Analysis of the Radiological Anatomy of the Proximal Femur after Intramedullary Nailing of Trochanteric Fractures

  • Authors: Maiorov B.A.1,2,3, Belenkiy I.4, Sergeev G.D.1,2, Endovitskii I.5, Sergeeva M.6, Isakhanyan D.7
  • Affiliations:
    1. St. Petersburg I.I. Dzhanelidze Research Institute of Emergency Medicine
    2. St. Petersburg State University
    3. Interdistrict Clinical Hospital of Vsevolozhsk
    4. Saint Petersburg I.I. Dzhanelidze Research Institute of emergency medicine
    5. ГБУЗ Ленинградской области «Всеволожская межрайонная клиническая больница», Всеволожск, Ленинградская область, Россия
    6. ФБГОУ ВО «Санкт-Петербургский Государственный университет», Санкт-Петербург, Россия
    7. ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»
  • Section: Clinical studies
  • Submitted: 30.06.2024
  • Accepted: 10.01.2025
  • Published: 10.01.2025
  • URL: https://journal.rniito.org/jour/article/view/17575
  • DOI: https://doi.org/10.17816/2311-2905-17575
  • ID: 17575


Cite item

Full Text

Abstract

Introduction. The incidence of implant-related complications exceeds 50%. Poor reduction and incorrect implant position significantly increase the risk of mechanical complications and the frequency of unsatisfactory treatment outcomes.

Aim of the study: to evaluate fragment positions after intramedullary nailing of proximal femur fractures using the developed radiological criteria for assessing the quality of reduction and to determine the association between the quality of reduction, implant position and fracture type.

Materials and methods. In a retrospective single-center study we analyzed the primary X-rays of 108 patients with type 31A fractures. Radiological criteria were defined. According to them the position of the fragments and implants was considered satisfactory if the value of the neck-diaphyseal angle was more than 125°, anteversion did not exceed 20°, medial diastasis was not more than 10 mm, and there were no negative medial support, no femoral neck lengthening of more than 10 mm compared with the healthy side, and no penetration of the blade into the joint. Patients were divided into three groups according to the fracture type. We analyzed and compared the proportions of satisfactory and unsatisfactory radiological results within the groups and between them.

Results. Satisfactory reduction was found in 83 patients (76.9%) out of 108, unsatisfactory - in 25 patients (23.1%), and 16 patients (14.8%) had incorrect implant position. Patients with type 31A1 fractures were 3.5 times less likely to have an unsatisfactory reduction than patients with type 31A2 fractures (OR 3.511, 95% CI 1.202-10.261) and 6.7 times less likely to have an unsatisfactory reduction than patients with type 31A3 fractures (OR 6.714, 95% CI 1.685-26.752). The probability of incorrect implant position was 6 times higher in type 31A3 fractures than in type 31A1 fractures (OR 6,000, 95% CI 1,410-25,528).

Conclusion. It is necessary to pay increased attention to the quality of the achieved reduction, implant selection, technical features of A2 and A3 fractures fixation, improvement of preoperative planning algorithms, as well as elaboration of criteria for intraoperative radiological assessment of the quality of restoration of the proximal femur anatomy in order to improve the quality of surgical treatment

Full Text

Введение. Доля переломов вертельной области составляет 30-51,5% от всех переломов бедренной кости и 45-55% от переломов проксимального отдела бедренной кости [1, 2, 3]. Наличие у пациента остеопороза и сопутствующей соматической патологии увеличивают риск как местных, так и системных осложнений [1, 4]. При этом требования к качеству выполнения остеосинтеза повышаются, так как уменьшение минеральной плотности костной ткани способствует развитию несостоятельности фиксации [5]. Если вопросы предоперационного обследования, сроков выполнения остеосинтеза и его медикаментозного сопровождения на сегодняшний день решены и закреплены в действующих клинических рекомендациях, то проблема качества репозиции отломков и ее влияние на результат лечения изучены недостаточно [6, 7, 8, 9].

Однако следует отметить, что в современной научной литературе, посвященной хирургическому лечению переломов вертельной области бедренной кости, стало уделяться больше внимания качеству проводимого остеосинтеза [9, 10, 11]. Основной целью оперативного лечения является скорейшее восстановление опороспособности поврежденной конечности и, как следствие, вертикализация пациента для профилактики гипостатических осложнений. По мнению многих авторов, это возможно обеспечить только в случае качественной репозиции костных отломков и их стабильной фиксации, т.е. корректной имплантации металлоконструкции [12, 13].

Кроме того, большинство современных имплантатов, применяемых для остеосинтеза переломов вертельной области, являются динамическими. В их конструкции заложена опция динамической компрессии под действием силы сокращения мышц и осевой нагрузки, что способствует повышению механической стабильности между отломками и сращению перелома. Однако эта опция эффективна только при восстановлении шеечно-диафизарного угла (ШДУ) и совпадении оси шейки и головки бедренной кости с положением шеечного фиксатора [14].

Основным методом оперативного лечения при вертельных переломах бедренной кости в нашем травмоцентре является интрамедуллярный блокируемый остеосинтез проксимальным бедренным стержнем. Этот метод универсален, он показан как при остеосинтезе стабильных вертельных переломов типа 31А1, так и при нестабильных переломах типа 31А2 и 31А3. Хорошо изученная техника операции, достаточность в большинстве случаев методов закрытой репозиции отломков под рентгенологическим контролем, высокая стабильность достигаемой системы имплантат-кость в случае корректной установки металлоконструкции сделали этот метод во многих травматологических стационарах методом выбора при лечении пациентов даже со сниженной плотностью костной ткани [6, 15, 16].

Однако, несмотря на преимущества технологии внутрикостного остеосинтеза переломов вертельной области, доля осложнений, связанных с имплантатами, после интрамедуллярного остеосинтеза проксимальным бедренным стержнем превышает 50% [17]. Наиболее частое осложнение - это прорезывание шеечного фиксатора («cut-out»), частота которого варьируется от 3 до 16% [10, 11, 15]. Прорезывание может сопровождаться варус-коллапсом или медиальной пенетрацией винта в сустав. Для двухвинтовых конструкций характерен Z-эффект, аналогичный по механизму и причинам [18]. Переломы имплантатов, миграция стержня, перелом блокирующих винтов, периимплантные переломы, а также неправильное сращение и несращение могут являться проявлением биомеханических проблем в системе кость – имплантат, при которых под действием осевой нагрузки происходит нарастание угловой деформации и неконтролируемое смещение шеечного винта в латеральную сторону. В иностранной литературе это явление называется «слайдинг».

Такие факторы как пол, возраст, тип перелома, качество кости влияют на частоту неудовлетворительных исходов. Эти факторы должны учитываться оперирующим хирургом, но они не могут быть им изменены. В то же время качество оперативного лечения, адекватный выбор имплантатов и их правильное позиционирование находятся в зоне ответственности хирурга и являются контролируемыми в процессе предоперационного планирования и выполнения остеосинтеза.

По данным ряда авторов, именно некачественная репозиция и некорректное положение имплантата значительно повышают риск возникновения механических осложнений, необходимости повторного оперативного лечения и неудовлетворительного исхода лечения пациентов с вертельными переломами [8, 9, 10, 11]. Также многие авторы сходятся во мнении, что эти осложнения можно предвидеть и снизить риск их развития за счет интраоперационной оценки и своевременной коррекции рентгенологических параметров операции [9, 12, 19, 20].

Цель исследования: оценить варианты положения отломков после фиксации вертельных переломов проксимальным бедренным стержнем на основании разработанных рентгенологических критериев оценки качества репозиции и определить зависимость качества восстановления анатомии проксимального отдела бедренной кости и положения имплантатов от типа перелома.

Материалы и методы. В ретроспективном одноцентровом исследовании проанализированы первичные рентгенологические результаты 108 пациентов с переломами вертельной области бедренной кости 31А по классификации АО, которым был выполнен блокированный интрамедуллярный остеосинтез проксимальным бедренным стержнем в травмоцентре первого уровня ГБУЗЛО Всеволожская КМБ с 01 января 2022 года по 31 декабря 2022 года. Все операции выполнены по стандартной методике с применением закрытой репозиции на ортопедическом столе под интраоперационным рентгенологическим контролем с помощью электронно-оптического преобразователя в прямой и аксиальной проекциях. В исследуемую группу вошли 78 женщин (72,2%) и 30 (27,8%) мужчин. Медиана возраста в группе исследования составила 82,0 года (межквартильный размах – Interquartile Range, IQR – 16; min – 30, max 99).

Сравниваемые группы пациентов, разделенные по типу перелома вертельной области, были сопоставимы по полу и возрасту. Характеристики групп представлены в Таблице 1.

Таблица 1

Характеристики групп пациентов по полу и возрасту

Тип перелома

Количество пациентов,

n (%)

Возраст, Ме (IQR; min, max)

Пол

Женщины,

n (%)

Мужчины,

n (%)

A1

53 (49,1%)

83 (16; 30, 99)

35 (66%)

18 (34%)

A2

42 (38,9%)

81,5 (16,25; 42, 91)

33 (79%)

9 (21%)

A3

13 (12,0%)

81 (20; 40, 91)

10 (77%)

3 (23%)

Всего

108 (100%)

82 (16; 30, 99)

78 (72,2%)

30 (27,8%)

 

Выполнен анализ данных пред- и послеоперационных рентгенограмм в прямой и аксиальной проекциях. На основании данных литературы мы определили следующие рентгенологические критерии оценки качества репозиции костных отломков и положения имплантатов: величина ШДУ, величина угла антеверсии шейки бедренной кости, промежуток в области медиального контакта шейки и метафизарной зоны бедренной кости, характер медиальной опоры, длина шейки и головки бедренной кости в сравнении со здоровой конечностью.

ШДУ измеряли на прямой рентгенограмме как угол между осью головки и шейки бедренной кости и анатомической осью диафиза бедренной кости [21].

Угол антеверсии шейки и головки бедренной кости определяли на аксиальной (боковой) проекции как угол между анатомической осью диафиза бедренной кости (среднедиафизарная линия) и осью шейки бедренной кости (линия, проходящая через середину шейки бедренной кости), отмеченные на боковой проекции [21].

Наличие промежутка в области медиального контакта шейки и метафизарной зоны бедренной кости и его величина измерялись на прямой рентгенограмме как расстояние между медиальным кортикалом дистального отломка и нижнемедиальным кортикалом проксимального отломка по линии, параллельной оси шейки бедренной кости [13].

Наличие или отсутствие отрицательной медиальной опоры также оценивали на прямой переднезадней рентгенограмме как захождение медиального кортикала проксимального отломка латеральнее медиального кортикала дистального отломка [12].

Отмечали наличие так называемого wedge-эффекта [22, 23], характеризующегося относительным увеличением длины шейки и головки бедренной кости, которую измеряли на прямой рентгенограмме по линии, соответствующей оси шейки бедренной кости от верхушки головки до пересечения с наружным кортикалом подвертельной области. Проводили измерение относительного увеличения длины шейки бедренной кости в сравнении с длиной шейки контралатеральной конечности, измеренной на соответствующей рентгенограмме в прямой проекции.  

Отдельно оценивали положение и позиционирование имплантата. Позиционирование шеечного винта не выше центра головки на прямой и боковой рентгенограммах считали нормой. Считали допустимым отклонение оси шеечного винта от центрального положения не более ширины его поперечника кверху и кзади, а также более низкое положение винта на прямой рентгенограмме, но только при двухвинтовой системе. Низкое положение винта по основанию шейки при одновинтовой схеме считали неудовлетворительным. Длину шеечного винта считали корректной, если расстояние от проксимального конца винта до центральной точки суставной поверхности головки бедренной кости составляло не более 1,0 см [8, 24]. Неудовлетворительным положением считали наличие пенетрации винта в сустав, т.е. выход конца винта за окружность суставной поверхности головки бедренной кости на прямой или аксиальной рентгенограммах. Деротационный винт оценивали с точки зрения параллельности шеечному. Длину деротационного винта не оценивали, за исключением случаев перфорации суставной поверхности головки бедренной кости.

Положение отломков и имплантатов признавали удовлетворительным при условии величины ШДУ более 125°, антеверсии не более 20°, величины медиального диастаза не более 10 мм, отсутствия отрицательной медиальной опоры, отсутствия удлинения шейки бедренной кости более 10 мм в сравнении со здоровой стороной, отсутствия пенетрации шеечного винта за пределы головки бедренной кости. Положение отломков признавалось неудовлетворительным в случае величины ШДУ менее 125°, угла антеверсии менее 20°, при наличии медиального промежутка более 10 мм или отрицательной медиальной опоры, удлинения шейки бедренной кости более 10 мм в сравнении со здоровой стороной, наличия пенетрации имплантатов в полость сустава.

Мы проанализировали долю удовлетворительных и неудовлетворительных рентгенологических результатов в зависимости от типа перелома. Все измерения производили на персональном компьютере в программе RadiAnt DICOM Viewer (Medixant, Польша) с применением опции «линейка».

Статистический анализ. Массив данных был сформирован в программе Microsoft Excel пакета MicrosoftOffice 365 (Microsoft Inc., USA). Статистический анализ проводился с использованием программы SPSS Statisticsv.27 (IBM, USA).

Распределения всех количественных переменных оценивались на соответствие закону нормального распределения с помощью критериев Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. По результатам проверки нулевая гипотеза была отклонена, в связи с чем для сравнения количественных переменных применялся непараметрический критерий Краскела-Уоллиса.

Номинальные переменные были представлены в виде таблиц сопряженности. Их анализ проводился с применением критерия χ2 Пирсона и двухпропорционного Z-критерия с поправкой Бенджамини-Хохберга для множественных сравнений. Сила связи между переменными оценивалась путем расчета V Крамера. Для четырехпольных таблиц сопряженности рассчитывалось отношение шансов (ОШ) с 95%-ный доверительным интервалом (95% ДИ).

Относительные величины выражены в процентах.

Результаты. С учетом описанных выше критериев качества репозиции и корректности положения имплантата мы представили данные по группам пациентов в виде таблицы (Таблица 2).

Таблица 2

Распределение пациентов в группе исследования по типам переломов и качеству рентгенологической репозиции отломков.

Тип перелома

Количество пациентов, n (%)

Удовлетворительная репозиция, n (%)

Неудовлетворительная репозиция, n (%)

Некорректное положение имплантата,

n (%)

31А1

53 (49,1%)

47 (88.7%)

6 (11,3%)

5(9,4%)

31А2

42 (38,9%)

29 (69,0%)

13 (31,0%)

6 (14,3%)

31А3

13 (12,0%)

7 (53,8%)

6 (46,2%)

5 (38,4%)

Всего

108 (100%)

83 (76,9%)

25 (23,1%)

16 (14,8%)

 

Удовлетворительная репозиция по данным послеоперационных контрольных рентгенограмм отмечена у 83 пациентов (76,9%) из 108, неудовлетворительная - у 25 пациентов (23,1%), у 16 пациентов (14,8%) отмечено некорректное положение имплантатов (Таблица 2).

У 5 (9,4%) пациентов с переломами типа 31А1 наблюдалось некорректное положение имплантатов. У 2 из них шеечный винт был введен выше оси, а у 3 отмечена недостаточная длина винта. При этом у 2 из этих 5 пациентов, несмотря на ошибки в положении имплантата, репозиция отломков была расценена как удовлетворительная.

В группе переломов типа 31A2 у 6 (14,3%) пациентов отмечено некорректное положение имплантатов: 3 случая непараллельного введения шеечных винтов, 1 – перфорации хряща головки бедренной кости, 2 – использования короткого винта.

Наибольшую долю пациентов с неправильным положением фиксатора мы обнаружили среди пациентов с переломами типа 31A3 – 5 пациентов (38,4%). Одному пациенту был установлен короткий шеечный винт. В 1 случае винт перфорировал головку бедренной кости. У 2 пациентов наблюдалось низкое положение шеечного винта, а у 1 – высокое. При этом только у 4 пациентов (30,7%) в этой группе была использована длинная версия металлоконструкции.

Анализ связи между типом перелома и качеством репозиции показал ее наличие: χ2=9,473, p=0,009. Сила связи согласно критерию V Крамера (V=0,296) по рекомендациям L.M. Rea и R.A. Parker [25] была интерпретирована как средняя.

При попарном сравнении групп установлено, что статистически значимо меньше случаев неудовлетворительной репозиции наблюдалось у пациентов с переломами типа 31A1 (при сравнении с 31A2 p=0,026, с 31A3 – p=0,011). В ходе анализа полученных данных было отмечено, что в случае наличия у пациента перелома типа 31A1 вероятность неудовлетворительной репозиции в 3,5 раза ниже, чем у пациента с переломом 31A2 (ОШ 3,511, 95% ДИ 1,202-10,261), и в 6,7 раз ниже, чем при переломе типа 31A3 (ОШ 6,714, 95% ДИ 1,685-26,752). Статистически значимой разницы исследуемых показателей между пациентами с переломами типов 31A2 и 31A3 получено не было.

При помощи критерия χ2 была обнаружена статистически значимая связь между типом перелома и положением имплантата: χ2=6,985, p=0,03. Установлено наличие связи средней силы на основании интерпретации критерия V Крамера (V=0,254) в соответствии с рекомендациям L.M. Rea и R.A. Parker [25].

Сравнение групп попарно показало, что у пациентов с переломами типа 31A3 статистически значимо чаще (p=0,027) встречается некорректное положение имплантатов, чем у пациентов с переломами типа 31A1. При этом вероятность этого события в 6 раз выше у пациентов с более тяжелыми переломами типа 31A3, чем у пациентов с переломами типа 31A1 (ОШ 6,000, 95% ДИ 1,410-25,528).

Проанализировав все 25 случаев, в которых выявлено неудовлетворительное положение отломков, мы отметили, что наиболее частой ошибкой репозиции стало варусное положение проксимального отломка, проявляющееся уменьшением ШДУ менее 125 градусов, что выявлено у 17 пациентов (15,7% от всех 108 пациентов). Так называемый «клиновидный эффект», развивающийся при установке стержня и приводящий к латерализации диафизарного отломка и относительному удлинению шейки бедренной кости, отмечен нами у 10 пациентов (9,3%), наличие патологического промежутка между отломками в области медиальной опоры более 10 мм – у 7 пациентов (6,5%), признак «отрицательной медиальной опоры» – у 3 пациентов (2,7%) и выраженное нарушение ротации шейки бедренной кости с увеличением угла антеверсии головки – также у 3 пациентов (2,7%).

Более подробное изучение 16 пациентов с некорректным положением имплантата показало, что первичная перфорация головки бедренной кости имплантатом отмечена у 2 пациентов (1,9%), у одной (0,9%) пациентки с первичным переломом типа 31А1 и установленным коротким проксимальным бедренным стержнем выявлен перелом латеральной стенки, переходящий на верхнюю треть диафиза. У 3 (2,8%) пациентов наблюдалось слишком высокое положение шеечного винта, у 2 (1,9%) – слишком низкое положение винта при установленном одном шеечном винте (Гамма-стержень). У 6 (5,6%) пациентов был имплантирован слишком короткий шеечный винт, у 3 (2,8%) – шеечный и деротационный винты на прямой рентгенограмме не были параллельными. 

Обсуждение. По данным литературы, частота механических осложнений остеосинтеза вертельных переломов, таких как варус-коллапс, миграция и пенетрация имплантатов, несращение, необходимость реоперации составляет 4,6-12,4% [26] и значительно повышается вплоть до 30-50% при ошибках первичного остеосинтеза [10, 17]. Поэтому, с нашей точки зрения, качество выполнения остеосинтеза имеет большое значение для возможности ранней вертикализации пациента и для достижения хорошего результата лечения.

 Особого внимания требуют пациенты с нестабильными переломами типа 31А2, 31А3, оперативное лечение которых, как показало наше исследование, представляет значительные технические сложности. При этом положение имплантата, также как и качество репозиции отломков, является важным параметром состоятельности фиксации и развития осложнений [19].

Прежде всего рассматривается корректность положения винта в головке бедренной кости. Считается, что конец винта должен быть ориентирован по направлению к центру головки бедренной кости в прямой и аксиальной проекциях. В прямой проекции при использовании системы с двухвинтовой фиксацией винт может располагаться в нижней трети головки [9, 24]. Для количественного выражения этого многими авторами применяется коэффициент Паркера на прямой и боковой рентгенограммах (Parker’s ratio) который измеряется как процентное отношение расстояния от основания головки бедренной кости до винта на рентгенограмме в переднезадней проекции и от задней стенки до винта на рентгенограмме в латеральной проекции [27]. При этом необходимо стремиться к показателю коэффициента Паркера не более 50% [23]. В нашем исследовании у 5 пациентов (4,6%) мы отметили некорректное позиционирование шеечного винта.

M.R. Baumgaertner et al. в 1995 году предложили критерий TAD (tip apex distance) как сумму расстояний от верхушки головки бедренной кости до верхнего конца шеечного винта в двух проекциях. Исследовав 198 вертельных переломов, авторы отметили возникновение осложнений в 19 случаях (из них 16 «cut-out»). На основании полученных данных был определен показатель TAD, который не должен превышать 25 мм [8].

P.R. Kuzyk et al., 2012, предложили на прямой рентгенограмме измерять Cal-TAD, используя расстояние от конца винта до точки пересечения окружности головки бедренной кости с линией, параллельной оси шейки бедренной кости и проходящей через ее основание [28]. Тем самым авторы отдают предпочтение более низкому положению шеечного винта относительно центральной линии шейки. Однако ряд современных авторов не находит статистически значимой взаимосвязи между показателем TAD не более 25 мм и прорезыванием шеечного фиксатора, говоря о том, что при TAD и Cal-TAD менее 20 мм есть риск пенетрации винта в сустав, особенно при низком положении винта [11].

В нашем исследовании мы посчитали достаточным ориентироваться на соответствие положения шеечного винта центру головки бедренной кости и на расстояние от проксимального конца винта до центральной точки суставной поверхности головки бедренной кости, принимая расстояние не более 1,0 см за норму. Если это расстояние было бóльшим, признавали винт коротким или его положение некорректным.

Таким образом у 6 (5,5%) пациентов установленный шеечный винт был признан слишком коротким, и положение имплантата было расценено как некорректное. Кроме того, в трех случаях при использовании двухвинтовой системы винты в головку бедренной кости были введены непараллельно, что могло быть связано с погрешностями инструментария или недостаточно плотной фиксацией направляющего устройства при формировании каналов.

Описанные выше показатели являются важными, но далеко не полными критериями оценки качества репозиции и фиксации переломов. Исходя из этого, в качестве критериев репозиции нами были выбраны следующие параметры для более полной оценки рентгенологического результата операции: ШДУ и угол антеверсии шейки бедренной кости. Они определялись на прямой и аксиальной рентгенограммах. По данным Л.Н. Соломина и соавторов, средние значения этих показателей составляют для ШДУ – 130° (124°–136°), для угла антеверсии – 170° (165°–175°) [21]. Для большей объективности их следует сравнить со значениями на здоровой конечности, поскольку они могут отличаться с учетом индивидуальных особенностей пациента. Но поскольку во многих случаях у исследуемых пациентов отсутствовали рентгенограммы здорового сустава для сравнения, мы считали пограничным значение ШДУ в 125°, что является нижней границей нормы. По данным литературы [10], есть статистически значимая взаимосвязь между остаточной варусной деформацией и риском «cut-out», т.е. миграции шеечного винта. В нашем исследовании у 17 пациентов (15,7%) после операции отмечалась остаточная варусная деформация проксимального отдела бедренной кости с ШДУ менее 125°, что, на наш взгляд, чаще всего свидетельствует о некачественно выполненной репозиции.

Допустимая погрешность в антеверсии, по данным многих авторов, составляет 20° [12, 19]. В литературе, как правило, избыточная антеверсия связывается с нецентральным положением шеечного винта на боковой рентгенограмме, что значительно повышает риск прорезывания [8, 10, 27]. У трех пациентов (2,7%) мы отметили увеличение антеверсии на боковой рентгенограмме.

Формирование медиальной опоры – положительная, нейтральная и отрицательная медиальная опора. S.M. Chang et al., 2015, предложили концепцию репозиции вертельных переломов типа 31А1 и 31А2 cположительной медиальной опорой, которая подразумевает репозицию в области контакта медиальных кортикалов проксимального и дистального отломков таким образом, чтобы медиальный кортикал проксимального отломка находился несколько медиальнее, а медиальный кортикал дистального отломка – латеральнее. Тем самым при компрессии между отломками сохраняется опора проксимального отломка на дистальный, что препятствует излишнему смещению проксимального отломка при динамической компрессии шеечного фиксатора под действием осевой нагрузки. В противном случае, если медиальный кортикал дистального отломка будет медиальнее проксимального, опоры между отломками не будет. Это может привести к неконтролируемой медиализации дистального отломка, нарастанию варусной деформации, миграции винтов и их пенетрации в сустав или прорезыванию.

Нейтральной опорой принято считать положение, при котором медиальные кортикалы отломков находятся на одной линии. Авторы апробировали эту концепцию в клиническом исследовании, включившем 127 пациентов. Им удалось добиться репозиции отломков с положительной медиальной опорой у 89 пациентов (70 %), с нейтральной опорой – у 26 пациентов (20.5 %), с отрицательной опорой – у 12 (9.5 %) Получена статистически значимая разница в нарастании варусной деформации до 8,9° и укорочения шейки до 6,8 мм в группе с отрицательной медиальной опорой. В группе с положительной медиальной опорой отмечалось более ранее возвращение пациентов к полной нагрузке, меньший болевой синдром и лучший функциональный результат лечения [12].

 Мы считаем эту концепцию обоснованной, наглядной и хорошо различимой на интраоперационных рентгенограммах. В своем исследовании мы использовали принцип отрицательной медиальной опоры как один из показателей качества репозиции отломков. В отличие от исследования S.M. Chang et al., в нашей группе только у 3 (2,7%) пациентов был отмечен признак отрицательной медиальной опоры.

Удлинение шейки, латерализация диафиза – «клиновидный эффект». «Клиновидный эффект» впервые был описан M.J. O’Malley et al., в 2015 г [22]. Он проявляется латеральным смещением диафиза бедренной кости и нарастанием варусной деформации при установке интрамедуллярного стержня. При этом происходит удлинение шейки бедренной кости и увеличение бедренного офсета, что приводит к повышению нагрузки на систему имплантат-кость в вертельной области. Это увеличивает риск несостоятельности фиксации и прорезывания шеечного фиксатора. Кроме того, варусная установка шейки бедренной кости может привести к неправильной репозиции медиальной опоры и некорректному положению винта в головке, что также повышает риск механических осложнений. Этот эффект широко освещен в литературе [22, 23, 29], встречается достаточно часто и связан, по мнению B.A. Butler et al., 2017, с более высокой плотностью кости в верхнелатеральной части шейки бедренной кости по сравнению с большим вертелом. Поэтому во время рассверливания происходит смещение сверла, а затем и стержня в латеральную сторону. S.H. Yen et al., 2021, в группе из 113 пациентов с вертельными переломами отметили среднее уменьшение ШДУ на 4,16° и удлинение бедренного офсета на 5,5 мм. В группе пациентов с последующим прорезыванием уменьшение ШДУ составило 8,9° [23]. Также авторы утверждают, что наличие перелома латеральной стенки, как, например, при переломах типа 31А3, является фактором, предрасполагающим к нарастающей варусной деформации. В нашем исследовании мы также отмечали у пациентов наличие варусной деформации, удлинения шейки бедренной кости и «клиновидного эффекта». Этот рентгенологический критерий был обнаружен у 10 пациентов (9,3%). В связи с этим мы рекомендуем более тщательно следить за возникающим в ходе имплантации проксимального бедренного стержня латеральным смещением и руководствоваться рекомендациями, изложенными в литературе [23, 29], согласно которым репозицию следует выполнять с небольшим вальгусом, медиализируя точку введения стержня и временно удерживая отломки остроконечными костодержателями при введении импалнтата в интрамедуллярный канал.

Патологический калькарный промежуток. Y. Zhang et al (2020 г.), описали «Обратный клиновидный эффект», характерный для интрамедуллярного остеосинтеза переломов 31А1 и 31А2, при котором в ходе установки стержня происходит импинджмент между стержнем (или сверлом) и проксимальной стенкой шеечного фрагмента, что приводит к внутренней ротации шейки бедренной кости и формированию промежутка в области медиального контакта. Авторы сообщают, что этот эффекта развивается в 7,97% случаев и его среднее значение – 9.2±4.6 мм. [20]. Формирование такого патологического промежутка также может привести к некорректному позиционированию имплантатов, механическим осложнениям и замедленному сращению перелома. Н. Song et al., 2022, продолжили изучение калькарного промежутка и сделали вывод о том, что его значение не должно превышать 4,2 мм на прямой и 3,8 мм на боковой рентгенограммах. В противном случае увеличивается риск потери переднемедиальной опоры, что приводит к излишнему «слайдингу» фрагмента головки и шейки бедренной кости. В группе с потерей медиальной опоры из 46 пациентов авторы получили среднее значение промежутка на прямой рентгенограмме – 7,09 мм, на боковой – 5,89 мм. В ходе наблюдения у этих пациентов были отмечены варусная деформация более 10° у 10 пациентов (21,7%), излишний «слайдинг» более 10 мм – у 8 пациентов (17,4%) [13]. Мы также отметили наличие патологического калькарного промежутка в нашей группе исследования. Медиальный промежуток 10 мм и более был выявлен на прямой рентгенограмме после операции у 7 пациентов (6,5%).

В случаях межвертельных переломов 31А3 многие авторы обращают внимание на целостность латеральной стенки и результат репозиции при ее повреждении, говоря о том, что сохранение смещения отломков латеральной стенки, а также ее ятрогенный перелом повышают риск осложнений [15, 23]. В более ранней работе C.E. Hsu et al., 2013, показали важность сохранения латеральной стенки для стабильности фиксации вертельных переломов динамическим бедренным винтом (Dynamic Hip Screw, DHS) и доказали, что у пациентов с толщиной латеральной стенки менее 20,5 мм значительно повышается риск перелома фрагмента латеральной стенки и механических осложнений при использовании изолированной фиксации конструкцией DHS [30].

J. Li et al., 2019, предложили основанную на данных компьютерной томографии классификацию вертельных переломов, разделив их на 5 типов в зависимости от целостности латеральной стенки и сохранения медиальной кортикальной опоры. Первые три типа являются стабильными и характеризуются различной степенью вовлечения медиальной опоры с сохранением целостной латеральной стенки. Тип IV характеризуется частичным, а тип V – полным разрушением латеральной стенки и нестабильностью и склонностью к излишнему «слайдингу» шеечного винта и медиальному смещению диафиза бедренной кости. При этом тип IV может осложниться ятрогенным переломом латеральной стенки в ходе репозиции и имплантации конструкции, что усугубляет нестабильность [26]. S. Babhulkar et al., 2017, предложили свою классификацию нестабильных переломов, которые, по их мнению, нуждаются в более тщательном планировании и обязательном предоперационном КТ для уточнения архитектоники перелома и выявления типа перелома латеральной стенки, заднего межвертельного фрагмента (задней стенки) и фрагмента малого вертела (медиальной колонны). В ходе остеосинтеза авторы рекомендуют выполнение точной репозиции этих фрагментов и их фиксацию добавочными серкляжными петлями [15].

В нашем исследовании мы также выявили у пациентов с переломами типа 31А3 два случая значительного остаточного смещения отломка большого вертела и проведения бедренного винта через линию перелома латеральной стенки. Еще у 4 пациентов шеечный винт был проведен через линию межвретельного перелома, но при этом не наблюдалось первичного смещения фрагмента большого вертела. В последующем у двух из этих пациентов наблюдался «cut-out», приведший к реоперации. В одном случае была выполнена корригирующая остеотомия с реостеосинтезом динамическим мыщелковым винтом (Dynamic Condylar Screw, DCS) на сроке 6 месяцев после первичной операции. Во втором случае в срок 7 месяцев после остеосинтеза выполнено удаление интрамедуллярного стержня с последующим тотальным протезированием тазобедренного сустава. Еще у одного пациента был отмечен ятрогенный перелом латеральной стенки без значительного смещения отломков. Также следует отметить, что лишь у 4 пациентов из 13 с переломом типа 31А3 мы использовали длинную версию интрамедуллярного стержня. Это не является нарушением методики, однако есть данные литературы, отмечающие преимущества длинной версии проксимального бедренного гвоздя при переломах типа 31А3, 31А2.3, а также в случае широкого костномозгового канала и при наличии большого «коронарного» фрагмента латеральной стенки [31].

Таким образом, проанализированная нами группа пациентов с переломами вертельной области бедренной кости является достаточно репрезентативной и сопоставимой по полу, возрасту и характеру переломов с группами пациентов, исследуемыми другими авторами [13, 20, 24]. Использованный нами метод оперативного лечения соответствуют действующим клиническим рекомендациям. Анализ рентгенологических результатов остеосинтеза показал, что у большой доли пациентов (23,1%) достигнутое положение отломков и имплантатов является неудовлетворительным. Также следует отметить прогрессивное ухудшение результатов репозиции и увеличение доли неудовлетворительных результатов с усилением тяжести перелома. Так, доля неудовлетворительных рентгенологических результатов первичного остеосинтеза при нестабильных переломах типов 32А2 и 31А3 значительно выше, чем при переломах типа 31А1.

Группы пациентов с переломами типов 31А1, 31А2, 31А3 были сопоставимы между собой по возрасту и полу. В наиболее многочисленной группе пациентов с переломами типа 31А1 частота ошибок репозиции и позиционирования имплантатов оказалась относительно низкой и выявлена нами только у 6 пациентов (11,3%). Это, по-видимому, обусловлено тем, что переломы типа А1 считаются стабильными, так как не сопровождаются выраженной фрагментацией и значительным смещением отломков, а выполнение закрытой репозиции путем тракции и внутренней ротации в большинстве случаев способствует восстановлению анатомических взаимоотношений шейки, головки и метафизарной зоны бедренной кости. Возможные неточности репозиции могут быть связаны с неверной точкой введения стержня, латерализацией диафизарного фрагмента и формированием «клиновидного эффекта» [22] или ошибками предоперационного планирования и некорректным выбором размеров имплантатов.

В группе переломов типа 31А2 частота встречаемости интраоперационных ошибок значительно выше, чем при 31А1 и составляет 31,0%. Это обусловлено нестабильностью перелома в силу его оскольчатого характера и значительным смещением отломков. В этой группе пациентов встречаются все типы ошибок, выявленные нами в ходе исследования. Они могут быть связаны с недостаточной репозицией отломков с сохранением угловой деформации ввиду недостаточной тракции и с неустраненной ротацией проксимального отломка, проявляющейся остаточным варусным положением шейки бедренной кости и формированием отрицательной медиальной опоры. При последующей осевой нагрузке это может привести к варус-коллапсу, прорезыванию и миграции имплантатов.

Таким образом, некорректная репозиция отломков приводит к неправильному положению имплантата.  В то же время установка импланта без учета описанных нами эффектов также может приводить к изменению положения отломков, некорректному положению имплантата и нарушению механизма динамической стабилизации перелома и его сращения.

В группе переломов типа 31А3 частота ошибок также высока и составила в нашем исследовании 46,2%, что связано не только с трудностями репозиции, но и с ошибками выбора имплантатов и техники их установки. Как и в группе переломов типа 31А2, значительное смещение костных фрагментов может нарастать на этапах имплантации интрамедуллярного стержня и бедренного блокирующего винта, которые часто, проходя через линию перелома, вызывают расхождение отломков. Возможно, более частое применение методов прямой закрытой или ограниченно открытой репозиции отломков с временной их фиксацией костодержателями, спицами, серкляжами перед рассверливанием костномозгового канала и установкой стержня могут улучшить достигнутое положение отломков.

Кроме того, при переломах типа 31А3, по данным литературы, чаще показана установка длинной версии проксимального бедренного стержня, обладающего большей стабильностью фиксации и устойчивостью к осевым нагрузкам, что позволяет избегать таких осложнений как «эффект маятника». При широком костномозговом канале они могут приводить к патологическому раскачиванию стержня в канале и патологической подвижности шеечного винта с его миграцией кнаружи [31].

Заключение. Ориентируясь на определенные в ходе исследования критерии репозиции костных фрагментов при переломах вертельной области, мы установили, что неудовлетворительное положение отломков встречалось в 3,5 и в 6,7 раз чаще при нестабильных переломах типов 31A2 и 31A3, соответственно, чем при переломах типа 31A1. Некорректное положение имплантата также отмечалось в 6 раз чаще при переломах типа 31A3, чем при простых чрезвертельных переломах.

Таким образом, для повышения качества хирургического лечения необходимо уделять повышенное внимание как качеству достигнутой репозиции, так и выбору имплантата и техническим особенностям его установки при переломах типов A2 и A3. Улучшение алгоритмов предоперационного планирования, усовершенствование техники репозиции отломков, а также детальная разработка критериев интраоперационной рентгенологической оценки качества восстановления анатомии проксимального отдела бедренной кости, по нашему мнению, позволят добиться более высоких результатов лечения исследуемой группы пациентов.

×

About the authors

Boris A. Maiorov

St. Petersburg I.I. Dzhanelidze Research Institute of Emergency Medicine; St. Petersburg State University; Interdistrict Clinical Hospital of Vsevolozhsk

Email: bmayorov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1559-1571

Cand. Sci. (Med.)

Россия, St. Petersburg; St. Petersburg; Vsevolozhsk

Igor Belenkiy

Saint Petersburg I.I. Dzhanelidze Research Institute of emergency medicine

Email: belenkiy.trauma@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9951-5183

Docent, Doctor of medical sciences, Director of the Department

Россия

Gennadii D. Sergeev

St. Petersburg I.I. Dzhanelidze Research Institute of Emergency Medicine; St. Petersburg State University

Author for correspondence.
Email: gdsergeev@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-8898-503X

Cand. Sci. (Med.)

Россия, St. Petersburg; St. Petersburg

Ivan Endovitskii

ГБУЗ Ленинградской области «Всеволожская межрайонная клиническая больница», Всеволожск, Ленинградская область, Россия

Email: bmayorov@mail.ru
ORCID iD: 0009-0005-1872-639X

Врач травматолог-ортопед

Mariya Sergeeva

ФБГОУ ВО «Санкт-Петербургский Государственный университет», Санкт-Петербург, Россия

Email: masharik1990@mail.ru
ORCID iD: 0009-0003-3255-1771

ассистент кафедры фармакологии

David Isakhanyan

ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Email: gdsergeev@gmail.com
ORCID iD: 0009-0008-2194-8673

References

  1. Воронцова Т.Н., Богопольская А.С., Черный А.Ж., Шевченко С.Б. Структура контингента больных с переломами проксимального отдела бедра и расчет среднегодовой потребности в экстренном хирургическом лечении. Травматология и ортопедия России. 2016;(1):7-20. doi: 10.21823/2311-2905-2016-0-1-7-20.
  2. Vorontsova T.N., Bogopol’skaya A.S., Cherny A.Zh., Shevchenko S.B. Cohort Structure of Patients with Proximal Femur Fractures and Estimation of Average Annual Demand for Emergency Surgical Treatment. Trauvmatology and orthopedcs of Russia. 2016;(1):7-20. (in Russian). doi: 10.21823/2311-2905-2016-0-1-7-20.
  3. Bäcker H.C., Wu C.H., Maniglio M., Wittekindt S., Hardt S., Perka C. Epidemiology of Proximal Femoral Fractures. J Clin Orthop Trauma. 2021;12(1):161-165. doi: 10.1016/j.jcot.2020.07.001.
  4. Park J.W., Ha Y.C., Kim J.W., Kim T.Y., Kim J.W., Baek S.H., Lee Y.K., Koo K.H. The Korean Hip Fracture Registry Study. BMC Musculoskelet Disord. 2023;24(1):449. doi: 10.1186/s12891-023-06546-z.
  5. Veronese N., Maggi S. Epidemiology and Social Costs of Hip Fracture. Injury. 2018;49(8):1458-1460. doi: 10.1016/j.injury.2018.04.015.
  6. Maffulli N., Aicale R.. Proximal Femoral Fractures in the Elderly: A Few Things to Know, and Some to Forget. Medicina (Kaunas). 2022;58(10):1314. doi: 10.3390/medicina58101314.
  7. Майоров Б.А., Тульчинский А.Э., Беленький И.Г., Сергеев Г.Д., Барсукова И.М., Ендовицкий И.А. Лечение пострадавших с чрезвертельными переломами бедренной кости в травмоцентре 1-го уровня Ленинградской области // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. 2021. № 3. С. 68-76. doi: 10.25016/2541-7487-2021-0-3-68-76.
  8. Maiorov B.A., Tulchinskii A.E., Belenkii I.G., Sergeev G.D., Barsukova I.M., Endovitskiy I.A. Management of Intertrochanteric Femoral Fractures at Level 1 Trauma Center in Leningrad Region. Medicо-Biological and Socio-Psychological Problems of Safety in Emergency Situations. 2021;(3):68-76. (In Russian). doi: 10.25016/2541-7487-2021-0-3-68-76.
  9. Клинические рекомендации "Переломы проксимального отдела бедренной кости (взрослые)" (одобрены Минздравом России), утверждены – 2021. URL: https://storage.yandexcloud.net/ator/uploads/public/63a/fe1/bda/63afe1bda53b9332620606.pdf (Дата обращения: 23.04.2024 г.)
  10. Clinical recommendations “Proximal femur fractures (adults)” (approved by Ministry of Health of Russia), affirmed in 2021. URL: https://storage.yandexcloud.net/ator/uploads/public/63a/fe1/bda/63afe1bda53b9332620606.pdf (Accessed on: 23.04.2024)
  11. Baumgaertner M.R., Curtin S.L., Lindskog D.M., Keggi J.M. The Value of the Tip-Apex Distance in Predicting Failure of Fixation of Peritrochanteric Fractures of the Hip. J Bone Joint Surg Am. 1995;77(7):1058-1064. doi: 10.2106/00004623-199507000-00012.
  12. Yamamoto N., Tsujimoto Y., Yokoo S., Demiya K., Inoue M., Noda T., Ozaki T., Yorifuji T. Association between Immediate Postoperative Radiographic Findings and Failed Internal Fixation for Trochanteric Fractures: Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2022;11(16):4879. doi: 10.3390/jcm11164879.
  13. Kashigar A., Vincent A., Gunton M.J., Backstein D., Safir O., Kuzyk P.R. Predictors of Failure for Cephalomedullary Nailing of Proximal Femoral Fractures. Bone Joint J. 2014;96-B(8):1029-1034. doi: 10.1302/0301-620X.96B8.33644.
  14. Raghuraman R., Kam J.W., Chua D.T.C. Predictors of Failure Following Fixation of Intertrochanteric Fractures with Proximal Femoral Nail Antirotation. Singapore Med J. 2019;60(9):463-467. doi: 10.11622/smedj.2019114.
  15. Chang S.M., Zhang Y.Q., Ma Z., Li Q., Dargel J., Eysel P. Fracture Reduction with Positive Medial Cortical Support: a Key Element in Stability Reconstruction for the Unstable Pertrochanteric Hip Fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 2015;135(6):811-818. doi: 10.1007/s00402-015-2206-x.
  16. Song H., Chang S.M., Hu S.J., Du S.C., Xiong W.F. Calcar fracture gapping: a reliable predictor of anteromedial cortical support failure after cephalomedullary nailing for pertrochanteric femur fractures. BMC Musculoskelet Disord. 2022;23(1):175. doi: 10.1186/s12891-021-04873-7.
  17. Barla M., Egrise F., Zaharia B., Bauer C., Parot J., Mainard D. Prospective Assessment of Trochanteric Fracture Managed by Intramedullary Nailing with Controlled and Limited Blade Back-Out. Orthop Traumatol Surg Res. 2020;106(4):613-619. doi: 10.1016/j.otsr.2019.11.028.
  18. Babhulkar S. Unstable Trochanteric Fractures: Issues and Avoiding Pitfalls. Injury. 2017;48(4):803-818. doi: 10.1016/j.injury.2017.02.022
  19. Petrie J., Sassoon A., Haidukewych G.J. When Femoral Fracture Fixation Fails: Salvage Options. Bone Joint J. 2013;95-B(11, Suppl A):7-10. doi: 10.1302/0301-620X.95B11.32896.
  20. Liu P, Jin D, Zhang C, Gao Y. Revision Surgery due to Failed Internal Fixation of Intertrochanteric Femoral Fracture: Current State-of-the-Art. BMC Musculoskelet Disord. 2020;21(1):573. doi: 10.1186/s12891-020-03593-8.
  21. Werner-Tutschku W., Lajtai G., Schmiedhuber G., Lang T., Pirkl C., Orthner E. Intra- und Perioperative Komplikationen bei der Stabilisierung von per- und subtrochantären Femurfrakturen mittels PFN [Intra- and perioperative complications in the stabilization of per- and subtrochanteric femoral fractures by means of PFN]. Unfallchirurg. 2002;105(10):881-5. (in German). doi: 10.1007/s00113-002-0416-5.
  22. Hao Y., Zhang Z., Zhou F., Ji H., Tian Y., Guo Y., Lv Y., Yang Z., Hou G. Risk Factors for Implant Failure in Reverse Oblique and Transverse Intertrochanteric Fractures Treated with Proximal Femoral Nail Antirotation (PFNA). J Orthop Surg Res. 2019;14(1):350. doi: 10.1186/s13018-019-1414-4.
  23. Zhang Y., Hu J., Li X., Qin X. Reverse Wedge Effect Following Intramedullary Nailing of a Basicervical Trochanteric Fracture Variant Combined with a Mechanically Compromised Greater Trochanter. BMC Musculoskelet Disord. 2020;21(1):195. doi: 10.1186/s12891-020-03212-6.
  24. Соломин Л.Н., Щепкина Е.А., Кулеш П.Н., Виленский В.А., Корчагин К.Л., Скоморошко П.В. Определение референтных линий и углов длинных трубчатых костей : пособие для врачей. – 2-е изд., перераб. и доп. – СПб. : РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2012. – 48 с.
  25. Solomin L.N., Shchepkina E.A., Kulesh P.N., Vilenskii V.A., Korchagin K.L., Skomoroshko P.V. Definition of reference lines and angles of long bones. St. Petersburg: RNIITO im. R.R. Vredena; 2012. 48 р. (in Russian).
  26. O'Malley M.J., Kang K.K., Azer E., Siska P.A., Farrell D.J., Tarkin I.S. Wedge Effect Following Intramedullary Hip Screw Fixation of Intertrochanteric Proximal Femur Fracture. Arch Orthop Trauma Surg. 2015;135(10):1343-1347. doi: 10.1007/s00402-015-2280-0.
  27. Yen S.H., Lu C.C., Ho C.J., Huang H.T., Tu H.P., Chang J.K., Chen C.H., Lin S.Y. Impact of Wedge Effect on Outcomes of Intertrochanteric Fractures Treated with Intramedullary Proximal Femoral Nail. J Clin Med. 2021;10(21):5112. doi: 10.3390/jcm10215112.
  28. Nikoloski A.N., Osbrough A.L., Yates P.J. Should the Tip-Apex Distance (TAD) Rule Be Modified for the Proximal Femoral Nail Antirotation (PFNA)? A Retrospective Study. J Orthop Surg Res. 2013;8:35. doi: 10.1186/1749-799X-8-35.
  29. Rea L.M., Parker R.A. Designing and Conducting Survey Research. 3rd ed. San Francisco, CA: Jossey-Bass; 2005. 283 p.
  30. Li J., Tang S., Zhang H., Li Z., Deng W., Zhao C., Fan L., Wang G., Liu J., Yin P., Xu G., Zhang L., Tang P. Clustering of Morphological Fracture Lines for Identifying Intertrochanteric Fracture Classification with Hausdorff Distance-Based K-means Approach. Injury. 2019;50(4):939-949. doi: 10.1016/j.injury.2019.03.032.
  31. Parker M.J. Cutting-Out of the Dynamic Hip Screw Related to Its Position. J Bone Joint Surg Br. 1992;74(4):625. doi: 10.1302/0301-620X.74B4.1624529.
  32. Kuzyk P.R., Zdero R., Shah S., Olsen M., Waddell J.P., Schemitsch E.H. Femoral Head Lag Screw Position for Cephalomedullary Nails: A Biomechanical Analysis. J Orthop Trauma. 2012;26(7):414-421. doi: 10.1097/BOT.0b013e318229acca.
  33. Butler B.A., Selley R.S., Summers H.D., Stover M.D. Preventing Wedge Deformities When Treating Intertrochanteric Femur Fractures with Intramedullary Devices: A Technical Tip. J Orthop Trauma. 2018;32(3):e112-e116. doi: 10.1097/BOT.0000000000001033.
  34. Hsu C.E., Shih C.M., Wang C.C., Huang K.C. Lateral Femoral Wall Thickness. A Reliable Predictor of Post-Operative Lateral Wall Fracture in Intertrochanteric Fractures. Bone Joint J. 2013;95-B(8):1134-1138. doi: 10.1302/0301-620X.95B8.31495.
  35. Chang S.M., Hou Z.Y., Hu S.J., Du S.C. Intertrochanteric Femur Fracture Treatment in Asia: What We Know and What the World Can Learn. Orthop Clin North Am. 2020;51(2):189-205. doi: 10.1016/j.ocl.2019.11.011.

Supplementary files

Supplementary Files
Action
1. JATS XML
Download

Copyright (c) Eco-Vector

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 82474 от 10.12.2021.


This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies