The Main Aspects of Revision Reconstruction of the Anterior Cruciate Ligament of the Knee: Literature Review.



Cite item

Abstract

Abstract. The aim of the study is to evaluate the main aspects of planning and tactics of the revision ACL, based on the analysis of scientific literature. Materials and methods. An information search was carried out in the databases eLibrary, PubMed and Scopus for the period from 2013 to 2022 using the keywords: "revision arthroscopy of the knee joint", "failure of the ACL graft", "revision reconstruction of the ACL", "revision", "ACL", "knee", "anterior cruciate ligament", "reconstruction". The analysis included studies that described the main aspects of the revision ACL. Inclusion criteria: follow-up period more than 12 months; the number of observations more than 10 reported cases. After evaluating 898 publications, 22 articles were included in this review. There were no Russian-language studies that met the inclusion criteria. Results and discussion. A review of the literature identified that the main tasks that a surgeon needs to solve during revision ACL. Conclusions. Preference in choosing an ACL graft should be given to the patient's auto-tissues; correction of the excessive tibial slope is performed only with second revision ACL produces and if the angle of inclination exceeds 12 degrees; reconstruction of the anterolateral complex should be performed in young, active patients who are engaged in "turning" sports, as well as in the presence of pronounced anterior instability. When determining the possibility of performing one or two stages revision ACL, the diameter of the channel is not a fundamental parameter, since it is necessary to take into account the possibility of merging tunnels from the previous operation with newly performed ones.  Bone grafting in the treatment of tunnel defects in 2-stage revision ACL reconstruction can be carried out with any material, however, cancellous allogenic or synthetic grafts have certain advantages.

Full Text

Введение

Разрыв передней крестообразной связки (ПКС) − одно из самых частых внутрисуставных повреждений коленного сустава. По разным литературным источникам встречаемость данной патологии находится в диапазоне от 36,9 до 60,9 случаев на 100 тыс. человек [1, 2, 3, 4, 5]. Учитывая такую частоту встречаемости повреждения, число первичных реконструкций ПКС увеличивается каждый год, а с этим и закономерно растет частота ревизионных вмешательств из-за несостоятельности трансплантата ПКС. За последние десятилетия частота выполнения ревизионной реконструкции ПКС выросла с 4,1 до 13,3% [6, 7, 8], что очередной раз подчеркивает актуальность данной проблемы.

Неудачный исход первичной реконструкции ПКС в последующем приводит к ситуации, содержащей в себе ряд непростых задач, которые необходимо будет решать, как хирургу, так и пациенту.  А учитывая тот факт, что пациенты, которым необходимо ревизионное вмешательство большей частью трудоспособного возраста, то рассматриваемая проблема затрагивает социальную сферу, и поэтому пути решения данного вопроса являются достаточно важными для здравоохранения. Повторная реконструкция передней крестообразной связки является более сложным оперативным вмешательством, чем первичная, так как при выполнении данного вида хирургии имеется ряд сложностей, а именно:

- нестандартная техника операции [4, 9, 10];

- увеличенное время операции [10];

- добавление специализированного инструментария [3, 5, 10];

- использование ревизионных имплантов [7, 9];

- наличие сопутствующих внутрисуставных повреждений коленного сустава [9, 10, 11].

Для получения хорошего клинического результата при выполнении ревизионной хирургии ПКС требуется понимание причин первоначальной неудачи, так как эти данные необходимы для выполнения адекватного предоперационного планирования, технической корректировки выполнения самой операции и последующей надлежащей реабилитации пациента [12].

При изучении литературных данных, выявляется множество факторов, которые в совокупности влияют на исход лечения, но не всегда учитываются хирургами. Таким образом, планирование и тактика ревизионного вмешательства на ПКС должны включать следующие аспекты:

- роль антеролатеральной связки (АЛС) [13, 14, 15],

- необходимость коррекции избыточного угла наклона плато большеберцовой кости (ПБК) в сагиттальной плоскости [16, 17, 18, 19],

- выполнение одно- или двухэтапной операции [20, 21, 22, 23, 24, 25],

- выбор материала для замещения костных дефектов при двухэтапном вмешательстве [26, 27, 28, 29],

- выбор трансплантата для реконструкции ПКС [30, 31, 32, 33, 34].

Таким образом, в тактике лечения при рецидиве нестабильности коленного сустава после первичной реконструкции ПКС остается множество аспектов, требующих более детального изучения. Актуальность этой темы и отсутствие единого мнения в подходе к выполнению ревизионной реконструкции ПКС послужило для нас поводом проведения исследования в рамках систематического обзора литературы и определило цель исследования.

Цель исследования – на основе анализа научной литературы оценить основные аспекты планирования и тактики ревизионной реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава.

Материалы и методы.

Проведен информационный поиск в базах данных eLIBRARY, PubMed и Scopus. Первичная планируемая глубина поиска составила 15 лет – с 2007 по 2022 гг. Учитывая быстрый темп ежегодного прогресса хирургической техники и модернизацию используемых имплантатов как в первичной реконструкции ПКС, так и в ревизионной, а также не высокий уровень доказательности исследований, выполненных до 2013 года, принято решение включать статьи в наше исследование работы, которые были опубликованы не раньше, чем в 2013 году. Таким образом, окончательная глубина поиска нашего исследования составила 9 лет – с 2013 по 2022 гг.

 Для поиска русскоязычных работ использовались ключевые слова, «ревизионная артроскопия коленного сустава», «несостоятельность трансплантата ПКС», «ревизионная реконструкция ПКС».  А для поиска в зарубежных источниках использовали ключевые слова «revision», «ACL», «knee», «anterior cruciate ligament», «reconstruction».

В анализ включались исследования, в которых описывались следующие аспекты ревизионной реконструкции ПКС:

- выбор трансплантата

- необходимость реконструкции переднелатерального комплекса

- влияние коррекции деформации плато большеберцовой кости в сагиттальной плоскости,

- критерии определения показаний для одно- или двухэтапного вмешательства,

- методы замещения костных дефектов при двухэтапном оперативном лечении

В общей сложности было найдено 898 статей. Затем были исключены дублирующие работы (291); статьи, полные тексты которых были недоступны (53); работы, не связанные с темой исследования (323). Также были исключены публикации, в которой рассматривалась изолировано первичная реконструкция ПКС коленного сустава (107) и изолировано повторная ревизионная пластика ПКС (39), а также мультилигаментарные повреждения коленного сустава (36 статей).

Оценку полнотекстовых статей для возможного включения в анализ проводили в оставшихся 49 публикациях, из них 3 статьи были представлены метаанализами [14, 20, 35]. Критерии включения: средний срок наблюдения пациентов не менее 12 месяцев, количество наблюдений не менее 10 случаев.  При выполнении заданных критериев включения не выявлено публикаций, связанных с применением аутотрансплантата сухожилия длинной малоберцовой мышцы для выполнения ревизионных вмешательств по поводу повреждения трансплантата ПКС, а также обнаружено ограниченное количество исследований, относящихся к коррекции деформации большеберцовой кости в сагиттальной плоскости и влияния избыточного переднезаднего угла наклона ПБК на исходы реконструкций ПКС. На этом основании нами сделаны вынужденные исключения для 3 статей: в работах [35, 36] описано использование сухожилия длинной малоберцовой мышцы при выполнении первичной реконструкции ПКС, что не соответствует критерию включения, касающегося рассмотрения статей именно ревизионных реконструкций ПКС, а в исследовании [16] описано 9 случаев, что не соответствует критериям по количеству случаев. Блок-схема, выполненная по рекомендациям PRISMA для систематических обзоров и метаанализов [37, 38], представлена на рисунке 1.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 1. Блок-схема исследования

В конечном итоге, с учетом критериев исключения и включения было отобрано 22 публикаций для анализа, в том числе 3 метаанализа (табл. 1).

Таблица 1. Статьи, включенные в обзор литературы

Авторы

Ур. док-ти

Год

Кол-во  случаев

Ср. возраст, лет

Ср. срок набл., мес.

MARS Group [34]

II

2014

1200

26

24

Nissen KA [33]

III

2018

1619

29

12

Alexander Barié [39]

III

2019

78

30

52

P. W.Winkler [32]

III

2022

260

26

72

Lena Eggeling [40]

III

2021

114

29

27

Jinshen He [35]

II

2021

925

27

19

Tarun Goyal [36]

IV

2021

10

33

12

Jin-Hwan Ahn [25]

III

2020

93

-

24

Justin J. Mitchell [41]

III

2017

88

31

24

Jason L. Dragoo [42]

IV

2018

18

26

24

M. Colatruglio [20]

IV

2020

524

-

49

B.C. Werner [24]

IV

2016

16

28

32

von Recum J [26]

I

2020

40

31

24

W. H. Prall [43]

IV

2020

103

29

12

F. Franceschi [44]

III

2013

30

29

60

Lena Alm [45]

IV

2020

73

31

24

Alberto Grassi [14]

IV

2020

851

28

58

M. - L. Louis [13]

IV

2017

349

29

48

P. W. Winkler [46]

III

2021

102

23

62

R. J. Napier [19]

III

2019

330

25

24

David Dejour [16]

III

2015

9

30

48

Ralph Akoto [47]

IV

2020

20

27

30

 

Результаты и их обсуждение

Выбор трансплантата при ревизионной реконструкции передней крестообразной связки

На сегодняшний день в хирургическом сообществе нет определенности какой трансплантат обеспечивает наилучшие результаты при повторной реконструкции ПКС. Усложняет предоперационной планирование то, что тот или иной вид трансплантата уже был использован при первичной реконструкции ПКС, тем самым ограничивая варианты выбора. Требования к трансплантату при ревизионном вмешательстве являются такими же, как и при первичном: прочность, доступность, длина и диаметр [33].

Существует достаточное количество вариантов трансплантатов при ревизионной реконструкции ПКС:

- сухожилия подколенных сгибателей (Hamstring tendons (HT)) [34, 48, 49]

- собственная связка надколенника с костными блоками (Bone-tendon-bone(BTB)) [30, 31, 50],

- сухожилие четырехглавой мышцы бедра (Quadriceps tendon (QT)) [32],

- сухожилие длинной малоберцовой мышцы (Peroneus longus tendon (PLT)) [51, 52, 53],

- различные виды аллографтов, в том числе с костными блоками [9, 27, 30]

- синтетические импланты [54, 55].

С каждым годом растет количество исследований, посвященных изучению влияния выбора трансплантата на исходы ревизионной реконструкции ПКС. Одним из самых масштабных и имеющих высокий уровень доказательности является исследование группы многоцентрового исследования ревизионных реконструкций ПКС (MARS) от 2014 года, основанное на результатах лечения 1205 пациентов [34]. В проведенном исследовании, авторы приходят к выводу, что применение аутотрансплантата приводит к лучшим спортивным функциям и клиническим результатам по данным опросников «IKDC» и «KOOS» («Спорт и отдых», «Качество жизни») по сравнению с применением аллотрансплантатов, но в то же время данные по шкале «KOOS» («Симптомы», «ADL») между группами не различались. В исследовании также проводили сравнения повторной несостоятельности трансплантата, где в группе с аутотрансплантатами частота разрыва была ниже. При наблюдении пациентов в обоих группах в течении 24 месяцев после операции, повторный разрыв трансплантата наблюдался в 37 (3,3%) случаях, где 24 случая составили пациенты с аллотрансплантатом, 12 случаев с аутотрансплантатом и 1 случай с комбинацией трансплантатов. В конечном итоге, авторы приходят к выводу, что применение аутотрансплантата по сравнению с аллотрансплантатом снижает риск повторного разрыва в 2,78 раза.

К схожим выводам в своем исследовании приходят K.A Nissen и соавт. [33] в 2018 году. При оценке результатов лечения 1619 пациентов, выявилось, что частота повторной ревизии при использовании аутотрансплантата составила 5,4%, а при использовании аллографта - 12,7%, таким образом риск повторного разрыва трансплантата ПКС снизился в 2,2 раз при использовании аутотканей пациента. В дополнение к сравнительному исследованию состоятельности видов трансплантатов, авторы оценили объективную стабильность коленного сустава через один год после оперативного лечения на рентгеновских снимках при помощи теста КТ-1000. Проведенный тест показал лучший результат в группе пациентов, где использовали аутотрансплантат (1,7±1,8 мм) в сравнение с пациентами, где использовали аллотрансплантат (2,1±2,1 мм), но в то же время полученные функциональные результаты по данным опросников (IKDC, KOOS) в обоих группах были статистически не различимы и показывали хороший результат.

Учитывая значимые преимущества использования аутотканей пациента в качестве трансплантата при ревизионной реконструкции ПКС, A. Barie и соавт. [39] в 2018 году провели сравнительное исследование с четырехлетним наблюдением двух групп пациентов. В первую группу (n=37) вошли пациенты, которым при ревизии ПКС в качестве трансплантата использовали сухожилия подколенных сгибателей (HT), а во второй группе (n=41) использовали сухожилие четырехглавой мышцы бедра (QT). Функциональные результаты в обоих группах по опросникам («Lysholm», «IKDC», «Tegner») значительно улучшились и были статистически однородными. В послеоперационном периоде 89% пациентов вернулись в профессиональный спорт, но только 34% из них достигли изначального уровня до первой травмы. Наиболее распространенной причиной такого снижения показателей возврата в спорт являлся страх перед повторной травмой. Среди всех прооперированных пациентов, в 3 (3,7%) случаях наблюдался повторный разрыв трансплантата.

При ревизионной реконструкции ПКС использование сухожилий подколенных сгибателей (HT) и сухожилий длинной малоберцовой мышцы (PLT) дают сопоставимые с первичной реконструкцией ПКС клинические результаты. К такому выводу в своей работе приходят J. He и соавт. [35]. Авторы в 2021 году провели метаанализ 23 исследований, где оценивались результаты лечения 925 пациентов, которым была выполнена как первичная, так и ревизионная реконструкция ПКС с использованием вышеперечисленных сухожилий в качестве трансплантата. Полученные клинические результаты из опросников («Lysholm», «IKDC») показали хорошие, статистически не различимые результаты у всех пациентов. Отдельное внимание авторы уделили влиянию использования сухожилия длинной малоберцовой мышцы (PLT) в качестве трансплантата на функцию стопы и голеностопного сустава. При проведении сравнительной оценки по шкале «AOFAS» в группе, где использовался трансплантат (PLT), послеоперационные функциональные результаты не показали статистических различий по сравнению с дооперационными.

Использование трансплантата (PLT) для ревизионной реконструкции ПКС и отсутствие каких-либо нарушений со стороны функции стопы описывают в своей работе T. Goyal и соавт. [36] в 2021 году. При наблюдении 10 пациентов в течении 24 месяцев после операции, авторы выявили значительное улучшение функциональных показателей коленного сустава по шкалам «Lysholm» и «IKDC», а также существенное улучшение по визуально-аналоговой шкале боли («VAS»). Функция голеностопного сустава оценивалась по опроснику «AOFAS», и полученные результаты были сопоставимы с контралатеральной интактной конечностью.

В целом, данные современной литературы не позволяют однозначно определить какой трансплантат использовать при ревизионной реконструкции ПКС. Основными видами графтов, между которыми существуют категоричные различия, являются алло- и аутотрансплантаты [33, 34]. В то же время, использование современных синтетических протезов не является стандартом при ревизионной реконструкции ПКС, так как в долгосрочной перспективе данный вид имплантов оказывает негативное влияние на исход лечения [54, 55].

Использование аллотрансплантатов позволяет избежать возможных проблем с донорским местом, а широкая вариабельность по длине и толщине сухожильной части выгодно отличает их от любого аутотрансплантата. В настоящее время, снижение негативного влияния недостатков, свойственных аллографтам (риск передачи инфекции, медленная интеграция в костный канал, снижение прочности при обработке и хранении), обусловлено рядом различных факторов: более эффективные методы современной стерилизации, лучшая организация хранения и транспортировки тканей. Однако, повсеместная доступность данного вида трансплантата остаётся ограниченной вследствие организационно-правовых и финансово-экономических причин [56].

Исходя из проведенного анализа включенных в обзор работ, можно сделать вывод, что для ревизионной реконструкции передней крестообразной связки наиболее оптимальными трансплантатами являются собственные ткани пациентов, что подтверждается многими крупными исследованиями [33, 34, 57]. В частности, результаты группы MARS показали, что именно аутотрансплантат приводит к лучшим субъективным оценкам пациентов, более низкой частоте повторных разрывов и улучшению спортивных показателей по сравнению с аллотрансплантатом [34]. В 2018 году K. A.  Nissen и соавт. также определили негативное влияние использования аллотрансплантата, но в отличие от исследования группы MARS, не обнаружили различий в субъективных оценках пациентов и функции коленного сустава [33]. В то же время, использование аутотканей пациента снижало риск повторного разрыва в 2,78 раза по данным исследования группы MARS [34] и в 2,02 раза по данным работы Lind и соавт. [57] по сравнению с аллотрансплантатом.

Учитывая предпочтительность применения аутотканей пациента при ревизионном вмешательстве, многие авторы начали более подробно заниматься вопросом изучения использования того или иного вида аутотрансплантата. В работах [32, 39, 50] получены хорошие результаты исходов ревизионной реконструкции ПКС при использовании сухожилия четырехглавой мышцы бедра. В пользу использования данного сухожилия свидетельствует более низкий уровень болезненности донорской области по сравнению с трансплантатом BTB во время стояния на коленях и приседаниях, а также сопоставимые результаты с наиболее часто используемым при ревизии аутотрансплантатом HT [32, 39, 49]. В то же время, применение трансплантата QT имеет некоторые ограничения в применении: наличие пателло-феморального остеоартроза, а также нарушения равновесия надколенника, увеличение времени затрачиваемого на взятие трансплантата, ограничение по длине полученного графта, недостаточный опыт хирургов ввиду нечастого использования данного вида трансплантата. Тем не менее, рост популярности использования сухожилия четырехглавой мышцы бедра можно объяснить увеличением количества публикуемых научных работ, в которых число успешных ревизионных вмешательств с использованием данного аутотрансплантата выше, чем при применении сухожилий подколенных сгибателей, BTB-трансплантатов и аллографтов [32, 33, 39, 49, 50, 52].

Наиболее перспективной альтернативой является использование сухожилия длинной малоберцовой мышцы. Проведен ряд исследований, доказывающих безопасность, удобство, хорошие прочностные характеристики данного сухожилия при первичной и ревизионной реконструкции ПКС [35, 36, 37, 51, 52, 58]. При этом, основное ограничение в применении данного аутографта, связанное с опасением возникновения нарушения функции стопы и голеностопного сустава, опровергается исследованиями, в которых подтверждается безопасность данного вида трансплантата [35, 36, 53].  Однако, существует необходимость в оценке опыта использования сухожилия длинной малоберцовой мышцы в большем количестве высококачественных исследований в рамках именно ревизионной хирургии ПКС.

Этапность ревизионных вмешательств при несостоятельности трансплантата передней крестообразной связки

Двухэтапные ревизионные вмешательства технически сложны, растянуты во временном промежутке и подвергают пациента риску двух хирургических процедур.

Взяв во внимание имеющиеся негативные моменты двухэтапных вмешательств, во многих научных работах описывается применение одноэтапных хирургических техник, как более предпочтительных [23, 24, 25, 42]. 

В небольшом ретроспективном исследовании от 2016 года, B. C. Werner и соавт. на основании результатов лечения 16 пациентов при среднем сроке наблюдения 32 месяца, оценили возможность выполнения одноэтапной ревизионной пластики ПКС [24]. При выполнении оперативного вмешательства в имеющийся вторично расширенный канал бедренной кости импактировался цилиндрический костный аллографт («штифт»), диаметром от 10 до 18 мм. Проведение «нового» канала выполнялось, по возможности, в другом векторе направления от канала предшествующего вмешательства и с «анатомичной» точкой выхода. В результатах работы были получены хорошие послеоперационные клинические результаты показателей по основным оценочным шкалам («IKDC», «Tegner», «VAS», «KOOS»). При оценке результатов всех МСКТ исследований выявлено, что все «штифты» имели «отличное» (>75%) позиционирование вдоль их трехмерных границ к нативной кости, а также полную интеграцию и перестройку костного аллотрансплантата, при этом, не было выявлено случаев остеолиза или кистозного образования. Средняя относительная плотность костных аллографтов составила 607,3 HU ± 105,6 HU.

В другом исследовании от 2018 года, которое описывает методику одномоментной ревизионной реконструкции ПКС, сообщается о заполнении цилиндрическим костным аллотрансплантатом расширенного большеберцового, а не бедренного канала и одновременной установкой сухожильного имплантата с фиксацией металлическим винтом в «анатомичной» точке входа в канал. J. L. Dragoo и соавт. [42] сообщают о хороших результатах применения данного метода – в среднем, через 35 месяцев, у 18 исследуемых пациентов не было проведено ревизионных вмешательств по поводу осложнений и не отмечалось субъективной нестабильности коленного сустава. Получены статистически значимые улучшения по основным функциональным шкалам - «Tegner», «Lysholm» и «KOOS». По результатам выполненного МРТ после оперативного лечения, выявлено значимое уменьшение расширения диаметра канала.

В 2020 году, Jin-Hwan Ahn и соавт. [25] в своем исследовании, при двухлетнем наблюдении, не выявили существенных различий в клинических результатах исходов лечения пациентов, у которых при выполнении одноэтапной ревизионной реконструкции ПКС были проведены «новые» каналы, частично или полностью совпадающие с ранее проведенными (n=41), по сравнению с неперекрывающимися, вновь проведенными туннелями (n=52). Показаниями для двухэтапного хирургического лечения авторами были определены следующие параметры:

- некорректное расположение туннеля, при котором проведение «нового анатомичного» канала приведет к их слиянию

- диаметр ранее проведенного туннеля более 14 мм,

- невозможность фиксации трансплантата передней крестообразной связки одномоментно с удалением предыдущих фиксаторов или из-за перекрывающихся «старых» и «новых» каналов.

При оценке клинических результатов не было выявлено статистически значимых различий между двумя группами по функциональным шкалам «IKDC» и «Lysholm», а также клиническим тестам «Lachman» и «pivot - shift».

 J.J. Mitchell и соавт. [41] в когортном исследовании от 2017 года, провели анализ результатов лечения 88 пациентов, из них в группу с одноэтапной ревизионной хирургией ПКС вошли 39 пациентов, а в группу двухэтапной – 49 пациентов, при этом средний срок наблюдения составил 2 года. Критерием выбора двухэтапного лечения являлись такие же параметры, как и в исследовании [25]. Полученные объективные результаты, субъективные оценки по основным функциональным шкалам, удовлетворенность пациентов, а также количество осложнений и повторных операций статистически значимо не отличались между группами.

В 2020 году M. Colatruglio и соавт. провели систематический обзор   и метаанализ 13 исследований, включающий результаты лечения 524 пациентов, которые перенесли одноэтапную (n=319) и двухэтапную (n=205) ревизионную реконструкцию ПКС, при этом, средний срок наблюдения составил 49 месяцев [20]. Авторы пришли к выводу, что послеоперационные результаты при выполнении двухэтапной ревизии являются сопоставимыми с результатами, достигнутыми при одноэтапном лечении при условии корректного отбора пациентов в рамках предоперационного планирования. В частности, при оценке клинических результатов, показатели субъективной оценки по основным функциональным шкалам, объективные показатели, частота осложнений, а также риск повторной несостоятельности трансплантата ПКС не имели статистически значимых различий между одно- и двухэтапным лечением.

Взяв во внимание результаты проведенных исследований и вариабельность предлагаемых хирургических техник и различных нюансов предоперационного планирования, закономерно возникает необходимость в стандартизации подхода к решению вопроса по поводу определения этапности хирургического лечения при ревизионном вмешательстве, который учитывает положение, диаметр, направление туннелей от предыдущей операции. Darren de SA и соавт. предложили классификацию выбора хирургической тактики «REVISE ACL» (Revision using Imaging to Guide Staging and Evaluation) для определения этапности в ревизионной реконструкции ПКС, в которой используется анализ результатов компьютерной томографии как для выявления технических ошибок, так и для определения показаний к одно- или двухэтапному лечению. Классификация представляет собой простую и понятную в использовании систему, позволяющую применять ее на практическом опыте (таблица № 2). Проверка надежности классификации показала «значительное» согласие по всем элементам классификации между участвующими в ее разработке хирургами [59].

Таблица № 2. Классификация выбора хирургической тактики «REVISE»

Type 1A

Каналы, не требующие корректировки или замещения (одноэтапная ревизия)

Type 1B

Одноэтапная ревизия. Требуется проведение нового большеберцового или бедренного канала

Type 1B-F

 

Type 1B-T

 

Type 1B-FT

Одноэтапная ревизия. Требуется проведение нового бедренного канала, с сохранением большеберцового

Одноэтапная ревизия. Требуется проведение нового большеберцового канала, с сохранением бедренного

Одноэтапная ревизия. Требуется проведение новых большеберцового и бедренного каналов (разнонаправленное или «анатомичное» проведение без слияния)

Type 2

Двухэтапная ревизия. Выполняется при «неанатомичном» расположении и избыточно расширенном туннеле (туннелей) (имеется риск слияния),  потере костной массы, наличии инфекции.

Type 2-W

 

Type 2-M

 

Type 2-I

Двухэтапная ревизия. Избыточное расширение туннеля, требующее                        выполнение костной пластики

Двухэтапная ревизия. Критичное смещение туннеля, (потенциально   высокий риск слияния «нового» и «старого» каналов)

Двухэтапная ревизия, осложненная инфекцией

 

Таким образом, решение о проведении одноэтапной или двухэтапной ревизии ПКС зависит от множества факторов. Как правило, в современной литературе одноэтапная операция оказалась предпочтительнее у пациентов с корректно расположенными каналами, которые имеют диаметр менее 12-14 мм, хорошим костным запасом и фиксаторами, поддающимися удалению. В небольшом исследовании B. C. Werner и соавт. [24] определили возможность выполнения одноэтапной ревизионной пластики с “press-fit” заполнением расширенного канала бедренной кости цилиндрическим костным аллографтом и проведением разнонаправленных каналов. Похожее исследование было проведено J. L. Dragoo и соавт. [42], однако описанная одноэтапная методика предполагала заполнение большеберцового, а не бедренного туннеля цилиндрическим костным аллографтом, в котором фиксировался трансплантат. Авторы исследований сообщают о хороших послеоперационных функциональных результатах применения описанных методов. В результатах работы [24] наблюдалась полная интеграция и перестройка костного аллотрансплантата по результатам МСКТ.  Однако, в исследовании [42] при оценке интеграции костного трансплантата и костных туннелей использовалась МРТ, что вызывает сомнения при интерпретации полученных результатов. Помимо этого, рассматриваемые исследования не описывают критерии, на которые авторы опирались при оценке интеграции костного трансплантата и принятия решения о проведении второго этапа лечения, а также не было предоставлено данных о том, какой диаметр графта импактировался в тот или иной размер дефекта кости, что ограничивает повсеместное применение данных методик.

Исходя из этого, встречающиеся одноэтапные методики, позволяющие выполнить одномоментную костную пластику одного из расширенных туннелей и установку сухожильного трансплантата с надежной фиксацией имеют свои ограничения в применении. Во-первых, не все хирурги имеют доступ к тем или иным костным аллотрансплантатам, во-вторых необходимо иметь ввиду относительную сложность и воспроизводимость некоторых одноэтапных методик, что может привести к интраоперационным осложнениям и увеличении длительности операции.

С другой стороны, ряд авторов сообщает о схожих отдаленных результатах одно и двухэтапных ревизионных реконструкций ПКС. В частности, J-H Ahn и соавт. [25] и J. J. Mitchell и соавт. [41] в своих исследованиях пришли к выводам, что полученные объективные результаты, субъективные оценки и удовлетворенность пациентов существенно не отличались между одноэтапными и двухэтапными ревизионными операциями по поводу несостоятельности трансплантата ПКС. В результатах проведенных исследований не отмечалось значимых различий в частоте осложнений и повторных ревизий между группами, в то же время пациенты значительно улучшили объективные и субъективные послеоперационные показатели. [25, 41] Данные выводы совпадают с результатами систематического обзора M. Colatruglio и соавт. [20].

Исследования, рассмотренные в настоящем обзоре, не позволяют выявить однозначные показания к поэтапным вмешательствам, которые могут опираться на определенный диаметр туннеля, так как различия между хирургическими техниками и тактикой предоперационного планирования ограничивают возможность объединения полученных данных в единую систему. 

   Учитывая вариабельность подходов к определению этапности ревизионных вмешательств, S.A. Darren и соавт.  предложили классификацию «REVISE ACL», которая некоторым образом позволяет стандартизировать и оптимизировать подход к предоперационному планированию повторных вмешательств и может быть рекомендована к использованию [59]. Однако, ограничением предложенной системы является отсутствие четких критериев для определения показаний к выполнению одно или двухэтапной ревизии в зависимости от формы, направления туннелей от предшествующего вмешательства, а также от процентной разницы между планируемым положением точки входа в канал и уже имеющимся.

Открытым остается вопрос о технической возможности выполнения ревизионного вмешательства при «анатомично» расположенных туннелях, имеющих диаметр 10-14 мм.  Несмотря на то, что многие авторы руководствуются в принятии решения о ревизии в один этап при данном диаметре каналов, по нашему мнению, при таком размере туннелей существует вероятность ненадежной фиксации полученного сухожильного трансплантата без костных блоков при условии дефицита его диаметра, а также необходимой «press-fit» установки для оптимальной интеграции в костный канал. В подтверждение к вышеуказанному опасению имеются работы, которые сообщают о хороших среднесрочных результатах одноэтапной ревизионной реконструкции ПКС при «анатомичных» каналах и их диаметре менее 10 мм [60]. Данные работы не попали в настоящий литературный обзор, так как не соответствовали тем или иным критериям включения. В то же время, при диаметре каналов, которые находятся в диапазоне от 10 до 14 мм, вариантом выбора могут быть алло или аутотрансплантаты с костными блоками, позволяющие добиться надежной фиксации, но при использовании данных графтов необходимо учитывать размер дефекта и его интраоперационное увеличение после резекции склерозированной ткани.

Имеющаяся разрозненность показаний к одноэтапному лечению и индивидуальные особенности конкретно взятого случая, а также факт того, что одно – и двухэтапные ревизионные оперативные вмешательства имеют сопоставимые клинические результаты, свидетельствует о необходимости корректного отбора пациентов и стандартизации подхода в рамках предоперационного планирования.

Костная пластика расширенных каналов при двухэтапной ревизионной реконструкции передней крестообразной связки Двухэтапное ревизионное вмешательство первым этапом предполагает удаление остатков сухожильного трансплантата и фиксаторов от предыдущего вмешательства, резекцию стенок склерозированного туннеля, а также костную пластику некорректных и/или критически вторично расширенных каналов губчатым костным трансплантатом. Вторым этапом, после адекватной перестройки и интеграции костного трансплантата, выполняется реконструкция ПКС. Таким образом, выбор костного трансплантата для пластики расширенных туннелей является важным аспектом для успешной ревизионной хирургии передней крестообразной связки.

Многие хирурги сходятся во мнении, что губчатая кость из гребня подвздошной кости является «золотым стандартом», поскольку данный аутотрансплантат всегда доступен и обладает преимуществами, которые не характерны для аллографтов и синтетических имплантов [29, 44]. В то же время, данный материал обладает рядом недостатков: ограниченный объем получаемой губчатой кости [12], увеличение хирургической агрессии, длительности операции, а также возникновение проблемы болезненности донорского участка [28]. В качестве альтернативы использования аутотрансплантатов, J. von Recum и соавт. [26] в своем исследовании оценили возможность применения силикатзамещенного кальций-фосфата (Si-CaP). Рассматриваемое исследование имеет высокий уровень доказательности, но обладает рядом ограничений: небольшое количество пациентов (n=40), период наблюдения составил 24 месяца, что не позволяет оценить отдаленные результаты. С другой стороны, в ретроспективном исследовании W. H. Prall и соавт. [43], в котором проводилась оценка применения аллотрансплантата в сравнении с аутокостью, количество наблюдаемых пациентов было больше (n=103), но срок наблюдения составил всего 12 месяцев [26]. Недостатком обоих исследований было то, что авторами не было описано критериев, по которым оценивалось интеграция и ремоделирование костного трансплантата. Несмотря на имеющиеся ограничения, в работах были получены хорошие клинические результаты в рамках срока наблюдения, поэтому использование губчатых костных аллотрансплантатов или силикатзамещенного кальций-фосфата является безопасной альтернативой аутологичным костным графтам, хотя вопрос доступности данного вида материала остается открытым.

Другими словами, альтернативные источники костной ткани и ее аналоги обеспечивают достаточное заполнение расширенных каналов и прогнозируемые результаты их использования, благодаря относительно неограниченному количеству и отсутствию какого-либо дополнительного вмешательства. Однако, при отсутствии доступа к данным видам трансплантатов всегда есть возможность использования аутотканей пациентов, применяя различные известные методики и доступные донорские участки для взятия костного трансплантата.

Влияние восстановления переднелатерального комплекса на результаты ревизионной пластики ПКС.

Следующим важным аспектом в предоперационном планировании повторной реконструкции ПКС является восстановление переднелатерального комплекса КС. Растущий объем публикуемых работ, связанных с восстановлением данной структуры, объясняется определением биомеханической роли АЛС в контроле внутренней ротационной стабильности и смещении оси вращения [61-66].  В 2013 году Claes и соавт., опубликовали исследование, в котором на кадаверном материале подробно исследовалась и была описана анатомия антеролатеральной связки и ее участие в биомеханике коленного сустава [67]. На основании дальнейших исследований, в качестве дополнительных процедур при реконструкции ПКС, были предложены внесуставные аугментации, как с использованием отдельного трансплантата, так и латеральный экстраартикулярный тенодез. Основной задачей при таком вмешательстве является улучшение ротационной стабильности коленного сустава, снижение нагрузки на трансплантат ПКС и в результате – снижения частоты неудач ревизий.

Многие авторы основным показанием к ЛЭТ считают ревизионную хирургию передней крестообразной связки [13, 68, 69]. В частности, в исследовании A. Grassi и соавт. были получены хорошие послеоперационные функциональные результаты комбинированной ревизионной реконструкции ПКС и переднелатерального внесуставного вмешательства [14]. При интерпретации результатов 12 исследований, выявлено избыточное смещение оси вращения всего у 2% пациентов, что сопоставимо с результатами первичной реконструкции ПКС, чем с результатами изолированной ревизии ПКС (7%) [70]. Аналогичные выводы можно сделать по поводу послеоперационных показателей субъективной оценки по шкале «IKDC», поскольку в обзоре A. Grassi и соавт. среднее значение по данной шкале составило 83,3 балла, а в исследовании MARS [34] – 77 баллов, что свидетельствует о преимуществе комбинированного вмешательства. Данный систематический обзор также описывает несколько различных хирургических техник, что говорит об отсутствии «золотого стандарта» для рассматриваемой внесуставной манипуляции. Кроме того, ограниченное количество публикаций препятствовало не только статистическому сравнению результатов различных техник, но и сравнению результатов ревизионной реконструкции с внесуставным тенодезом или без него. В то же время, наличие опасений у хирургов по поводу негативного влияния передненаружной стабилизации на латеральные структуры коленного сустава опровергается полученными результатами исследований, в которых частота встречаемости признаков остеоартроза в наружном или внутреннем отделе коленного сустава составила 7,2% и предположение о влиянии ЛЭТ на изменения в латеральном отделе не нашли подтверждения [14]. В проведенном метаанализе Devitt и соавт. так же, как и в обзоре A. Grassi и соавт. выявили, что стабилизация передненаружного отдела не ухудшила ранее существовавшее повреждение хряща и что основным предиктором остеоартроза после комбинированной ревизии являлясь высокая частота резекций медиального или латерального мениска [71]. В свою очередь, L. Alm и соавт.  получили схожие с раннее рассматриваемыми работами результаты – ЛЭТ привел к значительному снижению частоты повторных ревизионных вмешательств, а также значительному улучшению послеоперационных функциональных показателей [45]. M. - L. Louis и соавт. в своем исследовании также получили подтверждающие применение рассматриваемой технологии результаты по основным показателям [13]. Наконец, наблюдаемое низкое количество осложнений при последнем контрольном послеоперационном осмотре подтверждает безопасность сочетания внесуставной процедуры с ревизионной реконструкцией ПКС [72].

Основным выводом рассмотренных исследований является то, что ЛЭТ является безопасной комбинированной процедурой и снижает риск повторного разрыва ПКС, поэтому может выполнятся, как при первичной реконструкции ПКС у пациентов с определенными факторами риска (молодой возраст, поворотные и/или контактные виды спорта и значительная передняя и внутренняя ротационная нестабильность), так и при ревизионной реконструкции ПКС. Остается открытым вопрос о признании общепринятой техники выполнения данного вида вмешательства. Учитывая недостатки изолированной реконструкции антеролатеральной связки (отдельный сухожильный трансплантат, минимум 2 фиксатора), наиболее рациональным является выполнение латерального экстраартикулярного тенодеза, используя илиотибиальный тракт и один фиксатор. Несмотря на то, что в клинической практике ЛЭТ является распространенным вмешательством, сопровождающим ревизионную реконструкцию ПКС, исследований высокого уровня, поддерживающих данное вмешательство, не проводилось, что говорит о необходимости учета всех дополнительных факторов при предоперационном планировании.

В нескольких исследованиях выявлено, что в условиях увеличенного переднезаднего наклона ПБК возникает направленное смещение с определенной силой, вектор которой направлен на смещение большеберцовой кости кпереди при осевой нагрузке [60, 73]. Поскольку ПКС является основным передним стабилизатором коленного сустава, есть основания полагать, что увеличение переднезаднего наклона ПБК увеличивает нагрузку на переднюю крестообразную связку и потенциально увеличивает риск ее разрыва [74]. В свою очередь, D. Dejour и соавт. в своем исследовании выявили, что на каждые 10° увеличения переднезаднего наклона ПБК наблюдалось увеличение переднего смещения большеберцовой кости на 6 мм, независимо от состояния передней крестообразной связки [73].

Влияние переднезаднего наклона плато большеберцовой кости на исходы повторной реконструкции передней крестообразной связки.

Исходя из результатов исследований, рассмотренных в настоящем обзоре, можно сделать заключение, что выраженный переднезадний наклон ПБК (более 12°) оказывает негативное влияние на результаты как первичных, так и ревизионных реконструкций ПКС. В частности, R. J. Napier и соавт., определили, что у пациентов с повторным разрывом трансплантата, выявились статистически значимые различия в значениях переднезаднего наклона ПБК, по сравнению с теми, у кого не было повреждения трансплантата передней крестообразной связки в связи с повторной травмой [19]. Схожие выводы были получены в работе P. W. Winkler и соавт. [46], в которой так же, как и в исследовании R. J. Napier и соавт. [19] была выявлена закономерность между более выраженным медиальным переднезадним наклоном ПБК с повторными повреждениями трансплантата ПКС, а также подтвердилось негативное влияние использования аллотрансплантата, как и исследовании группы MARS [34]. В свою очередь, в исследованиях [16.47] авторы пришли к выводам, подтверждающим гипотезу о негативном влиянии избыточного переднезаднего наклона ПБК на результаты ревизионных реконструкций ПКС. Однако, в первом исследовании коррекция угла наклона ПБК проводилась в один этап с ревизионной пластикой ПКС, а во втором — двухэтапно, при этом, представленные результаты существенно не отличались. Следовательно, избыточный переднезадний угол наклона ПБК может привести к атравматичному механизму повреждения трансплантата ПКС с постепенным развитием рецидивирующей нестабильности [46].

Выводы

Ревизионная реконструкция передней крестообразной связки предполагает   решение множества задач, которые стоят как перед хирургом, так и перед пациентом.  Учитывая необходимость временных и экономических затрат, требующихся для выполнения данного вида вмешательства, в современном хирургическом сообществе продолжает сохраняться тенденция к увеличению числа проведенных исследований по этой теме, которые направлены на улучшение результатов лечения.

Проведенный обзор литературы показал, что предпочтение в выборе трансплантата должно отдаваться аутотканям пациента: сухожилиям m. Peroneus longus или m. Quadriceps; выполнение коррекции избыточного угла наклона плато большеберцовой кости выполняется только при повторном ревизионном вмешательстве и если угол наклона превышает 12 градусов; восстановление переднелатерального комплекса, как правило, выполняется молодым, активным пациентам, которые занимаются «поворотными» видами спорта, а также при наличии положительного   «pivot-shift» теста 3 степени. При определении возможности выполнения ревизионной пластики ПКС в один или два этапа, диаметр канала не является основополагающим параметром, так как необходимо учитывать возможность слияния туннелей от предшествующей операцией с вновь проведенными. В свою очередь, при наличии каналов с корректными точками входа, одноэтапная ревизионная пластика может быть выполнена при ширине туннеля не более 10 мм и в зависимости от предполагаемого диаметра и вида подготовленного сухожильного трансплантата. Костная пластика вторично расширенных каналов при двухэтапном вмешательстве может осуществляться любым материалом, однако аллокостные или синтетические трансплантаты обладают определенными преимуществами.

Эти выводы, в том числе, подтверждают многофакторную этиологию множественных неудач ревизионных операций, что может привести к порочному кругу, включающему последующие хирургические вмешательства, осложнения и снижение качества жизни, поэтому необходим оптимизированный, алгоритмированный подход к предоперационному планированию ревизионных реконструкций ПКС.

×

About the authors

Anton S. Gofer

Tsivyan Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopaedics, Novosibirsk, Russia

Author for correspondence.
Email: a.hofer.ortho@gmail.com

Аспирант, врач травматолог-ортопед

Russian Federation

Aleksandr A. Alekperov

Email: alecperov@mail.ru

Mikhail B. Gurazhev

Email: tashtagol@inbox.ru

Artem K. Avdeev

Email: avdeev.artiom@mail.ru

Vitaliy V. Pavlov

Email: pavlovdoc@mail.ru

Andrey A. Korytkin

Email: andrey.korytkin@gmail.com

References

Supplementary files

There are no supplementary files to display.


Copyright (c) Eco-Vector

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 82474 от 10.12.2021.


This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies