Том 28, № 4 (2022)

Актуальность. Артроскопия многие десятилетия считалась наименее инвазивным из всех существующих хирургических методов лечения больных гонартрозом, однако проведенные в начале XXI в. рандомизированные клинические исследования (РКИ) продемонстрировали бесполезность изолированного лаважа и дебридмента у данной категории пациентов. В отношении частичной менискэктомии при гонартрозе существующая доказательная база остается весьма разнородной, что отражается в противоречивости или неопределенности клинических рекомендаций большинства профессиональных сообществ, посвященных данной проблеме.

Целью исследования стало проведение критического анализа публикаций высокого уровня доказательности и актуальных клинических рекомендаций, посвященных частичной менискэктомии у пациентов с гонартрозом для сравнения с мнением практикующих специалистов по данной проблеме.

Материал и методы. Нами были проанализированы РКИ и метаанализы РКИ в базах данных eLIBRARY и PubMed, а также действующие клинические рекомендации ведущих профессиональных сообществ, посвященные частичной менискэктомии у больных гонартрозом. Для детализации понимания процесса принятия решений в реальной клинической практике и оценки роли мнения эксперта в иерархии доказательной медицины был произведен анонимный опрос 60 практикующих травматологов-ортопедов, специализирующихся на лечении пациентов с данной патологией.

Результаты. Актуальные научные исследования высокого уровня доказательности демонстрируют, что более 2/3 больных гонартрозом с повреждением мениска достигают купирования симптомов в результате комплексного консервативного лечения, поэтому показания к артроскопии при дегенеративных заболеваниях коленного сустава носят весьма ограниченный характер. Большинство действующих клинических рекомендаций склоняются к артроскопической менискэктомии в качестве метода выбора лечения второго уровня после неэффективности неоперативного подхода и только у пациентов с минимальными клинико-рентгенологическими проявлениями гонартроза. В то же время проведенный нами опрос свидетельствует об отсутствии единого мнения о данной проблеме среди практикующих отечественных специалистов.

Заключение. Основываясь на полученных данных, следует констатировать необходимость проведения качественных многоцентровых исследований, которые позволят выявить конкретную группу пациентов с определенным фенотипом гонартроза, у которых артроскопическая менискэктомия может быть эффективной в долгосрочной перспективе, не ускоряя прогрессирование заболевания с последующей необходимостью эндопротезирования.

Актуальность. В настоящее время на фоне роста числа операций первичного эндопротезирования коленного сустава увеличивается частота ревизионных оперативных вмешательств. Среди всех причин ревизионных операций перипротезная инфекция занимает одну из лидирующих позиций. Общепринятая тактика двухэтапного реэндопротезирования, наряду с купированием инфекционного процесса, реализует и другие задачи: снижение болевого синдрома, сохранение и/или восстановление функции сустава. Имплантируемые артикулирующие антибактериальные спейсеры позволяют выполнить все поставленные задачи и сохранить/восстановить уровень качества жизни пациентов на этапном лечении. Однако исследования, демонстрирующие результаты лечения перипротезной инфекции и применение различных вариантов артикулирующих спейсеров, по настоящее время не позволяют определить оптимальную конструкцию.

Цель исследования — улучшить межэтапные результаты лечения пациентов с перипротезной инфекцией коленного сустава при имплантации артикулирующего спейсера.

Материал и методы. Проведено одноцентровое ретроспективное когортное исследование открытого характера. На первом этапе исследования изучены результаты оперативного лечения 420 пациентов с перипротезной инфекцией коленного сустава, проходивших лечение в клинике в 2011–2019 гг. На втором этапе, после применения критериев включения и исключения, в анализ вошли 182 пациента. Среди них выделены две репрезентативные группы. В группе сравнения использовался изготовленный вручную цементный вкладыш с артикулирующей поверхностью, в основной группе — официнальный.

Результаты. Установка компонентов эндопротеза с восстановлением анатомических взаимоотношений в суставе и баланса связочного аппарата, замена цементного вкладыша на официнальный из сверхвысокомолекулярного полиэтилена привели к снижению длительности оперативного вмешательства и интраоперационной кровопотери, сокращению сроков госпитализации, увеличению объема движений в суставе, большей стабильности компонентов и купированию инфекционного процесса у 94,6% пациентов.

Заключение. Применение различных вариантов спейсера значимо не повлияло на вероятность купирования инфекции, однако количество рецидивов инфекции меньше в группе, где применялся вкладыш из сверхвысокомолекулярного полиэтилена. Оптимизация техники оперативного лечения и применение артикулирующего спейсера на основе трехкомпонентного официнального эндопротеза позволило значительно улучшить результаты лечения пациентов с перипротезной инфекцией коленного сустава.

Актуальность. Фемороацетабулярный импинджмент (ФАИ) является одной из наиболее частых причин болевого синдрома и ограничения подвижности в тазобедренном суставе (ТБС) у лиц молодого и среднего возраста в результате повторяющейся травматизации структур сустава, приводящих к дегенеративным изменениям суставной губы, хряща, субхондральной кости и ведущих к прогрессирующему развитию остеоартроза ТБС.

Цель исследования — на основании анализа собственного опыта лечения пациентов с ФАИ выявить факторы, оказывающие влияние на его результат.

Материал и методы. Выполнено ретроспективное неконтролируемое одноцентровое клиническое исследование. В него вошли 128 пациентов (149 суставов) с ФАИ, которым было выполнено 150 операций в период с 2013 по 2021 г. Из них было 55 (43,0%) женщин и 73 (57,0%) мужчины. Средний период наблюдения составил 3,9 лет (SD 1,71; min 1,05; max 8,16). Всем пациентам проведено физикальное обследование и лучевая диагностика с определением типа ФАИ, выполнен расчет угла a головки бедренной кости в прямой проекции и модифицированой укладке Dunn 45°, угла Tönnis, латерального центрально-краевого угла в модификации Ogata, высоты суставной щели по латеральному (LS) и медиальному краям (MS) склерозированной части вертлужой впадины. Для оценки предоперационного статуса и послеоперационных результатов использованы шкалы i-HOT-33 и HOS.

Результаты. Наиболее часто встречались смешанный тип (53% суставов) ФАИ и сam-тип (27,5%) ФАИ. Недостаточное покрытие вертлужной впадины головки бедренной кости (пограничная дисплазия) в сочетании с сam-деформацией головки бедренной кости выявлено в 18,1% суставов. Pincer-тип ФАИ определен в 1,4% суставов. При сравнении результатов лечения по шкалам i-HOT-33 и HOS нами получены наихудшие результаты при сочетании сam-деформации и пограничной дисплазии в сравнении с сam-типом и mix-типом ФАИ. Также выявлено отрицательное влияние на исход лечения более старшего возраста пациента, глубокого повреждения хряща, невосполнимых повреждений суставной губы и снижения высоты латерального отдела суставной щели.

Заключение. Артроскопия тазобедренного сустава показывает хорошие кратко- и среднесрочные результаты при лечении пациентов с ФАИ. Болевой синдром чаще всего проявляется при сопутствующей ФАИ патологии мягкотканных структур тазобедренного сустава. Сочетание сam-деформации и недостаточного покрытия головки бедренной кости вертлужной впадиной, глубокие повреждения хряща, невосполнимые повреждения суставной губы и снижение высоты суставной щели являются важными предикторами неудовлетворитиельных исходов лечения.

Актуальность. Инвазивность и травматичность хирургических доступов при проведении операций на тазобедренном суставе в первую очередь определяется величиной мышечной травмы. На сегодняшний день для осуществления остеотомий костей таза и реориентации вертлужной впадины ортопедами используется от одного до трех хирургических доступов. Анализ мировой и отечественной научной литературы показал отсутствие исследований, посвященных сравнению травматичности различных хирургических доступов для выполнения тройной остеотомии таза у детей.

Цель исследования — определить степень мышечной травматизации при выполнении тройной остеотомии таза различными доступами у пациентов с дисплазией тазобедренных суставов.

Материал и методы. В исследование вошли 70 пациентов (70 тазобедренных суставов) в возрасте от 12 до 18 лет (15,2±1,4) с дисплазией тазобедренных суставов I степени по классификации Crowe, получавших лечение в период с 2020 по 2021 г. Все дети были разделены на две группы: I группу составили 35 пациентов (35 тазобедренных суставов), которым тройную остеотомию таза выполняли из переднебокового доступа, II группу — 35 пациентов (35 тазобедренных суставов), которым тройная остеотомия таза была выполнена из двух доступов — медиального трансаддукторного и «бикини». Помимо стандартной рентгенометрии тазобедренных суставов, до операции и на 3-и, 7-е сутки после ее выполнения оценивали выраженность болевого синдрома по ВАШ и уровень маркеров мышечной травматизации: аспартатаминотрансферазы (АСТ), креатинфосфокиназы (КФК), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и С-реактивного белка (СРБ).

Результаты. Интенсивность болевого синдрома по ВАШ была более выраженной (p<0,05) у пациентов, которым операция выполнялась из переднебокового доступа, а значения показателей КФК и СРБ значительно (p<0,05) превышали аналогичные у пациентов, которым тройная остеотомия таза была выполнена из двух хирургических доступов. Полученные данные свидетельствуют о большей травматизации мышц области тазобедренного сустава в ходе выполнения передне-бокового доступа для осуществления тройной остеотомии таза.

Заключение. Сравнительный анализ травматичности хирургических доступов, основанный на оценке биохимических показателей маркеров мышечной травмы и интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде показал, что передне-боковой доступ при выполнении тройной остеотомии таза у детей с дисплазией тазобедренных суставов I степени по Crowe приводит к большей травматизации мышечной ткани (p<0,05), чем применение двух хирургических доступов (медиального трансаддукторного и «бикини»), о чем свидетельствуют значительное повышение КФК и СРБ в крови, а также более выраженный болевой синдром в ближайшем после операционном периоде.

Актуальность. У пациентов с детским церебральным параличом (ДЦП) часто наблюдаются вторичные ортопедические деформации и нарушения паттерна ходьбы, с целью коррекции которых применяют различные методы лечения, в том числе — ортезирование. За рубежом наиболее часто в клинической практике используются ортезы (AFO) на голеностопные суставы, тогда как в России — сложная ортопедическая обувь. Вместе с тем работы по сравнительному анализу влияния указанных ортопедических средств на биомеханические параметры походки отсутствуют.

Цель исследования — сравнить кинематические параметры ходьбы детей с ДЦП в зависимости от типа фиксации стопы и голеностопного сустава.

Материал и методы. Проведены 25 биомеханических исследований (9 тестов босиком; 7 тестов в ортопедической обуви; 9 тестов в AFO) 9 пациентам с уровнями нарушения глобальных моторных функций GMFCS 2 и GMFCS 3.

Результаты. Анализ показал, что ношение AFO по сравнению с ходьбой босиком независимо от уровня GMFCS положительно влияет на пространственно-временные характеристики ходьбы, на кинематику голеностопного и коленного суставов, без существенного влияния на функцию тазобедренного сустава. В связи с этим отмечено улучшение интегрального показателя — индекса походки. Использование ортопедической обуви у пациентов с уровнями глобальных моторных функций GMFCS 2 и GMFCS 3 привело к улучшению кинематики ГСС и КС. Вместе с тем у пациентов в группе GMFCS 2 применение ортопедической обуви обеспечило улучшение большего количества составляющих индекса походки, тогда как в группе GMFCS 3 количество таких переменных было значительно меньше. Сравнительный анализ результатов показал, что кинематические параметры ходьбы в ортопедической обуви лучше у пациентов группы GMFCS 2, но в группе GMFCS 3 существенно лучше при использовании AFO.

Заключение. Выбор типа фиксации стопы у пациентов с ДЦП с учетом уровня нарушения глобальных моторных функций может существенно влиять на коррекцию биомеханических параметров ходьбы.

Актуальность. Внутрисуставные инъекции аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP — platelet rich plasma), которая является естественным биологическим стимулятором и воздействует на различные звенья регенеративного процесса, часто используются при лечении адгезивного капсулита. Другим направлением в использовании репаративного потенциала биополимеров стало применение полинуклеотидов (PN — polynucleotide), которые благодаря своему действию на фибробласты способны стимулировать процессы регенерации при адгезивном капсулите.

Целью данного исследования стала оценка клинической эффективности внутрисуставного применения аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы и препарата на основе полинуклеотида в комплексной терапии адгезивного капсулита плечевого сустава в зависимости от стадии заболевания.

Материал и методы. Выполнено проспективное когортное исследование, в которое было включено 42 пациента в возрасте от 47 до 60 лет с диагнозом «адгезивный капсулит». Длительность заболевания варьировала от 3 мес. до 5 лет. Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от стадии заболевания на момент обращения: 24 пациента с первой стадией заболевания (группа АК1) и 18 пациентов — со второй стадией (АК2). Обе группы были разделены на две подгруппы пациентов, в каждой из которой вводились PRP или PN. Результаты оценивались через 1 нед., 1 мес., 3 мес. после начала лечения. Оценку результатов купирования болевого синдрома проводили с применением визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). Изменение качества жизни пациентов и функции плечевого сустава оценивали с помощью опросника для оценки функции верхней конечности DASH и упрощенной шкалы тестов плеча SST (Simple scale test).

Результаты. Применение PRP позволило добиться уменьшения болевого синдрома вне зависимости от стадии заболевания. В группе AK1 отмечалось прогрессивное снижение болевого синдрома по ВАШ с 80 до 45 баллов в течение первых 7 дней после начала лечения. У пациентов группы АК2, наоборот, отмечалось некоторое усиление боли к концу 1-й нед., что связано с нарастающей физической активностью больных. В группе пациентов, лечившихся с использованием PN, у всех отмечался регресс боли уже после первой инъекции. У 20% пациентов уменьшение боли наступало уже через 24–36 ч. после начала лечения. У 2 (10%) больных отмечалось усиление боли в суставе, которое прошло самостоятельно в течение первых суток. Болевой синдром уменьшался у пациентов c обеими стадиями заболевания. В группе AK1 болевой синдром по ВАШ снизился с 90–80 до 65 баллов после первой инъекции в течение 4 дней. У пациентов группы АК2 ощутимого эффекта после первой инъекции отмечено не было. Повторная инъекция снижала болевой синдром до 65–70 баллов.

Заключение. Препараты на основе PN показали свою эффективность, которая статистически значимо не отличалась от применения PRP, однако эффект достигался быстрее.

Актуальность. Несмотря на значительное количество разнообразных методик, применяемых для артродеза голеностопного сустава, ряд авторов указывают на определенные технические сложности указанных операций, потерю коррекции заданного положения таранной и большеберцовой костей в процессе анкилозирования, несращения. Проблема совершенствования методики фиксации при артродезе голеностопного сустава требует новых решений.

Цель — сравнить методом конечных элементов стабильность различных вариантов систем фиксации при артродезе голеностопного сустава.

Материал и методы. Методом конечных элементов выполнена оценка биомеханических характеристик трех вариантов систем фиксации голеностопного сустава при артродезе: три спонгиозных винта, разработанная пластина, комбинируемая с двумя спонгиозными винтами, проксимальный винт в пластине кортикальный, а также разработанная пластина, комбинируемая с двумя спонгиозными винтами, проксимальный винт в пластине с угловой стабильностью. Изучены напряжения и деформации при приложении различных видов нагрузок.

Результаты. В модели фиксации голеностопного сустава передней пластиной, комбинируемой с двумя спонгиозными винтами и проксимальным кортикальным винтом, имплантаты и таранная кость испытывали наименьшие напряжения по сравнению с двумя другими моделями. Так, максимальное эквивалентное напряжение в имплантатах при втором варианте составило 68–124 МПа, при первом варианте — 92–147 МПа, при третьем — 130–331 МПа. Эквивалентное напряжение в таранной кости во втором варианте фиксации составило от 20 до 46 МПа, в первом и третьем вариантах — 28–58 МПа и 47–65 МПа соответственно. Показатели максимального контактного давления на границе большеберцовой и таранной костей оказались наибольшими в первом варианте по сравнению с двумя другими моделями (34 МПа, 31 МПа и 31 МПа соответственно).

Заключение. Среди изученных систем фиксации голеностопного сустава при артродезе применение передней пластины, комбинируемой с двумя спонгиозными винтами и проксимальным кортикальным винтом, является наиболее предпочтительным с точки зрения биомеханики.

Актуальность. Артроскопические методики диагностики и лечения заболеваний локтевого сустава пока не приобрели широкого распространения в связи с малым объемом сустава, близким расположением сосудисто-нервных структур и сложностью манипулирования.

Цель исследования — определение безопасных зон для формирования малоинвазивных доступов к локтевому суставу при лечении пациентов с латеральным и медиальным эпикондилитами.

Материал и методы. Выполнено комплексное топографо-анатомическое и клиническое исследование. Топографо-анатомическая часть проведена на 30 нефиксированных анатомических препаратах верхней конечности. Изучались особенности сухожильно-мышечных и сосудисто-нервных структур, окружающих локтевой сустав, в зависимости от угла сгибания в локтевом суставе на трех различных уровнях: I уровень — 5 см выше суставной щели, II уровень — суставная щель, III уровень — шейка лучевой кости. В клинической части исследования вышеописанные структуры изучались с помощью МРТ у 30 пациентов.

Результаты. Плечевая артерия на I уровне находится на расстоянии 28,6 (28,4–28,7) мм от кости при сгибании конечности в локтевом суставе до 90º. Лучевой нерв на II уровне находится на расстоянии 15,8 (15,6–16,0) мм от условной медиальной эпикондилярной линии (УМЭЛ). Срединный нерв расположен от УМЭЛ на расстоянии 17,5 (16,6–18,1) мм, а плечевая артерия — на 22,4 (20,5–22,8) мм. Передний пучок медиальной коллатеральной связки (МКС) имеет следующие средние значения ширины: проксимальная часть — 6,2±1,4 мм; средняя часть — 6,5±1,5 мм; дистальная часть — 9,3±1,4 мм. Средняя площадь прикрепления МКС к медиальному надмыщелку плечевой кости составляет 45,5±9,3 мм² и имеет округлую форму. Средняя длина лучевой коллатеральной связки — 20,5±1,9 мм; ширина — 5,2±0,8 мм, средняя площадь ее прикрепления на плечевой кости — 13,6±1,4 мм². Средняя площадь короткого лучевого разгибателя запястья на латеральном надмыщелке плечевой кости составляет 53,1±3,7 мм². Среднее расстояние от входа глубокой ветви лучевого нерва в супинаторный канал до суставной щели — 28 (25,5–29,6) мм.

Заключение. В результате исследования определены наиболее безопасные артроскопические доступы к локтевому суставу с минимальным риском повреждения сосудисто-нервных структур при лечении пациентов с латеральным и медиальным эпикондилитом.

В комментарии затрагивается трактовка термина «рефрактура» и обсуждаются гемодинамические особенности в области формирующегося сращения при первичном и повторном переломах у детей. В частности, не только рассматривается роль методов исследования кровообращения в диагностике нарушений репаративных процессов, но и акцентируется внимание на риске осложнений при консервативном и оперативном лечении переломов длинных костей конечностей у детей. Подчеркивается, что для минимизации рисков развития рефрактур необходимо учитывать индивидуальные особенности пациента детского возраста, способ фиксации перелома, реабилитацию и диспансерное наблюдение. В комментарии представлен краткий обзор публикаций отечественных и зарубежных авторов по этой проблеме.

Статья посвящена вопросам экономического анализа при оказании помощи пациентам, нуждающимся в эндопротезировании тазобедренного сустава. Большое количество факторов, влияющих на конечный финансовый результат, заставляют смотреть на экономические исследования в области эндопротезирования с некоторой долей критичности. При этом существующие системы финансирования не могут в полной мере учесть все возможные затраты, возникающие при эндопротезировании тазобедренного сустава. По этой причине особый интерес представляют исследования, касающиеся ревизионной артропластики тазобедренного сустава, при выполнении которой затраты на лечение могут значительно различаться в зависимости от этиологии и сложности случая. Данные различия отражены в работах авторов из Франции, Германии и Великобритании, которые сравнивали затраты на лечение пациентов с септическими и асептическими ревизиями. Весьма различающиеся данные как между странами, так и внутри одной страны хорошо демонстрируют необходимость критического подхода к результатам исследований соотношения затраты-эффективность, QALY на основе Марковских и других моделей, так как качество исходных данных может быть весьма вариабельным и репродуцировать ошибку изначально некорректной структуры цены. В то же время стремительно увеличивающееся число операций первичного и ревизионного эндопротезирования суставов и, соответственно, увеличение экономических затрат на их проведение требуют четких и точных экономических критериев оценки. Формирование и применение данных критериев и будет являться целью дальнейших исследований.