Том 23, № 1 (2017)

Актуальность. Hallux rigidus встречается примерно у 2,5% взрослого населения. Многообразие клинических и рентгенологических проявлений заболевания объясняет сложность создания универсальной классификации и выбора способа операции. Применение чрескожной техники в лечении hallux rigidus практически не нашло отражения в научной литературе.

Цель исследования – оценить эффективность применения чрескожных методик при хирургическом лечении hallux rigidus; уточнить факторы, определяющие выбор хирургической техники; разработать классификацию степени выраженности артроза первого плюснефалангового сустава (ПФС1), помогающую в выборе способа хирургического пособия.

Материал и методы. С 2010 по август2016 г. автором выполнены чрескожные хирургические вмешательства на 156 стопах у 107 пациентов по поводу различных болезненных проявлений артроза ПФС1. Одновременные чрескожные операции на латеральных лучах выполнены в 35 (22,4%) случаях. В анализируемой группе было 20 мужчин (18,7%) и 87 женщин (81,3%). Средний возраст пациентов составил 49 лет (от 18 до 73 лет). Средний срок наблюдений – 7 мес. (от 3 до 54). В указанные сроки прослежены результаты лечения 103 пациентов (150 стоп). Средний срок госпитализации – 0,78 койко-дня (от 0 до 1).

Результаты. Раневых и инфекционных осложнений не отмечено. Для оценки результатов использовался критерий удовлетворенности пациентов результатом хирургического вмешательства. Пациенты были полностью удовлетворены результатами 89 вмешательств, удовлетворены с оговорками – в 57 и не удовлетворены в 4 случаях. Подтверждена роль избыточной относительной длины первой плюсневой кости в развитии hallux rigidus.

Выводы. Чрескожная техника позволяет добиваться удовлетворительных результатов лечения всех стадий артроза первого плюснефалангового сустава. Выбор конкретной хирургической методики представляет сложную задачу и требует учета разнообразных клинико-рентгенологических проявлений заболевания и целого ряда факторов, определить которые можно лишь в процессе их обсуждения с пациентом. Предложенная клинико-рентгенологическая классификация степени тяжести артроза первого плюснефалангового сустава призвана помочь хирургу в выборе индивидуализированной хирургической тактики. Классификацию рекомендуется использовать в совокупности с данными в работе пояснениями. 

Остеоартрит (ОА) коленного сустава является наиболее распространенным среди ОА суставов, составляя 70–80%. Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет выявлять рентгенонегативные поражения мягких тканей. Для ее объективизации используют протокол WORMS (Whole Organ Magnetic Resonance Imaging Score), но его возможности недостаточно оценены при нулевой рентгенологической стадииОА.

Цель исследования – определение предикторов прогрессирования ОА при рентгенологической нулевой степени на основании МР-исследования коленного сустава по методике WORMS.

Материал и методы. В исследование были включены больные c клинически подтвержденным ОА коленных суставов по Altmаn (1991) и отсутствием рентгенологических изменений при обследовании по поводу остеоартрита коленного сустава в медицинских учреждениях г. Архангельска. Выполняли рентгенографию коленных суставов в двух проекциях при первичной диагностике и повторно через год. После первой рентгенографии пациентам проводили МРТ на аппаратах с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл. Исходно было отобрано 77 пациентов, выбыло 23. Таким образом, дальнейшее исследование продолжило 54 (71,1%) пациента с рентгенонегативным ОА.

Результаты. Прогрессирование рентгенологически нулевой стадии в первую по Kellgren – Lawrence через год после включения исследования произошло у 45 (83,3%) из 54 пациентов. Клинически значимыми предикторами прогрессирования ОА коленных суставов по данным МРТ оказались изменения медиального мениска (ОШ = 5,0, 95% ДИ: 1,1–22,5) и наличие синовита (ОШ = 7,0, 95% ДИ: 1,5–33,1). Наиболее значимым и независимым МР-предиктором прогрессирования ОА коленного сустава является наличие синовита (ОШ = 5,49, 95% ДИ: 1,13–26,72). Чувствительность модели составила 95,1% (95% ДИ: 85,8–94,9), специфичность 71,4% (95% ДИ: 33,3–94,4), прогностическая ценность положительного результата 95,6% (95% ДИ: 89,6–99,1), прогностическая ценность отрицательного результата 55,6% (95% ДИ: 25,9–73,4).

Заключение. Наиболее значимым предиктором прогрессирования ОА при рентгенологической нулевой степени на основании МРТ коленного сустава по методике WORMS стало наличие синовита, выявление которого в 5,5 раз увеличивает риск прогрессирования ОА и перехода его из рентгенонегативной стадии в рентгенологическую первую стадию в течение года. 

Цель исследования – оценить влияние дополнительной поперечной фиксации трансплантата передней крестообразной связки (ПКС) в области бедренного канала на его расширение в отдаленном послеоперационном периоде.

Материал и методы. Были проанализированы результаты хирургического лечения 99 пациентов, оперированных в 2007–2008 гг. Всем больным была выполнена первичная артроскопическая пластика ПКС аутотрансплантатом из сухожилий полусухожильной и нежной мышц. В основной группе (42 пациента) для проксимальной фиксации использовали комбинацию подвешивающего кортикального (Endobutton CL, Smith & Nephew) и поперечного фиксаторов (1 или 2 рассасывающихся пинов – RigidFix Depuy, Mitek). В контрольной группе (57 пациентов) для проксимальной фиксации использовали только подвешивающий кортикальный фиксатор (Endobutton CL, Smith & Nephew). Во всех случаях для дистальной фиксации использовали биодеградируемый винт с гильзой (BIOINTRAFIX, DePuy Mitek). Расширение каналов оценивали в процентах относительно диаметра, формируемого интраоперационно. Измерение диаметра бедренного канала в отдаленном послеоперационном периоде выполняли по данным МРТ в последовательности Т1 в коронарной и сагиттальной плоскостях на трех разных уровнях. Средний возраст пациентов на момент последнего контрольного осмотра в рамках исследования в основной группе составил 38,9±1,4 лет, в контрольной группе – 38,6±1,08 лет. Медиана времени, прошедшего от момента пластики ПКС до последнего контрольного осмотра в основной группе составила 9 лет и 4 мес., в контрольной группе – 8 лет и 7 мес.

 Результаты. Частота разрыва трансплантата в основной группе составила 14,3%, в контрольной группе – 17,5%. Расширение бедренного туннеля было больше в контрольной группе в области средней трети и на уровне апертуры сустава, как на коронарной, так и на сагиттальной плоскостях, однако статистически значимой разницы выявлено не было (p>0,05). При сравнении расширения бедренного туннеля при использовании одного или двух поперечных пинов статистически значимой разницы выявлено не было.

 Заключение. При использовании комбинированной фиксации (подвешивающей и поперечной) аутотрансплантата в области бедренного канала при первичной артроскопической пластике ПКС аутотрансплантатом из сухожилий подколенных сгибателей имеется тенденция к снижению расширения бедренного канала и уменьшению частоты разрыва трансплантата в отдаленном послеоперационном периоде. 

Цель исследования – усовершенствовать тактику хирургического лечения пациентов с двухмыщелковыми переломами большеберцовой кости.

 Материал и методы. Проанализированы результаты лечения 69 пациентов с двухмыщелковыми переломами большеберцовой кости (ББК) в сроки до 36 мес. после операции. Пациенты были разделены на две группы для оценки эффективности применяемых методик: основная – 27 (39,1%) пациентов и контрольная – 42 (60,9%). В основной группе применялись усовершенствованные и разработанные авторами технологические приемы оказания специализированной травматологической помощи: двухэтапная хирургическая коррекция, накостный остеосинтез в условиях дистракции сустава, комбинация новых L-образных наружного и внутреннего доступов, замещение дефектов кости β-трикальцийфосфатом и ксенопластическим материалом «Остеоматрикс». В контрольной группе выполняли традиционный погружной остеосинтез. Для оценки сохранения репозиции определяли разницу бедренно-большеберцового (ΔББУ) и плато-диафизарного (ΔПДУ) углов на различных сроках наблюдения. Для оценки функционального статуса и качества жизни пациентов применялась балльная шкала Rasmussen. Статистические методы включали оценку достоверности различий по параметрическим и непараметрическим критериям.

 Результаты. Через 36 мес. после операции ∆ББУ>5° в основной группе встречалась в 1,97 раза реже аналогичного показателя в группе контроля (23,1% и 45,5% соответственно); а ∆ПДУ>5° – реже в 1,66 раза (30,8% и 51,5% соответственно). Сумма отличных и хороших результатов в основной группе лечения по балльной шкале Rasmussen через 36 мес. после операции в 1,81 раз превышала аналогичный показатель в контрольной группе (50% и 27,6% соответственно).

Заключение. Предложенная авторами тактика хирургического лечения больных с двухмыщелковыми переломами большеберцовой кости, включающая первичную стабилизацию повреждения аппаратом внешней фиксации и применение модуля АВФ во время операции, обязательное выполнение компьютерной томографии, использование наружного и внутреннего L-образного доступов, замещение костных дефектов синтетическими материалами продемонстрировала более высокую эффективость по сравнению с традиционной технологией хирургического лечения. 

Лечение пациентов с перипротезной инфекцией (ППИ) связано с повышенным риском рецидивов, а также со значительными финансовыми затратами. Этапное реэндопротезирование пациентов с использованием артикулирующих и блоковидных спейсеров является эффективным методом лечения подобных осложнений.

Цель исследования – оценить влияние типа цементного антимикробного спейсера, используемого в ходе санирующего этапа, на эффективность эрадикации инфекции и интраоперационные показатели при лечении ППИ коленного сустава.

Материал и методы. За период с 2007 по2015 г. этапное хирургическое лечение было выполнено 161 пациенту с ППИ коленного сустава. На этапе санации 80 пациентам был имплантирован артикулирующий спейсер, 81 – блоковидный. Средний период наблюдения составил 65 месяцев (95% ДИ: 12–91). Была проанализированы эффективность эрадикации инфекции и интраоперационные покзатели (время операции, кровопотеря, используемые хирургические доступы, степень связанности имплантированных эндопротезов). С целью объективизации сравнительного анализа из исследования были исключены 57 пациентов с массивными костными дефектами типов 2B и 3 по AORI, а также рецидивами ППИ. В конечном итоге были подвергнуты анализу результаты лечения 104 пациентов, удовлетворяющих следующим критериям включения: развитие ППИ после первичного эндопротезирования коленного сустава, наличие незначительных костных дефектов метаэпифизов (типы 1 и 2А по AORI) после удаления компонентов эндопротеза, отсутствие рецидивов ППИ после санирующей операции.

 Результаты. Эффективность санирующего этапа составила 70,1%, этапа реэндопротезирования – 90,1%. У пациентов с артикулирующими спейсерами эффективность составила 88,1% по сравнению с 59,1% у пациентов с блоковидными спейсерами. Средний интервал между этапами лечения – 196 дней. Этап санации у пациентов с артикулирующими спейсерами сопровождался статистически значимо (p<0,02) меньшей кровопотерей (522,6 мл, 95% ДИ: 150–1300) по сравнению с блоковидными спейсерами (727,8 мл, 95% ДИ: 300–1600). При этом время операции было сопоставимым (p = 0,8): 140,2 (95% ДИ: 75–240) и 142,9 мин (95% ДИ: 85–210) соответственно. Реэндопротезирование после применения блоковидных спейсеров потребовало более частого применения расширенных доступов (p<0,05), связанных конструкций (p<0,05) и сопровождалось большей продолжительностью операции (p<0,02).

Выводы. Таким образом, основным преимуществом применения артикулирующих спейсеров на этапе санации является эффективная эрадикация инфекции, а поддержание подвижности и опороспособности конечности между этапами лечения значительно облегчает последующее реэндопротезирование и снижает его травматичность по сравнению с блоковидными спейсерами.

Рентгенологическое исследование при патологии тазобедренного сустава является одним из наиболее доступных и распространенных методов лучевой диагностики, несмотря на появление новых методов, таких как компьютерная и магнитно-резонансная томография. Основные трудности, которые возникают при анализе рентгенограмм, связаны с неправильно выполненным рентгенологическим исследованием. Технически правильно выполненное рентгеновское исследование позволяет выявить большинство изменений, способствующих прогрессированию деформирующего артроза тазобедренного сустава, выявить изменения на ранних стадиях и выбрать оптимальный метод лечения. В статье описаны основные рентгенологические укладки и необходимый минимум измерений для оценки состояния тазобедренного сустава.

Цель исследования – разработать алгоритм выбора рациональной тактики хирургического лечения пациентов с коксо-вертебральным синдромом.

Материал и методы. В исследование включены 175 пациентов с коксо-вертебральным синдромом, которым было выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с 2009 по2016 г. Результаты хирургического лечения изучены в средние сроки 9 мес. (от 8 до 10 мес.) после операции у 134 больных. Их средний возраст составил 54,4±12,7 лет. Пациенты были разделены на основную группу (74 больных) и группу сравнения (60 больных). В группе сравнения применялись стандартные подходы к эндопротезированию тазобедренного сустава, предполагающие восстановление анатомического центра ротации и длины нижней конечности. В основной группе использовали разработанный алгоритм выбора оптимальной хирургической тактики. Клинико-функциональные данные оценивали по шкалам Harris и Oswestry. Рентгенологическую оценку проводили по рентгенограммам позвоночно-тазового комплекса в положении стоя, функциональным рентгенограммам, КТ и МРТ. Оценку значимости различий в группах проводили по U-критерию Манна – Уитни и критерию Мак-Немара.

Результаты. Применение разработанных хирургических подходов позволило увеличить долю пациентов с хорошими клинико-функциональными результатами (основная группа – 82,4%, группа сравнения – 26,7%) и достигнуть более высоких показателей функционирования тазобедренного сустава и качества жизни пациентов в послеоперационном периоде. Отличные результаты по шкале Harris в основной группе получены у 53,2% пациентов, в группе сравнения – у 9,7%. Доля пациентов с жалобами на боль в поясничной области, хромоту и необходимость пользоваться тростью, сохранившимися после эндопротезирования тазобедренного сустава, в основной группе была ниже, чем в группе сравнения. Доля пациентов с болью при пальпации остистых отростков, положительным тестом подъема вытянутой ноги и корешковым синдромом также была значимо ниже в основной, чем в группе сравнения.

Заключение. применение разработанного алгоритма выбора рациональной тактики хирургического лечения пациентов с сочетанной дегенеративно-дистрофической патологией тазобедренного сустава и позвоночника позволяет в ближайшие сроки после эндопротезирования тазобедренного сустава улучшить результаты хирургического лечения в сравнении с больными, у которых были применены традиционные подходы к предоперационному планированию и эндопротезированию.

.

До настоящего времени в Армении отсутствовали данные о частоте низкоэнергетических переломов, что не позволяло оценить масштабы проблемы остеопороза.

Целью исследования было определение инцидентности низкоэнергетических (остеопорозных) переломов проксимального отдела бедренной кости (ППОБК), переломов дистального отдела предплечья, плечевой кости, а также дистальных отделов голени у лиц 50 лет и старше. Методы. В 2011–2013 гг. в двух регионах страны было проведено обсервационное популяционное исследование количества переломов, произошедших при небольшой травме. В 2011–2012 гг. сбор информации проводился на основе данных травматологической службы, а в2013 г. к ним добавили другие источники, включая первичное звено здравоохранения.

Результаты. Инцидентность ППОБК среди лиц 50 лет и старше составила 136 и 201 на 100 тыс. у мужчин и женщин соответственно. При этом было госпитализировано только 57,7% пациентов. Инцидентность переломов дистального отдела предплечья у мужчин и женщин составила соответственно 56 и 176 на 100 тыс., переломов проксимального отдела плечевой кости – 39 и 86 на 100 тыс., костей дистального отдела голени – 39 и 86 на 100 тыс. Прогнозируемое ежегодное число ППОБК составляет 2067 случаев, переломов дистального отдела предплечья – 1205, переломов проксимального отдела плечевой кости – 640.

Выводы. Проведенное исследование выявило низкий уровень оказания специализированной травматологической помощи пожилым пациентам с низкоэнергетическими переломами. Республика Армения остро нуждается в программах, направленных на профилактику, раннее выявление и лечение остеопороза.

В течение последнего десятилетия отмечается тенденция к более широкому клиническому применению цифровых технологий на всех этапах лечения пациентов с ортопедическими заболеваниями: от диагностики и предоперационного планирования до интраоперационного контроля за точностью хирургических манипуляций и последующей количественной оценки достигаемых результатов. Целью настоящего исследования является анализ научных публикаций, посвященных корригирующим остеотомиям бедренной и большеберцовой костей с использованием компьютерной навигации у больных гонартрозом. Гипотеза исследования заключалась в следующем: проведение корригирующих остеотомий с компьютерной навигацией улучшает точность коррекции оси конечности во фронтальной и сагиттальной плоскостях, что благоприятно сказывается как на функциональных исходах лечения, так и на продолжительности клинического эффекта. В электронных базах данных PubMed, PubMedCentral, GoogleScholar и eLIBRARY был выполнен поиск публикаций на английском и русском языках по ключевым словам: остеоартроз коленного сустава, остеотомия бедренной кости, остеотомия большеберцовой кости, компьютерная навигация и их английским аналогам. В большинстве проанализированных работ подтверждается выдвинутая гипотеза. Компьютерная навигация позволяет более точно, по сравнению с традиционной методикой, контролировать коррекцию оси конечности во фронтальной и сагиттальной плоскостях, в том числе наклон плато большеберцовой кости кзади. Несмотря на то, что изучение функциональных результатов лечения в меньшей степени привлекало исследователей, чем точность интраоперационных манипуляций, можно констатировать, что навигация способствовала достижению более высоких показателей, хотя выявляемые различия чаще всего статистически значимо не отличались. В единичных работах, в которых анализируются отдаленные исходы лечения, предпочтение отдается использованию навигационных технологий, позволяющих добиться 10-летней выживаемости околосуставных остеотомий на уровне 97%, что сопоставимо с результатами современного эндопротезирования коленного сустава. Таким образом, анализ опубликованных работ подтвердил гипотезу исследования, а также не выявил повышенной частоты осложнений, ассоциированных с использованием данной инновационной технологии.