Том 22, № 3 (2016)

На сегодняшний день одними  из наиболее  востребованных органосохраняющих оперативных вмешательств при остеонекрозе  головки  бедренной  кости остаются  различные методики  декомпрессии. Тем не менее, в мировой литературе  отсутствуют  четкие указания,  на какой именно стадии заболевания та или иная из предложенных методик является наиболее эффективной.

Цель исследования – Сравнительная оценка эффективности различных вариантов  декомпрессии  очага остеонекроза головки бедренной кости на ранних стадиях заболевания, до развития значительных вторичных дегенеративно-дистрофических изменений в тазобедренном суставе (ТБС).

Материал и методы. В период с 2006 по 2015 г. на базе клиники фГБу «РНИИТО имени Р.Р. Вредена» Минздрава России  было прооперировано 84 пациента  (96 суставов)  с диагнозом «остеонекроз  головки бедренной кости». Средний  возраст  больных  составлял  37,4±9,1 (от 18 до 71) лет. Для  определения стадии  заболевания была использована  классификация associationResearchcirculationOsseous (aRcO). Двадцати пациентам  декомпрессия выполнена  на II стадии, 71 – на III стадии и 5 – на IV стадии заболевания. Декомпрессия одним туннелем  диаметром 9 мм была выполнена  в 55 случаях, в 33 случаях она была дополнена обработкой очага до здоровой кости. заполнение остаточной полости осуществлялось губчатой аллогенной  костью, сульфатом  кальция,  комбинацией сульфата  кальция и β-трикальцийфосфата и β-трикальцийфосфатом. Восемь суставов прооперированы методом декомпрессии  очага остеонекроза  множественными туннелями малого диаметра без последующей  пластики  туннелей. Оценка  результатов производилась на основании  данных рентгенографии и КТ оперированного сустава, а также по данным OxfordHipScore через 3, 6 и 12 месяцев, а далее 1 раз в год после оперативного  вмешательства. В случае  последующего  эндопротезирования  выполнялось патоморфологическое исследование области  очага остеонекроза  удаленной  головки бедренной кости.

Результаты.  Средний  срок послеоперационного наблюдения составил  31,6 месяцев  (от 12 до 110 месяцев). предотвратить эндопротезирование ТБС  на протяжении этого времени удалось в 43 (44,8%) случаях, 53 (55,2%) сустава подверглись  замене в сроки от 4 до 72 месяцев  (в среднем 21,6 месяцев) с момента  выполнения декомпрессии.  Наибольшее число хороших  и удовлетворительных результатов показали  методики,  направленные на полноценное  разрушение нежизнеспособных тканей  на границе  «очаг остеонекроза  – здоровая  кость». Частота последующего эндопротезирования напрямую зависела от стадии заболевания. Так, при второй стадии эндопротезированию  подверглись  лишь 4 (20%) сустава, при третьей стадии удовлетворительные показатели наблюдались при малых и средних размерах очага остеонекроза  головки бедренной кости (4 из 18 и 16 из 27 суставов соответственно). при четвертой стадии заболевания эндопротезирование было выполнено  во всех пяти случаях.

Заключение.  Различные варианты  декомпрессии  оправданы  до формирования импрессии  нагружаемого  полюса головки бедренной  кости, что соответствует  первым трем стадиям  по классификации aRcO. Результативность методики напрямую зависит не только от стадии, но и от объема и, что самое важное, от расположения очага остеонекроза.

Введение. Операция Bristow – latarjet зарекомендовала себя как один из наиболее эффективных и предсказуемых хирургических способов лечения.  Несмотря на широкое  применение,  существуют  различные осложнения, связанные с некорректной установкой  костного блока и нарушением  его ремоделирования.

Цель работы: Получение  новых данных о влиянии расположения и ремоделирования костного  блока трансплантата  на функциональные результаты и устойчивость  плечевого  сустава у пациентов  с рецидивирующей передней нестабильностью после выполнения операции Bristow – latarjet.

Материал и методы. Материалом для исследования послужил анализ результатов лечения 64 пациентов с посттравматическим рецидивирующим передним  вывихом  плеча, которым  выполняли операцию  Bristow  – latarjet. В послеоперационном периоде оценивали положение  и степень ремоделирования костного блока по данным компьютерной томографии (КТ) в сагиттальной,  аксиальной проекциях,  а также с помощью 3d моделирования. Для оценки функциональных результатов применяли шкалу western Ontario Shoulder  Index (wOSI) и шкалу Rowe.

Результаты. На уровне суставной поверхности  (конгруэнтно или с уплощением) в аксиальной плоскости  находились 89% костных блоков, слишком медиально  или латерально  располагались 9% и 2% трансплантатов соответственно.  На сагиттальных КТ изображениях в средней  трети суставной  поверхности  лопатки  располагалось 28% костных блоков, в нижней – 60%, в верхней трети – 12%. Костное сращение трансплантата было установлено с помощью  КТ  в 74% случаев,  мягкотканное – в 26%. Резорбцию трансплантата 0-1 степени  выявляли в 84%, 2-3 степени – в 16% наблюдений.  Отсутствие или 1 степень резорбции  наблюдали  у 87% пациентов  после операции Bristow  и у 83% – после операции  latarjet, 2-3 степень определяли в 13% и 17% суставов соответственно. Костное сращение блока подтверждено в 76% суставов после операции Bristow и в 74% – после операции latarjet. В конечные сроки исследования суммарный  показатель  по шкалам wOSI и Rowe после операции  Bristow  достигал 80±5 и 450±50 баллов, после операции latarjet – 80±5 и 430±60 баллов (p<0,05).

Заключение.  Позиционирование костного  блока  трансплантата оказывало влияние на результаты операции Bristow – latarjet. пациенты с отличными  и хорошими суммарными показателям по шкалам wOSI и Rowe имели более корректное  расположение костного  блока по отношению  к суставной  поверхности  лопатки.  Лучшие  суммарные показатели по шкалам wOSI и Rowe наблюдались  у пациентов  при костном сращении  трансплантата и резорбции  блока, не превышающей 0-1 степень, по сравнению с пациентами,  имеющими  мягкотканное сращение и резорбцию 2-3 степени. Клинические результаты операции Bristow – latarjet и ремоделирование костного блока трансплантата не зависели от способов его фиксации.

Цель – повышение  эффективности хирургического этапа лечения пациентов  с угрозой патологического перелома на фоне метастатического поражения проксимального отдела бедренной кости.

Материал  и методы. Прослежены результаты лечения  46 пациенток  с угрозой  патологического перелома проксимального отдела бедренной  кости на фоне литического и смешанного метастатического поражения,  средний возраст которых составил  44,5 лет (от 38 до 60). первичной локализацией опухолевого  процесса у всех пациенток  был  рак  молочной  железы.  В исследование вошли  больные,  выживаемость которых  составила  более 18 месяцев  после интрамедуллярного остеосинтеза  и цементной  реконструкции проксимального отдела бедренной кости. Все пациенты были разделены на две подгруппы. Основную подгруппу составили 22 пациентки, у которых интрамедуллярный остеосинтез и реконструкцию дефекта костным цементом проводили  после радиочастотной абляции  метастатического очага. В контрольную подгруппу  вошли 24 пациентки,  которым  была выполнена стабилизация при  угрозе  патологического перелома  без радиочастотной абляции.  уровень болевого  синдрома оценивали при помощи визуальной аналоговой  шкалы (ВАШ),  функциональные результаты и уровень качества жизни – по шкалам MSTS и SF-36.

Результаты.  Нами  получены  статистически значимо  более высокие  показатели качества  жизни  в основной подгруппе пациентов по шкале SF-36. показатели функции тазобедренного сустава по шкале MSTS не имели статистически значимых различий в обеих подгруппах (83,2 и 88,1 баллов соответственно). уровень болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде был статистически значимо ниже в основной подгруппе. Рентгеновские и КТ исследования в основной  подгруппе  выявили два случая  продлённого  роста метастатических поражений, сопровождающихся cut-out синдром, нестабильностью металлоконструкции или сильной  болью. В контрольной подгруппе,  где профилактическая фиксация была выполнена  без использования радиочастотной абляции  метастатических очагов, это осложнение наблюдалось  у 6 пациентов.

Выводы. Представленный метод лечения  при литических и смешанных  метастатических поражениях проксимального отдела бедренной кости обеспечивает  сокращение риска повторных оперативных вмешательств.

Введение. Суставсберегающие реконструктивные технологии  сохраняют свое значение при лечении подростков с коксартрозом, развившимся после лечения  врожденного  вывиха  бедра и болезни  пертеса. Одним  из факторов, обеспечивающих  достижение положительного результата, является исходная степень дегенеративно-дистрофических изменений.

Цель исследования – уточнение  дополнительных иммунологических параметров,  указывающих  на активность дегенеративного процесса у пациентов  с коксартрозом, развившимся после лечения  врожденного  вывиха бедра и болезни пертеса

Материал  и методы. Проанализированы  результаты  предоперационного иммунологического обследования 13 пациентов  мужского пола в возрасте  11,4±0,7 лет (с 10 до 13) с коксартрозом I-II  степени, развившимся после лечения  дисплазии тазобедренного сустава и болезни пертеса. С учетом достигнутого  анатомо-функционального исхода пациенты были разделены на две группы. первую группу составили 8 пациентов, у которых после операции наблюдалось улучшение функциональных возможностей сустава и отсутствие признаков прогрессирования артроза. Во второй группе (5 больных) констатировано ухудшение функции сустава и прогрессирование артроза.

Результаты.  У пациентов  второй  группы  с неблагоприятным исходом  лечения  отмечено  более  высокое содержание   лейкоцитов  (преимущественно  популяции  палочкоядерных  и  сегментоядерных  нейтрофилов). Во второй группе выявлено  статистически значимое (p≤0,05)  повышение отдельных показателей гуморального (ЦИК – 44 у. е.) и клеточного  иммунитета (cd3+Hla-dR (3,1%), cd3+Hla-dR (0,09×109/л), а также концентрации  сывороточного интерлейкина-6 (1,58  пг/мл). увеличение содержания интелейкина-1β и интерлейкина-8 было статистически недостоверным.

Заключение. Полученные результаты показали,  что исходные иммунологические параметры  (Il-6, ЦИК, лимфоциты с маркерами  активации) могут  использоваться в качестве  дополнительных критериев активности дегенеративного процесса при решении вопроса о возможности и целесообразности выполнения реконструктивных суставсберегающих операций у пациентов  с коксартрозом, развившимся после лечения дисплазии тазобедренного сустава и болезни пертеса.

Цель  исследования:  Изучить  в опытах  in vitro влияние ультразвуковых режущих  инструментов на  мениск и хрящ коленного сустава человека и сравнить изменения в суставном хряще коленного сустава, возникающие при обработке шейвером, холодно-плазменной аблацией и ультразвуковым режущим инструментом.

Материал  и методы. Мениски  и суставные  хрящи,  полученные  при тотальном  эндопротезировании коленных суставов, помещали  в стерильный изотонический раствор  натрия  хлорида.  Все эксперименты проводились не позднее, чем через 2 часа после забора материала  с последующей  гистологической оценкой  биоптатов.  В первой серии эксперимента производилось резание менисков ультразвуковым режущим инструментом «Скальпель», холодно-плазменным аблатором  и артроскопическим скальпелем.  Во второй  серии эксперимента использовали участки  хряща  тибиальных плато с II-III степенями  хондромаляции, которые  подвергали  обработке  шейвером, холодно-плазменным аблатором и ультразвуковым режущим инструментом «фреза».

Результаты. Первая серия опытов показала,  что при резании  мениска  скальпелем  край разволокнен;  глубина некроза  после коблатора  составляет  0,7–0,8  мм, поверхность  шероховатая.  после ультразвукового режущего инструмента глубина некроза составляла 0,1–0,2 мм, поверхность  хряща была гладкой. Результаты второй серии опытов показали, что при обработке шейвером поверхность  хряща была шероховатой; после коблации  на относительно гладкой поверхности хряща имелись участки некроза 16–90 нм. после обработки ультразвуковым инструментом «фреза» поверхность  хряща была гладкой, лишена ворсинок, истончения хряща не наблюдалось,  некроз не превышал 15 нм.

Заключение. Результаты экспериментов свидетельствуют, что ультразвуковые режущие инструменты,  использующие энергию низкочастотного ультразвука, имеют преимущества перед механическим и физико-химическим методами резания, заключающиеся в гистологически подтвержденном щадящем воздействии на образцы биоптатов менисков и гиалиновых хрящей.

Целью исследования явилось  обоснование  и апробация в клинике  оригинального способа малоинвазивного накостного  остеосинтеза  спирально  изогнутыми пластинами при переломах  диафиза  плечевой  кости во всех его отделах.

Материал  и методы. В ходе прикладного топографо-анатомического исследования, проведенного  на 14 нефиксированных верхних конечностях, была отработана оригинальная техника проведения  и установки спирально изогнутых  пластин  из двух небольших  хирургических доступов длиной  3–5 см, расположенных в верхней трети плеча по латеральной его поверхности  и в нижней  трети по передней поверхности  этого сегмента. В клинике  по предложенному способу выполнен  остеосинтез  у 31 пострадавшего  с изолированными переломами диафиза  плечевой кости на разных уровнях и в сочетании переломов диафиза  с переломами хирургической шейки.

Результаты.  Топографо-анатомическое исследование, включавшее  препарирование и специальные измерения, показало,  что проведение  пластин  по предложенному способу обеспечивает  с закономерным постоянством их расположение на безопасном расстоянии от подмышечного,  лучевого, мышечно-кожного и срединного нервов, от плечевой и глубокой артерий плеча, а также от сухожилия длинной  головки двуглавой  мышцы плеча. Результаты клинического применения описанного  способа остеосинтеза  подтвердили возможности его использования при переломах в различных отделах диафиза а также в области хирургической шейки плечевой кости. Отчетливые рентгенологические признаки формирования костной мозоли, свидетельствовавшие о сращении  перелома, были отмечены  через 12 недель у 10 из 28 пациентов  (36%); через 18 недель – у 18 из 25 (72%)  и через 24 недели  – у всех 25 обследованных пациентов  (100%).  Через  24 недели  после проведенных  операций  у 25 обследованных пациентов  среднее значение  баллов по шкале daSH составило  13±3,6 (от 3 до 36). при этом хороший результат был отмечен у 17 (68%) пациентов, а удовлетворительный – в 8 (32%) случаях. по шкале constant Shoulder  Score к этому сроку среднее значение  баллов  было равно 80±4,63  (от 60 до 91). Отличный результат  был достигнут в 7 (28%) случаях, хороший – в 12 (48%), удовлетворительный – в 5 (20%) и неудовлетворительный – у одного (4%) пациента  с субакромиальным импиджментом после неточной установки  пластины.  Случаев  повреждения крупных кровеносных  сосудов и нервов плеча, замедленной консолидации и формирования ложных суставов не наблюдалось.

Заключение. Малоинвазивный остеосинтез спирально изогнутыми пластинами является безопасным и эффективным  способом восстановления функции травмированной верхней конечности  при переломах  диафиза  плечевой кости и может быть рекомендован  к широкому клиническому использованию.

По данным  современной  литературы, частота  возникновения послеоперационных инфекционных осложнений при артроскопической хирургии  плечевого  сустава  составляет  лишь  0,16–1,9%. Существующие принципы лечения имплантат-ассоциированной инфекции диктуют необходимость  решительных действий уже при ранних симптомах возникновения инфекционного осложнения.

В статье приведено  клиническое наблюдение  лечения  инфекционного осложнения после выполнения артроскопического якорного костно-сухожильного шва поврежденных сухожилий надостной и подостной мышц. после проведения  консервативного лечения без положительной динамики  было выполнено  двухэтапное  хирургическое лечение. первый этап заключался в радикальной хирургической обработке,  удалении  фиксирующих конструкций, замещении дефекта головки левой плечевой кости антибактериальным спейсером. после эрадикации инфекции вторым этапом выполнены  артроскопия левого плечевого  сустава, удаление  спейсера, восполнение дефекта левой плечевой кости остеозамещающим материалом,  ревизионный якорный  шов вращательной манжеты левого плечевого сустава.

Данное  клиническое наблюдение  демонстрирует отсутствие  настороженности в отношении  послеоперационных инфекционных осложнений, недостаток опыта их лечения у ортопедов общей практики,  сложность реализации агрессивной хирургической тактики лечения пациентов с данной патологией.

Несмотря на внедрение в клиническую практику  широкого спектра хирургических методик лечения повреждений суставного  хряща,  на современном  этапе  развития медицины  и биотехнологий поиск  методов восстановления суставных  поверхностей  остается  очень актуальной и нерешённой  задачей. В последние  годы все больше надежд связывают  с разработкой клеточных  методов восстановления гиалинового хряща, таких как аутологичная имплантация хондроцитов,  имплантация клеточной культуры мезенхимальных стволовых клеток (МСК), в том числе с технологиями генной модификации клеток.  Целью настоящего  обзора было обобщение опубликованной в научной  литературе  информации о полученных  на современном  этапе результатах при разработке перспективных клеточных  технологий  восстановления суставного хряща.

Первой клинически применяемой методикой  для восстановления гиалинового хряща с использованием клеточных  технологий   считается   аутологичная трансплантация  хондроцитов,   впервые  осуществлённая группой шведских  учёных  в 1987 г. Однако  пересаженная культура  клеток  характеризуется низким  пролиферативным потенциалам и  неспособностью  сформировать устойчивый к  повышенным  физическим нагрузкам  регенерат. Следующее  поколение  методик,  появившееся на рубеже  веков, использует  вместо  аутологичных хондроцитов мезенхимальные стволовые  клетки,  заготовка  которых  является менее  инвазивной процедурой  по сравнению с получением хондроцитов,  а сама культура  обладает повышенным  пролиферативным потенциалом.  Для надёжной фиксации клеток  исследователи используют различные биодеградируемые носители  (матрицы). Несмотря на хорошие клинические результаты,  полученные  в среднесрочной перспективе,  с течением времени в результате клеточной де-дифференцировки имплантированная тканеинженерная конструкция деградирует. Следующим поколением методов, находящимся в стадии доклинических исследований, является предварительная хондрогенная модификация имплантированной клеточной  культуры. Использование различных факторов  роста, модифицированного клеточного  продукта  и  гено-активирующих матриц, позволяет  достичь стабильного  синтеза регуляторных и ключевых белков, точечно повлиять на пролиферацию регенерата в хондрогенном направлении и, как следствие, сформировать полноценный гиалиновый хрящ, устойчивый во времени к большим физическим нагрузкам.

Таким  образом, разработка  путей восстановления суставного  хряща давно вышла за рамки интересов  врачей клинических специальностей, и только тесное междисциплинарное взаимодействие клиницистов со специалистами в области клеточной  биологии, молекулярной генетики, и, возможно,  вирусологии позволит  восстановить на месте дефекта полноценный гиалиновый хрящ.

Специфическое поражение  верхней  конечности  при  спастических  формах  ДЦп в значительной степени ограничивает возможности самообслуживания, обучение письму, затрудняет передвижение с помощью дополнительных  средств  опоры  и снижает  возможности трудовой  деятельности. Спастическое поражение  верхней конечности  является сложным  многоуровневым пороком, прогрессирующим с возрастом  и приводящим к ещё большим  страданиям. Слабый  интерес  к коррекции спастических  деформаций верхних  конечностей  и недостаточная  информированность  о возможностях  хирургической  реабилитации  оставляет   значительную  часть нуждающихся пациентов без лечения. Описаны  успехи и сложности  хирургической ортопедической коррекции «спастической руки» при ДЦп, основные рабочие классификации и результаты лечения, основанные  на анализе научной литературы.

21 мая 2016 г. в Санкт-Петербурге состоялся  форум  экспертов,  обсудивших  вопросы  купирования болевого синдрома  у пациентов  до и после операций  эндопротезирования тазобедренного или коленного  сустава, выполненных по поводу остеоартрита.  В работе форума  приняли участие  врачи разных  специальностей: травматологи-ортопеды,  терапевты,  ревматологи,  клинические фармакологи, реабилитологи, анестезиологи-реаниматологи. Целью их совместной  работы была разработка  согласованных позиций  по рациональной тактике  борьбы с болевым синдромом у пациентов указанного  профиля.

К 70-летию со дня рождения.

05.05.1930 – 14.08.2016