Том 25, № 3 (2019)

.

Основные вопросы исследования: 1) в чем разница анатомических особенностей между типами высокого вывиха бедра С1 и С2 по Hartofilakidis; 2) различаются ли условия для выполнения эндопротезирования тазобедренного сустава (ТБС) у этих пациентов; 3) каковы результаты замены сустава в этих двух группах. Материал и методы. В одноцентровом исследовании мы оценили результаты 561 операции эндопротезирования ТБС, выполненных 349 пациентам с высоким вывихом бедра в сроки с 12 до 188 месяцев (в среднем 69,4). В 326 (58,1%) случаях вывих отнесен к типу С1, а в 235 наблюдениях (41,9%) классифицирован как тип С2. Среди пациентов было 32 мужчины (9,2%) и 317 женщин (90,8%). Средний возраст пациентов на момент операции составил у мужчин 39,1, у женщин — 48,1 лет. Результаты. В группе пациентов с вывихами типа С2 в 100% случаев была выполнена укорачивающая остеотомия по Paavilainen, а у пациентов с типом С1 — только в 50,6% случаев (р<0,001). Вертлужный компонент был имплантирован в истинную вертлужную впадину в 99,1% случаев при типе C2, а при типе С1 лишь в 69,0% (p<0,001). Латеральное недопокрытие вертлужного компонента у пациентов с типом С2 только в 3 случаях потребовало костной пластики аутоголовкой бедренной кости, а при типе С1 — в 18 (р = 0,009). В группе С2 длина остеотомированного фрагмента бедренной кости составила в среднем 78,6 мм в сравнении с 62,5 мм у пациентов с типом С1. Это обеспечило лучшую зону контакта большого вертела и бедра, что позволило в 92,8% случаев использовать для фиксации проволочный серкляж и два винта. В группе пациентов с типом С1 это оказалось возможным лишь в 60,0% наблюдений. Отношение шансов для применения специальной пластины для фиксации вертела по первичным показаниям при типе С1 составило 10,367 (р = 0,008). Показатели по Harris Hip Score улучшились в среднем с 39,5 баллов до 83,6 без статистически значимых различий между С1 и С2. Не было ни одного случая пареза седалищного нерва. Несращения большого вертела наблюдались почти с одинаковой частотой у пациентов с типами С1 и С2 и потребовали рефиксации в 27 (6,8%) случаях. В 11 случаях наблюдалось асептическое расшатывание чашки: в 1,7% при типе С2 и в 0,9% при типе С1 (р = 0,037). Из других осложнений имелось 4 инфекции, 2 асептических расшатывания ножки, 11 асептических расшатываний вертлужного компонента и 5 рецидивирующих вывихов. Заключение. Группа пациентов с высоким вывихом бедра крайне гетерогенна по выраженности анатомических изменений и требует различной хирургической тактики. Простое разделение высокого вывиха бедра на типы С1 и С2, предлагаемое Hartofilakidis, позволит хирургу более осознанно подходить к выбору операции.

Цель исследования — оценить степень коррекции пространственного положения вертлужной впадины после тройной остеотомии таза с применением индивидуальных шаблонов у детей с диспластическим подвывихом бедра. Материал и методы. В исследование вошли 30 пациентов (30 тазобедренных суставов) с диспластическим подвывихом бедра в возрасте от 14 до 18 лет (средний возраст 16,3±1,4). Все дети были разделены на две группы — основную группу составили 15 детей (15 тазобедренных суставов), которым тройная остеотомия таза была выполнена с использованием персонифицированных шаблонов, изготовленных с применением технологий 3D-моделирования и прототипирования; контрольную группу составили 15 детей (15 тазобедренных суставов), которым тройная остеотомия таза осуществлена на основании проведения стандартного предоперационного планирования. Всем пациентам проведено лучевое обследование, включающее рентгенографию тазобедренных суставов и компьютерную томографию. Результаты. У пациентов основной группы значения как величин, характеризующих пространственное положение вертлужной впадины, так и интегральных показателей, относящихся к определению соотношений между тазовым и бедренным компонентом сустава и характеризующих стабильность тазобедренного сустава, находились в диапазоне нормальной вариации. Аналогичные средние показатели у пациентов контрольной группы выходили за предел нижней границы физиологической нормы (p<0,05). Помимо этого, значения стандартного отклонения по вышеуказанным рентгенологическим показателям у ряда пациентов контрольной группы имели выраженную вариабельность, что характеризовалось значениями как гипер-, так и гипокоррекции пространственного положения ацетабулярного фрагмента. Заключение. Применение индивидуальных шаблонов в ходе выполнения реориентирующей тройной остеотомии таза при лечении детей с диспластическим подвывихом бедра, в отличие от общепринятой методики планирования, позволяет нивелировать возможные погрешности пространственного положения вертлужной впадины как в сторону гипер-, так и гипокоррекции (p<0,05) тазового компонента. Это создает условия для обеспечения адекватной стабильности тазобедренного сустава,
что подтверждается значениями основных рентгенологических индексов, укладывающихся в диапазон их
нормальных значений.

Актуальность. У детей с детским церебральным параличом наиболее частой патологией опорно-двигательного аппарата являются деформации стопы. При этом многие из детей с данной патологией пользуются типовой обувью, не учитывающей индивидуальные особенности стопы. Цель — обоснование целесообразности индивидуального подхода к ортопедическому обеспечению детей с детским церебральным параличом. Материал и методы. Обследовано 220 стоп у 110 человек в возрасте 3–18 лет: 62 пациента со спастическими формами детского церебрального паралича и 48 детей, обследованных во время профилактических осмотров в общеобразовательных учреждениях (контрольная группа). Обследования проведены методами клинического осмотра, компьютерной оптической плантографии и подометрии планшетным сканированием стоп (снизу, сзади, медиально) в позе стоя. Результаты. Выявлены статистически значимые различия) по 8 показателям деформации стопы в трех плоскостях у детей с детским церебральным параличом по сравнению с нормой, а также различия между группами пациентов с разной степенью нарушения глобальных моторных функций (Gross Motor Functions). Установлено патологическое изменение формы стопы у детей с детским церебральным параличом; статистически значимое различие типов и степеней этих нарушений для групп пациентов с разными уровнями нарушения Gross Motor Functions; выраженная индивидуальность деформации стоп в пределах каждой из этих групп. Заключение. Объективно инструментальным методом определено, что основными компонентами деформации стоп у пациентов с детским церебральным параличом с сохранением и реализацией возможности ходьбы являются: снижение высоты продольных сводов, пронация среднего отдела и вальгус заднего отдела стопы, вальгусная деформация первого пальца стопы. Увеличение высоты продольных сводов (полая стопа), супинация среднего отдела и варус заднего отдела стопы являются более редкими компонентами деформаций стоп и чаще встречаются у пациентов с более тяжелыми формами заболевания. Сильный разброс значений параметров формы стопы, выявленный внутри разных групп нарушений моторных функций, указывает на целесообразность применения индивидуального подхода к назначению обуви: типовой, малосложной или сложной ортопедической. Для реализации применения полученных данных в клинической практике целесообразно проведение дополнительного комплекса биомеханических исследований, направленных на разработку критериев назначения и оценки эффективности разных типов обуви не только с учетом анатомических особенностей стопы, но и ее статодинамической функции, а также уровня глобальных моторных функций пациента.

Цель исследования — топографо-анатомическое обоснование и оценка клинического применения заднелатерального хирургического доступа с остеотомией головки малоберцовой кости при остеосинтезе переломов задних отделов латерального мыщелка большеберцовой кости (ББК). Материал и методы. Топографо-анатомическое исследование проведено на 14 нижних конечностях 8 нефиксированных трупов. В первой серии на 12 конечностях устанавливали L-образную пластину по заднелатеральной поверхности латерального мыщелка ББК из изучавшегося доступа, выполняли препарирование и измерения расстояний от разных участков пластины до общего малоберцового нерва и передней большеберцовой артерии. Во второй серии изготавливали гистотопограммы посредством поперечных распилов пластинированных препаратов области коленного сустава после установки на них опорных L-образных пластин. В проспективное наблюдательное клиническое исследование вошли 20 пациентов, которым по поводу переломов заднелатеральной колонны плато ББК типа 41В по классификации АО выполняли остеосинтез опорными L-образными пластинами из изучавшегося доступа. Оценку исходов лечения проводили в сроки 7–10 дней, 1, 3, 6 и 9 мес. после остеосинтеза по шкалам KSS и Lysholm. Сопоставляли данные топографо-анатомического и клинического исследования. Результаты. При соблюдении техники заднелатерального трансмалоберцового хирургического доступа отсутствует риск повреждения общего малоберцового нерва и передней большеберцовой артерии, которые на анатомическом материале всегда находились на безопасном расстоянии от установленных опорных пластин. Во всех 20 клинических наблюдениях была достигнута хорошая визуализация костных отломков и суставной поверхности плато ББК на соответствующем участке, что позволило провести качественную репозицию и фиксацию отломков опорной L-образной пластиной. По шкале KSS доли отличных и хороших исходов составили соответственно 50% и 45%, а удовлетворительный был отмечен в 5% клинических наблюдений; по шкале Lysholm отличных результатов было 55%, хороших — 45%, удовлетворительных — также 5%. Подтверждена безопасность доступа: не было зафиксировано повреждений крупных кровеносных сосудов или ятрогенных нейропатий, а также обширных гематом и гнойных осложнений в области операционной раны в ближайшем послеоперационном периоде. Заключение. Результаты выполненного исследования доказали техническую возможность и безопасность заднелатерального трансмалоберцового хирургического доступа при операциях остеосинтеза у пациентов с внутрисуставными переломами заднелатеральной колонны плато большеберцовой кости. 

Мелореостоз — доброкачественная дисплазия, врожденная патология костной ткани, которая связана с избыточным образованием костного вещества, макроскопически проявляющаяся разрастанием, утолщением и уплотнением костной ткани. В статье представлен клинический случай лечения пациента с массивным разрастанием костной ткани в области верхней трети левого бедра, которое возникло за 10 лет до обращения. Первым симптомом заболевания стало нарастание болевого синдрома в пояснице, левой нижней конечности, усиливающегося в процессе физических нагрузок, и ограничение движений в левом тазобедренном суставе. На рентгенограммах таза с захватом верхней трети бедренных костей определялись множественные разрастания достаточно плотной костной ткани по медиальной поверхности левой бедренной кости и в паховой области с переходом на лонную и седалищную кости. Перед операцией была выполнена компьютерная ангиография с контрастированием магистральных сосудов для планирования безопасного доступа к оссификатам. Во время оперативного лечения было выполнено иссечение оссификатов левой подвздошно-паховой области и эндопротезирование левого тазобедренного сустава. Было удалено три оссификата. Материал был направлен на гистологическое исследование, которое в комплексе с клинической картиной и данными других исследований позволило предположить диагноз «мелореостоз» как наиболее вероятный. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. На контрольных рентгенограммах, сделанных через 6, 12 и 24 мес. после операции, новых очагов гетеротопической оссификации не выявлено. Болевой синдром регрессировал. Достигнут прежний объем движений в левом тазобедренном суставе. Опороспособность левой нижней конечности стала полной. Таким образом, оперативное лечение, которое заключалось в восстановлении подвижности нижней конечности, пораженной мелореостозом, путем тотального эндопротезирования левого тазобедренного сустава, позволило получить хороший клинический результат и улучшить качество жизни пациента.

Цель исследования — усовершенствовать методику двумерного планирования тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в части планирования размещения вертлужного компонента в деформированной вертлужной впадине, а также определить место усовершенствованного метода в практике эндопротезирования. Материал и методы. Особенности рентгеновской анатомии вертлужной впадины и ее заполнения изучали на 1058 рентгенограммах тазобедренного сустава в прямой проекции по разработанной нами методике определения вертлужного квадрата — места стандартного расположения в вертлужной впадине сферичной головки бедренной кости или полусферичного вертлужного компонента. Методика состояла в определении верхушки «фигуры слезы»; наиболее латеральных точек терминальной линии таза и крыши вертлужной впадины; верхней точки полости вертлужной впадины; медиальной и нижней точек вертлужного заполнения и построении сторон вертлужного квадрата — медиальной, нижней, латеральной и верхней ограничивающих линий. Соединение верхушки «фигуры слезы» и латеральной точки терминальной линии таза формировало медиальную сторону вертлужного квадрата, перпендикуляр к ней, проведенный через верхушку «фигуры слезы» его нижнюю сторону. Латеральная сторона проводилась либо через точку пересечения восходящей диагональной линии — биссектрисы из верхушки «фигуры слезы» с контуром крыши вертлужной впадины, либо являлась частью проекции наиболее латеральной точки крыши вертлужной впадины на нижнюю сторону квадрата. Верхняя сторона являлась перпендикуляром, соединяющим точку пересечения восходящей диагональной и латеральной ограничивающей линий с медальной стороной вертлужного квадрата. Область деформированной вертлужной полости за пределами вертлужного квадрата оценивалась как дефект вертлужной впадины. Результаты. Применение методики определения вертлужного квадрата позволило выделить типы отношений вертлужной полости и вертлужного заполнения в поперечном (9 типов) и продольном (7 типов) направлениях. Сочетание типа поперечного отношения вертлужной полости и вертлужного заполнения с продольным типом дало возможность определить варианты вертлужной деформации в двухмерном представлении. В работе определено 25 вариантов вертлужных деформаций. Среди анатомических особенностей наибольшее значение имели костные дефекты стенок вертлужной впадины. Краниальный дефект вертлужной впадины отмечен в 450 наблюдениях, дефект ее медиальной стенки — 38 наблюдениях, дефект, включающий краниальные и медиальные отделы, в 7 наблюдениях. Заключение. Предлагаемая методика определения вертлужного квадрата и вариантов вертлужных деформаций позволяет провести скрининг анатомических особенностей вертлужной впадины при двумерном предоперационном планировании и принять обоснованное решение о привлечении других методов планирования. Выявленный вариант вертлужной деформации при предоперационном планировании позволяет выработать показания к замещению ацетабулярных костных дефектов и/или резекционному моделированию ацетабулярных остеофитов. 

Выполнение определенных требований или, точнее, рекомендаций по оформлению научной публикации помогает сделать ее не только более понятной для рецензентов и читателей, но и позволяет улучшить качество работы. Например, даже если какие-то пункты в логике дизайна и были выполнены на самом деле, но не были описаны, то другие исследователи, занимающиеся мета-анализом, могут незаслуженно, но обоснованно снизить качество такой работы и исключить ее из своего анализа. Понимание рекомендаций по оформлению позволяет не только хорошо описать свои результаты, но и спланировать работу изначально. Для описания клинических случаев существуют рекомендации CA RE, для наблюдательных исследований (когортные исследования и исследования «случай-контроль») — STROBE, для рандомизированных исследований — CO NSORT (которые часто используются и для других сравнительных исследований, «серий случаев»), для диагностических работ — STARD и для систематических обзоров и мета-анализов — PRISMA. В этой работе мы опишем основные моменты этих рекомендаций и дадим шаблоны для графического отображения дизайна исследований в виде блок-схем. Конечно же, нельзя забывать, что каждая научная работа — индивидуальна и всегда есть место разумному компромиссу между «требованиями» и реально имевшей место логике научного поиска.

Стимуляция остеогенеза при лечении некоторых ортопедо-травматологических патологий является необходимым элементом для обеспечения лучшего клинического эффекта. Цель аналитического обзора — оценить подходы и возможности стимуляции остеогенеза с применением постоянного электрического тока на основе анализа литературных данных. Стратегия поиска литературных источников. Поиск источников проводился в открытых электронных базах научной литературы PubMed и eLIBRARY по ключевым словам и их словосочетаниям: «остеогенез», «репаративный остеогенез», «постоянный электрический ток», «ортопедия», «травматология», «электрический ток», «остеорепарация» (на русском и английском языках). Глубина поиска — 30 лет. Результаты. Согласно некоторым фундаментальным исследованиям, стимулирующий эффект постоянного тока состоит как в стимуляции дифференцировки и пролиферации остеобластов, так и в стимуляции дифференцировки стволовых клеток, в основном — мезенхимальных стволовых клеток костного мозга и жировой ткани в остеогенном направлении. К настоящему времени для стимуляции остеогенеза разработаны и апробированы в клинической практике три технологии: 1 — прямое воздействие постоянным током на кость; 2 — емкостное воздействие; 3 — индуктивное (электромагнитное) воздействие. Клинический опыт показывает, что технология 1 наиболее эффективна в части остеорепарации, однако менее безопасна, чем технологии 2 и 3. Для всех отмеченных технологий отсутствуют четкие показания и режимы применения электрического воздействия. Наиболее перспективной технологией авторы включенных в обзор статей считают технологию 1. Повышение параметров безопасности технологии 1 может быть достигнуто, если в качестве электрода использовать имплантируемые по медицинским показаниям металлические изделия и имплантаты: спицы, стержни, скобы, фиксаторы и т.д. Заключение. Использование электрического тока для стимуляции остеогенеза является перспективным методом, требующим уточнения по части показаний и режимов применения.

.

.

Цель исследования — оценить показатели точности измеряемых методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА) минеральной плотности кости, минерального содержания кости, площади выделяемой зоны интереса, а также степень влияния на указанные значения наличия жирового слоя и коррекции автосегментирования области позвоночника. Материал и методы. Исследования проведены на ДРА-сканере iDXA с использованием разработанного фантома РСК ФК2, моделирующего поясничную область позвоночника и имеющего вкладки для имитирования подкожно-жировой клетчатки (ПЖК). Для корректной оценки показателей точности (воспроизводимости и относительной ошибки) выполнялись пятикратные повторные сканирования. Использовались две модификации фантома РСК ФК2: с моделированием ПЖК и без моделирования, а также два метода выделения области исследования позвоночника: автоматический и коррекция автосегментирования зоны интереса. Результаты. Сканирование фантома без вставок ПЖК продемонстрировало систематическое занижение показателей минеральной плотности кости (МПК) и минерального содержимого кости (МСК) на всем интервале измеренных значений: средняя относительная погрешность МПК для интервала L1-L4 составила 10,62% с автосегментированием и 7,43% — с его коррекцией. Наименьшая относительная погрешность для МПК и МСК (1,53% и 0,90% соответственно) отмечалась при моделировании ПЖК с коррекцией автосегментации позвоночника. Анализ коэффициента вариации площади позвонков, МСК и МПК показал, что воспроизводимость результатов измерений достаточно высокая, и составила в интервале позвонков L1-L4 для МПК без учета ПЖК 1,00% (автосегментирова-ние) и 0,56% (коррекция). С моделированием ПЖК для интервала позвонков L1-L4 CV = 1,00% (автосегментирование) и 0,68% (коррекция). Выводы. При измерениях с имитацией ПЖК наблюдается меньшее значение относительной ошибки, а коэффициент вариации при повторных измерениях не превышает 1% для заданного диапазона МПК. Усредненная относительная погрешность МСК при соблюдении оптимальных условий сканирования также не превышает 1%. Разработанный фантом перспективен для определения кратковременной и долговременной воспроизводимости денситометрических исследований, оптимизации условий сканирования, сравнения ДРА-сканеров в ходе кросс-калибровочных испытаний.