Revision Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: Current Approaches to Preoperative Planning (Systematic Review)

全文:

ВВЕДЕНИЕ

Разрыв передней крестообразной связки (ПКС) — одно из самых частых внутрисуставных повреждений коленного сустава. По данным литературы, встречаемость данной травмы составляет 36,9–60,9 случаев на 100 тыс. человек [1, 2, 3, 4, 5]. Учитывая высокую частоту данного повреждения, число первичных реконструкций ПКС увеличивается каждый год. Соответственно, увеличивается и число выполняемых ревизионных вмешательств из-за несостоятельности или повторного повреждения трансплантата ПКС. За последние десятилетия частота выполнения ревизионной реконструкции ПКС выросла с 4,1 до 13,3% [6, 7, 8].

Повторная реконструкция ПКС является более сложным оперативным вмешательством, чем первичная, вследствие ряда особенностей:

Для получения хорошего клинического результата ревизионной пластики ПКС требуется понимание причин первоначальной неудачи, так как эти данные необходимы для выполнения адекватного предоперационного планирования, технической корректировки самой операции и последующей реабилитации пациента [12].

Согласно современным литературным данным, планирование ревизионного вмешательства на ПКС должно включать следующие аспекты:

Таким образом, в тактике лечения при рецидиве нестабильности коленного сустава после первичной реконструкции ПКС остается множество аспектов, требующих более детального изучения. Актуальность этой темы и отсутствие единого мнения относительно подхода к выполнению ревизионной реконструкции ПКС послужило поводом для проведения систематического обзора литературы и определило цель исследования.

Цель исследования — провести систематический обзор исследований, в которых оценивались результаты ревизионных реконструкций передней крестообразной связки и определить оптимальные решения наиболее часто встречающихся задач, возникающих при предоперационном планировании.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведен информационный поиск в базах данных eLIBRARY, PubMed и Scopus. Глубина поиска нашего исследования составила 9 лет — с 2013 по 2022 г.

Для поиска русскоязычных работ использовались ключевые слова: ревизионная артроскопия коленного сустава, несостоятельность трансплантата ПКС, ревизионная реконструкция ПКС.

Для поиска в зарубежных источниках — ACL revision surgery, ACL graft failure, anterior cruciate ligament reconstruction.

Алгоритм отбора публикаций представлен на блок-схеме, выполненной по рекомендациям PRISMA для систематических обзоров и метаанализов (рис. 1).

 

Рис. 1. Блок-схема поиска и отбора публикаций

Рис. 1. Flow chart of literature searh and selection

 

Критерии включения в количественный анализ: средний срок наблюдения пациентов не менее 12 мес., количество наблюдений не менее 10 случаев. При соблюдении заданных критериев включения не выявлено публикаций, связанных с применением аутотрансплантата сухожилия длинной малоберцовой мышцы для выполнения ревизионных вмешательств по поводу повреждения трансплантата ПКС, а также обнаружено ограниченное количество исследований, относящихся к выявлению влияния избыточного переднезаднего угла наклона ПБК на исходы реконструкций ПКС. На этом основании нами сделаны вынужденные исключения для трех статей: в двух публикациях [27, 28] описано использование сухожилия длинной малоберцовой мышцы при выполнении первичной реконструкции ПКС, что не соответствует критерию включения, касающегося рассмотрения статей именно ревизионных реконструкций ПКС, а в исследовании, где описана коррекция деформации ПБК [23], описано 9 случаев, что не соответствует критериям по количеству случаев. В конечном итоге с учетом всех критериев для количественного анализа было отобрано 22 публикации, в том числе три метаанализа [15, 21, 27] (табл. 1).

 

Таблица 1. Статьи, отобранные для количественного анализа

Авторы	Уровень доказательности	Год	Кол-во случаев	Средний возраст, лет	Средний срок наблюдения, мес.
Colatruglio M. [15]	IV	2020	524	–	49
von Recum J. [18]	I	2020	40	31	24
Louis M. [20]	IV	2017	349	29	48
Grassi A. [21]	IV	2020	851	28	58
Dejour D. [23]	III	2015	9	30	48
He J. [27]	II	2021	925	27	19
Goyal T. [28]	IV	2021	10	33	12
MARS Group [29]	II	2014	1200	26	24
Nissen K.A. [30]	III	2018	1619	29	12
Barié A. [31]	III	2019	78	30	52
Winkler P.W. [32]	III	2022	260	26	72
Eggeling L. [33]	III	2021	114	29	27
Ahn J.-H. [34]	III	2020	93	–	24
Mitchell J. [35]	III	2017	88	31	24
Dragoo J. [36]	IV	2018	18	26	24
Werner B.C. [37]	IV	2016	16	28	32
Prall W. [38]	IV	2020	103	29	12
Franceschi F. [39]	III	2013	30	29	60
Alm L. [40]	IV	2020	73	31	24
Winkler P. [41]	III	2021	102	23	62
Napier R. [26]	III	2019	330	25	24
Akoto R. [42]	IV	2020	20	27	30

 

Статистический анализ

Для оценки данных применялись методы описательной статистики: данные выражались как средние (M) со стандартными отклонениями (SD) и максимальным (max) и минимальным (min) значениями.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Общее количество клинических наблюдений составило 3238: минимальное количество — 9 человек, максимальное — 1619. Сроки наблюдения составили в среднем 33,9±18,3 мес. (от 12 до 72 мес.). Средний возраст пациентов — 28,8±2,6 года (от 23 до 33 лет, Me = 29 лет). В 19 исследованиях было приведено соотношение мужчин и женщин: в среднем 59,7% мужчин и 40,3% женщин.

При проведении систематического обзора литературы были выявлены наиболее часто встречающиеся проблемы, которые для оптимизации обзора были разделены на два блока.

Первый блок: определение типа трансплантата. Двумя основными категориями трансплантатов являлись алло- и аутографты. В 2353 случаях использовали различные варианты аутотрансплантатов, наиболее часто встречающимися типами являлись сухожилия подколенных сгибателей голени (HT) — 1420, четырехглавой мышцы бедра (QT) — 415, длинной малоберцовой мышцы (PLT) — 57 и трансплантат кость-сухожилие-кость — 461. Использование аллотрансплантатов описано в 7 работах (486 случаев).

Второй блок: наличие дополнительных хирургических вмешательств, таких как костная пластика имеющихся вторично расширенных каналов после первичной операции; коррекция переднезаднего наклона ПБК; восстановление ПЛК.

Результаты костной пластики вторично расширенных каналов описаны в 6 работах (289 случаев), так же как результаты восстановления ПЛК в ходе ревизионной реконструкции ПКС — 6 работ (574 случая). Коррекция переднезаднего наклона ПБК выполнялась в 4 работах (71 случай).

Оценка функциональных результатов в большинстве работ проводилась по шкалам Lisholm, IKDC и Tegner. В 12 исследованиях сравнивали функцию сустава до и после ревизионной операции по шкале Lisholm, в 8 работах — по шкале IKDC и в 10 — по шкале Tegner. Во всех исследованиях отмечается улучшение показателей в послеоперационном периоде по сравнению с дооперационным (табл. 2).

 

 

Таблица 2. Оценка функциональных результатов по шкалам, баллы

Статистический показатель	Lisholm		IKDC		Tegner
	до операции	после операции	до операции	после операции	до операции	после операции
M	56,6±8,4	83,6±6,7	52,2±7,0	77,6±7,7	3,2±0,7	5,35±0,80
Me	56,5	88,0	54,3	78,9	3,0	5,5
Min	38,4	72,5	40,0	64,0	2,5	4,3
Max	69,8	95,0	63,3	89,0	5,2	7,0

 

Анализ публикаций показал, что осложнения, потребовавшие ревизионного вмешательства, развились в среднем в 1,60±0,09% случаев: от 4% [13] до 16,7% [45], Me 8%. Наиболее часто встречались гематома области хирургического вмешательства (M = 5,85±3,50%; Me = 4,95%), вновь возникшая нестабильность оперированного коленного сустава (M = 5±1%; Me = 5%) и гипестезия места забора трансплантата (M = 11,2±4,8%; Me = 8,8%).

ОБСУЖДЕНИЕ

Выбор трансплантата при ревизионной реконструкции ПКС

Проведенный анализ данных литературы не позволяет однозначно определить, какой трансплантат обеспечивает наилучшие результаты при повторной реконструкции ПКС. Усложняет предоперационное планирование вид трансплантата, который уже был использован при первичной реконструкции ПКС, что ограничивает варианты выбора. Требования к трансплантату при ревизионном вмешательстве являются такими же, как и при первичном: прочность, доступность, длина и диаметр [30]. Основными видами графтов, между которыми существуют категоричные различия, являются алло- и аутотрансплантаты [29, 30]. В то же время использование современных синтетических протезов не является стандартом при ревизионной реконструкции ПКС, так как в долгосрочной перспективе данный вид имплантатов оказывает негативное влияние на исход лечения [43, 44].

Использование аллотрансплантатов позволяет избежать возможных проблем с донорским местом, а широкая вариабельность в длине и толщине сухожильной части выгодно отличает их от любого аутотрансплантата. В настоящее время снижение негативного влияния недостатков, свойственных аллографтам (риск передачи инфекции, медленная интеграция в костный канал, снижение прочности при обработке и хранении), обусловлено более эффективными методами современной сте- рилизации, лучшей организацией хранения и транспортировки тканей. Однако повсеместная доступность данного вида трансплантатов остается ограниченной вследствие организационно-правовых и финансово-экономических причин [45]. Таким образом, можно сделать вывод о том, что для ревизионной реконструкции ПКС оптимальными трансплантатами являются собственные ткани пациентов, что подтверждается крупными исследованиями [29, 30].

В частности, результаты исследования группы MARS показали, что именно аутотрансплантат обеспечивает лучшие субъективные оценки пациентов, более низкую частоту повторных разрывов и улучшение спортивных показателей по сравнению с аллотрансплантатом [29]. K.A. Nissen с соавторами также выявили негативное влияние использования аллотрансплантатов, но в отличие от исследования группы MARS они не обнаружили различий в субъективных оценках пациентов и в функции коленного сустава [30].

Учитывая предпочтительность применения аутотканей при ревизионном вмешательстве, многие авторы начали более подробно заниматься вопросом использования того или иного вида трансплантата. В работах A. Barié с соавторами и P.W. Winkler с соавторами получены хорошие результаты ревизионной реконструкции ПКС при использовании трансплантата QT. В пользу использования данного сухожилия свидетельствует более низкий уровень болезненности донорской области по сравнению с трансплантатом BTB во время стояния на коленях и приседаниях, а также сопоставимые результаты с наиболее часто используемым при ревизии аутотрансплантатом HT [31, 32]. В то же время применение трансплантата QT имеет некоторые ограничения: наличие пателло-феморального остеоартроза; нарушение равновесия надколенника; увеличение времени, затрачиваемого на взятие трансплантата; ограничение по длине полученного графта, недостаточный опыт хирургов ввиду нечастого использования данного вида трансплантата. Тем не менее рост популярности использования сухожилия четырехглавой мышцы бедра можно объяснить увеличением количества публикуемых научных работ, в которых число успешных ревизионных вмешательств с использованием данного аутотрансплантата выше, чем при применении сухожилий подколенных сгибателей, трансплантатов BTB и аллографтов [30, 31, 32].

Трансплантат PLT является наиболее перспективной альтернативой другим аутотрансплантатам. Проведен ряд исследований, доказывающих безопасность, удобство, хорошие прочностные характеристики данного сухожилия при первичной и ревизионной реконструкции ПКС [27, 28]. В частности, использование трансплантата PLT для ревизионной реконструкции ПКС и отсутствие каких-либо нарушений со стороны функции стопы описывают в своей работе T. Goyal с соавторами [28]. При наблюдении 10 пациентов в течение 24 мес. после операции авторы выявили значительное улучшение функциональных показателей коленного сустава по основным функциональным шкалам. Результаты оценки функции голеностопного сустава были сопоставимы с контралатеральной интактной конечностью.

Причиной редкого использования трансплантата PLT является риск нарушения функции стопы и голеностопного сустава, однако проведенные современные исследования подтверждают безопасность данного вида трансплантата [27, 28]. Тем не менее существует необходимость в оценке опыта использования сухожилия длинной малоберцовой мышцы в большем количестве высококачественных исследований в рамках именно ревизионной хирургии ПКС.

Этапность ревизионных вмешательств при несостоятельности трансплантата ПКС

Двухэтапные ревизионные вмешательства технически сложны, растянуты во времени, изначально предполагают неоднократную госпитализацию пациента в стационар и повышают риск развития осложнений из-за двух хирургических процедур. С учетом имеющихся негативных моментов двухэтапных вмешательств в некоторых научных работах описывается применение одноэтапных хирургических техник как более предпочтительных [36, 37].

В ретроспективном исследовании B.C. Werner с соавторами на основании результатов лечения 16 пациентов при среднем сроке наблюдения 32 мес. оценили возможность выполнения одноэтапной ревизионной пластики ПКС. При выполнении оперативного вмешательства в имеющийся вторично расширенный канал бедренной кости импактировался цилиндрический костный аллографт в виде штифта диаметром от 10 до 18 мм. Проведение нового канала выполнялось по возможности в другом векторе направления от канала предшествующего вмешательства и с анатомичной точкой выхода. Были получены хорошие послеоперационные клинические результаты по основным оценочным шкалам [37].

Схожее исследование провели J.L. Dragoo с соавторами. Главное различие заключалось в заполнении цилиндрическим костным аллотрансплантатом расширенного большеберцового, а не бедренного канала, и одновременной установке сухожильного трансплантата с фиксацией металлическим винтом в анатомичной точке входа в канал. В исследовании не выявлено субъективной послеоперационной нестабильности коленного сустава и осложнений, потребовавших ревизионных вмешательств, а также были получены статистически значимые улучшения по основным функциональным шкалам [36].

При оценке результатов послеоперационной МСКТ B.C. Werner с соавторами выявили, что все аллотрансплантаты имели полную интеграцию и ремоделирование костного аллотрансплантата, не было случаев остеолиза или кистозного образования. Средняя относительная плотность костных аллографтов составила 607,3±105,6 HU [39]. А в исследовании J.L. Dragoo c соавторами для оценки интеграции костного трансплантата и костных каналов использовалась МРТ, что вызывает сомнения при интерпретации полученных результатов [36]. Помимо этого, указанные авторы не описывают критерии, на которые они опирались при оценке интеграции костного трансплантата и принятии решения о проведении второго этапа лечения, а также не было предоставлено данных о том, какой диаметр графта импактировался в тот или иной размер дефекта кости [36, 37]. Применение данных методик не может быть повсеместным, так как существует проблема всеобщей доступности того или иного вида костного трансплантата, также необходимо иметь в виду относительную сложность и воспроизводимость некоторых одноэтапных методик, что может привести к интраоперационным осложнениям и увеличению длительности операции.

Ряд авторов сообщают о схожих отдаленных результатах одно- и двухэтапных ревизионных реконструкций ПКС. В частности, J.H. Ahn с соавторами и J.J. Mitchell с соавторами пришли к выводу, что послеоперационные результаты двухэтапных ревизий являются сопоставимыми с исходами одноэтапного лечения при условии корректного отбора пациентов в рамках предоперационного планирования. При оценке клинических результатов показатели субъективной оценки по функциональным шкалам, объективные показатели, частота осложнений, а также риск повторной несостоятельности трансплантата ПКС не имели статистически значимых различий между одно- и двухэтапным лечением [34, 35].

Данные выводы совпадают с результатами систематического обзора M. Colatruglio с соавторами [15]. Авторы определяют следующие показаниями к двухэтапному хирургическому лечению:

С учетом различных вариантов предоперационного планирования и предлагаемых хирургических техник возникает необходимость в стандартизации подхода к определению этапности хирургического лечения при ревизионном вмешательстве, который учитывает положение, диаметр, направление каналов от предыдущей операции. D. de Sa с соавторами предложили классификацию выбора хирургической тактики REVISE ACL (Revision using Imaging to Guide Staging and Evaluation). Классификация представляет собой простую и понятную в использовании систему (табл. 3).

 

Таблица 3. Классификация выбора хирургической тактики REVISE [46]

Тип 1A	Каналы, не требующие корректировки или замещения (одноэтапная ревизия)
Тип 1B	Одноэтапная ревизия. Требуется проведение нового большеберцового или бедренного канала
Тип 1B-F Тип 1B-T Тип 1B-FT	Одноэтапная ревизия. Требуется проведение нового бедренного канала с сохранением большеберцового Одноэтапная ревизия. Требуется проведение нового большеберцового канала с сохранением бедренного Одноэтапная ревизия. Требуется проведение новых большеберцового и бедренного каналов (разнонаправленное или «анатомичное» проведение без слияния)
Тип 2	Двухэтапная ревизия. Выполняется при «неанатомичном» расположении и избыточно расширенном канале (каналах) (имеется риск слияния), потере костной массы, наличии инфекции
Тип 2-W Тип 2-M Тип 2-I	Двухэтапная ревизия. Избыточное расширение канала, требующее выполнения костной пластики Двухэтапная ревизия. Критичное смещение канала (потенциально высокий риск слияния «нового» и «старого» каналов) Двухэтапная ревизия, осложненная инфекцией

 

Недостатком предложенной системы является отсутствие четких критериев для определения показаний к выполнению одно- или двухэтапной ревизии в зависимости от формы, направления каналов от предшествующего вмешательства, а также от процентной разницы между планируемым и уже имеющимся положением точки входа в канал [46].

Исследования, рассмотренные в настоящем обзоре, не позволяют определить однозначные показания к этапным вмешательствам, которые могут опираться на определенный диаметр канала, так как различия между хирургическими техниками и тактикой предоперационного планирования ограничивают возможность объединения полученных данных в единую систему.

Открытым остается вопрос о технической возможности выполнения ревизионного вмешательства при анатомично расположенных каналах, которые имеют диаметр 10–14 мм. При анализе литературы выявлено, что такие параметры каналов являются показанием для выполнения одноэтапного вмешательства. Однако, по нашим наблюдениям, диаметр полученного и подготовленного сухожильного трансплантата в большинстве случаев имеет значение менее 10 мм и оказывается недостаточным для осуществления надежной фиксации и press-fit установки трансплантата в костный канал диаметром 10–14 мм, что может отрицательно повлиять на дальнейшую оптимальную интеграцию. Учитывая возможное возникновение избыточной разницы между размером трансплантата и диаметром имеющегося канала, можно сделать вывод, что показанием для выполнения одноэтапного ревизионного вмешательства является анатомично расположенный канал с диаметром менее 10 мм. Это подтверждают исследования, в которых сообщается о хороших среднесрочных результатах выполненной ревизионной реконструкции ПКС при анатомично расположенных каналах диаметром менее 10 мм [18, 47]. С другой стороны, при диаметре каналов 10–14 мм вариантом выбора могут быть алло- или аутотрансплантаты с костными блоками, позволяющие добиться надежной фиксации. Однако при использовании данного вида графтов необходимо учитывать размер дефекта и его интраоперационное увеличение после резекции склерозированной ткани. По нашему мнению, при таком размере каналов существует вероятность ненадежной фиксации полученного сухожильного трансплантата без костных блоков при условии дефицита его диаметра, а также необходимой press-fit установки для оптимальной интеграции в костный канал.

Имеющаяся разрозненность показаний к одноэтапному лечению, а также тот факт, что одно- и двухэтапные ревизионные оперативные вмешательства имеют сопоставимые клинические результаты, свидетельствуют о необходимости корректного отбора пациентов и стандартизации подхода в рамках предоперационного планирования.

Костная пластика расширенных каналов при двухэтапной ревизионной реконструкции ПКС

Выбор костного трансплантата для пластики расширенных каналов является важным аспектом успешной ревизионной хирургии ПКС. Многие хирурги сходятся во мнении, что использование губчатой кости из гребня подвздошной кости является золотым стандартом, поскольку данный аутотрансплантат всегда доступен и обладает преимуществами по сравнению с алло- и синтетическими трансплантатами [39, 47]. В то же время данный материал обладает рядом недостатков: ограниченный объем получаемой губчатой кости [12], увеличение хирургической агрессии, длительности операции, а также болезненность донорского участка [48].

В качестве альтернативы использованию аутотрансплантатов J. von Recum с соавторами оценили возможность применения силикат-замещенного кальций-фосфата (Si-CaP). Это исследование имеет высокий уровень доказательности, но обладает рядом недостатков: небольшое количество пациентов (n = 40), а также период наблюдения 24 мес., не позволяющий оценить отдаленные результаты. При оценке результатов исследования между группами не было выявлено статистически значимых различий [18]. В ретроспективном исследовании W.С. Prall с соавторами, в котором проводилась оценка применения аллотрансплантата в сравнении с аутокостью, количество наблюдаемых пациентов было больше (n = 103), но срок наблюдения составил всего 12 мес. Авторами получены сопоставимые послеоперационные результаты лечения между группой, где использовался костный аллотрансплантат, и группой, где применялся аутотрансплантат из гребня подвздошной кости пациента. По результатам МСКТ, в обеих группах качество замещения каналов имело сопоставимые значения: в «аллогенной группе» — 79,9%, а в «аутологичной группе» — 79,6%. Средняя относительная плотность костных аллографтов составила 536±124,5 HU, плотность аутографта — 435±02,5 HU [38]. Недостатком обоих исследований было то, что авторами не описаны критерии, по которым оценивалась интеграция и ремоделирование костного трансплантата. Несмотря на имеющиеся недостатки, в работах были получены хорошие клинические результаты. Поэтому использование губчатых костных аллотрансплантатов или силикат-замещенного кальций-фосфата является безопасной альтернативой аутологичным костным графтам, хотя вопрос доступности данного вида материала остается открытым.

Влияние восстановления переднелатерального комплекса на результаты ревизионной пластики ПКС

Следующим важным аспектом предоперационного планирования повторной реконструкции ПКС является восстановление ПЛК коленного сустава. Растущий объем публикуемых работ, связанных с восстановлением данной структуры, объясняется определением биомеханической роли АЛС в контроле внутренней ротационной стабильности и смещении оси вращения [49, 50, 51]. В 2013 г. S. Claes с соавторами опубликовали исследование, в котором на кадаверном материале подробно исследовалась и была описана анатомия АЛС и ее участие в биомеханике коленного сустава [51]. На основании дальнейших исследований в качестве дополнительных процедур при реконструкции ПКС были предложены внесуставные аугментации с использованием как отдельного трансплантата, так и ЛЭТ [20, 21, 22]. Основной задачей такого вмешательства является улучшение ротационной стабильности коленного сустава, снижение нагрузки на трансплантат ПКС и в результате — снижение частоты неудач ревизий.

Многие авторы основным показанием к ЛЭТ считают ревизионную хирургию ПКС [20, 32, 33, 40]. В частности, в систематическом обзоре A. Grassi с соавторами были получены хорошие послеоперационные функциональные результаты одномоментной ревизионной реконструкции ПКС и восстановления ПЛК [21]. При интерпретации результатов 12 исследований выявлено избыточное смещение оси вращения всего у 2% пациентов, что больше сопоставимо с результатами первичной реконструкции ПКС, чем с результатами изолированной ревизии ПКС (7%) [52].

Аналогичные выводы можно сделать по поводу послеоперационной субъективной оценки по шкале IKDC, поскольку в обзоре A. Grassi с соавторами [21] среднее значение по данной шкале составило 83,3 балла, а в исследовании MARS [29] — 77 баллов, что свидетельствует о преимуществе комбинированного вмешательства. A. Grassi с соавторами также описывают несколько различных хирургических техник, что говорит об отсутствии золотого стандарта для рассматриваемого внесуставного вмешательства. Кроме того, недостаточное количество публикаций в систематическом обзоре A. Grassi с соавторами препятствовало не только статистическому сравнению результатов различных техник, но и сравнению результатов ревизионной реконструкции с ЛЭТ или без него [21].

Наличие опасений у хирургов по поводу негативного влияния передненаружной стабилизации на латеральные структуры коленного сустава опровергается полученными результатами исследований, в которых частота встречаемости признаков остеоартроза в наружном отделе коленного сустава составила 7,2%, и предположение о влиянии ЛЭТ на изменения в латеральном отделе не нашло подтверждения [21]. В систематическом обзоре B.M. Devitt с соавторами [53], так же как и в обзоре A. Grassi с соавторами [21], показано, что стабилизация передненаружного отдела не ухудшила ранее существовавшее повреждение хряща и что основным предиктором остеоартроза после комбинированной ревизии являлась высокая частота резекций медиального или латерального мениска. Другие авторы получили схожие результаты — ЛЭТ привел к значительному снижению частоты повторных ревизионных вмешательств, а также к улучшению послеоперационных функциональных показателей [20, 40].

Анализ включенных в настоящий систематический обзор работ позволил определить, что ЛЭТ является безопасной комбинированной процедурой и снижает риск повторного разрыва ПКС, поэтому может выполнятся как при первичной реконструкции ПКС у пациентов с определенными факторами риска (молодой возраст, «поворотные» и/или контактные виды спорта и значительная передняя и внутренняя ротационная нестабильность), так и при ревизионной реконструкции ПКС. Остается открытым вопрос о признании общепринятой техники выполнения данного вида вмешательства. Учитывая недостатки изолированной реконструкции АЛС (отдельный сухожильный трансплантат, минимум два фиксатора), наиболее рациональным является выполнение ЛЭТ с использованием или отибиального тракта и одного фиксатора. Несмотря на то, что в клинической практике ЛЭТ является распространенным вмешательством, сопровождающим ревизионную реконструкцию ПКС, исследований высокого уровня доказательности не проводилось, что говорит о необходимости учета всех дополнительных факторов при предоперационном планировании.

Влияние переднезаднего наклона плато большеберцовой кости на исходы повторной реконструкции ПКС

Анализ современных публикаций показал, что в условиях увеличенного переднезаднего наклона ПБК возникает направленное смещение с определенной силой, вектор которой направлен на смещение большеберцовой кости кпереди при осевой нагрузке [24, 54]. Поскольку ПКС является основным передним стабилизатором коленного сустава, есть основания полагать, что увеличение переднезаднего наклона ПБК увеличивает нагрузку на ПКС и потенциально увеличивает риск ее разрыва [55]. D. Dejour, M. Bonnin выявили, что на каждые 10° увеличения переднезаднего наклона ПБК наблюдалось увеличение переднего смещения большеберцовой кости на 6 мм независимо от состояния ПКС [54].

Исходя из результатов исследований, рассмотренных в настоящем обзоре, можно сделать вывод, что выраженный переднезадний наклон ПБК (более 12°) оказывает негативное влияние на результаты как первичных, так и ревизионных реконструкций ПКС. В частности, R.J. Napier с соавторами выявили у пациентов с повторным разрывом трансплантата статистически значимые различия в значениях переднезаднего наклона ПБК по сравнению с теми, у кого не было повторного разрыва [26]. Схожие выводы были получены в работе P.W. Winkler с соавторами [41], в которой также была выявлена закономерность между более выраженным переднезадним наклоном ПБК и повторными повреждениями трансплантата ПКС, дополнительно были выявлены недостатки использования сухожильного аллотрансплантата, как и в исследовании группы MARS [29]. D. Dejour с соавторами и R. Akoto с соавторами также пришли к выводам, подтверждающим гипотезу о негативном влиянии избыточного переднезаднего наклона ПБК на результаты ревизионных реконструкций ПКС [23, 42]. Однако в первом исследовании коррекция угла наклона ПБК проводилась в один этап с ревизионной пластикой ПКС, а во втором — двухэтапно, однако представленные результаты существенно не отличались. Следовательно, избыточный переднезадний угол наклона ПБК может привести к атравматичному механизму повреждения трансплантата ПКС с постепенным развитием рецидивирующей нестабильности [41]. Учитывая травматичность корригирующей остеотомии и связанные с этим увеличенные риски осложнений, следует выполнять данный вид вмешательства строго по показаниям (величина деформации более 12°), а также рассматривать коррекцию большеберцового наклона именно при повторной ревизии ПКС.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенный систематический обзор литературы позволил определить основные аспекты ревизионной реконструкции ПКС, которые необходимо учитывать при предоперационном планировании. Предпочтение должно отдаваться аутотрансплантатам. Коррекцию избыточного угла наклона ПБК необходимо выполнять только при повторном ревизионном вмешательстве в случае, если угол наклона превышает 12°. Восстановление ПЛК, как правило, может выполняться молодым, активным пациентам, которые занимаются «поворотными» видами спорта, а также при наличии выраженной передней нестабильности. При определении возможности выполнения ревизионной пластики ПКС в один или два этапа диаметр канала не является основополагающим параметром, так как необходимо учитывать возможность слияния каналов от предшествующей операции с вновь проведенными. При наличии каналов с корректными точками входа одноэтапная ревизионная пластика может быть выполнена при ширине канала не более 10 мм, а также в зависимости от предполагаемого диаметра и вида подготовленного сухожильного трансплантата. Костная пластика вторично расширенных каналов при двухэтапном вмешательстве может осуществляться любым материалом, однако аллокостные или синтетические трансплантаты обладают определенными преимуществами.

Эти выводы подтверждают многофакторную этиологию частых неудач ревизионных операций, что может привести к порочному кругу, включающему последующие хирургические вмешательства, осложнения и снижение качества жизни. Поэтому необходим оптимизированный алгоритм планирования ревизионных реконструкций ПКС.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Заявленный вклад авторов

Все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации.

Все авторы прочли и одобрили финальную версию рукописи статьи. Все авторы согласны нести ответственность за все аспекты работы, чтобы обеспечить надлежащее рассмотрение и решение всех возможных вопросов, связанных с корректностью и надежностью любой части работы.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Возможный конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Не применима.

Информированное согласие на публикацию. Не требуется.

DISCLAIMERS

Author contribution

All authors made equal contributions to the study and the publication.

All authors have read and approved the final version of the manuscript of the article. All authors agree to bear responsibility for all aspects of the study to ensure proper consideration and resolution of all possible issues related to the correctness and reliability of any part of the work.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Disclosure competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Ethics approval. Not applicable.

Consent for publication. Not required.

作者简介

Anton Gofer

Tsivyan Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopaedics

编辑信件的主要联系方式.
Email: a.hofer.ortho@gmail.com
ORCID iD: 0009-0000-3886-163X

аспирант, врач травматолог-ортопед

俄罗斯联邦, 17, Frunze st., Novosibirsk, 630091

Aleksandr Alekperov

Anton Gofer

Email: alecperov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3264-8146
俄罗斯联邦, 17, Frunze st., Novosibirsk, 630091

Mikhail Gurazhev

Tsivyan Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopaedics

Email: tashtagol@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-6398-9413
俄罗斯联邦, 17, Frunze st., Novosibirsk, 630091

Artem Avdeev

Tsivyan Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopaedics

Email: avdeev.artiom@mail.ru
ORCID iD: 0009-0008-9147-5808
俄罗斯联邦, 17, Frunze st., Novosibirsk, 630091

Vitaliy Pavlov

Tsivyan Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopaedics

Email: pavlovdoc@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8997-7330
俄罗斯联邦, 17, Frunze st., Novosibirsk, 630091

Andrey Korytkin

Tsivyan Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopaedics

Email: andrey.korytkin@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9231-5891
俄罗斯联邦, 17, Frunze st., Novosibirsk, 630091

参考

补充文件