Том 19, № 2 (2013)

Цель исследования - разработка научно обоснованных рекомендаций по повышению эффективности оперативного лечения взрослых пациентов с переломами костей голени в условиях городского многопрофильного стационара. Материал и методы. Исследование проведено на базе СПб ГБУЗ «Александровская больница». Клинический материал представлен стандартными отчетными формами этого лечебного учреждения, данными индивидуальной медицинской документации и результатами непосредственных обследований пострадавших, лечившихся в нем в период с 1999 по 2010 г. и находившихся под наблюдением после окончания стационарного этапа лечения. Информационным материалом послужили действующие на момент исследования федеральные и местные законодательные и нормативные акты. Результаты. Разработаны рекомендации по стандартизации современной специализированной медицинской помощи пациентам с переломом костей голени, основанной на использовании методик внутреннего остеосинтеза, учитывающих возможности традиционной и малоинвазивной фиксации закрытых и открытых переломов, в т.ч. являющихся компонентом множественной или сочетанной травмы. Сформированы модели пациентов с переломом костей голени в зависимости от варианта применяемого внутреннего остеосинтеза. Составлен комплект базовых лечебно-диагностических мероприятий. Разработан классификатор операций внутреннего остеосинтеза у пострадавших с переломами костей голени для расчета затрат, понесенных лечебно-профилактическим учреждением в процессе оказания специализированной медицинской помощи с учетом актуальных поправочных коэффициентов. Произведен обоснованный расчет себестоимости каждого компонента хирургического вмешательства, а также сформированы перечни и состав наборов инструментария и расходных материалов для выполнения рассматриваемых оперативных вмешательств. Выводы. Углубленный анализ организационных, медико-технологических и экономических аспектов, а также экспертная оценка клинических результатов применения различных хирургических методик сделали возможным использование концептуального подхода к вопросу стандартизации лечения больных с переломами длинных костей конечности и позволила разработать адекватные медико-экономические стандарты для совершенствования лечения этой категории пациентов в условиях городского многопрофильного стационара.

Цель исследования - выявить факторы риска вывихов тотальных эндопротезов тазобедренного сустава и предложить модель для определения вероятности возникновения этого осложнения у конкретного пациента. Материал и методы: за период с 2000 по 2010 год в клинике выполнено 2569 первичных и 319 ревизионных тотальных артропластик тазобедренного сустава у 2409 пациентов. Возраст больных был от 15 до 92 лет, средний - 58,5. Преобладали женщины - 1582 (65,68%). Операции выполнены из заднего доступа Кохера - Лангенбека. Результаты: выявлено 136 вывихов эндопротезов. Проанализированы три группы факторов риска вывихов: 1) связанные с пациентом; 2) зависящие от хирурга, 3) обусловленные дизайном эндопротеза. С помощью метода логистической регрессии установлены значимые факторы риска: возраст, пол, основной диагноз, хирург, соотношение размеров вертлужного компонента и головки эндопротеза. Предложена прогностическая модель вероятности возникновения вывиха эндопротеза.

Цель исследования - изучить возможности и определить перспективы использования технологий реконструктивно-пластической микрохирургии в системе лечения больных с патологией области голеностопного сустава. Материал и методы. Проанализированы результаты лечения 88 пациентов с травматическими и опухолевыми поражениями, а также неудовлетворительными исходами открытых ортопедических операций в области голеностопного сустава. Этим лицам в клинике РНИИТО им. Р.Р. Вредена (Санкт-Петербург) в период с 2000 по 2011 г. было выполнено 91 микрохирургическое вмешательство с использованием методик несвободной пластики островковыми лоскутами (50,5%) и свободной пересадки комплексов тканей (49,5%). У 11 (12,5%) больных микрохирургические операции выполняли в различных сочетаниях с другими высокотехнологичными открытыми ортопедическими вмешательствами на голеностопном суставе. Проведен анализ научных публикаций по теме исследования. Результаты и заключение. Установлено, что у больных рассматриваемой категории превалирует использование технологий реконструктивно-пластической микрохирургии в качестве самостоятельного и исчерпывающего способа лечения (87,5%) с примерно равными долями операций пластики островковыми лоскутами и свободной пересадки комплексов тканей. Применение микрохирургических методик в рамках системы специализированной ортопедо-травматологической помощи на сегодняшний день ограничено отдельными случаями замещения дефектов дистального отдела большеберцовой кости по методу Илизарова, опухолевых поражений костей, образующих голеностопный сустав, а также сохранения внутренних конструкций при развитии местных инфекционно-некротических осложнений после соответствующих ортопедических операций. При этом для лиц с подобной многокомпонентной патологией существует высокая потребность в свободной пересадке кровоснабжаемых комплексов тканей (от 66,7% до 83,3%). Расширению использования технологий реконструктивно-пластической микрохирургии у пациентов с патологией области голеностопного сустава будет способствовать прогресс технологий эндопротезирования.

Целью работы являлось разработка алгоритма обследования пациентов со «спастической рукой», который позволит точно определить форму оперативного лечения. От возможности выявления основной причины нарушения функции конечности зависит способ дальнейшего хирургического лечения и его результаты. Материалы и методы. Настоящее исследование основано на результатах обследования детей, страдающих ДЦП с поражением верхней конечности. Основным критерием отбора пациентов являлось наличие комбинированного поражения верхней конечности, когда причиной дисфункции руки являются не только фиксированные вторичные контрактуры, но и первичные тонические. Всего обследовали 47 пациентов со спастическими формами церебрального паралича с поражением верхней конечности, но в исследуемую группу вошли только 26 из них в возрасте от 7 до 18 лет (средний возраст 12,1), имеющие в клинической картине оба вида контрактур. Разработана система обследования, моделирующая предполагаемый результат селективной невротомии двигательных нервов верхней конечности, позволяющая оценить возможный результат такого лечения и четко дифференцировать тонические и фиксированные контрактуры. Результаты и выводы. Использование диагностической блокады двигательного нерва на этапе планирования оперативного лечения позволяет создать временную обратимую модель селективной невротомии двигательных ветвей нерва, точно дифференцировать вид контрактур, степень их выраженности и функциональные перспективы конечности.

Впервые на основе компьютерного моделирования с использованием метода конечных элементов оценена механическая роль минерального соединения, связывающего все минералы кости в целостный монолит. Путем многовариантных вычислительных экспериментов установлены качественные особенности и получены количественные оценки влияния перемычек на жесткость и напряженно-деформированное состояние элементарного представительного объема (ЭПО). Методом конечно-элементной гомогенизации определены эффективные упругие модули ЭПО нанокомпозита костной ткани с учетом наличия перемычек. Установлено, что наличие перемычки увеличивает жесткость костной ткани независимо от направления действующих нагрузок и, следовательно, перемычка играет биологически важную роль, повышая прочностные свойства скелета при нестандартных направлениях нагрузки. Представленные в работе данные свидетельствуют о крайне сложных механических феноменах развивающихся в минеральном матриксе, которые можно адекватно оценивать только при использовании компьютерного моделирования на основе морфологически корректных структурных отношений его компонентов.

Проведено анонимное анкетирование 408 больных, госпитализированных в связи с травмами в РНИИТО им. Р.Р. Вредена и травматологические отделения городских больниц Санкт-Петербурга. Социальная структура пострадавших от травм и проходящих стационарное лечение принципиально не отличается от социальной структуры населения города. Среди больных преобладали мужчины, лица в возрасте от 20 до 30 и от 40 до 50 лет, постоянно проживающие в Петербурге, имеющие высшее и среднее образование. Большинство пациентов состояли в зарегистрированном браке, имели средний или низкий достаток, проживали в удовлетворительных жилищных условиях. Многие из получивших травмы злоупотребляли алкоголем, регулярно курили, некоторые употребляли наркотики. Чаще всего травмы, приводящие к госпитализации, возникали в результате падения, а также нападения и ДТП. По мнению большинства пациентов, санитарное состояние отделения хорошее, однако качество и ассортимент питания не удовлетворяет большую часть респондентов. Многие пациенты сталкивались с необходимостью оплаты рекомендованных медицинских услуг. Больные высоко оценивают человеческие и профессиональные качества медперсонала отделения. Коэффициент социальной эффективности лечения составил 0,95.

Эндопротезирование голеностопного сустава становится все более востребованным видом оперативного лечения пациентов с остеоартрозом голеностопного сустава. Описан опыт двухстороннего этапного эндопротезирования голеностопного сустава протезами HINTEGRA (New Deal) и Mobility (DePuy) при выраженном дефекте таранной кости. Лечение пациента было выполнено в три этапа. Срок послеоперационного наблюдения составил 2 года для правого голеностопного сустава и 4 года для левого. Правильный выбор алгоритма лечения позволил снять болевой синдром, улучшить качество жизни пациента и восстановить его физическую активность.

Алкаптонурия является редким заболевание, при котором дефицит фермента гомогентизат-1.2-диоксигеназы приводит к образованию гомогентизиновой кислоты. Охроноз, накопление избыточного количества этой кислоты в соединительной ткани вызывает коричневато-черную пигментацию и слабость ткани, что в конечном итоге приводит к хроническому воспалению, дегенерации и остеоартрозу. В настоящий момент специфического лечения охроноза не существует, и лечение, как правило, симптоматическое. Однако эндопротезирование коленного сустава на поздних стадиях остеоартроза вследствие охроноза имеет схожие исходы с результатами лечения остеоартроза у пациентов без охроноза. Приводится клинический случай лечения пациента со вторичным остеоартрозом на фоне охроноза, которому была выполнена операция тотального эндопротезирования коленного сустава.

Проведен анализ публикаций, посвященных послеоперационному делирию, развитие которого представляется актуальной и социально значимой проблемой ортопедии и травматологии. В обзоре приводятся современные представления о патогенезе, факторах риска, диагностике, методах лечения и профилактике этого осложнения. Сделано заключение, что основным направлением профилактики послеоперационного делирия является модификация факторов риска его развития.

Рассматривается возможность выполнения стабилизирующих операций на позвоночнике у пациентов с отягощенным соматическим статусом при наличии противопоказаний к общей анестезии на примере двух больных с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза и метастаза рака желудка, которым была выполнена транспедикулярная фиксация позвоночника под местной анестезией. В обоих случаях получены хорошие результаты лечения.

Цель исследования - оценка возможностей функциональной магнитно-резонансной томографии (МРТ) коленного сустава и сравнение ее результатов с другими известными способами количественной диагностики передней нестабильности. Материал и методы. В исследовании принимали участие 22 пациента в возрасте от 16 до 84 лет. Первую группу составили 16 пациентов с жалобами на нестабильность коленного сустава, вторую - 6 пациентов без признаков нестабильности (условно здоровы). Помимо общепринятого клинического обследования (тесты Лахмана и «переднего выдвижного ящика»), всем участникам исследования проведена функциональная МРТ по разработанной нами методике на аппарате «HELPIC RENEX» с индукцией 0,25 Тл открытого типа. С целью оценки ее информативности всем пациентам проведена функциональная рентгенография коленного сустава на аппарате Italrey «PIXEL HF» (Италия). Артроскопия с интраоперационным проведением теста Лахмана выполнена 11 пациентам первой и 5 пациентам второй группы на оборудовании «Rudolf» (Германия). Результаты. Полученные данные позволяют утверждать, что функциональная МРТ является информативным методом выявления передней нестабильности коленного сустава, который может быть использован как дополнение к широко применяющейся функциональной рентгенографии, а также самостоятельно, вследствие сопоставимости их результатов. Основными преимуществами функциональной МРТ является отсутствие лучевой нагрузки и возможность неинвазивной визуализации передней крестообразной связки при проведении тестов на нестабильность коленного сустава.

Проведен сравнительный анализ результатов оперативного лечения 130 пациентов с закрытыми оскольчатыми односторонними переломами диафиза бедренной кости с оценкой анатомо-функциональных исходов лечения по методике стандартизированных исследований в травматологии и ортопедии (СОИ-1) и определением качества жизни по методике SF-36. Остеосинтез аппаратами внешней фиксации был выполнен 36 пациентам, интрамедуллярный остеосинтез с блокированием - 57, накостный остеосинтез компрессирующими пластинами - 37. Уровень анатомо-функциональной реабилитации больных в раннем послеоперационном периоде составил 66-79%%, через 6 месяцев - 74-92%%, а к 12 месяцам - 85-99%%. Во время лечения качество жизни по физическому компоненту было в пределах от 36,8 до 55,5%, а по психическому - 54,3-60,8%. Через год отмечено повышение показателей физического и психического компонентов до 55,7 - 59,8% и 57,2-65,8% соответственно. В группе, где применялась методика чрескостного остеосинтеза, получено 93,7-95% положительных исходов со средним сроком нетрудоспособности 212,3±18,1 суток. В 47,2% случаев отмечены следующие осложнения: контрактура коленного сустава - 7; воспаление мягких тканей в области чрескостных фиксаторов - 5 (13,9%); укорочение длины конечности менее 5% - 3; формирование ложного сустава - 1; сращение перелома с формированием варусной деформации бедренной кости - 1. При использовании интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием в 96,5% случаев были получены положительные результаты при средних сроках нетрудоспособности 176±17,8 суток. В 10,5% случаев отмечены следующие осложнения: лигатурный свищ - 1 (1,75%); остеомиелит бедренной кости - 1; перелом конструкции - 1; формирование ложного сустава - 1; контрактура коленного сустава - 1; укорочение менее 5% длины конечности - 1. Наилучшие исходы оперативного лечения (до 100%) наблюдались после выполнения накостного остеосинтеза пластинами LCP с фиксацией не менее 57% длины каждого отломка. Осложнения в виде контрактуры коленного сустава наблюдалась у 13,5% больных.

.

.