ANALYSIS OF TELEMEDICINE CONSULTATIONS FOR CHILDREN WITH INJURIES OF THE MUSCULOSKELETAL SYSTEM ACCORDING TO THE FEDERAL CENTER FOR PEDIATRIC TRAUMATOLOGY

Full Text

Актуальность:

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в своём исследовании в партнерстве с Eurosafer (European Association for Injury Prevention and Safety Promotion) сообщает, что травмы являются основной причиной смерти и инвалидности среди пациентов в возрасте от 1 года до 19 лет [1-3].

В начале 1990-х годов в исследовании, спонсируемом ВОЗ «Глобальное бремя болезней», было подсчитано, что травматические повреждения, вызванные дорожно-транспортными происшествиями, станут основной причиной детской смертности во всем мире уже к 2020 году, превысив смертность от инфекционных заболеваний [1]. Этот важный эпидемиологический сдвиг отражает прогресс, достигнутый в активной профилактике и лечении детских инфекций с помощью скоординированных мер общественного здравоохранения, в то же время в сравнительном аспекте обозначает отсутствие высокоэффективных аналогичных программ, направленных на профилактику и лечение травматических повреждений. Некоторые исследования показывают, что жители регионов с низкой плотностью населения подвергаются риску как травматических повреждений, так и относительно высокой смертности, связанной с травмами, на фоне недостаточного обеспечения медицинским обслуживанием [4-7]. И это не является специфичным только для Российской Федерации.

На сегодняшний день установлено, что пациенты с травмами и в особенности дети, имеют лучшие результаты лечения, когда они своевременно получают помощь в условиях специализированного центра, имеющего подготовленные кадры и современную материально-техническую базу. Что по объективным социально-экономическим причинам сложно обеспечить в отдаленных регионах. По сравнению с пациентами, получившими травмы в городах, у пациентов из сельской местности меньше шансов получить лечение в травматологическом центре и в два раза больше шансов на летальный исход [8-11].

Возможные причины, по которым пациенты с травматическими повреждениями не попадают своевременно на соответствующий специализированный этап, включают в себя: задержки с оповещением или транспортировкой службами неотложной медицинской помощи, значительное плечо эвакуации от места травмы до ближайшего травматологического центра, сложности с определением тактики специалистами регионального учреждения, предпочтение пациентов оставаться рядом со своей семьей, и ряд других [8, 12]. Ограниченные кадровые и технологические ресурсы, могут привести к задержкам в диагностике и необходимом лечении, ошибочной тактике, а также к увеличению числа переводов между учреждениями до госпитализации пациента в специализированное отделение [13].

Одним из возможных решений, части обозначенных проблем в последние годы является широкое внедрение телемедицинских консультаций (ТМК) в режиме реального времени, либо регламентированного ограниченного временного коридора, что позволяет повысить качество травматологической помощи [14-16].

Таким образом, вопрос цифрового консультативного взаимодействия между учреждениями разного уровня оказывающими экстренную и неотложную помощь, в частности детям с травмами с учетом географических особенностей Российской Федерации является актуальным.  

Цель исследования: провести анализ результатов телемедицинских консультаций детей с травмами опорно-двигательного аппарата по данным федерального клинического центра.

Материал и методы исследования:

Дизайн исследования - ретроспективное, моноцентровое. Глубина ретроспекции 2022-2020 гг.

В Российской Федерации в соответствии с Приказом Министерства Здравоохранения РФ от 30 ноября 2017 г. № 965н “Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий”, создана Телемедицинская система дистанционных консультаций федерального и регионального уровней (http://tmk.minzdrav.gov.ru/). В соответствии с приказом определены три варианта ТМК:

• в экстренной форме - при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни больного, срок осуществления консультации с момента запроса 30-120 минут,
• в неотложной форме - при острых состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни, срок ответа в течении 3-24 часов с момента запроса.
• в плановой форме - при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни больного, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи.

Инициатором проведения ТМК в соответствии с приведенным нормативным документом является лечащий врач.

С 2020 года ФГБУ «НМИЦ Детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера» Минздрава России участвует в консультативной работе посредством указанной выше системы.

В соответствии с определенной целью исследования проведен сплошной анализ запросов в Телемедицинской системе дистанционных консультаций федерального и регионального уровней, с последующей выборкой по следующим критериям включения:

• диагноз по номенклатуре МКБ-10 соответствует классу XIX, травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00-T98),
• детский возраст (до 18 лет),
• профиль консультации «детская травматология и ортопедия»,
• тип запроса: плановый, неотложный, экстренный,
• наличие полной информации для проведения консультации (медицинская документация, лучевой архив).

Кроме того, при оценке запросов в системе уделяли внимание региону, соответствию срочности запроса диагнозу пациента, локализации повреждений, проводили оценку тяжести по шкале ISS на момент травмы, учитывали сроки формирования запроса с момента травмы и перевода в Федеральный Центр.

Полученные статистические данные были проанализированы с применением программного обеспечения программы StatTech v. 3.1.6 (разработчик - ООО "Статтех", Россия) и «Microsoft Excel».

Категориальные переменные были описаны с указанием абсолютных значений и процентных долей.

Сравнение групп по количественному показателю, выполнялось с помощью U-критерия Манна-Уитни.

Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия хи-квадрат Пирсона.

Результаты:

Всего 2020-2022 поступило 3745 запросов на проведение ТМК. Из них экстренных и неотложных запросов 572. Структура запросов ТМК по годам представлена в Таблице 1.

Таблица 1. Структура запросов ТМК за 2020-2022 гг.

Тип консультативного запроса	2020	2021	2022
Плановые	465	999	1709
Экстренные (несоответствие типу запроса n/%)	56 (22/39,3)	162 (74/45,6)	133 (39/29,3)
Неотложные (несоответствие типу запроса n/%)	48  (21/43,8)	90 (45/50)	83 (25/30,1)
Всего ТМК из них экстренные +неотложные %	569 18,3%	1251 20,1%	1925 11,2%

 

При анализе количества запросов ТМК по годам выявлен суммарный рост более чем в три раза за 3 года, в том числе двукратный по экстренным и неотложным состояниям. Следует отметить, что при стабильном увеличении общего числа запросов, за 2022 год несколько уменьшилось их количество в категории экстренных и неотложных. В то же время, анализ данной категории запросов показал существенную, частоту несоответствия содержания обращения по отношению к категории его срочности. В динамике в 2022 году отмечался регресс данного несоответствия (рис.1).

 

Рис. 1. График отражающий тенденции по несоответствию содержания и категории срочности запроса в телемедицинской системе за анализируемый период.

Fig. 1 A graph reflecting trends in the discrepancy between the content and the category of urgency of the request in the telemedicine system for the analyzed period.

Запросы не соответствующие категории срочности касались плановых состояний, связанных с длительно существующей ортопедической патологией опорно-двигательного аппарата без признаков острого прогрессирования и значимого ухудшения состояния больного.

География обращений региональных специалистов с отметкой категории экстренный и неотложный запрос (351 и 221 соответственно) включала 78 регионов. Обращает внимание значительное число запросов из относительно малонаселенных регионов. В таблице 2 приведены регионы Российской Федерации из которых поступило наибольшее количество экстренных и неотложных запросов на ТМК.

Таблица 2. Регионы РФ с наибольшим количеством запросов ТМК в категории экстренный и неотложный.

Регион	Число запросов
Камчатский край	36
Курская область	25
Ямало-Ненецкий автономный округ	23
Липецкая область	20
Чеченская Республика	18
Калининградская область	18
Воронежская область	17
Республика Башкортостан	14
Краснодарский край	14
Пензенская область	13

 

Структура причин запросов включала в себя сочетанные и множественные травмы, изолированные повреждения. Структура пациентов по локализации повреждений представлена в таблице 3.

Таблица 3. Структура повреждений.

Локализация повреждения	Количество пациентов n (%)
Множественные и сочетанные повреждения	28(36%)
Челюстно-лицевая травма	3(4%)
Повреждения грудной клетки	1(1%)
Повреждения таза	5(7%)
Повреждения позвоночника	15(19%)
Повреждения конечностей	26(33%)

 

      С 2021 года в НМИЦ детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера организована служба по оказанию помощи детям и подросткам с травмами опорно-двигательного аппарата требующих высокотехнологичной медицинской помощи, а также консультативная помощь для специалистов регионов по любым видам повреждений опорно-двигательного аппарата с режимом работы 24 часа ежедневно.  По результатам экстренных и неотложных телемедицинских консультаций в период с 2021 – 2022 гг., в клинику Центра было госпитализировано 78 пациентов (за 2021 - 46, за 2022 - 32). Средний возраст пациентов составил 13,2 лет (min. - 4, max. – 17). Для пациентов с сочетанной травмой (36 детей) проведена оценка по шкале ISS (Injury Severity Score), средний балл составил 31 (min=9, max=57). Дополнительно у госпитализированных пациентов был проанализирован тип травматизма. Распределение пациентов по видам травматизма приведены на рисунке 2.

Рис. 2. Анализ типа травматизма у пациентов с изолированными и сочетанными повреждениями.

Fig. 2 Analysis of the type of injury in patients with isolated and combined injuries.

 

Условно к бытовому травматизму были отнесены попытки суицида у детей и подростков. При выполнении статистического анализа было выявлено значимое различие между пациентами с изолированными и сочетанными повреждениями (p=0,019): у пациентов с сочетанными повреждениями преобладал бытовой травматизм 24 (60%), у пациентов с изолированными повреждениями преобладает уличный травматизм 22 (56,4%).

Средний срок экстренных и неотложных запросов на ТМК с момента травмы составил 6,7 суток (min=1, max=45), при этом средний срок запросов на ТМК для изолированных травм составил 5,51 суток (min =1, max= 45), для множественных и сочетанных 7,8 суток. (min=1, max=38). Хоть статистический анализ не выявил значимых различий по срокам запроса на ТМК между пациентами с изолированными и сочетанными повреждениями (p=0,624, рис.3.), обращает внимание диссоциация между сложностью клинической ситуации и сроком запроса для консультативного заключения, либо обсуждения рациональной тактики ведения пациента. 

Рис. 3. Анализ сроков консультации с момента травмы в зависимости от типа повреждения.

Fig. 3 Analysis of the consultation period from the moment of injury, depending on the type of damage.

 

Средний срок госпитализации в клинику центра от момента получения травмы составил 10,3 суток (min - 1, max – 58). Из 78 пациентов в 42 (54,4%) случаях медицинская эвакуация была организована местными медицинскими организациями. В 36 (45,6%) случаев транспортировка была организована самостоятельно родственниками пострадавших, при этом плечо доставки в 23 случаях превышало расстояние 500 километров. Сравнительный анализ сроков госпитализации пациентов с изолированными и сочетанными повреждениями не выявил значимых различий (p=0,976, рис. 4). Что возможно указывает на организационные факторы нивелирующие, либо преобладающие над клиническими.

Рис. 4. Анализ сроков госпитализации с момента травмы в зависимости от типа повреждения.

Fig. 4 Analysis of the terms of hospitalization from the moment of injury, depending on the type of injury.

 

 

Обсуждение:

За 3 года было получено более 3-х тысяч запросов ТМК и их количество продолжает расти. Эти данные позволяют судить о востребованности системы для региональных учреждений, по профилю детская травматология и ортопедия. Данный формат работы является относительно новым. Возможно это, объясняет значительное количество ложных экстренных и неотложных запросов на ТМК. Дополнительными потенциальными причинами возможно является желание региональных специалистов получить заключение в максимально короткие сроки в том числе и при плановых патологических состояниях, либо недостаточная информированность о регламенте работы телемедицинской системы. С течением времени данная работа постепенно приходит в соответствие, но их доля остаётся ощутимой – около 30%.

География экстренных и неотложных консультаций за анализируемы период покрывала практически всю территорию страны (78 субъектов). Лидером по экстренным и неотложным ТМК является Камчатский край, что вероятно объясняется, несколькими факторами: демографическим (низкая плотностью населения), кадровое обеспечение, географической изолированность от других регионов, отсутствие прямого сухопутного сообщения.

При анализе группы пациентов, поступивших на лечение в клинику Центра по результатам ТМК, установлена актуальность данного формата для пациентов с множественными и сочетанными повреждениями, которые составили половину госпитализированных.  

Обращают внимание пролонгированные на наш взгляд сроки формирования запроса от момента травмы, достоверно не коррелирующие по полученным данным с тяжестью и сложностью повреждения. Этот аспект является важным для лечения скелетных травм у детей, когда оптимально проведение хирургического лечения в ранние сроки, до активных процессов консолидации в порочном положении. Также обращают внимание данные об отсутствии значимых различий по срокам госпитализации пациентов с сочетанными и изолированными повреждениями. Для ряда повреждений (осложненные повреждения позвоночника, таза, крестца) отсроченное хирургическое лечение менее эффективно и менее безопасно в плане рисков различных осложнений.  

По опыту специалистов отраженному в научных исследованиях применение телемедицинских технологий, обеспечивающих оперативное взаимодействие региональных учреждений и клинического специализированного травматологического Центра позволяет снизить количество переводов между учреждениями, общую длительность пребывания в стационаре, а также количество исследований необязательных в ходе диагностического процесса [16, 17]. При этом необоснованная отсрочка перевода ухудшает результаты лечения и исходы полученных повреждений [18, 20]. С учетом полученных данных, и данных литературы совершенствование службы телемедицинских консультаций при экстренных и неотложных состояниях должно идти совместно с проработкой регламентированных алгоритмов маршрутизации и вопросов транспортировки пациентов между учреждениями, что в итоге формирует слаженную систему оказания помощи пациентам с травмами, в том числе с учетом географических условий региона и страны в целом [17, 21].

Таким образом, как показал проведенный анализ внедрение системы ТМК, в частности по профилю детская травматология и ортопедия показало свою востребованность в прогрессирующем от года к году количественном выражении, и обеспечила оперативное взаимодействие специализированного Центра со всеми региональными учреждениями страны. В тоже время, как следствие обозначились следующие актуальные вопросы:

• Повышения качества формируемых консультативных запросов (соответствие категории, предоставление полного объёма информации: лучевой архив, медицинская документация).
• Пролонгированные сроки формирования запроса при травмах требующих высокотехнологичного лечения, в том числе в условиях специализированного Центра.
• Как конечный элемент эффективности проведенной консультации обозначается проблема организации транспортировки и медицинской эвакуации пациента в специализированный Центр.

Заключение:

Система телемедицинских консультаций, как показала практика является широко востребованным и эффективным элементом оперативного взаимодействия между федеральными и региональными учреждениями при оказании помощи детям с патологией опорно-двигательного аппарата. Данный аспект, особенно важен с учетом обширной географии Российской Федерации, и в целом играет положительную роль в повышении эффективности и качества оказания специализированной плановой и неотложной помощи детскому населению по профилю травматология и ортопедия.

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Исследование выполнялось без дополнительных источников финансирования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Не требуется.

Информированное согласие на публикацию. Не требуется.

About the authors

Vyacheslav I. Zorin

H.Turner National Medical Research Center for Сhildren's Orthopedics and Trauma Surgery of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: zoringlu@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9712-5509

Deputy Director for Scientific and Educational Work

Russian Federation, г. Санкт-Петербург, г. Пушкин, ул. Парковая 64-68

Sergey A. Lukyanov

ФГБУ "НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера" Минздрава России

Author for correspondence.
Email: Sergey.lukyanov95@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8278-7032

Phd student, of the department of trauma sequaelae and rheumatoid arthritis

Russian Federation, г. Санкт-Петербург, г.Пушкин, ул.Парковая д.64-68

References

Supplementary files

There are no supplementary files to display.