Том 24, № 1 (2018)

.

Рецидивирование гигантоклеточной опухоли (остеокластомы), или озлокачествление — частое осложнение после хирургического лечения. Повышение радикальности операции при этом заболевании является насущной проблемой. Абластичность операции может быть достигнута за счет воздействия сверхнизких температур.

Цель исследования — повысить эффективность хирургического лечения пациентов с гигантоклеточной опухолью за счет криодеструкциии визуально неконтролируемых клеток и тканевых элементов опухоли при резекции пораженных костей.

Материал и методы. Для определения степени деструкции ткани опухоли под воздействием сверхнизких температур были исследованы фрагменты 18 остеокластом величиной 10×10×10 мм. Патологическую опухолевую ткань трижды обрабатывали жидким азотом (температура кипения −195,8°С). Экспозиция каждого цикла «замораживание-оттаивание» достигала 3 мин. В основную группу вошли 52 пациента, при лечении которых использовали аналогичную инстилляционную обработку костного дефекта хладагентом. Группу сравнения составили 15 пациентов, которым выполняли традиционные операции.

Результаты. При изучении результатов использованы методы доказательной медицины. После инстилляции жидкого азота на гигантоклеточную опухоль отмечалась температура −154°С. В области криообработки морфометрически определялось до 80% некротизированной опухолевой ткани. Среди пациентов, подвергшихся криогенному лечению, хорошие результаты достигнуты в 40 случаях, удовлетворительные — в 4 случаях, неудовлетворительные результаты вследствие рецидива — в 8 случаях. Хорошие результаты после традиционного вмешательства были у 7 пациентов, удовлетворительные — у 3, в 5 случаях произошел рецидив опухоли.

Выводы. Положительный опыт криохирургических операций позволяет ограничить показания к суставным и обширным сегментарным резекциям в пользу внутриочаговых и краевых резекций с криодеструкцией и костной пластикой дефектов. Метод позволяет расширить сберегательные тенденции ортопедической онкологии.

Перипротезные переломы после эндопротезирования суставов являются частой причиной ревизий, и число подобных осложнений увеличивается. Критично важным для достижения хороших исходов является определение универсальных принципов лечения, а также система классификации, которая не только систематизирует переломы, но и предлагает принципы лечения. В Северной Америке и Европе принята Ванкуверская классификация перипротезных переломов (Vancouver Classification System, VCS) при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. Однако, данная система не учитывает перипротезные переломы в области других суставов. Единая классификация (Unified Classification System, UCS) объединяет в себе принципы систематизации и лечения всех перипротезных переломов любой локализации. Комплексная классификация основывается на простой мнемонической «ABCDEF» схеме обозначения переломов, исходя из следующих анатомических идентификаторов: 1) апофизарный или внесуставной/чрезсуставной перелом (Apophyseal); 2) перелом, затрагивающий ложе, или костные структуры вокруг протеза (Bed of implant); 3) перелом вне локализации протеза или после его удаления (Clear of the implant); 4) перелом длинных костей, соединяющих два замещенных сустава (Dividing the bone between two arthroplasties); 5) перелом обеих костей, вовлеченных в артропластику одного сустава (Each of two bones supporting one arthroplasty); 6) перелом суставной поверхности после гемиартроплатики (Facing and articulating with an implant). Первая проверка Единой классификации (UCS) продемонстрировала значительную и высоконадежную согласованность заключений одного и нескольких исследователей в отношении ее применения. Учитывая полученные результаты, предлагаемая система может стать «золотым стандартом» классификации перипротезных переломов в области любого сустава.

Актуальность. Основную долю пациентов с подкожным разрывом ахиллова сухожилия составляют люди трудоспособного возраста. Несмотря на то, что подкожный разрыв ахиллова сухожилия нередко сопровождается выраженным нарушением функции голеностопного сустава, пациенты нередко обращаются за медицинской помощью несвоевременно. В таких ситуациях диагноз формулируется как «застарелый разрыв», и подходы к лечению становятся иными, нежели при острой травме. В настоящее время существует большое количество методик оперативного лечения застарелых повреждений ахиллова сухожилия, однако до сих пор нет единого мнения о том, какая из них проще в исполнении, эффективнее и безопаснее.

Цель исследования — оценить эффективность использования сухожилия короткой малоберцовой мышцы для пластического замещения дефекта ахиллова сухожилия.

Материал и методы. В ретроспективное исследование был включен 31 пациент с повреждением ахиллова сухожилия. Группу I составили 13 пациентов с застарелым повреждением, которым по разным причинам не был выполнен первичный сухожильный шов. В этой группе для замещения дефекта ахиллова сухожилия использовали сухожилие короткой малоберцовой мышцы. В группу II вошли 18 пациентов, которым при поступлении в стационар был установлен диагноз разрыва ахиллова сухожилия и произведен его первичный шов.

Результаты. Продолжительность операции в группе I составила 91,9±6,6 (Me — 100) мин, в группе II — 43,2±2,2 (Me — 45) (p = 0,0001). Функцию поврежденного голеностопного сустава прооперированных пациентов в обеих группах оценивали с использованием шкалы Ahilles Tendon Total Rupture Score в среднем через 1 год после лечения. При этом получены следующие данные: в группе I — 86,6±2,28 (Me — 87) баллов, в группе II — 93,4±1,01 (Me — 94) баллов (p = 0,04). При оценке послеоперационных осложнений значимых отличий в их распространенности выявлено не было (p>0,05). Наиболее частым осложнением, зарегистрированным в обеих группах, была контрактура голеностопного сустава. Ни у одного пациента после выполнения пластического замещения дефекта ахиллова сухожилия не была зарегистрирована фронтальная нестабильность голеностопного сустава.

Выводы. Замещение дефекта ахиллова сухожилия III типа по классификации G. Kuwada аутотрансплантатом сухожилия короткой малоберцовой мышцы является эффективным и безопасным вмешательством. Однако несмотря на то, что в группе I была получена высокая балльная оценка восстановления функции голеностопного сустава, анализ показал, что она статистически значимо ниже, чем в группе II.

Актуальность. Повреждения менисков являются одной из наиболее частых травм коленного сустава (КС). Значительное количество ложноположительных и ложноотрицательных результатов может ввести в заблуждение не только пациента, но и врача. Функциональные биомеханические исследования КС позволяют получить дополнительные данные для правильной диагностики.

Цель исследования — изучить клиническую, функциональную, биомеханическую симптоматику, характерную для повреждения менисков КС, а также динамику их изменения в послеоперационном периоде.

Материал и методы. Авторы исследовали биомеханику ходьбы и функцию коленных и тазобедренных суставов у 47 пациентов с травматическими и дегенеративными разрывами менисков коленного сустава (КС), в том числе у 10 человек до и после артроскопического лечения (группа I), у 22 пациентов только до лечения (группа II), у 15 человек только после оперативного лечения (группа III). В группе I срок от начала заболевания до хирургического лечения составил 9,7 мес., оценка по шкале KOOS до лечения — 29,4 балла, после лечения — 80,2 балла. Во группе II оценка составила 34,2 балла, в группе III— 85,6 баллов.

Результаты. Временные характеристики цикла шага не отличались от нормы во всех группах. У пациентов группы I после операции обнаружено значимое возрастание амплитуды разгибания тазобедренного сустава как для оперированной, так и для интактной конечностей. В группах II и III эта закономерность не прослеживалась. Существенных изменений в движениях отведения-приведения и ротации в тазобедренном суставе не выявлено во всех трех группах. В группе I до лечения кинематика КС на стороне поражения не отличалась от интактной. После артроскопического лечения значимо снижается значение фазы амплитуды основного сгибания КС на оперированной стороне. Сама амплитуда возрастала, но изменение не достигало статистической значимости из-за высокого разброса данных. У пациентов II и III групп также выявлены значимые отличия в фазе основного сгибания с таким же значением на интактной стороне. Движения отведения-приведения снижались на интактной стороне после операции в группе I.

Заключение. Повреждения мениска приводят к незначительным расстройствам биомеханики походки, которые восстанавливаются в течение года после артроскопического лечения.

Введение. Являясь одним из представителей класса высокоселективных ингибиторов ЦОГ-2, целекоксиб специфически ингибирует функционирование ЦОГ-2 in vivo, не влияя на защитное действие ЦОГ-1. Его системное применение после первичного эндопротезирования в сочетании с локальной инфильтрационной анестезией имеет ряд преимуществ.

Цель исследования — оценить эффективность послеоперационного обезболивания целекоксибом при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава с использованием стандартного и мини-инвазивного доступов, а также проанализировать динамику изменения болевого синдрома с использованием методики локальной инфильтрационной анестезии (ЛИА).

Материал и методы. Выполнено проспективное рандомизированное исследование, в которое включен 91 пациент в возрасте от 29 до 78 лет (средний возраст 59,7 лет, 95% ДИ от 57,6 до 67,7) с коксартрозом III–IV стадии по классификации Kellgren-Lawrence без выраженных анатомических нарушений. Рандомизация пациентов осуществлялась по типу использования хирургического доступа (стандартный или мини-инвазивный). Проведено сравнение монотерапии целекоксибом с мультимодальной схемой анальгезии, включающей системное использование целекоксиба в сочетании с локальной инфильтрационной анестезией. В группе пациентов стандартного доступа выполняли дополнительную оценку двух методик локальной инфильтрационной анестезии. Таким образом, были сформированы 5 групп сравнения: стандартный доступ без ЛИА, стандартный доступ с одномоментной ЛИА, стандартный доступ с трехмоментной ЛИА, МИС без ЛИА, МИС с ЛИА.

Результаты. Во всех группах динамика болевого синдрома была сопоставимой: с максимальной выраженностью в первые сутки после операции и с практически полным отсутствием болевых ощущений на 7-й день. Однако на 3-и сутки разница между группами увеличилась. Лучший результат наблюдался в группе мини-инвазивного доступа в сочетании с ЛИА — 1,0 балл (95% ДИ, 0–1), в наблюдениях со стандартным доступом без ЛИА показатели ВАШ составили 4,5 балла (95% ДИ, 2–7), при стандартном доступе в сочетании с одномоментной ЛИА — 2,6 балла (95% ДИ, 0–5), в группе стандартного доступа с трехмоментной ЛИА — 2,4 балла (95% ДИ, 0–5), при мини-инвазивном доступе без ЛИА — 3,9 балла (95% ДИ, 0–2). На 7-й день показатели во всех группах не имели статистически значимых различий с небольшим превышением в тех случаях, когда не выполнялась локальная инфильтрационная анестезия и в среднем составили 0,8 (95% ДИ, от 0 до 4). К 14-му дню болевой синдром отсутствовал или был в пределах 1 балла у всех пациентов, к этому моменту 37 из 91 пациента (40,7%) прекратили прием целекоксиба.

Вывод. Применение целекоксиба per os в сочетании с ЛИА раствором ропивакаина и дексаметазона при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава обеспечивает быстрое купирование болевого синдрома, способствует ранней активизации пациентов и их ускоренной реабилитации. Его безопасность в терапевтических дозировках также подтвердилось.

Цель исследования — оценить частоту встречаемости, выраженность и особенности топографии антеролатеральной связки (АЛС) коленного сустава применительно к стабилизирующим операциям на коленном суставе.

Материал и методы. В исследование были включены 60 препаратов нижних конечностей, полученных от 30 нефиксированных трупов людей, умерших в возрасте от 69 до 99 лет. Было выполнено препарирование обычным способом 30 парных коленных суставов. При обнаружении АЛС производилась оценка отношений АЛС с телом латерального мениска и ее связь с малоберцовой коллатеральной связкой, оценивалось наличие латеральных нижних коленных сосудов (артерия и вены), а также место прикрепления АЛС на латеральном надмыщелке бедренной кости и место прикрепления на латеральном мыщелке большеберцовой кости. Также измерялись длина связки, ширина в месте прикрепления АЛС на латеральном надмыщелке бедренной кости, ширина на уровне суставной щели и ширина в месте прикрепления АЛС на латеральном мыщелке большеберцовой кости.

Результаты. Частота встречаемости антеролатеральной связки в изучаемой возрастной группе составила 56,6%, причем во всех наблюдениях она присутствовала в обоих коленных суставах. У женщин связка была обнаружена в 66,7% наблюдений (24 сустава из 36), у мужчин — в 41,6% (10 суставов из 24). Средняя длина связки — 38,5±4,4 мм, средняя ширина на уровне суставной щели — 4,45±0,85 мм. Место крепления на латеральном надмыщелке бедренной кости представлено в трех вариантах: кзади и проксимальнее от малоберцовой коллатеральной связки — 64,7%; кпереди от малоберцовой коллатеральной связки — 23,5%; в месте крепления сухожилия подколенной мышцы или рядом с ним — 11,8%. Место крепления на латеральном мы- щелке большеберцовой кости достаточно стандартно — приблизительно на середине линии, проведенной от головки малоберцовой кости к бугорку Gerdy.

Заключение. Оптимальной областью для формирования проксимального канала при хирургическом восстановлении АЛС является расположение кзади и проксимальнее места начала малоберцовой коллатеральной связки. Выявленная закономерность хода латеральных нижних коленных сосудов позволит сохранить один из основных источников кровоснабжения переднелатеральной области коленного сустава.

Представлено клиническое наблюдение пациента с ложным суставом костей правой голени, осложненным хроническим послеоперационным остеомиелитом. Развитие остеомиелитического процесса было обусловлено блокируемым интрамедуллярным остеосинтезом костей правой стопы и правой голени ретроградным штифтом. Нестабильный остеосинтез привел к развитию острой периимплантой инфекции и остеомиелита. Пациенту выполнена радикальная хирургическая санация очага хронической инфекции путем удаления блокирующих винтов и штифта, обработка костномозгового канала большеберцовой кости специальными риммерами. С целью дополнительной стерилизации операционной раны выполнена обработка раны и костномозгового канала большеберцовой кости системой пульс-лаваж с активным вакуумированием раствора. Для проведения локальной пролонгированной антимикробной терапии в медуллярный канал большеберцовой кости имплантирован армированный интрамедуллярный антимикробный спейсер, импрегнированный ванкомицином и поливалентным бактериофагом.

Спустя три месяца после первого этапа лечения и стабилизации лабораторных пациент был госпитализирован повторно. Проведен второй этап лечения — удаление спейсера, закрытый антеградный блокируемый остеосинтез правой большеберцовой и таранной костей штифтом с антимикробным покрытием из костного цемента, импрегнированного ванкомицином и поливалентным бактериофагом. В результате проведенного этапного лечения остеомиелит купирован, достигнута стабильная внутренняя фиксация ложного сустава большеберцовой кости с сохранением опорной функции конечности.

Предложенный метод лечения является альтернативой внеочаговому компрессионнно-дистракционному остеосинтезу по методу Илизарова при лечении пациентов с периимплантной инфекцией после интрамедуллярного остеосинтеза длинных трубчатых костей.

Описан клинический пример успешного применения кровоснабжаемого кожно-костного малоберцового лоскута при лечении огнестрельного кожно-костного дефекта верхней конечности, осложненного хроническим раневым процессом. Военнослужащему с огнестрельным оскольчатым переломом, дефектом средней трети диафиза костей правого предплечья, фиксированным аппаратом Илизарова, дефектом мягких тканей по лучевой поверхности правого предплечья и сохраняющимся хроническим раневым процессом выполнена пересадка свободного кровоснабжаемого малоберцового кожно-фасциально-костного трансплантата, взятого c правой нижней конечности. Фиксация трансплантата осуществлена интрамедуллярным гвоздем с блокированием. Достигнуто полное приживление лоскута, купирование раневого процесса в раннем послеоперационном периоде. Сращение костной части трансплантата с отломками лучевой кости наступило через 5 мес. после операции.

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), включающие в себя тромбоз глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболию легочной артерии, а также бессимптомные ВТЭО, обнаруживаемые при венографии, являются потенциально опасными для жизни осложнениями больших ортопедических операций, к которым относят тотальное эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов. Необходимость проведения тромбопрофилактики в настоящее время является неоспоримым фактом, а перечень лекарственных препаратов для профилактики ВТЭО после ортопедических операций очень широк.

В обзоре предпринята попытка сравнительного анализа действующих в настоящее время различных национальных рекомендаций по профилактике ВТЭО после эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава. Кроме того, в результате поиска в базах данных PubMed (2007–2017 гг.) и eLIBRARY (2007–2017 гг.) собраны данные и проанализирован накопленный за последние 10 лет опыт применения пероральных антикоагулянтов (дабигатрана этексилата, ривароксабана, апиксабана) и антиагреганта (ацетилсалициловой кислоты) в реальной клинической практике, а также представлены сравнительные данные по крайне ограниченным в настоящее время возможностям лабораторного контроля антикоагулянтного эффекта прямых ингибиторов тромбина и Xа-фактора.

На сегодняшний день полностью доказана эффективность фармакологической профилактики ВТЭО после больших ортопедических операций, и на первый план выходят вопросы безопасности применения антикоагулянтов, которая зачастую требует индивидуального подхода к выбору препарата для тромбопрофилактики в зависимости от особенностей пациента и выполняемого хирургического вмешательства, что и должно быть темой дальнейших исследований.

Проведен анализ литературы, посвященной проблеме остеопороза в России, включающей эпидемиологические, социальные, медицинские и экономические аспекты заболевания. Анализ показал, что остеопороз регистрируется у каждой третьей женщины и каждого четвертого мужчины в возрасте 50 лет и старше. Каждую минуту в стране происходит 7 переломов позвонков, а каждые 5 минут — перелом проксимального отдела бедренной кости. К 2035 г. общее число основных остеопорозных переломов увеличится с 590 тыс. до 730 тыс. случаев в год. Остеопороз затратен для здравоохранения из-за высокой стоимости лечения переломов, которые также сопровождаются существенным снижением качества жизни, инвалидизацией пациентов и летальностью. Эпидемиологические исследования показали, что в связи с высоким риском переломов в назначении терапии остеопороза нуждаются 31% женщин и 4% мужчин старше 50 лет. В обществе широко распространены факторы риска остеопороза: курение, низкое потребление кальция с продуктами питания, дефицит витамина D, слабая физическая активность. Проанализированы проблемы в организации помощи пациентам с остеопорозом и остеопорозными переломами и пути их решения. Организация медицинской помощи должна заключаться в выявлении групп высокого риска переломов, ранней диагностике и назначении соответствующего лечения, направленного на предотвращение будущих переломов и профилактику заболевания.

Проблема диагностики и лечения патологии кистевого сустава остается одной из ведущих в ортопедии, травматологии и хирургии кисти. Доступность экстремальных видов спорта, а также появление на рынке новых вариантов рекреационных средств передвижения лишь обусловливает высокую частоту травм этой области. С другой стороны, совершенствование технологий позволило работать в мелких суставах. Возможность малоинвазивного осмотра с близкого расстояния и с увеличением не только существенно изменила подходы к лечению патологии кистевого сустава, но и позволила описать ранее неизвестные ее типы. Авторы описывают базовые принципы артроскопии кистевого сустава и особенности ее применения при различных повреждениях: переломах ладьевидной кости, внутрисуставном переломе дистального метаэпифиза лучевой кости, повреждении триангулярного фиброзно-хрящевого комплекса.

135 лет Федеральному научному центру реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта.

Актуальность. Среди случаев гематогенного остеомиелита (ГО) с латентным течением важное место занимает склерозирующий остеомиелит (СГО), известный в литературе как остеомиелит Гарре. Патоморфологические исследования СГО нужны для улучшения дифференциальной диагностики, прогнозирования морфологических особенностей очагов и выбора оптимальной тактики лечения.

Цель исследования — установить статистические различия между проявлениями различных форм заболевания и корреляцию между клиническими, клинико-лабораторными и морфометрическими показателями поражения костей у больных склерозирующим гематогенным остеомиелитом.

Материал и методы. Материалом исследования послужили фрагменты тканей пораженных костей 25 больных с СГО, диагностированным клиническими, клинико-лабораторными, визуализирующими и морфологическим методами. Использованы градационные морфометрические показатели, отражающие состояние тканей очага поражения. Проведены частотный анализ качественных признаков и корреляционный анализ связей между клиническими и клинико-лабораторными показателями, с одной стороны, и морфометрическими показателями — с другой, с определением коэффициента ассоциации.

Результаты. Патоморфологическое исследование очагов СГО показало, что, несмотря на общее сходство морфологических проявлений, поражения костей в отдельных случаях СГО различаются. Около 2/3 всех случаев соответствуют фиброзирующей форме, при которой отсутствуют даже мелкие очаги экссудативного воспаления. Примерно в 1/3 всех случаев, кроме фиброза, остеосклероза и перестройки, очаги остеомиелита содержат микроабсцессы, свидетельствующие о гнойном воспалении, встречаются также мелкие секвестры. У больных с разными формами СГО наибольшие различия выявлены по таким показателям, как доля палочкоядерных нейтрофилоцитов крови и СОЭ. В случаях продолжительного течения СГО чаще встречается фиброзирующая форма поражения, при более коротких сроках (1–2 года) — фиброзирующая форма с микроабсцедированием.

Между клиническими и клинико-лабораторными показателями с одной стороны и морфометрическими показателями — с другой установлен ряд корреляционных зависимостей.

Выводы. Патоморфологические особенности поражения костей при СГО неоднородны. Стереотипными изменениями, наблюдающимися в каждом случае, являются значительное диффузное фиброзирование костномозговых пространств спонгиозы и костных регенератов, перестройка костной ткани с постепенным нарастанием остеосклероза, персистирование продуктивного воспаления. Лишь в некоторых случаях присутствуют мелкие очаги экссудативного воспаления — микроабсцессы, содержащие микросеквестры.