Hip microinstability in subclinical FAI professional ballet dancer: clinical case

Full Text

Введение

Артисты балета подвержены постоянным специфическим нагрузкам, связанным с их профессиональной деятельностью, кроме этого они обладают экстремальной амплитудой движений в суставах, в частности гиперфлексией, гиперабдукцией и гиперэкстензией. Так, у артистов балета чаще, чем в целом у населения описываются дегенеративные заболевания и повреждения хондролабрального комплекса вертлужной впадины [1]. По данным лучевых методов исследования у танцоров имеются отличительные морфологические особенности тазобедренных суставов: более высокие показатели шеечно-диафизарного угла, меньшие значения угла альфа и угла Виберга [2], а также больший офсет головки – шейки бедра [3]. S. Mayes с соавторами пришли к выводу, что данные особенности способствуют развитию патологических состояний, которые проявляются болевым синдромом, по сути являясь фемороацетабулярным импинджментом (ФАИ) без классического костного компонента [4]. Авторские коллективы V.B. Duthon [5] и F.C. Kolo [6] проведя магнитно-резонансную томографию (МРТ), обнаружили схожую морфологию – высокая распространенность верхне-заднего хондролабрального дефекта без костных признаков ФАИ деформации. В последующем с использованием компьютерного моделирования была выявлена гиперпрессия суставного хряща в задне-верхнем отделе вертлужной впадины во время экстремальных движений при занятии балетом, которая может спровоцировать ранний дегенеративный процесс в бедре у танцора [7].

В ряде научных публикаций сообщается о связи ФАИ у танцоров с повреждением не только хряща [3], а также с дефектами губы вертлужной впадины и нестабильностью сустава, что подтверждено ультразвуковым исследованием [8] и МРТ [9]. По результатам обследований было выявлено, что участки повреждения губы вертлужной впадины находятся в верхнем и задне-верхнем отделах, что соответствовало зонам локализации импинджмента, при этом также отсутствовали какие-либо особенности в морфологии тазобедренного сустава [8, 9].

При сравнении частоты встречаемости ФАИ у танцоров балета с данными литературы о распространенности среди населения, не занимающегося спортом, авторы систематического обзора пришли к выводу об их сопоставимости [1]. Тем не менее, V.B. Duthon с соавторами проведя анализ данных МРТ обнаружили, что частота повреждения хряща головки бедренной кости и зоны перехода головки в шейку бедра, в 2-3 раза выше у балерин, чем у женщин, не занимающихся данным видом танцев [10].

Таким образом, патогенез ФАИ у танцоров балета, вероятно, отличается от такового у людей, занимающихся иными видами танца или спорта, и обусловлен специфическими движениями в тазобедренном суставе.

Цель – описать особенности развития структурных повреждений тазобедренного сустава артиста балета и представить результаты лечения.

Материал и методы

Пациентка 32 лет, действующая балерина, во время профессиональной деятельности стала отмечать боль и ограничение амплитуды движений правого тазобедренного сустава, по поводу чего неоднократно была консультирована разными специалистами. Пациентке был предложен курс консервативного лечения, включающий в себя прием нестероидных противовоспалительных препаратов, физиотерапевтическое лечение, занятия с реабилитологом, который продолжался в течение 6 месяцев.

В связи с сохранением болевого синдрома пациентка обратилась в нашу клинику. При клиническом обследовании провоцирующие FADIR (flexion adduction internal rotation) и FABER (flexion abduction external rotation) тесты были отрицательными при классической методике их проведения, и лишь при максимальном сгибании бедра вызывали у пациентки болевые ощущения, в отличие от теста HEER (hyper extension external rotation), сопровождающегося болью уже при малых углах переразгибания бедра. После проведения дополнительных лучевых методов обследования (компьютерная томография и МРТ) были выявлены минимальные анатомические особенности, характерные для фемороацетабулярного импинджмент синдрома: угол альфа – 58°, угол Виберга – 34°, индекс ретроверсии – 0,12. 

Дальнейший анализ срезов МРТ выявил повреждения губы вертлужной впадины, капсулы сустава и передних волокон подвздошно-бедренной связки.

Было принято решение о проведении артроскопической коррекции фемороацетабулярного импинджмента, шве суставной губы вертлужной впадины и восстановлении целостности структур передней суставной капсулы.

Оценку болевого синдрома и функционального состояния в предоперационном периоде и в контрольные точки 6, 12, 18, 24, 36, 48 месяцев проводили с помощью Визуально-аналоговой шкалы боли (ВАШ) и опросников HOOS (The Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score), и IHOT-12 (International Hip Outcome Tool 12).

Хирургическая техника

В положении пациента лежа на спине с мягким упором в форме усеченного конуса в области промежности были установлены обзорный и инструментальный порты. При осмотре периферического отдела тазобедренного сустава астроскопом 70° из проксимального передне-латерального порта визуализирована дефигурация передне-латеральный капсулы с формированием дефекта округло-овальной формы 25×18 мм, дно которого выстлано синовиальный оболочкой. Суставная губа в передне-латеральном отделе была гипертрофирована, выступала до 8-9 мм от костного края вертлужной впадины. При оценке передне-латерального отдела головки бедренной кости суставная поверхность была представлена гладким ровным суставным хрящем без признаков хондромаляции и «борозды контакта». Коблатором и мягкотканной фрезой шейвера выполнен релиз передне-наружной суставной капсулы от костного края с визуализацией зоны Pincer. С помощью костного бора под контролем ЭОП проведена коррекция Pincer-деформации (при этом защитный фланец бора направлялся в сторону суставной губы, отдавливая ее от сектора резекции и препятствуя ятрогенной травматизации). После 

тракции нижней конечности и визуализации центрального отдела сустава обращало на себя внимание повреждение хондро-лабрального комплекса с элементами фибрилляций и разволокнения на протяжении 25 мм передне-наружного отдела суставной поверхности Labrum (соответствовала проекции Pincer-деформации). Был осуществлен шов суставной губы с использованием техники Labral Base reconstruction и фиксацией тремя Push Lock mini 2,4*11 мм. После снятия тракции, нижняя конечность согнута в тазобедренном суставе до 30°, астроскоп перемещен в передний порт, через проксимальный передне-латеральный порт введен шейвер с мягкотканной фрезой. В области дефекта суставной капсулы удалена синовиальная оболочка, визуализирован поврежденный фрагмент суставной капсулы с подвздошно-бедренной связкой. Попытка выведения фрагмента к области прикрепления на подвздошной кости не принесла желаемого результата. Артроскоп и шейвер переведены экстраартикулярно к области дефекта, выполнен релиз фрагмента капсулы от рубцов и спаек, фрагмент расправлен, диастаз при попытке выведения к области прикрепления составил около 3 мм. С помощью пенетрирующего граспера было выполнено прошивание фрагмента капсулы П-образно двумя нитями Fiber Wire 2. Затем бедро согнули до 50°, в ранее сформированные 2 канала под безузловые анкерные фиксаторы Push Lock 3,5*19,5 мм на подвздошной кости введены анкерные фиксаторы с заправленными нитями, достигнут полный контакт фрагмента капсулы с костной поверхностью. После окончательной фиксации анкеров выполнили несколько циклов сгибания-разгибания нижней конечности, визуализировались щелевидные дефекты в области фиксации до 2-3 мм, последующие движения нижней конечностью не привели к потере уровня фиксации.

Таким образом, во время хирургической сессии выполнена коррекция костных основ тазобедренного сустава, восстановлены повреждения суставной губы и передне-наружной капсулы с подвздошно-бедренной связкой.

Результаты

В раннем послеоперационном периоде пациентка проходила курс реабилитации по стандартному протоколу, который включал в себя ограничение осевой нагрузки и сгибания бедра более 90° в течение одного месяца. Через два месяца после операции еще сохранялась небольшая хромота. Тем не менее, по прошествии 3-х месяцев пациентка могла исполнить полный шпагат и упражнение fondu, при котором танцор медленно выполняет плие (приседание) с одновременной ротацией бедра кнаружи. После длительной физической нагрузки возникал небольшой дискомфорт по передней поверхности оперированной конечности. В это время пациентка уже приступила к репетициям в театре и спустя 5 месяцев вернулась к концертной деятельности. По результатам опроса через 6 мес. полностью отсутствовали жалобы на боль или дискомфорт, присутствовало незначительное ограничение во время сгибания бедра, невозможность соприкосновения передней поверхности оперированного бедра и передней брюшной стенки. Спустя 8 мес. пациентка смогла выполнить шпагат в прыжке. Через год после хирургического вмешательства пациентка исполняла практически весь свой репертуар, не испытывая каких-либо затруднений. Однако с точки зрения профессиональных требований присутствовало небольшое снижение амплитуды в 

растяжке и при разведении ног в прыжке, также произошла смена ведущей ноги при выполнении шпагата, отмечалась легкая ноющая боль, периодически возникающая после 10 тыс. шагов.

До операции интенсивность болевого синдрома по шкале ВАШ пациентка оценивала на 6 баллов и на 0 после проведенного лечения на протяжении всего периода наблюдения в контрольные точки. Стоит отметить, что боль до хирургического вмешательства беспокоила только во время занятий балетом. По результатам опроса о функциональном состоянии оперированного сустава, проводившегося с помощью шкал iHOT-12 и HOOS, наблюдался рост показателей при сравнении показателей до и после выполнения операции (рис.5).

В течение четырехлетнего периода наблюдения полученные баллы по используемым шкалам интерпретировали как «отличные». В послеоперационном периоде максимальный балл по шкале iHOT-12 был достигнут в 36 мес., по HOOS – в 24 мес. в других контрольных точках наблюдали незначительные изменения. В 36 и 48 мес. пациентка отмечала легкие затруднения при внутренней ротации.

Обсуждение

Наиболее частой причиной возникновения боли в области тазобедренного сустава у молодых пациентов является ФАИ, причем появление болевого синдрома связано с повреждением губы вертлужной впадины [11]. Pincer деформация является причиной раздавливания суставной губы, с последующими дегенеративными изменениями: формированием микротрещин и кальцификатов в ее толще. Cam деформация приводит к разрывам хондро-лабрального комплекса в передне-верхнем сегменте с постепенной отслойкой суставного хряща [12].

Следует обратить внимание, что обнаружения у пациента рентгенологических признаков, характерных для ФАИ не достаточно для постановки диагноза при отсутствии клинических проявлений. При этом морфологические варианты строения тазобедренных суставов, характерные для ФАИ представляются достаточно частым явлением. Так, рентгенологический скрининг 2081 студента, проведенный группой исследователей из Оксфорда во главе с L.B. Laborie [13], выявил наличие перекреста передней и задней стенок вертлужной впадины (признака Cross over) у 446 (51,4%) мужчин и 542 (45,5%) женщин.

По данным H. Vahedi у 41-43% пациентов с рентгенологическими признаками ФАИ имелось повреждение губы вертлужной впадины, причем опрошенные не отмечали дискомфорта и боли в повседневной жизни [14, 15].

В представленном клиническом случае пациентка испытывала боль исключительно во время танца, и не отмечала ее вне профессиональной деятельности. При обследовании были выявлены рентгенологические признаки Pincer деформации с небольшим индексом ретроверсии при референтном значении угла Виберга и субнормальном значении угла Альфа. В подобных случаях характерным является наличие повреждения суставной губы на высоте деформации Pincer на протяжении 5-7 мм. В описываемом случае интраоперационно был выявлен разрыв на протяжении 25 мм и повреждение суставной капсулы с волокнами подвздошно-бедренной связки. V.B. Duthon в своем исследовании объясняет подобное повреждение суставной губы аномальным бедренно-вертлужным контактом, при экстремальной амплитуде движений тазобедренного сустава [10]. Данный вывод был сделан на основе опроса и обследования 20 артистов балета, 12 из которых имели жалобы на боль в паху и в тазобедренных суставах при движениях, связанных с гиперабдукцией или гиперфлексией в сочетании с наружной ротацией бедра. При этом морфологические особенности в виде Cam деформации ФАИ были только у одного пациента.

Лечение пациентов с высокими функциональными запросами всегда является сложной задачей, и при неэффективности консервативного лечения требует применения наиболее эффективных и наименее травматичных методик. Более всего этим требованиям соответствует артроскопия тазобедренного сустава. В литературе достаточно редко встречаются публикации, освещающие результаты артроскопического лечения патологии тазобедренного сустава профессиональных танцоров. Несколько исследований, проведенных в начале и середине 2000-х г.г., сообщают о средних показателях возвращения к привычной деятельности. В ретроспективном исследовании C.M. Larson, включающем 63 профессиональных танцора, все пациенты испытывали боль в области паховой складки, которая возникала во время занятий танцами [16]. Практически у 95% был выявлен Cam-тип ФАИ с сопутствующим повреждением губы вертлужной впадины. За трехлетний период наблюдения 63% пациентов восстановились и продолжили занятия танцами на прежнем уровне, 21% – имели ограничения и 16% не смогли вернуться к прежним нагрузкам.

С течением времени эффективность артроскопической методики значительно возросла. Так в работе G. C. Ukwuani с соавторами, опубликованной в 2018 г., из 66 

танцоров, перенесших артроскопию тазобедренного сустава 97% смогли возобновить профессиональную деятельность [17]. В том числе 41 артист балета из 42 вернулся в профессию после операции. У всех пациентов были диагностированы повреждения губы вертлужной впадины, кроме этого, наличие признаков Cam деформации выявлено в 92%, Pincer – 84%, повреждение хряща – 38%. Средняя продолжительность периода возвращения к танцам составила 6,9±2,9 мес. Также было отмечено, что более опытные танцоры возвращались к танцам быстрее. В нашем наблюдении пациентка возобновила свою концертную деятельность через 5 месяцев после операции.

Столь явная разница в результатах лечения пациентов, по-видимому, связана с развитием как самой артроскопической методики при лечении патологии тазобедренного сустава, так и хирургии повреждений суставной губы. В исследовании C.M. Larson [16] при оценке результатов пациентов, оперированных в период с 2008 по 2016 г.г., отдавалось предпочтение резекции нестабильных фрагментов, в то время как у G. C. Ukwuani [17] пациентам, оперированным в период с 2012 по 2016 г.г., шов или реконструкция губы выполнялась практически в 100% случаев.

Кроме того, в течение последнего десятилетия исследования в области биомеханики тазобедренного сустава демонстрируют значительную роль суставной капсулы, а особенно состояния ее передне-наружного отдела, в послеоперационных результатах лечения.

В формировании капсулы бедра участвуют три связки седалищно-бедренная, лобково-бедренная, подвздошно-бедренная, их задачей является статическая стабилизация бедра [18]. Седалищно-бедренная связка контролирует внутреннюю ротацию при сгибании и разгибании. Лобково-бедренная связка ограничивает чрезмерное отведение и вращение бедра кнаружи. Подвздошно-бедренная связка в комплексе с суставной губой вертлужной впадины, как вторичным стабилизатором, препятствуют чрезмерному переразгибанию, ротации и сублюксации головки бедренной кости кпереди.

По результатам систематического обзора было выявлено, что восстановление капсулы сустава приводит к лучшим краткосрочным клиническим и биомеханическим результатам, а также стабильности сустава после артроскопии по сравнению с операцией без ее восстановления [19]. Чаще всего вмешательства на суставной капсуле рассматриваются в контексте выполнения капсулотомии при проведении артроскопии тазобедренного сустава или как одной из причин ревизионной артроскопической хирургии. В представленном случае распространенное повреждение суставной губы и подвздошно-бедренной связки вероятно обусловлено форсированным переразгибанием бедра, с соударением в заднем отделе тазобедренного сустава, последующей сублюксацией головки бедра кпереди и хронической травматизацией этих статических стабилизирующих структур во время профессиональной деятельности пациентки. Однако при изучении научных статей, посвященных артроскопическому лечению тазобедренных суставов у балетных танцоров, подобных особенностей не было описано, что позволяет судить о достаточно редком случае.

Описанный механизм повреждений схож с концепцией микронестабильности тазобедренного сустава, которая была сформулирована еще вначале 2000-х г.г. [20, 21]. Она может быть обусловлена или несостоятельностью связочного комплекса и мягких 

тканей, приводящей к излишней подвижности элементов сустава, или пограничной дисплазией [20, 21]. В качестве сопутствующих описываются повреждения суставной губы, капсулы сустава и прилежащих мышц [11, 20, 21]. В своей работе авторы также обращают внимание на критерий диагностики: положительный результат клинического теста HEER, может свидетельствовать о наличии нестабильности [20]. Примечательно, что этот же тест часто является положительным у пациентов, которым по завершении артроскопии тазобедренного сустава не был выполнен шов суставной капсулы.

Следуя концепции микронестабильности тазобедренного сустава, можно предположить, что суставная капсула с волокнами подвздошно-бедренной связки, являясь статическим стабилизатором, несет на себе важную роль протектора шва суставной губы у пациентов, перенесших артроскопию тазобедренного сустава и вернувшихся к деятельности, связанной с переразгибанием бедра, а при ее несостоятельности не способна ограничивать сублюксацию бедра, что может стать причиной повторных разрывов суставной губы. Таким образом, восстановление суставной капсулы необходимо считать важным этапом при проведении артроскопии тазобедренного сустава с применением техник, требующих капсулотомии.

Заключение

Пациенты, имеющие боль в области тазобедренного сустава и чья деятельность, сопряжена с экстремально высокой амплитудой движений бедра, требуют особого внимания при проведении провоцирующих тестов клинического обследования и критической оценки результативных измерений при сопоставлении с референтными значениями лучевых методов диагностики. Артроскопическая коррекция структурных повреждений у таких пациентов дает высокие функциональные результаты при условии планирования и реализации хирургии с учетом концепции микронестабильности.

 

About the authors

Sergey A. Gerasimov

Privolzhsky Research Medical University; ANO “Orthopaedic research projects”

Email: gerasimoff@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-3179-9770

Cand. Sci. (Med.), Head of Department of Traumatology and Orthopedics №1

Россия, 603155 Russia, Nizhny Novgorod, Verkhne-Volzhskaia Embankment,18/1; Nizhny Novgorod

Ekaterina A. Morozova

Privolzhsky Research Medical University; ANO “Orthopaedic research projects”

Author for correspondence.
Email: ekaterina.m.96@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7548-9398

Laboratory assistant-researcher Department of scientific and clinical 

Россия, 603155 Russia, Nizhny Novgorod, Verkhne-Volzhskaia Embankment,18/1; Nizhny Novgorod

References

Supplementary files