The Economics of Total Hip Arthroplasty: A Critical Review of the Literature



Cite item

Abstract

This review article focuses on issues of economic analysis in providing care to patients requiring total hip arthroplasty. A large number of factors affecting the final financial result force us to look at economic research in the field of arthroplasty with a certain degree of criticality. At the same time, the existing financing systems cannot fully take into account all the possible costs arising from total hip arthroplasty. For this reason, studies concerning revision total hip arthroplasty are of particular interest, where treatment costs can vary significantly depending on the etiology and complexity of the case. These differences are reflected in the works of authors from France, Germany and Great Britain, who compared the treatment costs of patients with septic and aseptic revisions. Very different data both between countries and within the same country well demonstrate the need for a critical approach to the results of cost-effectiveness studies, QALYs based on Markov and other models, as the quality of the original data can be highly variable and reproduce the error of the initially incorrect price structure.

Full Text

Экономика эндопротезирования тазобедренного сустава: критический обзор литературы

Общие вопросы экономики

Вопрос экономики и финансирования эндопротезирования конечно же очень важен, если не сказать жизненно важен для больницы и системы здравоохранения в целом.

С другой стороны, чем больше заниматься вопросом экономики, что тем больше становится заметен разрыв между качеством исследований в области самого эндопротезирования и в области экономики эндопротезирования. Казалось бы, экономические исследования должны быть более просты и строги, давать соответственно более однозначные результаты, но на самом деле количество конфаундерных факторов в экономических исследованиях столь велико, что в качестве конечного критерия разумнее видеть наличие просроченной кредиторской задолженности больницы в целом, чем соответствие тарифа стоимости финансирования лечения одного случая реальным финансовым затратам на одного пациента.

Источниками этого разрыва являются много факторов, и самый весомый из них - CAPEX-затраты. Да, в структуре тарифа высокотехнологичной медицинской помощи в Российской Федерации предусмотрены затраты на приобретение оборудования (основных средств), но не предусмотрены затраты на капитальный ремонт, строительство, которые, как правило, субсидируются. Многое оборудование приобретается за счет иных источников финансирования, есть неделимые общие накладные расходы (налоги, электроэнергия, связь и т.д.), расходы на которые могут быть весьма высоки и тоже могут субсидироваться, льготироваться (некоторые медицинские организации в нашей стране освобождены от налога на землю, но многие – нет) или обеспечиваться смешанными источниками финансирования.

Непосредственно лечит пациента – врач, и сложно недооценить важность его заработной платы. Но заработная плата врача и медсестер не всегда генерируется только из финансирования за случай лечения: существуют, например, такие механизмы, как субсидия на выплату заработной платы для достижения целевых показателей средней заработной платы.

В конце концов существуют специализированные и многопрофильные больницы, в которых высокие накладные расходы и иногда даже прямые расходы могут диверсифицироваться и «перебрасываться» более экономически «выгодными» пациентами на «убыточных» в рамках разных клинических профилей (терапия, хирургия, ЛОР и т.д.).

Число этих конфаундеров столь велико, что, повторимся, реальной конечной точкой, пожалуй, будет являться финансовая состоятельность (просроченная кредиторская задолженность) больницы в целом.

Конечно же такой ориентир чреват трендом к избеганию дорогостоящих пациентов: именно поэтому есть очень высокий риск стагнации и примитивизации клинического развития больницы, если экономисты или менеджеры получают главенствующую роль в управлении. В конечном итоге такая стагнация приводит к профессиональной деградации медицинского персонала, увеличению рисков, осложнений и парадоксальному увеличению расходов на лечение этих осложнений вопреки начальной цели «сэкономить».

Ситуация весьма приблизительного подсчета стоимости лечения характера не только для нашей страны, иначе мы бы не наблюдали в новостных лентах многочисленные сообщения о кризисе финансирования системы здравоохранения во многих странах.

Тем не менее финансирование конкретного случая лечения пациента может идти по двум принципиальным схемам. Первая – это усредненный тариф одного случая в рамках модели или клинико-статистической группы. Плюсом этого подхода является более простая система отчетности, лечение «дорогого» пациента компенсируется более «дешевыми» в рамках одного тарифа. Однако, чем более сложных пациентов берет на себя больница, тем больше отклонение от среднего. Например, в Центре им. Р.Р. Вредена в 2021 году по разным источникам финансирования (не только по программе высокотехнологичной медицинской помощи) выполнено 1043 ревизионных вмешательств при эндопротезах. Разброс прямых медицинских затрат (без учета CAPEX, накладных расходов, части прямых OPEX, заработной платы, бытовых расходов на размещение, питание пациента и др.) составил от 5 307,82 ₽ до 590 042,27 ₽, т.е. самая дешевая ревизия отличалась от самой дорогой более чем в сто раз!

Фундаментальный минус такого ценообразования – ретроспективность, что означает формирование среднего тарифа на основании ранее пролеченных «аналогичных» пациентов [1] с соответствующим риском отставания от реальной рыночной ситуации и изменяющихся клинических рекомендаций. Существующая в нашей стране система обоснования стоимости: Клиническая апробация – ВМП – МЭС – ОМС через МЭС или Клиническая рекомендация – МЭС – тариф ОМС казалось бы должна избежать этой ретроспективности, но продолжительность пути от первого звена до конечного реально составляет годы и все равно мы имеем риск отставания тарифов.

Вторая принципиальная схема финансирования – возмещение реальных затрат в рамках одного случая. В нашей стране такая схема чуть более развита в случае выполнения договорных операций, но тариф на ту или иную медицинскую услугу в прейскуранте так же базируется на усредненных показателях, которые при детальном анализе паспорта стоимости услуги могут быть весьма неточными.

В странах Европейского союза несколько лет назад внедрена система возмещения затрат по фактической стоимости – так называемый «lump sum reimbursements», который на самом деле привел к росту финансового давления на больницы в целом [2]. Изначально благая идея «сколько потратили – столько и оплатим» на практике только приводит к обострению конфликта экономистов и врачей, так как этот принцип неизменно влечет за собой необходимость обосновывать структуру тарифа той или иной услуги с соответствующим катастрофическим ростом отчетности. Нужно констатировать, что чем дальше, тем больше в своем развитии Россия идет по пути Европейских стран с повторением аналогичных ошибок и генерацией аналогичных не влияющих на результат бюрократических сущностей. Например, R. Fernández-Fernández с соавторами отмечают, что с внедрением системы «lump sum reimbursements» выросло число госпитальных контроллеров, которые посчитывают стоимость операции, ухода, диагностики [2]. При этом на самом деле принцип «сколько потратили, столико и оплатим» не всегда работает до своего финального девиза: если лечение пациента оказалось дешевле «среднего», то больница становится более маржинальной, а если дороже – то часто такой пациент так и остается убыточным для больницы без соответствующей компенсации [3].

Аналогичное финансовое давление существует и в странах «бюджетного финансирования», то есть без единовременной системы возмещения расходов: в этих странах больницы обычно ежегодно согласовывают со своим вышестоящим органом здравоохранения свои бюджеты и определенное количество пациентов или процедур для лечения в рамках этого бюджета и периода [4, 5]. При этом возможны субсидии для обеспечения финансовой стабильности учреждения, как от правительства, органа управления здравоохранением, локальных муниципалитетов или даже политических партий, повышающих лояльность электората [6].

Все эти многочисленные конфаундер факторы заставляют смотреть на экономические исследования в области эндопротезирования с некоторой долей критичности, но тем не менее мы конечно же остановимся на некоторых их них.

В целом для большинства больниц первичное эндопротезирование является экономически выгодным, что подтверждается своеобразной «охотой» маркетинговыми службами больниц за такими пациентами [3, 7, 8].

Экономическая целесообразность организации центра эндопротезирования тем не менее должна оцениваться в контексте общего количества операций: с учетом риска перипротезной инфекции и других поводов к ревизии [9, 10] в госпитале, выполняющем небольшое количество операций по теории вероятностей может возникнуть несколько дорогостоящих пациентов, которые либо разрушат экономику больницы, либо заставят врача отправить пациента в более крупное учреждение. Последняя тактика часто встречается в нашей стране, что было продемонстрировано высокой долей ревизий по поводу перипротезной инфекции в локальном регистре [11]. Концентрация пациентов с перипротезной инфекцией в каком-либо специализированном месте, например, в федеральном центре лечения перипротезной инфекции, потребует пересмотра тарифов, так как принцип компенсации дорогого пациента дешевым будет уже невозможен.

В системах, когда больница выполняет все ревизии после своих первичных операций в достаточно большом количестве экономика оказывается сбалансированной ввиду в целом невысокой доли этих осложнений [6].

Уже упоминавшаяся выше система среднего тарифа в рамках базовой или сверх базовой программы высокотехнологичной помощи или тарифа ОМС в рамках клинико-статистической группы (КСГ) перекликается с европейской системой сгруппированных диагнозов (diagnosis-related groups - DRG), в которых пациенты схожей тяжести и диагноза группируются в рамках приблизительно схожих затрат по наполнению и стоимости [12]. Для большинства случаев принцип КСГ/DRG работает хорошо, но стремление к пересмотру этих групп имеет риск гипердетализации с соответствующими бюрократическими рисками.

В подавляющем большинстве случаев в публикациях сообщается о более высоких затратах на лечение пациентов с перипротезной инфекцией, что создает соблазн выделения дополнительных более детализированных групп финансирования. На наш взгляд, несмотря на известные минусы убыточности «дорогих» пациентов в условиях финансирования КСГ/DRG [13] к стремлению некоторых авторов гипердетализировать группы [9, 10] нужно относиться весьма прохладно.

Например, в европейских странах, как и у нас, асептические и септические ревизии объединены в рамках одной DRG. Асептическая ревизия, как и септическая может быть весьма разной по стоимости, по наши данным – отличия могут превышать сто раз, а конечная точка – финансовая стабильность больницы в целом.

Экономика ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава

В случае первичного эндопротезирования стоимость затрат в основном обусловлена расходами на собственно операционную, импланты, расходные материалы, и достаточно статичны [14]. Но в случае развития сопутствующих патологических состояний и перипротезной инфекции структура затрат значительно меняется [15].

Среди публикаций по экономике ревизионного эндопротезирования большая часть фокусируется на перипротезной инфекции в сравнении с асептическими ревизиями, поэтому в этой подглаве описание экономики будет сделано именно в формате сравнения стоимости затрат на асептическую и септическую ревизии.

Опубликованы достаточно подробные данные о структуре затрат лечения пациентов с перипротезной инфекцией во Франции, Германии и Великобритании [7, 16, 17, 18].

Франция

Во Франции средняя стоимость лечения пациента с перипротезной инфекцией после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава составляет 23 757 евро, а асептической ревизии — 12 049 евро. Максимальное возмещение затрат при этом составляет 14 062 евро для асептической ревизии и 15 081 евро для перипротезной инфекции [17]. Таким образом, средний пациент с асептической ревизией выгоден для экономики больницы, а средний пациент с перипротезной инфекцией – убыточен.

Самой весомой составляющей в структуре затрат на лечения пациента с перипротезной инфекцией во Франции являются расходы на персонал, которые напрямую связаны с длительностью стационарного лечения [17]. Другими важными аспектами затрат являются расходы на операцию, медицинские расходные материалы и общие расходы на немедицинские услуги. Примечательно, что затраты на имплантаты и операцию ниже при септической ревизии, чем при асептической ревизии, в то время как все другие области затрат значительно увеличиваются при лечении перипротезной инфекции (Таблица 1).

 

 

 

Таблица 1. Структура затрат на лечение асептической ревизии и перипротезной инфекции во Франции [17]

Область затрат

Асептические ревизии

Септические ревизии

Разница затрат, %

Расходы на персонал

€2,210

€9,948

+450.1 %

Расходные материалы

€146

€2,742

+1,878.1%

Эндопротез

€2,047

€1,862

-9.0%

Непрямая амортизация

€23

€39

+ 169.6%

Операционная + анестезия

€3,079

€2,900

-5.8%

Физиотерапия

€244

€388

+159.0%

Диагностика (радиология, лаборатория)

€404

€1,019

+252.2%

Лекарственные средства

€245

€706

+288.2%

Общие расходы

€850

€3,594

+422.8%

 

Германия

Экономика ревизионного эндопротезирования в Германии описана в трех публикациях. G. Assmann с соавторами сообщают о затратах в $14,379 для септической ревизии и в $5,487 для асептической [19]. M. Haenle с соавторами оценивают затраты на септическую ревизию в €29,322 [7, 16], а E. Lieb с соавторами сообщают о затратах на септическую ревизию в 20,166 (Таблица 2) [13].

Таблица 2. Затраты и тарифы на ревизии в Германии

 

Аспетическая ревизия [19]

Септическая ревизия[19]

Септическая ревизия [7]

Септическая ревизия [13]

Средние затраты

US $5,487

US $14,379

€29,322

€20.166

Средний тариф (компенсация)

-

-

€16,645

€21,580

Возмещение затрат компенсацией

-

-

56.7%

107.0%

 

Как можно отметить, стоимость затрат в Германии не только весьма отличается от затрат во Франции, но и отличаются между собой. G. Assmann с соавторами использовали анализ фиксированных и вариабельных затрат, полученных через бизнес-администрацию больницы [19], M. Haenle с соавторами использовали восходящий анализ затрат, а E. Lieb с соавторами использовали матриксную калькуляцию [7, 13, 16].

Великобритания

I.S. Vanhegan с соавторами сообщают, что средняя стоимость септической ревизии составляет 21 937 фунтов стерлингов, а асептическая ревизия - 11 897 фунтов стерлингов (Таблица 3) [18]. Расчет возмещения затрат для больниц в Великобритании более сложен, чем в странах Европейского союза, и включает в себя комбинацию тарифа на случай лечения и дополнительного финансирования, которое является в некоторой степени аналогом субсидиарного финансирования в нашей стране. Компенсация фиксированная и одинакова как для септических, так и для асептических ревизий и составляет 8 152 фунта стерлингов, соответственно оба типа ревизий убыточны для больницы. После дополнительного финансирования септические ревизии все еще остаются убыточными для больницы, но уже в меньшем размере – убыток уменьшается до 860 фунтов стерлингов на один случай [18].

Таблица 3. Затраты и тарифы на ревизии в Великобритании [18]

 

Асептическая ревизия

Септическая ревизия

Разница, %

Средние затраты

GBP 11,897

GBP 21,937

+184.4%

Максимальная компенсация

GBP 8,152

GBP 8,152

+0%

Возмещение затрат максимальной компенсацией

68.5%

37.1%

-

 

Затраты на лекарства дают самый высокий вклад в относительный структурный рост стоимости септической ревизии в сравнении с асептической (427%). Затем следовали расходы на пребывание в стационаре (6 800 фунтов стерлингов), прочие расходы (8 206 фунтов стерлингов) и расходы на имплантаты (3 345 фунтов стерлингов, Таблица 4).

Таблица 4. Структура затрат ревизий в Великобритании [18]

Область затрат

Асептическая ревизия

Септическая ревизия

Разница, %

Стационарное размещение

GBP 3 688

GBP 6 800

184,4%

Диагностика

GBP 342

GBP 988

288,9%

Лекарства

GBP 200

GBP 854

427,0%

Имплантаты

GBP 2 298

GBP 3 345

145,6%

Операционная

GBP 1 216

GBP 1 744

143,4%

Другие затраты

GBP 4 153

GBP 8 206

197,6%

 

Главные факторы, повышающие стоимость лечения

Один из самых весомых вкладов в увеличение стоимости лечения случая с перипротезной инфекцией в сравнении с асептической ревизией вносят расходы на антибиотикотерапию [7, 17]. Стоимость антибиотиков может быть различной и определяется патогеном, их ассоциацией, резистентностью. S. Klouche с соавторами сообщает о диапазоне стоимости антибиотикотерапии от €77 до €336 [17].

В случае DTT-инфекции расходы могут быть еще выше. По данным Центра им. Р.Р. Вредена, в составе которого имеется специализированное отделение для лечения перипротезной инфекции, где проходят лечение пациенты со всей страны, максимальные нехирургические расходы, включая лекарственные средства в случае DTT-инфекции, в 2021 году достигали 551 442,27 ₽ у одного пациента. Еще у 141 пациента с перипротезной инфекцией, проходивших лечение в 2021 году, нехирургические расходы превысили очерченный S. Klouche с соавторами максимум в €336 [17] (28 244₽ по курсу ЦБ РФ на 31 декабря 2021 г.) и составили в среднем 61 683,84 ₽ (т.е. €734 по курсу ЦБ РФ на 31 декабря 2021 г.). Вероятно, такой значительный рост стоимости лечения в нашем Центре в сравнении с французскими коллегами обусловлен боле сложными случаями, большей долей пациентов с хронической и DTT-инфекцией, что обусловлено неоптимальной маршрутизацией.

По данным M. Haenle с соавторами стоимость антибиотиков варьирует от €5 для первичного эндопротезирования до €600 для перипротезной инфекции [7], что впрочем все равно меньше аналогичных расходов Центра им Р.Р. Вредена.

Анализ расходов на антибиотикотерапию, выполненный R. Fernández-Fernández с соавторами [2], показывает разброс от €184 в случае терапии ципрофлоксацином фторхинолон-чувствительных штаммов Enterobacteriaceae до €13,167 на терапию даптомицином пенициллин-резистентных Enterococcus spp.

Особая область затрат – реанимация / интенсивная терапия. Стоимость дня лечения в палате интенсивной терапии достигает €2,000 в случае перипротезной инфекции [20] и суммарно могут достигать €5,395 для лечение перипротезной инфекции по данным M. Haenle с соавторами [7, 16]. В Центре им. Р.Р. Вредена в 2021 году максимальные расходы на пациента с перипротезной инфекцией в отделении реанимации достигали 321 687,64 ₽ (€3 826 по курсу ЦБ РФ на 31 декабря 2021 г.).

В любом случае пациент с перипротезной инфекцией требует дополнительных расходов на лабораторную диагностику, рентгенологические методы исследования, периоперационный менеджмент, длительное пребывание и другие области [7, 16, 17, 18, 20].

Весьма различающиеся данные как между странами, так и внутри одной страны хорошо демонстрируют необходимость критического подхода к результатам исследований соотношения затраты/эффективность, QALY на основе марковских и других моделей, так как качество исходных данных может быть весьма вариабельным и репродуцировать ошибку изначально некорректной структуры цены.

×

About the authors

Andrei Petrovich Sereda

Vreden National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics, Ministry of Health of Russian Federation, St. Petersburg, Russian Federation;
Academy of Postgraduate Education of Federal Medical Biological Agency, Moscow, Russian Federation

Email: drsereda@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-7500-9219

Dr. Sci. (Med.), deputy director for innovation and development, Vreden National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics, St. Petersburg, Russian Federation.

Professor of the Department of the Academy of Postgraduate Education of Federal Medical Biological Agency, Moscow, Russian Federation

Russian Federation

Igor Ivanovich Shubnyakov

Vreden National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics, St. Petersburg, Russian Federation

Email: shubnyakov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0218-3106

Dr. Sci. (Med.), Vreden National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics, St. Petersburg, Russian Federation.

Russian Federation

Alisagib Abbasovich Dzhavadov

Vreden National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics, Ministry of Health of Russian Federation, St. Petersburg, Russian Federation

Author for correspondence.
Email: alisagib.dzhavadov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6745-4707

Cand. Sci. (Med.),research assistant, Vreden National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics, St. Petersburg, Russian Federation.

Russian Federation

Malik Velibalaevich Mametov

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, St. Petersburg, Russian Federation

Email: m_mametov@inbox.ru

Student, The Pavlov First St. Petersburg State Medical University, St. Petersburg, Russian Federation

Russian Federation

Rashid Murtuzalievich Tikhilov

Vreden National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics, St. Petersburg, Russian Federation

Email: rtikhilov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-0733-2414

Dr. Sci. (Med.), Professor, Director, Vreden National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics, St. Petersburg, Russian Federation

Russian Federation

References

Supplementary files

There are no supplementary files to display.


Copyright (c) Sereda A.P., Shubnyakov I.I., Dzhavadov A.A., Mametov M.V., Tikhilov R.M.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 82474 от 10.12.2021.


This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies