Травматология и ортопедия России

Актуальность. Диагностика инфекционных осложнений при протезировании суставов остается актуальной задачей, особенно в случаях отсутствия роста возбудителей при микробиологическом исследовании биоматериала.

Целью исследования стало определение пороговых значений уровня С-реактивного белка, интерлейкина-6 и пресепсина и их диагностической значимости для выявления перипротезной инфекции.

Материал и методы. Проведено проспективное когортное одноцентровое слепое исследование случаев ревизионной артропластики крупных суставов по поводу перипротезной инфекции (ППИ) и асептической нестабильности эндопротеза. В исследование вошли 66 пациентов, которые были разделены на группы: группа I (n = 17) — случаи подтвержденной ППИ согласно критериям ICM (2018), группа II (n = 49) — случаи асептической нестабильности эндопротеза. Были выполнены бактериологическое и цитологическое исследования образцов синовиальной жидкости с определением уровней С-реактивного белка (СРБ), пресепсина и интерлейкина-6 (ИЛ-6). Для лабораторных данных проводился ROC-анализ, определение чувствительности, специфичности, точности и пороговых значений.

Результаты. Наибольшей достоверностью для диагностики ППИ и асептической нестабильности эндопротеза обладали показатели количества лейкоцитов в синовиальной жидкости (AUC 0,928; ДИ 95%: 0,837–0,977, p<0,0001). При инфекции также имелось повышение синовиального СРБ с AUC 0,776 (ДИ 95%: 0,656–0,870, p = 0,0004) и ИЛ-6 с AUC 0,712 (ДИ 95%: 0,583–0,820; p = 0,0048). В то же время уровень пресепсина не различался между группами (AUC 0,582; ДИ 95%: 0,453–0,703; p = 0,3344). Пороговые значения составили для СРБ 5,6 мг/л, пресепсина — 1212,0 пг/мл, интерлейкина-6 — 988,5 пг/мл. Чувствительность, специфичность и точность для диагностики ППИ определены для СРБ на уровне 62,5%, 85,7% и 80,0%; для интерлейкина-6 — 87,5%, 63,0% и 69,4%; для пресепсина 43,8%, 79,6% и 70,8% соответственно.

Заключение. При пограничных значениях уровня синовиальных лейкоцитов для подтверждения ППИ в дополнение к оценке клеточного состава синовиальной жидкости можно рекомендовать использование таких простых и недорогих исследований, как определение уровня синовиальных СРБ и ИЛ-6.

Введение. Применение гемиартропластики у пациентов пожилого возраста с переломами шейки бедренной кости до сих пор вызывает споры в научной литературы.

Цель — проанализировать неудовлетворительные результаты применения гемиэндопротезов и сравнить их с аналогичными исходами тотального эндопротезирования тазобедренного сустава после перелома шейки бедра у пациентов старших возрастных групп.

Материал и методы. Проведено ретроспективное рандомизированное исследование, в которое вошли 36 пациентов, подвергшихся ревизионному эндопротезированию после различных вариантов артропластики по поводу перелома шейки бедренной кости. Пациенты были разделены на три группы. В 1-ю группу вошли 10 пациентов, которым эндопротезирование выполнялось с применением гемиэндопротезов, во 2-ю — 15 пациентов после тотального эндопротезирования с использованием вертлужных компонентов цементной фиксации, в 3-ю — 11 пациентов, которым были установлены вертлужные компоненты бесцементной фиксации.

Результаты. Средний возраст больных на момент выполнения ревизионного эндопротезирования в 1-й группе составил 79 лет и статистически значимо отличался от возраста пациентов 2-й и 3-й групп (74,4 и 74,9 лет соответственно). Средний срок ревизионных вмешательств после гемиартропластики составил 40,2 мес. и значимо отличался от сроков ревизий после тотального цементного (82,7 мес.) и тотального бесцементного (86,6 мес.) эндопротезирования. Средний срок появления болевого синдрома у пациентов 2-й группы составил 68,2 мес., а у пациентов 3-й группы — 71,2 мес. Наиболее часто встречались костные дефекты типов 2С и 3А (суммарно 41,6% во всех группах). Во всех 100% случаев выполнения гемиартропластики были допущены ошибки в выборе величины вертлужного биполярного или монополярного компонента. Использование чашки гемипротеза бόльшего размера по сравнению с головкой бедренной кости приводило к ранней эрозии хрящевой ткани, а меньшего размера — к развитию ранних протрузий дна вертлужной впадины. Основными ошибками тотального эндопротезирования являлись мальпозиция ацетабулярного компонента (33,3–54,5%) и неадекватная цементная мантия (20%). Необходимо отметить, что инфекции у пациентов 2-й и 3-й групп развивались в сроки до 24,7 мес. после первичной артропластики.

Заключение. Ошибки, связанные с неправильным выбором размера ацетабулярного компонента эндопротеза во время первичной гемиартропластики, приводят к ранним осложнениям — эрозии и протрузии вертлужной впадины. Выраженный болевой синдром при неправильном выборе размера вертлужного компонента гемиэндопротеза развивается в среднем через 13,9 мес., а сроки выполнения реэндопротезирования составляют 40,2 мес. после первичной операции. При эрозиях вертлужной впадины костные дефекты отсутствуют, при протрузиях, чаще возникают костные дефекты типов 2С и 3А. В сравнении с исходами тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при использовании гемиэндопротезов отмечается их низкая выживаемость (40,2 мес.).

Актуальность. Малоинвазивная хирургическая техника позволяет снизить травматичность остеосинтеза при около- и внутрисуставных переломах пилона, однако не всегда дает возможность выполнить анатомичную репозицию суставного компонента и добиться стабильной фиксации всех колонн дистального отдела большеберцовой кости.

Цель исследования — проверить гипотезу о клинических преимуществах многоколонной фиксации при оскольчатых переломах пилона большеберцовой кости по сравнению с традиционной одноколонной фиксацией.

Материал и методы. В исследование вошли 55 пациентов с вне- и внутрисуставными переломами дистального отдела костей голени. Им был выполнен малоинвазивный накостный остеосинтез. Были сформированы две сопоставимые по полу и возрасту пациентов группы в зависимости от количества фиксированных колонн. В первой группе (28 пациентов) остеосинтез выполняли одной анатомически предызогнутой пластиной, во второй (27 пациентов) — двумя и более пластинами, расположенными по разным колоннам. Анализировали качество репозиции костных отломков по данным контрольных рентгенограмм, выполненных на следующий день после операции. Функциональный исход лечения оценивали по шкале AOFAS через 6 и 12 мес. после операции, определяли частоту ранних и отсроченных осложнений остеосинтеза.

Результаты. Между пациентами обеих групп исследования не было обнаружено статистически значимой разницы в результатах оценки качества репозиции (p = 0,23). Функциональный результат в первой группе исследования в срок 6 мес. составил Me = 63 балла [Q1 — 50,00; Q3 — 73,00], в срок 12 мес. — 74 балла [Q1 — 65,00; Q3 — 83,25]; во второй группе — 75 баллов [Q1 — 67,50; Q3 — 81,00] и 85 баллов [Q1 — 71,00; Q3 — 94,50] соответственно. В случае многоколонной фиксации перелома пилона на обоих сроках наблюдения оценка функционального результата была статистически значимо выше: 6 мес.: p = 0,015; 12 мес.: p = 0,028. Вероятность осложнений в первой группе была в 4,4 раза выше, чем во второй: ОШ = 4,444 (95% ДИ 1,066–18,528).

Заключение. Многоколонная фиксация при полных около- и внутрисуставных переломах пилона обеспечивает лучшие функциональные показатели по сравнению с одноколонной, снижает риск осложнений за счет повышения стабильности фиксации отломков и устойчивости системы «имплантаты — кость» к физиологическим нагрузкам.

Актуальность. Разрыв передней крестообразной связки (ПКС) — распространенное повреждение коленного сустава. Реконструкция передней крестообразной связки (рПКС) с использованием аутотрансплантата или аллотрансплантата является стандартом в лечении полного разрыва ПКС. Анатомическое расположение туннеля обеспечивает более высокую ротационную и переднезаднюю стабильность сустава после операции. Однако под влиянием разных факторов даже качественно выполненная рПКС иногда не дает желаемых результатов. Одним из таких факторов может быть выбор трансплантата.

Цель исследования — сравнить результаты реконструкции передней крестообразной связки с использованием аутотрансплантата из связки надколенника «кость-сухожилие-кость» и аутотрансплантата из подколенных сухожилий в средний срок наблюдения 8 лет.

Материал и методы. В исследование вошли 150 пациентов, которым была выполнена первичная реконструкция ПКС с использованием аутотрансплантата «кость-сухожилие-кость» (bone-patellar tendon-bone — BPTB) или аутотрансплантата из подколенных сухожилий (hamstring tendon — HT). Для дифференциации анатомической реконструкции от неанатомической применялась обзорная рентгенография. В результате рентгенографии были отобраны 80 пациентов с анатомической реконструкцией (BPTB — 36, HT — 44). Сравнение клинико-рентгенологических результатов проводилось в средний срок наблюдения 8 лет.

Результаты. Группа BPTB показала более высокие результаты, чем группа HT, по показателям ротационной и переднезадней стабильности сустава при долгосрочном наблюдении (pivot-shift тест, p = 0,001; тест переднего «выдвижного ящика», p = 0,001; тест Лахмана, p = 0,001; рентгенологический тест Лахмана, p = 0,001). Не было выявлено разницы между группами по показателям объективной и субъективной форм IKDC (p = 0,363 и p = 0,154 соответственно), шкалы Lysholm (p = 0,894), боли в передней части колена (p = 0,678), тестирования прыжка на одной ноге (p = 0,248) и остеоартритических изменений (p = 0,550) в средний срок наблюдения 8 лет.

Заключение. Аутотрансплантат из связки надколенника «кость-сухожилие-кость» обеспечивает лучший клинический исход в отношении стабильности коленного сустава по сравнению с аутотрансплантатом из подколенных сухожилий. Разницы между трансплантатами в отношении других клинических результатов и остеоартритических изменений не наблюдалось.

Актуальность. Количество травм кисти и кистевого сустава ежегодно растет. Лечение таких пациентов в условиях стационара влечет за собой увеличение финансовых и временных затрат медицинских организаций. В связи с этим изучение структуры контингента пациентов, обратившихся в приемное отделение, позволило бы более объективно принимать решение по организации оказания медицинской помощи.

Цель исследования — изучить структуру обращаемости и способы лечения пациентов с травмой кисти и кистевого сустава в приемном отделении НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена.

Материал и методы. Произведена выборка 18 848 пациентов, обратившихся в приемное отделение НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена с травмой кисти и кистевого сустава в период с 2020 по 2023 годы в базе данных медицинской информационной системы Медиалог.

Результаты. Наиболее частыми типами травм кисти и кистевого сустава были переломы фаланг пальцев и пястных костей, повреждения кожи и подкожной клетчатки, сухожилий пальцев, повреждения нервов. Из хирургических операций наиболее часто выполняли остеосинтез спицами, первичный шов сухожилий разгибателей и сгибателей пальцев. Значительно реже выполнялась первичная хирургическая обработка ран, шов нервов, сосудов, реплантация и реваскуляризация. Около 20% пациентов с травмами кисти неотложная медицинская помощь может быть оказана в травмпунктах Санкт-Петербурга, тем самым уменьшится очередь на оказание хирургической помощи в приемном отделении Центра.

Заключение. Для лечения пациентов с травмой кисти и кистевого сустава требуется комплексный подход с привлечением врачей разных специальностей на каждом этапе лечения. Правильная организация медицинской помощи таким пациентам позволит улучшить качество и результаты лечения.

Актуальность. Важное значение для обеспечения длительной выживаемости эндопротезов, установленных с применением импакционной костной пластики, имеют механические свойства трансплантата.

Цель исследования — изучить механические свойства костно-пластического материала и определить возможное влияние циклических нагрузок на изменение пространственного положения тазового компонента после ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием импакционной костной пластики.

Материал и методы. Проведен эксперимент по оценке влияния циклических нагрузок на механические свойства костно-пластического материала. Первым этапом проведены испытания на одноцикловое стесненное сжатие, вторым этапом выполнены циклические испытания. С учетом присутствия в ране крови была предусмотрена модель с добавлением 45% водного раствора глицерина. Клиническая интерпретация механических явлений проводилась на основании данных рентгенографии в динамике у двух пациентов, перенесших ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава с импакционной костной пластикой — оценивали изменение положения центра ротации и ориентации тазового компонента.

Результаты. При одноцикловом нагружении была выявлена зависимость напряжений от деформаций при стесненном сжатии. При циклических испытаниях было получено увеличение мгновенного модуля упругости в 2,6 раз для «сухого» образца и в 3,9–4,7 раза — для образцов с жидкостью. На рентгенограммах у обоих пациентов отмечалось смещение центра ротации краниально и латерально: в первом случае на 2,4 и 1,5 мм, во втором — на 14,9 и 9,5 мм соответственно, изменение инклинации тазового компонента составило 18,7º в первом случае и 19,8º — во втором. Оценка функционального состояния по модифицированной шкале HHS составила 97 баллов у первого пациента и 53 балла — у второго.

Заключение. Используемый для импакционной костной пластики материал подвержен деформации как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Испытания на сжатие позволили предположить, что деформация измельченного импактированного костно-пластического материала в послеоперационном периоде постепенно стремится к выходу на плато, а с завершением деформации прекращается миграция тазового компонента. Смещение центра ротации и изменение положения ацетабулярного компонента при отсутствии рентгенопрозрачной линии не является абсолютным признаком расшатывания.

Актуальность. Тотальное эндопротезирование коленного сустава у пациентов в резидуальном периоде полиомиелита является сложной технической задачей в связи с анатомическими особенностями и обусловленными этим сложностями при выборе имплантата.

Целью публикации является демонстрация успешного эндопротезирования коленных суставов у пациента с выраженной гиперэкстензией и вальгусной деформацией в резидуальном периоде полиомиелита под контролем навигационной системы.

Описание случая. Представлен клинический случай лечения пациента 55 лет с нижним периферическим парапарезом конечностей в результате перенесенного полиомиелита, двусторонним гонартрозом сопровождающимся вальгусной деформацией и выраженной гиперэкстензией. Пациент передвигался с костылями на расстояние не более 300 м. В два этапа были выполнены операции эндопротезирования коленных суставов с применением навигационной системы и установкой ротационно-связанных имплантатов второго поколения. Через 4 года достигнут хороший клинический результат, пациент удовлетворен результатами операции.

Заключение. Нам удалось добиться хороших результатов эндопротезирования у пациента с двусторонней выраженной гиперэкстензией и вальгусной деформацией коленных суставов в резидуальном периоде полиомиелита благодаря использованию разработанного способа установки ротационно-связанного эндопротеза второго поколения под контролем навигационной системы.

Актуальность. Переломы костей, образующих коленный сустав у детей, являются достаточно редкими (до 6% от всех переломов костей). К их числу относят авульсивные переломы апекса надколенника и отрывные переломы бугристости большеберцовой кости, после которых может формироваться оссификация связки надколенника. Также, по данным литературы, оссифицирование связки надколенника может наблюдаться при ее первичных или хронических (полных либо частичных) разрывах. Подобное осложнение достаточно редко встречается в травматологии детского возраста, требует дифференциальной диагностики и различной хирургической тактики.

Цель — представить клинико-лучевую картину посттравматической оссификации связки надколенника у пациентов детского возраста и результаты хирургического лечения.

Материал и методы. Проведено изучение анамнестических, клинических, лучевых и гистологических данных 4 пациентов мужского пола.

Результаты. Средний возраст 14 (11–16) лет. Во всех случаях в анамнезе отмечалась травма. Первично, после получения травмы, пациенты проходили лечение по поводу ушиба коленного сустава. У одного из четырех пациентов, получившего травму при падении на область обоих коленных суставов, при поступлении под наблюдение авторов отмечалась двусторонняя патология, у трех пациентов оссификация связки надколенника представлена односторонней патологией. В клинической картине превалировали сгибательная контрактура и болевой синдром. Все пациенты оперированы в объеме от иссечения оссификатов до иссечения оссификатов с пластикой дефектов связки и рефиксацией бугристости большеберцовой кости с остеосинтезом. Контрактура коленного сустава у всех пациентов устранена до полного восстановления объема движений. Гистологически выявлялись фрагменты зрелой костной ткани, представленные местами истонченными костными балками с очаговой остеокластической реакцией и участками эндохондральной оссификации.

Заключение. Клиническая картина у пациентов детского возраста с оссификацией связки надколенника представлена симптомокомплексом функциональных и топографических нарушений нижней конечности: наличием оссификата связки надколенника, patella alta, болью в переднем отделе коленного сустава, сгибательной контрактурой и гипотрофией прямой мышцы бедра. Лучевые и данные МРТ определяют образование костной плотности с неровным четким контуром в проекции связки надколенника в сочетании с высоким его стоянием и увеличение индекса Caton – Deschamp (CDI) более 1,3. Основным методом лечения развившегося осложнения является хирургический, который приводит к восстановлению полной амплитуды движений в коленном суставе.

Актуальность. Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) — инвалидизирующее заболевание, которое часто приводит к эндопротезированию тазобедренного сустава. В связи с ростом заболеваемости среди молодого населения были предложены различные методики органосохраняющего лечения, направленные на замедление прогрессирования АНГБК и сохранение функции тазобедренного сустава. На сегодняшний день много споров и разногласий вызывает процедура введения мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток костного мозга в очаг остеонекроза.

Цель исследования — систематический анализ накопленных данных литературы посвященных эффективности, безопасности, преимуществам и недостаткам лечения пациентов с асептическим некрозом головки бедренной кости методом туннелизации с использованием мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток костного мозга, а также их влиянию на снижение риска прогрессирования заболевания и отдаленные результаты лечения.

Материал и методы. Проведен поиск литературы глубиной 10 лет (2013–2023) в базах данных PubMed, Scopus и eLIBRARY. В соответствии с нашими критериями включения в обзор вошли 8 исследований с высоким уровнем доказательности, в которых в которых изучали применение мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток в составе концентрата костного мозга для лечения АНГБК.

Результаты. Были проанализированы результаты хирургического лечения 368 пациентов (548 тазобедренных суставов) из 8 исследований. Средний период наблюдения составил от 24 до 360 мес. В большинстве случаев функциональные показатели улучшились. Рентгенологическое прогрессирование в следующую стадию произошло в 31,25% случаев, потребность в эндопротезировании составила 30,60% в основной группе, где использовали мезенхимальные стромальные клетки, в группе сравнения прогрессирование произошло в 68,75% случаев, потребность в эндопротезировании составила 69,40%.

Заключение. Использование мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток в комплексном лечении асептического некроза головки бедренной кости на ранних (I, II, IIIA по ARCO) стадиях улучшает функцию тазобедренного сустава, замедляет прогрессирование заболевания и снижает необходимость в эндопротезировании.

Введение. Одной из основных и наиболее затратных проблем эндопротезирования крупных суставов с социально значимыми потерями является перипротезная инфекция (ППИ). Особую значимость, сопровождаемую наихудшими результатами лечения, представляет собой ППИ, вызванная резистентными к антибиотикам возбудителями. В настоящее время, когда антибиотико-резистентные патогены быстро распространяются, в частности в медицинских организациях, исследователи находятся в постоянном поиске альтернативных методов лечения тяжелых случаев ППИ, вызванных резистентными и полирезистентными возбудителями. Одним из таких методов может стать фаготерапия.

Целью обзора было проанализировать применение персонализированных бактериофагов в ходе лечения перипротезной инфекции, вызванной полирезистентными возбудителями, при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей.

Материал и методы. Проведен поиск в электронных базах данных eLIBRARY, PubMed, Google Scholar и Scopus глубиной 20 лет — с 2003 по 2023 г.

Результаты. В ходе поиска было обнаружено 1482 публикации, удовлетворяющих цели настоящего обзора литературы. Непосредственно в обзор литературы с учетом принятых авторами критериев включения/невключения, было включено 12 исследований, в которых описано 45 случаев применения бактериофагов при лечении ППИ тазобедренного и коленного суставов, вызванных полирезистентными возбудителями. Полное купирование инфекционного процесса без рецидивов отмечено в 42 случаях (89,4%), рецидив был зафиксирован только в 5 случаях (10,6%).

Заключение. Проведенный анализ литературных источников подтверждает факт безопасности и эффективности комбинированной терапии антибактериальными препаратами и персонализированными фагами как адъювантной терапии. Бактериофаготерапия представляет собой перспективное направление в борьбе с резистентными возбудителями перипротезной инфекции, а ее комбинация с антибиотиками позволяет значительно повысить эффективность терапии инфекций, вызванных полирезистентными возбудителями, за счет синергии этих двух классов препаратов.