Preview

Травматология и ортопедия России

Расширенный поиск
Том 25, № 3 (2019)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.21823/2311-2905-2019-25-3

ОТ РЕДАКТОРА

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

9-24 139
Аннотация

Основные вопросы исследования: 1) в чем разница анатомических особенностей между типами высокого вывиха бедра С1 и С2 по Hartofilakidis; 2) различаются ли условия для выполнения эндопротезирования тазобедренного сустава (ТБС) у этих пациентов; 3) каковы результаты замены сустава в этих двух группах. Материал и методы. В одноцентровом исследовании мы оценили результаты 561 операции эндопротезирования ТБС, выполненных 349 пациентам с высоким вывихом бедра в сроки с 12 до 188 месяцев (в среднем 69,4). В 326 (58,1%) случаях вывих отнесен к типу С1, а в 235 наблюдениях (41,9%) классифицирован как тип С2. Среди пациентов было 32 мужчины (9,2%) и 317 женщин (90,8%). Средний возраст пациентов на момент операции составил у мужчин 39,1, у женщин — 48,1 лет. Результаты. В группе пациентов с вывихами типа С2 в 100% случаев была выполнена укорачивающая остеотомия по Paavilainen, а у пациентов с типом С1 — только в 50,6% случаев (р<0,001). Вертлужный компонент был имплантирован в истинную вертлужную впадину в 99,1% случаев при типе C2, а при типе С1 лишь в 69,0% (p<0,001). Латеральное недопокрытие вертлужного компонента у пациентов с типом С2 только в 3 случаях потребовало костной пластики аутоголовкой бедренной кости, а при типе С1 — в 18 (р = 0,009). В группе С2 длина остеотомированного фрагмента бедренной кости составила в среднем 78,6 мм в сравнении с 62,5 мм у пациентов с типом С1. Это обеспечило лучшую зону контакта большого вертела и бедра, что позволило в 92,8% случаев использовать для фиксации проволочный серкляж и два винта. В группе пациентов с типом С1 это оказалось возможным лишь в 60,0% наблюдений. Отношение шансов для применения специальной пластины для фиксации вертела по первичным показаниям при типе С1 составило 10,367 (р = 0,008). Показатели по Harris Hip Score улучшились в среднем с 39,5 баллов до 83,6 без статистически значимых различий между С1 и С2. Не было ни одного случая пареза седалищного нерва. Несращения большого вертела наблюдались почти с одинаковой частотой у пациентов с типами С1 и С2 и потребовали рефиксации в 27 (6,8%) случаях. В 11 случаях наблюдалось асептическое расшатывание чашки: в 1,7% при типе С2 и в 0,9% при типе С1 (р = 0,037). Из других осложнений имелось 4 инфекции, 2 асептических расшатывания ножки, 11 асептических расшатываний вертлужного компонента и 5 рецидивирующих вывихов. Заключение. Группа пациентов с высоким вывихом бедра крайне гетерогенна по выраженности анатомических изменений и требует различной хирургической тактики. Простое разделение высокого вывиха бедра на типы С1 и С2, предлагаемое Hartofilakidis, позволит хирургу более осознанно подходить к выбору операции.

25-33 152
Аннотация

Актуальность. Моноблочная полиэтиленовая чашка с титановым покрытием RM-classic нашла широкое применение в тотальной артропластике тазобедренного сустава. Однако до настоящего времени в России не проводился анализ ее использования у ограниченной серии пациентов в условиях одной клиники в сроки, превышающие 10 лет. Целью исследования явилось изучение долгосрочных результатов тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с применением ацетабулярного компонента RM-classic. Материал и методы. Проведено одноцентровое ретроспективное клиническое исследование результатов эндопротезирования с применением чашки RM-classic у 289 пациентов (328 суставов), оперированных в период с 1997 по 2007 г. Средние сроки наблюдения составили 14,4 года. Точкой окончания наблюдения считалось ревизионное вмешательство по поводу развития асептической нестабильности, износа полиэтилена и остеолиза тазовой кости. Результаты. 9 ревизий в короткие и средние сроки (до 10 лет) были связаны с ошибками в ориентировании чашек и нарушениями хирургической техники их имплантации. Показаниями к более поздним ревизиям (19 наблюдений) стали разрушение полиэтилена и асептическое расшатывание, причем лишь в одном случае они сопровождались остеолизом тазовой кости с формированием дефекта IIIA по W.G. Paprosky. В срок 15 лет выживаемость RM-чашки, рассчитанная по методике Каплана — Мейера, составила 92,5%. Установлена статистически значимая разница выживаемости чашек в паре трения с керамическими и кобальт-хром-молибденовыми головками: 94,9% и 79,4% соответственно. Средняя функциональная оценка по шкале Harris равнялась 88,6 баллам. Заключение. Моноблочная полиэтиленовая чашка бесцементной фиксации RM-classic показала свою высокую эффективность и выживаемость в сроки 15 и более лет.

37-46 97
Аннотация

Введение. Желание хирурга максимально сохранить костную ткань и обеспечить при этом надежную фиксацию имплантата, с одной стороны, и все большая доступность аддитивных 3D-технологий с другой, привели к расширению использования индивидуальных конструкций, позволяющих минимизировать обработку кости и оптимизировать возможности фиксации ревизионных имплантатов. Индивидуальные имплантаты, как правило, применяются при наиболее сложных дефектах вертлужной впадины и поэтому сопровождаются достаточно большим числом неудовлетворительных результатов и осложнений. Цель исследования — оценить краткосрочные клинико-функциональные результаты, остеоинтеграцию пористого покрытия индивидуальных конструкций, общую выживаемость компонентов конструкций и определить причины неудовлетворительных результатов и осложнений. Материал и методы. В ходе исследования удалось опросить, а также оценить рентгенограммы 48 пациентов прооперированных с октября 2015 г. по июнь 2018 г. Пациенты опрашивались до операции и после операции по шкалам тазобедренного сустава Оксфорд, качества жизни EQ-5D, визуальным аналоговым шкалам общего здоровья и боли. Проводилась оценка рентгенограмм в сроки не менее 12 мес. на наличие остеоинтеграции пористого покрытия имплантатов. Результаты. Среднее значение по шкале Oxford Hip Score (ОHS) выросло с 14,9 (±7) до 37,6 (±7) баллов (p<0,01). Качество жизни согласно индексу EQ-5D выросло с 0,2 (±0,2) до 0,7 (±0,2) (p<0,01). Среднее значение по шкале общего здоровья составило: до операций 49 (±17) баллов и 73 (±18) балла после (p<0,01). Среднее значение согласно визуальной аналоговой шкале боли снизилось с 73 (±10) до 19 (±19) баллов (p<0,01). Остеоинтеграция наблюдалась в 98 процентах случаев. Миграция конструкции с переломом фланца наблюдалась в одном случае. Выводы. Использование индивидуальных конструкций в краткосрочном периоде наблюдения значительно улучшает функции тазобедренного сустава и качество жизни пациентов. Индивидуальные конструкции обеспечивают возможность первичной надежной фиксации в условиях сложных дефектов вертлужной впадины. В сроки не менее 12 мес. наблюдается высокий процент остеинтеграций индивидуальных вертлужных компонентов с пористым покрытием. Необходимо более длительное наблюдение для оценки долгосрочных результатов.

47-56 99
Аннотация

Цель исследования — оценить степень коррекции пространственного положения вертлужной впадины после тройной остеотомии таза с применением индивидуальных шаблонов у детей с диспластическим подвывихом бедра. Материал и методы. В исследование вошли 30 пациентов (30 тазобедренных суставов) с диспластическим подвывихом бедра в возрасте от 14 до 18 лет (средний возраст 16,3±1,4). Все дети были разделены на две группы — основную группу составили 15 детей (15 тазобедренных суставов), которым тройная остеотомия таза была выполнена с использованием персонифицированных шаблонов, изготовленных с применением технологий 3D-моделирования и прототипирования; контрольную группу составили 15 детей (15 тазобедренных суставов), которым тройная остеотомия таза осуществлена на основании проведения стандартного предоперационного планирования. Всем пациентам проведено лучевое обследование, включающее рентгенографию тазобедренных суставов и компьютерную томографию. Результаты. У пациентов основной группы значения как величин, характеризующих пространственное положение вертлужной впадины, так и интегральных показателей, относящихся к определению соотношений между тазовым и бедренным компонентом сустава и характеризующих стабильность тазобедренного сустава, находились в диапазоне нормальной вариации. Аналогичные средние показатели у пациентов контрольной группы выходили за предел нижней границы физиологической нормы (p<0,05). Помимо этого, значения стандартного отклонения по вышеуказанным рентгенологическим показателям у ряда пациентов контрольной группы имели выраженную вариабельность, что характеризовалось значениями как гипер-, так и гипокоррекции пространственного положения ацетабулярного фрагмента. Заключение. Применение индивидуальных шаблонов в ходе выполнения реориентирующей тройной остеотомии таза при лечении детей с диспластическим подвывихом бедра, в отличие от общепринятой методики планирования, позволяет нивелировать возможные погрешности пространственного положения вертлужной впадины как в сторону гипер-, так и гипокоррекции (p<0,05) тазового компонента. Это создает условия для обеспечения адекватной стабильности тазобедренного сустава,
что подтверждается значениями основных рентгенологических индексов, укладывающихся в диапазон их
нормальных значений.

57-66 236
Аннотация

Актуальность. Благодаря регулирующему влиянию на воспалительный процесс, обезболивающему и репаративному эффектам, обогащенная тромбоцитами аутологичной плазмы терапия (PRP-терапия) оказалась весьма востребованной для лечения отдельных форм тендинопатий, характеризующихся преобладанием дегенеративных процессов и слабым восстановительным потенциалом. Цель исследования — определить эффективность PRP-терапии у пациентов с тендинопатией сухожилий вращательной манжеты плеча (ВМП) и длинной головки двуглавой мышцы плеча (ДГБ). Материал и методы. В статье представлены результаты двухцентрового проспективного исследования по применению PRP-терапии при лечении 122 пациентов: 53 мужчин и 69 женщин в возрасте 46,8±6,8 лет с тендинопатией вращательной манжеты плеча (66%), субакромиальным импинджмент-синдромом и тендинопатией ВМП (17%), тендинопатией сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (17%). Результаты лечения оценивали через 1, 3 и 6 мес. после PRP-терапии с использованием ВАШ, ШВОУ, UCLA , DASH и инструментальных методов исследования (УЗ И, МРТ).
Результаты. Во всех трех группах наблюдалось статистически значимое улучшение по шкалам оценки боли и функции плечевого сустава по сравнению с их уровнем до начала PRP-терапии в течение 6 мес. наблюдения. В этот период оценки по шкалам UCLA и DASH у пациентов с тендинопатией ВМП улучшились на 8,6 и 36,4 балла, субакромиальным импинджмент-синдромом и тендинопатией ВМП — на 9,6 и 38,8 балла, тендинопатией ДГБ — на 11,5 и 44,1 балла соответственно. Наиболее существенное уменьшение болевого синдрома по ВАШ удалось достигнуть при лечении тендинопатии ДГБ (на 5,4 балла) и тендинопатии ВМП (на 5,2 балла). Средний уровень удовлетворенности пациентов результатами лечения по ШВОУ оказался наиболее высоким у пациентов с тендинопатией ВМП (2,3 балла) и тендинопатией ДГБ (2,2 балла). МРТ и УЗ И исследования после PRP-терапии показали улучшение структуры сухожилий ВМП, ДГБ — уменьшение или исчезновение отека, областей гипоэхогенного сигнала. Заключение. PRP-терапия у пациентов с тендинопатией ВМП и ДГБ, субакромиальным импинджмент-синдромом с тендинопатией ВМП значительно уменьшает выраженность болевого синдрома и улучшает функцию плечевого сустава с положительной динамикой в течение 6 мес. наблюдения. 

70-80 93
Аннотация

Актуальность — венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) являются потенциально опасными для жизни осложнениями эндопротезирования коленного сустава (КС). Оптимальная стратегия тромбопрофилактики должна снижать риск развития ВТЭО, не повышая риска развития геморрагических осложнений. Цель исследования — оценить влияние лекарственных средств (ацетилсалициловой кислоты, дабигатрана этексилата и ривароксабана) для фармакологической профилактики ВТЭО и особенностей техники операции (использование турникета и дренирования) на геморрагические осложнения в ранние сроки после эндопротезирования КС. Материал и методы. В исследовании приняли участие 335 пациентов (65 мужчин и 270 женщин), поступивших для планового первичного/ревизионного эндопротезирования КС, подходящих по критериям включения/невключения, без дополнительных факторов риска развития ВТЭО. В зависимости от лекарственного средства для тромбопрофилактики пациенты были рандомизированы на три клинические группы. В течение стационарного периода лечения у всех пациентов регистрировали развитие симптоматических ВТЭО и развитие геморрагических осложнений. Кроме того, учитывали количество пункций КС, выполняемых по клиническим показаниям: баллотирование надколенника, ограничение сгибания и сглаженный контур сустава. Результаты. Симптоматические ВТЭО за период исследования не встречались. Объем интраоперационной кровопотери не зависел от ЛС, которым проводилась тромбопрофилактика, и определялся только техникой выполнения операции (ρs = -0,615, p = 0,0001). Использование турникета во время операции позволило значимо сократить интраоперационную кровопотерю (p = 0,023). Не установлено связи между техникой выполнения операции и анемией на 5-е сутки (ρs = 0,11, p = 0,05), а также операционной техникой и суммарной кровопотерей (ρs = 0,12, p = 0,01). При этом выявлена слабая значимая корреляционная связь между использованием турникета и скрытой кровопотерей (ρs = -0,22, p = 0,01). Выявлена отрицательная средняя корреляционная связь (ρs = -0,42, p = 0,01) объема суммарной кровопотери и уровня гемоглобина на 5-е сутки после операции. Количество послеоперационных пункций в группах было сопоставимо. Заключение. Выборки такого размера недостаточно, чтобы сделать выводы о равной эффективности применения АСК, дабигатрана и ривароксабана для профилактики ВТЭО после эндопротезирования КС у пациентов без дополнительных факторов риска тромбоза. Полученные данные о существенной корреляционной связи техники операции с объемом интраоперационной и скрытой кровопотерь, а также суммарной кровопотери и уровня гемоглобина на 5-е сутки после операции позволяют предположить возможное влияние лекарственного препарата для тромбопрофилактики на кровопотерю со вторых суток после операции. 

84-89 97
Аннотация

Введение. Брахиметатарзия является относительно редкой патологией аномального укорочения плюсневых костей, наиболее часто встречающейся у женщин. В настоящее время отсутствует консенсус в отношении идеального хирургического метода лечения данной деформации, и существуют две общепризнанные стратегии лечения: постепенное удлинение с использованием чрескостного остеосинтеза и одномоментное удлинение с применением аутотрансплантата. Авторы описывают хирургическую технику и приводят свои результаты выполнения одномоментной процедуры удлинения с использованием аутотрансплантата из гребня подвздошной кости. Материал и методы. За 12-летний период в клинике были прооперированы 12 пациентов (11 женщин, 1 мужчина) с укорочениями 14 плюсневых костей. Средний возраст пациентов — 17,4 лет (от 14 до 28 лет). Протокол лечения включал остеотомию плюсневых костей, удлинение сухожилия разгибателя и чрезкожную тенотомию сухожилия сгибателя на уровне деформированного пястно-фалангового сустава. Аутотрансплантат из гребня подвздошной кости помещали в область остеотомии после дистракции плюсневой кости и фиксировали спицами Киршнера. Результаты. Средняя величина укорочения плюсневых костей составляла 13 мм (в диапазоне от 11 до 18 мм). Средняя величина достигнутого удлинения составила 12 мм (в диапазоне от 11 до 15 мм). Костное сращение без осложнений у всех пациентов наблюдали через шесть недель. В результате лечения было восстановлено нормальное анатомическое соотношение головок плюсневых костей (плюсневая парабола) у 11 из 14 плюсневых костей. Авторы не наблюдали случаев осложнения заживления хирургической раны или инфекции в области введения спиц. За исключением одного все пациенты были удовлетворены эстетическим внешним видом стопы. Заключение. Исходя из опыта авторов, одноэтапное удлинение плюсневых костей с применением аутотрансплантата из подвздошной кости является надежным и эффективным методом лечения врожденной брахиметатарзии у подростков и пациентов молодого возраста. 

Уровень доказательности: IV, серия клинических наблюдений.

90-99 68
Аннотация

Актуальность. У детей с детским церебральным параличом наиболее частой патологией опорно-двигательного аппарата являются деформации стопы. При этом многие из детей с данной патологией пользуются типовой обувью, не учитывающей индивидуальные особенности стопы. Цель — обоснование целесообразности индивидуального подхода к ортопедическому обеспечению детей с детским церебральным параличом. Материал и методы. Обследовано 220 стоп у 110 человек в возрасте 3–18 лет: 62 пациента со спастическими формами детского церебрального паралича и 48 детей, обследованных во время профилактических осмотров в общеобразовательных учреждениях (контрольная группа). Обследования проведены методами клинического осмотра, компьютерной оптической плантографии и подометрии планшетным сканированием стоп (снизу, сзади, медиально) в позе стоя. Результаты. Выявлены статистически значимые различия) по 8 показателям деформации стопы в трех плоскостях у детей с детским церебральным параличом по сравнению с нормой, а также различия между группами пациентов с разной степенью нарушения глобальных моторных функций (Gross Motor Functions). Установлено патологическое изменение формы стопы у детей с детским церебральным параличом; статистически значимое различие типов и степеней этих нарушений для групп пациентов с разными уровнями нарушения Gross Motor Functions; выраженная индивидуальность деформации стоп в пределах каждой из этих групп. Заключение. Объективно инструментальным методом определено, что основными компонентами деформации стоп у пациентов с детским церебральным параличом с сохранением и реализацией возможности ходьбы являются: снижение высоты продольных сводов, пронация среднего отдела и вальгус заднего отдела стопы, вальгусная деформация первого пальца стопы. Увеличение высоты продольных сводов (полая стопа), супинация среднего отдела и варус заднего отдела стопы являются более редкими компонентами деформаций стоп и чаще встречаются у пациентов с более тяжелыми формами заболевания. Сильный разброс значений параметров формы стопы, выявленный внутри разных групп нарушений моторных функций, указывает на целесообразность применения индивидуального подхода к назначению обуви: типовой, малосложной или сложной ортопедической. Для реализации применения полученных данных в клинической практике целесообразно проведение дополнительного комплекса биомеханических исследований, направленных на разработку критериев назначения и оценки эффективности разных типов обуви не только с учетом анатомических особенностей стопы, но и ее статодинамической функции, а также уровня глобальных моторных функций пациента.

100-111 78
Аннотация

Цель исследования — оценить результаты хирургического лечения тяжелой степени спондилолистеза с применением bone-disk-bone остеотомии, редукции и фиксации из дорсального доступа. Материал и методы. Ретроспективно изучена моноцентровая 5-летняя когорта (IV уровень доказательности). В исследование вошли 10 пациентов в возрасте от 7 до 22 лет (Me — 12 лет, M±m — 13,1±4,1 лет), которым выполнено хирургическое лечение при спондилолизных антелистезах тяжелой степени в период с 2012 по 2017 г. У всех пациентов смещение локализовалось в сегменте L5-S1 и соответствовало 4–6 типам по классификации AO Spine SDSG. Катамнез прослежен в сроки от 1 года до 5 лет. Хирургическое вмешательство включало в себя выполнение bone-disc-bone остеотомии, репозицию L5 и заднюю инструментальную многоопорную (от 2 до 5 ПДС) фиксацию с использованием редукционных транспедикулярных винтов. Оценивали болевой синдром до и после операции, параметры позвоночно-тазового баланса, мобильность спондилолистеза по функциональным рентгеновским исследованиям или функциональному КТ, выраженность переднего спондилодеза, показатели спонтанной активности мышц и вызванных МВП и структуру послеоперационных осложнений. Результаты. Смещение L5 позвонка до операции — 92,6±25,2%, после операции — 25,4±16,6% (Z = -2,805, p = 0,005). У пациентов с дисбалансированными позвоночно-тазовыми параметрами после операции отмечена их нормализация с переводом значений патологии в категорию «сбалансированный спиндололистез»: PI с 67,9±8,6 до 67,5±8,7 (Z = 0,000, p = 1,000), PT с 26,8±13,3 до 20,1±7,1 (Z = -2,090, p = 0,037), SS с 41,3±8,7 до 47,3±9,7 (Z = -1,886, p = 0,059), SA с 34,9±36,3° до 8,6±7,1° (Z = -2,803, p = 0,005). В раннем послеоперационном периоде (на 3-и сутки) зарегистрированы 3 случая транзиторной радикулопатии L5, с полным регрессом на фоне проводимого консервативного лечения в течение 6 мес. Динамика болевого синдрома по шкале BAS до и после операции: спина 8,1±1,0 и 0,5±0,5 (Z = -2,814, p = 0,005), нижние конечности 6,8±1,5 и 0,4±0,7 (Z = -2,812, p = 0,005) соответственно. Показатели качества жизни по шкале SRS-24 до и после операции: 62,6±7,9 и 90,7±12,4 (Z = -2,803, p = 0,005). Мобильность спондилолистеза была определена у 9 пациентов. Выраженность спондилодеза по шкале Bridwell в отдаленном периоде составила от 1 до 3 баллов. Заключение. Использование классификации AO Spine SDSG с оценкой параметров сагиттального баланса, а также выраженность неврологического дефицита и болевого синдрома позволяют определить степень тяжести спондилолистеза, а нормализация значений этих параметров говорит о положительном результате лечения. Применение широкого релиза в объеме bone-disc-bone остеотомии на уровне L5-S1 с девиацией крестца (изменение угла наклона крестца) является ключевым фактором мобилизации и радикальной коррекции параметров тазового баланса при тяжелом спондилолистезе у детей и подростков. Результаты оперативного лечения в анализируемой когорте показывают значительное улучшение качества жизни (по шкале SRS-24) и снижение интенсивности болевого синдрома (по шкале VAS), а четкое соблюдение протокола операции, интраоперационный нейромониторинг МВП позволяют сократить вероятность осложнений.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

112-123 121
Аннотация

Цель исследования — топографо-анатомическое обоснование и оценка клинического применения заднелатерального хирургического доступа с остеотомией головки малоберцовой кости при остеосинтезе переломов задних отделов латерального мыщелка большеберцовой кости (ББК). Материал и методы. Топографо-анатомическое исследование проведено на 14 нижних конечностях 8 нефиксированных трупов. В первой серии на 12 конечностях устанавливали L-образную пластину по заднелатеральной поверхности латерального мыщелка ББК из изучавшегося доступа, выполняли препарирование и измерения расстояний от разных участков пластины до общего малоберцового нерва и передней большеберцовой артерии. Во второй серии изготавливали гистотопограммы посредством поперечных распилов пластинированных препаратов области коленного сустава после установки на них опорных L-образных пластин. В проспективное наблюдательное клиническое исследование вошли 20 пациентов, которым по поводу переломов заднелатеральной колонны плато ББК типа 41В по классификации АО выполняли остеосинтез опорными L-образными пластинами из изучавшегося доступа. Оценку исходов лечения проводили в сроки 7–10 дней, 1, 3, 6 и 9 мес. после остеосинтеза по шкалам KSS и Lysholm. Сопоставляли данные топографо-анатомического и клинического исследования. Результаты. При соблюдении техники заднелатерального трансмалоберцового хирургического доступа отсутствует риск повреждения общего малоберцового нерва и передней большеберцовой артерии, которые на анатомическом материале всегда находились на безопасном расстоянии от установленных опорных пластин. Во всех 20 клинических наблюдениях была достигнута хорошая визуализация костных отломков и суставной поверхности плато ББК на соответствующем участке, что позволило провести качественную репозицию и фиксацию отломков опорной L-образной пластиной. По шкале KSS доли отличных и хороших исходов составили соответственно 50% и 45%, а удовлетворительный был отмечен в 5% клинических наблюдений; по шкале Lysholm отличных результатов было 55%, хороших — 45%, удовлетворительных — также 5%. Подтверждена безопасность доступа: не было зафиксировано повреждений крупных кровеносных сосудов или ятрогенных нейропатий, а также обширных гематом и гнойных осложнений в области операционной раны в ближайшем послеоперационном периоде. Заключение. Результаты выполненного исследования доказали техническую возможность и безопасность заднелатерального трансмалоберцового хирургического доступа при операциях остеосинтеза у пациентов с внутрисуставными переломами заднелатеральной колонны плато большеберцовой кости. 

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

124-134 181
Аннотация

Цель исследования — оценить показатели точности измеряемых методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА) минеральной плотности кости, минерального содержания кости, площади выделяемой зоны интереса, а также степень влияния на указанные значения наличия жирового слоя и коррекции автосегментирования области позвоночника. Материал и методы. Исследования проведены на ДРА-сканере iDXA с использованием разработанного фантома РСК ФК2, моделирующего поясничную область позвоночника и имеющего вкладки для имитирования подкожно-жировой клетчатки (ПЖК). Для корректной оценки показателей точности (воспроизводимости и относительной ошибки) выполнялись пятикратные повторные сканирования. Использовались две модификации фантома РСК ФК2: с моделированием ПЖК и без моделирования, а также два метода выделения области исследования позвоночника: автоматический и коррекция автосегментирования зоны интереса. Результаты. Сканирование фантома без вставок ПЖК продемонстрировало систематическое занижение показателей минеральной плотности кости (МПК) и минерального содержимого кости (МСК) на всем интервале измеренных значений: средняя относительная погрешность МПК для интервала L1-L4 составила 10,62% с автосегментированием и 7,43% — с его коррекцией. Наименьшая относительная погрешность для МПК и МСК (1,53% и 0,90% соответственно) отмечалась при моделировании ПЖК с коррекцией автосегментации позвоночника. Анализ коэффициента вариации площади позвонков, МСК и МПК показал, что воспроизводимость результатов измерений достаточно высокая, и составила в интервале позвонков L1-L4 для МПК без учета ПЖК 1,00% (автосегментирова-ние) и 0,56% (коррекция). С моделированием ПЖК для интервала позвонков L1-L4 CV = 1,00% (автосегментирование) и 0,68% (коррекция). Выводы. При измерениях с имитацией ПЖК наблюдается меньшее значение относительной ошибки, а коэффициент вариации при повторных измерениях не превышает 1% для заданного диапазона МПК. Усредненная относительная погрешность МСК при соблюдении оптимальных условий сканирования также не превышает 1%. Разработанный фантом перспективен для определения кратковременной и долговременной воспроизводимости денситометрических исследований, оптимизации условий сканирования, сравнения ДРА-сканеров в ходе кросс-калибровочных испытаний.

СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ

135-142 93
Аннотация

Мелореостоз — доброкачественная дисплазия, врожденная патология костной ткани, которая связана с избыточным образованием костного вещества, макроскопически проявляющаяся разрастанием, утолщением и уплотнением костной ткани. В статье представлен клинический случай лечения пациента с массивным разрастанием костной ткани в области верхней трети левого бедра, которое возникло за 10 лет до обращения. Первым симптомом заболевания стало нарастание болевого синдрома в пояснице, левой нижней конечности, усиливающегося в процессе физических нагрузок, и ограничение движений в левом тазобедренном суставе. На рентгенограммах таза с захватом верхней трети бедренных костей определялись множественные разрастания достаточно плотной костной ткани по медиальной поверхности левой бедренной кости и в паховой области с переходом на лонную и седалищную кости. Перед операцией была выполнена компьютерная ангиография с контрастированием магистральных сосудов для планирования безопасного доступа к оссификатам. Во время оперативного лечения было выполнено иссечение оссификатов левой подвздошно-паховой области и эндопротезирование левого тазобедренного сустава. Было удалено три оссификата. Материал был направлен на гистологическое исследование, которое в комплексе с клинической картиной и данными других исследований позволило предположить диагноз «мелореостоз» как наиболее вероятный. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. На контрольных рентгенограммах, сделанных через 6, 12 и 24 мес. после операции, новых очагов гетеротопической оссификации не выявлено. Болевой синдром регрессировал. Достигнут прежний объем движений в левом тазобедренном суставе. Опороспособность левой нижней конечности стала полной. Таким образом, оперативное лечение, которое заключалось в восстановлении подвижности нижней конечности, пораженной мелореостозом, путем тотального эндопротезирования левого тазобедренного сустава, позволило получить хороший клинический результат и улучшить качество жизни пациента.

143-152 81
Аннотация

Авторы представили описание двух клинических случаев сосудистых осложнений наследственной экзостозной хондродисплазии нижних конечностей у пациентов детского возраста. Несмотря на раннюю диагностику, патологические очаги не были своевременно удалены. Анатомическая локализация экзостозов вблизи крупных артериальных стволов привела к формированию ложных аневризм вследствие длительного воздействия на сосудистую стенку интенсивно растущими костными образованиями. После проведения ультрасонография и МР-ангиографии сосудов нижних конечностей с доплерографией, а также КТ-ангиографии обоим пациентам была выполнена одномоментная резекция аневризмы бедренной артерии с аутовенозным протезированием и краевой резекцией экзостозов. В отдаленном послеоперационном периоде в обоих случаях зона трансплантата проходима, признаков стеноза выявлено не было.

ДИСКУССИИ

153-164 68
Аннотация

Цель исследования — усовершенствовать методику двумерного планирования тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в части планирования размещения вертлужного компонента в деформированной вертлужной впадине, а также определить место усовершенствованного метода в практике эндопротезирования. Материал и методы. Особенности рентгеновской анатомии вертлужной впадины и ее заполнения изучали на 1058 рентгенограммах тазобедренного сустава в прямой проекции по разработанной нами методике определения вертлужного квадрата — места стандартного расположения в вертлужной впадине сферичной головки бедренной кости или полусферичного вертлужного компонента. Методика состояла в определении верхушки «фигуры слезы»; наиболее латеральных точек терминальной линии таза и крыши вертлужной впадины; верхней точки полости вертлужной впадины; медиальной и нижней точек вертлужного заполнения и построении сторон вертлужного квадрата — медиальной, нижней, латеральной и верхней ограничивающих линий. Соединение верхушки «фигуры слезы» и латеральной точки терминальной линии таза формировало медиальную сторону вертлужного квадрата, перпендикуляр к ней, проведенный через верхушку «фигуры слезы» его нижнюю сторону. Латеральная сторона проводилась либо через точку пересечения восходящей диагональной линии — биссектрисы из верхушки «фигуры слезы» с контуром крыши вертлужной впадины, либо являлась частью проекции наиболее латеральной точки крыши вертлужной впадины на нижнюю сторону квадрата. Верхняя сторона являлась перпендикуляром, соединяющим точку пересечения восходящей диагональной и латеральной ограничивающей линий с медальной стороной вертлужного квадрата. Область деформированной вертлужной полости за пределами вертлужного квадрата оценивалась как дефект вертлужной впадины. Результаты. Применение методики определения вертлужного квадрата позволило выделить типы отношений вертлужной полости и вертлужного заполнения в поперечном (9 типов) и продольном (7 типов) направлениях. Сочетание типа поперечного отношения вертлужной полости и вертлужного заполнения с продольным типом дало возможность определить варианты вертлужной деформации в двухмерном представлении. В работе определено 25 вариантов вертлужных деформаций. Среди анатомических особенностей наибольшее значение имели костные дефекты стенок вертлужной впадины. Краниальный дефект вертлужной впадины отмечен в 450 наблюдениях, дефект ее медиальной стенки — 38 наблюдениях, дефект, включающий краниальные и медиальные отделы, в 7 наблюдениях. Заключение. Предлагаемая методика определения вертлужного квадрата и вариантов вертлужных деформаций позволяет провести скрининг анатомических особенностей вертлужной впадины при двумерном предоперационном планировании и принять обоснованное решение о привлечении других методов планирования. Выявленный вариант вертлужной деформации при предоперационном планировании позволяет выработать показания к замещению ацетабулярных костных дефектов и/или резекционному моделированию ацетабулярных остеофитов. 

МЕТОДОЛОГИЯ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

165-184 128
Аннотация

Выполнение определенных требований или, точнее, рекомендаций по оформлению научной публикации помогает сделать ее не только более понятной для рецензентов и читателей, но и позволяет улучшить качество работы. Например, даже если какие-то пункты в логике дизайна и были выполнены на самом деле, но не были описаны, то другие исследователи, занимающиеся мета-анализом, могут незаслуженно, но обоснованно снизить качество такой работы и исключить ее из своего анализа. Понимание рекомендаций по оформлению позволяет не только хорошо описать свои результаты, но и спланировать работу изначально. Для описания клинических случаев существуют рекомендации CA RE, для наблюдательных исследований (когортные исследования и исследования «случай-контроль») — STROBE, для рандомизированных исследований — CO NSORT (которые часто используются и для других сравнительных исследований, «серий случаев»), для диагностических работ — STARD и для систематических обзоров и мета-анализов — PRISMA. В этой работе мы опишем основные моменты этих рекомендаций и дадим шаблоны для графического отображения дизайна исследований в виде блок-схем. Конечно же, нельзя забывать, что каждая научная работа — индивидуальна и всегда есть место разумному компромиссу между «требованиями» и реально имевшей место логике научного поиска.

ОБЗОРЫ

185-191 116
Аннотация

Стимуляция остеогенеза при лечении некоторых ортопедо-травматологических патологий является необходимым элементом для обеспечения лучшего клинического эффекта. Цель аналитического обзора — оценить подходы и возможности стимуляции остеогенеза с применением постоянного электрического тока на основе анализа литературных данных. Стратегия поиска литературных источников. Поиск источников проводился в открытых электронных базах научной литературы PubMed и eLIBRARY по ключевым словам и их словосочетаниям: «остеогенез», «репаративный остеогенез», «постоянный электрический ток», «ортопедия», «травматология», «электрический ток», «остеорепарация» (на русском и английском языках). Глубина поиска — 30 лет. Результаты. Согласно некоторым фундаментальным исследованиям, стимулирующий эффект постоянного тока состоит как в стимуляции дифференцировки и пролиферации остеобластов, так и в стимуляции дифференцировки стволовых клеток, в основном — мезенхимальных стволовых клеток костного мозга и жировой ткани в остеогенном направлении. К настоящему времени для стимуляции остеогенеза разработаны и апробированы в клинической практике три технологии: 1 — прямое воздействие постоянным током на кость; 2 — емкостное воздействие; 3 — индуктивное (электромагнитное) воздействие. Клинический опыт показывает, что технология 1 наиболее эффективна в части остеорепарации, однако менее безопасна, чем технологии 2 и 3. Для всех отмеченных технологий отсутствуют четкие показания и режимы применения электрического воздействия. Наиболее перспективной технологией авторы включенных в обзор статей считают технологию 1. Повышение параметров безопасности технологии 1 может быть достигнуто, если в качестве электрода использовать имплантируемые по медицинским показаниям металлические изделия и имплантаты: спицы, стержни, скобы, фиксаторы и т.д. Заключение. Использование электрического тока для стимуляции остеогенеза является перспективным методом, требующим уточнения по части показаний и режимов применения.

ЮБИЛЕИ



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2311-2905 (Print)
ISSN 2542-0933 (Online)