,7/4 (2;4) баллам (менее 5 баллов по A.A. White и M.M. Panjabi). Рентгенологические характеристики пациентов 3 группы представлены в таблице 5.

 

Таблица 5 – Рентгенологические характеристики пациентов 3 группы.

Сагиттальные модификаторы	Значение
PI	53/53 (46; 60)
LL	43,6/45 (36; 52,5)
Целевой LL	56,3/56,2 (52,2; 59,7)
LL4-S1	26,4/27 (17,5; 36)
Целевой LL4-S1	37,1/37,1 (34,4; 39,4)
PT	21,9/22 (17; 26,5)
Целевой PT (с корректировкой на возраст)	24,3/25,1 (22; 25,1)
Целевой PT (формула)	12/11,9 (8,6; 14,8)
SS	31,2/31 (26; 36)
SSA	118,8/120 (113,5; 125)
SVA	46,3/43 (16,5; 67,5)
PI-LL	9,5/8 (0,5; 17)
TK	33,9/36 (27; 41)
Угол Cobb	16,5/15 (11; 20)

 

Как следует из представленных данных, все пациенты 3 группы имели сагиттальный дисбаланс ПОП с дефицитом LL4-S1, LL, SSA, увеличением PT выше таргетных индивидуальных значений.

Преобладание болевых ощущений в спине над болью в ноге/ногах отмечено у 28 (55%) пациентов этой группы (боль в спине по ВАШ – 7,2/7 (6; 8,5), боль в ноге по ВАШ – 5,2/5 (4; 7,5) баллов). При клинико-неврологическом обследовании синдром радикулопатии выявлен у 17 (33 %) пациентов. Радикулярный болевой синдром был обусловлен компрессией нервного корешка в фораминальном отверстии на вогнутой стороне деформации, что подтверждалось данными нейровизуализации. У всех этих пациентов был определен фораминальный стеноз позвоночного канала 2 степени по Lee с соавторами.

В 29 % случаев (15 пациентов) выявлено сочетание фораминального и центрального стенозов ПК. Синдром компрессии нервного корешка в межпозвонковом отверстии проявлялся болью в ноге (боль в ноге по ВАШ – 5,9/6 (4; 8) баллов), также у всех этих пациентов отмечены проявления нейрогенной перемежающейся хромоты со средней дистанцией ходьбы 107 метров (от 20 до 200 метров). По классификации Schizas стеноз соответствовал типу B у 4 больных, типу C у 11 больных. В 22 % случаев (11 пациентов) вследствие формирования центрального стеноза компрессия корешков конского хвоста проявлялась синдромом нейрогенной перемежающейся хромоты со средней дистанцией ходьбы 93 метра (от 10 до 300 метров). По классификации Schizas стеноз соответствовал типу C у 8 больных, типу В – у 3. У 8 больных единственной причиной ухудшения качества жизни и снижения степени функциональной адаптации был болевой вертебральный синдром с интенсивностью боли по в ногах по ВАШ не более 2 баллов.

Схематическое распределение пациентов 3 группы в зависимости от локализации компрессии и его основного морфологического субстрата представлено на рисунке 4.

Рисунок 4 – Распределение пациентов 3 группы в соответствии с локализацией и ведущим морфологическим субстратом компрессии / Distribution of patients in group 3 according to localization and leading morphological substrate of compression

 

В соответствии с выделенными доминирующими синдромами пациентам были выполнены 1013 первичных оперативных вмешательств с применением различных минимально инвазивных технологий, распределение которых представлено на рисунке 5. Из них 624 – изолированные микрохирургические декомпрессии, 338 – декомпрессивно-стабилизирующие операции, 51 – коррекции деформаций.

Рисунок 5 – Распределение пациентов по видам проведенных оперативных вмешательств в зависимости от выделенного доминирующего синдрома / Distribution of patients by types of surgical interventions performed depending on the identified dominant syndrome

4. Обсуждение

Пациенты пожилого и старческого возраста с дегенеративной патологией ПОП представляют из себя крайне разнородную группу больных [26]. Это обусловлено разнообразием клинических проявлений дегенеративной патологии: различная локализация клинически значимых стенотических поражений (грыжа МПД, центральный стеноз ПК, стеноз латеральных отделов ПК, компрессия корешка на уровне межпозвонкового отверстия, сочетания этих состояний), наличие или отсутствие сопутствующего спондилолистеза, нестабильность ПДС, нередко встречающиеся сколиотические деформации [13, 27], дегенеративные изменения фасеточных суставов. Во-вторых, для нее характерно сочетание различных клинических синдромов, таких как радикулопатия, нейрогенная хромота, болевой вертебральный синдром, нарушения сагиттального баланса тела разной степени выраженности. Также, типичным для пожилых больных является многоуровневый характер дегенеративных изменений ПОП. В-третьих, ключевыми особенностями этих пациентов считаются высокая коморбидность с наличием сахарного диабета, ожирения и остеопороза. Негативное влияние ожирения на результаты хирургического лечения отмечено во многих публикациях [3, 9, 28, 29] .

В нашем исследовании установлено, что подавляющее большинство больных старшей возрастной группы c дегенеративными заболеваниями ПОП, нуждающихся в хирургическом лечении, имели ожирение (57,5 %) и сопутствующую соматическую патологию (98,7%), а избыточная масса тела у них (BMI ≥ 30) является фактором риска развития синдрома клинической нестабильности ПДС и формирования дегенеративной деформации. Все это предопределяет отсутствие единого общепринятого объективного стандарта для клинической диагностики этого состояния [13, 30]. В отсутствие валидных объективных диагностических критериев считается, что мнение эксперта является “золотым стандартом” в постановке диагноза [31].

В 97% случаев причиной нарушения жизнедеятельности и снижения качества жизни у пациентов старшей возрастной группы была стойкая неврологическая симптоматика, обусловленная сдавлением нервных корешков в различных отделах ПК.

Исследования, направленные на изучение корреляции между клиническими проявлениями стеноза ПК и данными нейровизуализации дают весьма противоречивые результаты: кто-то находит между ними статистически достоверную связь [32], а большинство нет [11, 33, 34]. Это диктует необходимость синдромального подхода к комплексной оценке пациентов старшей возрастной группы с дегенеративной патологией с целью выделения доминирующего клинического и рентгенологического синдрома, требующего хирургической коррекции.

Проведя анализ медицинской литературы и клинико-неврологических характеристик 1013 пациентов пожилого и старческого возраста, мы выделили основные критерии, обеспечивающие возможность применения такого синдромального подхода. Использование предложенного нами алгоритма показало, что в 62% случаев доминирующим клиническим и рентгенологическим синдромом у этих больных является изолированная компрессия нервных корешков в различных отделах ПК, несмотря на наличие у 12,8% этих пациентов дегенеративного спондилолистеза и у 3,4% - сколиоза. О превалировании болевого синдрома в ногах (ВАШ > 5 баллов) над болью в спине, у пациентов старшего возраста, которым необходимо проводить локальные изолированные декомпрессии по технологии MIS, указывается и в исследовании L. Papavero et al. [35]. Современные публикации показывают, что выполнение микрохирургических декомпрессий обеспечивает получение отличных результатов у этой категории больных [36–38]. Опубликованные в последние годы клинические рекомендации (guidelines) указывают, что методом выбора хирургического лечения у пациента с симптомным стенозом ПК без сопутствующей нестабильности является декомпрессивное вмешательство (уровень доказательности “С”). Еще более высокий уровень доказательности (уровень доказательности “B”) имеют обновленные рекомендации North American Spine Society (NASS), в которых указывается, что пациентам с превалированием клинических симптомов в ногах без нестабильности целесообразно выполнять изолированную декомпрессию [39].

Из 1013 пациентов, включенных в исследование, доминирующим синдромом мы определили синдром компрессии у 624, из которых в 63% случаев основным компримирующим нервный корешок морфологическим субстратом была грыжа МПД. Этим 393 больным с целью декомпрессии мы выполнили микрохирургическую дискэктомию с применением MIS технологий, из них у 28 операция была проведена через паравертебральный доступ по Wiltse. Таким образом, выделение доминирующего клинического и рентгенологического синдрома компрессии в соответствии с предложенным алгоритмом обеспечило возможность минимизировать объем операции и снизить риски периоперационных осложнений, что имеет важное значение для пациентов старшей возрастной группы.

Доминирующий клинико-рентгенологический синдром нестабильности по данным функциональной рентгенографии был определен у 33% больных. При этом у 317 из них (93,8%) нестабильность сочеталась с симптомами компрессии корешков конского хвоста. Следовательно, этим пациентам для получения хорошего клинического эффекта от операции проведение декомпрессии целесообразно было дополнять межтеловым спондилодезом с транспедикулярной фиксацией. Для диагностики нестабильности по функциональным рентгенограммам было предложено большое количество различных критериев оценки. Несмотря на все усилия, предпринятые в последние десятилетия, нет единого рентгенологического «золотого стандарта» диагностики нестабильности ПДС [40, 41]. Поэтому на наш взгляд в рутинной практике для диагностики и определения тактики лечения пациентов с дегенеративной патологией ПОП целесообразно использовать понятие клинической нестабильности, для идентификации которой существуют четко определенные критерии [22].

Дегенеративный сколиоз взрослых часто сочетается с фораминальным стенозом на вогнутой стороне деформации, при этом клинические проявления у этих пациентов очень вариабельны – от односторонней радикулопатии до выраженной механической боли в спине с нарушением сагиттального и фронтального баланса [42]. По нашим данным в группе пациентов с дегенеративным сколиозом и сагиттальным дисбалансом (51 больной) также отмечено преобладание односторонней радикулопатии с болью в ноге по ВАШ> 5 баллов (65%), из которых у 15 больных имелось сочетание фораминального и центрального стенозов ПК. Сочетание сагиттального дисбаланса с центральным стенозом выявлено только у 11 пациентов (22%).

Подходы к хирургическому лечению пациентов старшей возрастной группы с сочетанием клинически значимого стеноза ПК и дегенеративной деформации значительно отличаются: от минимально инвазивных способов изолированных локальных декомпрессий до многоуровневой коррекции деформации [33, 43]. При этом основополагающими принципами хирургического лечения этой патологии у лиц пожилого и старческого возраста ряд авторов считают коррекцию нестабильности ПДС и/или сагиттального и фронтального (угол Cobb>20°) дисбаланса [44–46]. Современные MIS техники (MI-TLIF, LLIF, OLIF) показали свою эффективность с точки зрения снижения травматичности хирургических процедур, а также частоты повторных вмешательств [47, 48]. Пожилые пациенты, перенесшие операцию MI-TLIF, имеют не только сопоставимую частоту периоперационных осложнений в сравнении с более молодыми больными, но также получают клинически значимое уменьшение боли, улучшение функции и качества жизни [49].

В нашем исследовании определено, что IB является чувствительным маркером сагиттального дисбаланса у этой категории пациентов. Его применение в структуре алгоритма выделения доминирующего синдрома деформации обеспечило возможность выявления больных, у которых именно дисбаланс был основной причиной снижения качества жизни, несмотря на наличие клинических проявлений стеноза ПК. В соответствии с IB все пациенты, у которых мы определили доминирующий синдром деформации, имели высокий PI и выраженные нарушения сагиттального баланса в виде дефицита глобального поясничного лордоза и лордоза L4-S1. У 35% из них (IB <0,5) имеющиеся нарушения сагиттального баланса были компенсированы различными механизмами компенсации, в частности ретроверсией таза и гипокифозом на грудном уровне. У 65% (IB>0,5) отмечен глобальный сагиттальный дисбаланс с отклонением SVA и SSA от таргетных значений.

Всем больным с доминирующим синдромом деформации (n=51) мы выполнили коррекцию сколиоза с восстановлением показателей сагиттального баланса с применением MIS технологий. В 35 случаях для коррекции дисбаланса операция была проведена на 2-х уровнях, а 16 пациентам с наиболее грубыми нарушениями сагиттального баланса, определенными на этапе предоперационного планирования, мы выполнили MIS-LLIF на 3-х уровнях, чтобы обеспечить лучшие результаты коррекции сагиттального профиля.  

Несмотря на ряд опубликованных исследований, имеющих высокий уровень доказательности, остаются спорными вопросы в отношении определения показаний к оперативному лечению у пациентов с различными видами стеноза ПК и выбора хирургической опции, поскольку диагностика и лечение этих больных требуют комплексного подхода к принятию решения, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, и диктует необходимость учета многих факторов для определения оптимального метода с целью получения оптимального клинического эффекта для каждого пациента [50].

5. Заключение

Синдромальная оценка клинических, неврологических и рентгенологических проявлений дегенеративной патологией ПОП у пациентов обеспечивает возможность выделения доминирующего синдрома, требующего хирургического лечения, и дифференцированного подхода к выбору оптимальной для каждого конкретного пациента опцией. Доминирующим синдромом в 62% случаев, у пациентов старшей возрастной группы с дегенеративной патологией ПОП, нуждающихся в хирургическом лечении, являлся синдром компрессии, что потребовало проведения различных изолированных декомпрессий с применением малоинвазивных опций. У 33% больных доминирующим синдромом, требующим хирургической коррекции, являлся синдром клинической нестабильности, предопределивший необходимость выполнения различных декомпрессивно-стабилизирующих операций. Только в 5% случаев основной целью хирургического лечения являлась коррекция дегенеративной сколиотической деформации c восстановлением показателей сагиттального баланса.

Ограничения

Авторы подтверждают отсутствие конфликта интересов при проведении настоящего исследования. Определенные ограничения в интерпретации результатов обусловлены ретроспективным и моноцентровым характером набора материала. Поэтому необходимо проведение дальнейших проспективных рандомизированных мультицентровых исследований в этом направлении для улучшения отдаленных исходов хирургического лечения и снижения количества осложнений у пациентов старшей возрастной группы.

About the authors

Vladimir Klimov

European Medical Center; Peoples' Friendship University of Russia (RUDN University); Veltischev Research and Clinical Institute for Pediatrics and Pediatric Surgery of the Pirogov Russian National Research Medical University

Email: vsklimov72@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-9096-7594
SPIN-code: 1333-2654

доктор медицинских наук, нейрохирург, травматолог клиники неврологии и нейрохирургии

Russian Federation, 129090, Russia, Moscow, st. Shchepkina, 35; 117198, Russia, Moscow, st. Miklukho-Maklaya, 6; 117997, Russia, Moscow, st. Ostrovityanova, 1

Roman Khalepa

FSBI "Federal Neurosurgical Center" Novosibirsk

Email: romkha@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0046-6612
SPIN-code: 1605-1632

кандидат медицинских наук, заведующий операционным блоком, врач-нейрохирург

Russian Federation, 630087, Russia, Novosibirsk, st. Nemirovicha-Danchenko, 132/1

Evgeniya Amelina

Novosibirsk State University

Author for correspondence.
Email: amelina.evgenia@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-7537-3846

кандидат физико-математических наук, научный сотрудник лаборатории аналитики потоковых данных и машинного обучения

Russian Federation, 630090, Russia, Novosobirsk, Pirogov str, 2

Alexei Evsukov

FSBI "National Ilizarov Medical Research Center for Traumatology & Ortopedics"

Email: alexevsukov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8583-0270
SPIN-code: 7883-0390

кандидат медицинских наук, врач-нейрохирург, руководитель клиники патологии позвоночника и редких заболеваний Центра Илизарова

640014, Russia, Kurgan, M.Ulyanova street, 6

Alexei Krivoshapkin

European Medical Center; Peoples' Friendship University of Russia (RUDN University)

Email: alkr01@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0789-8039
SPIN-code: 8329-8540

Russian Federation, 129090, Russia, Moscow, st. Shchepkina, 35; 117198, Russia, Moscow, st. Miklukho-Maklaya, 6

Sergei Ryabykh

Veltischev Research and Clinical Institute for Pediatrics and Pediatric Surgery of the Pirogov Russian National Research Medical University

Email: rso_@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8293-0521
SPIN-code: 6382-1107

Russian Federation, 125412, Russia, Moscow, st. Taldomskaya, 2

References

Supplementary files

There are no supplementary files to display.