Том 19, № 3 (2013)

В статье проанализированы результаты 67 операций пластики покровных тканей у пострадавших с открытыми переломами костей голени. В группе, где для пластики применили кожно-фасциальные лоскуты на широком основании, отмечено 3 (37,5%) случая глубокой раневой инфекции, частичный или тотальный некроз лоскута выявлен в 5 (62,5%) наблюдениях. В группе пациентов, у которых применяли осевой икроножный кожно-фасциальный лоскут на дистальной сосудистой ножке, отмечено 2 (28,6%) случая глубокой раневой инфекции, некроз лоскута выявлен в 3 (42,9%) случаях. В группе пациентов, у которых использовали местные мышечные лоскуты, глубокая раневая инфекция отмечена в 5 (13,2%) случаях, тотальный или частичный некроз лоскута - в 5 (13,2%). В группе пациентов, которым пересадили свободные реваскуляризированные мышечные лоскуты, глубокая раневая инфекция отмечена в 1 (7,1%) случае, некроз лоскута - в 2 (14,2%). Данные о наилучшей приживляемости и минимальной частоте осложнений при использовании мышечных лоскутов подтверждаются объективными показателями лазерной доплер-флоуметрии о высоких относительных значениях кровотока в лоскутах такого тканевого состава. Таким образом, для пластики покровных тканей при переломах костей голени оптимально применение мышечных лоскутов как свободных, так и местных. Кожно-фасциальные лоскуты независимо от типа кровоснабжения являются резервными при невозможности применения мышечных лоскутов.

Цель исследования - обосновать использование референтных структур межмыщелковой ямки для точного определения области бедренного прикрепления передней крестообразной связки (ПКС). Материал: 61 пациент с застарелыми повреждениями ПКС, которым была выполнена анатомическая однопучковая пластика ПКС аутотрансплантатом «кость-сухожилие-кость» из связки надколенника. Методы: рентгенография, рентгенометрия, компьютерная томография, артроскопия, артрометрия. Результаты: латеральные межмыщелковый и бифуркационный края могут быть верифицированы артроскопически с частотой 94% и 48%. Бедренный тоннель, сформированный с помощью этих структур, имеет более горизонтальную ориентацию во фронтальной плоскости и больший сагиттальный наклон по сравнению с тоннелем, проведенным транстибиальным способом. Выводы: латеральный межмыщелковый и бифуркационный края могут быть использованы в качестве референтных структур для формирования бедренного тоннеля при анатомической пластике ПКС.

Цель исследования: расширить возможности чрескожной коррекции metatarsus primus varus путем разработки хирургической техники, учитывающей достоинства и недостатки известных методик. Материал и методы. На примере операций на 67 стопах проанализированы возможности чрескожной фиксированной винтом дистальной остеотомии первой плюсневой кости. Описана хирургическая техника. Предложенная операция оказалась применима в широком диапазоне значений первого межплюсневого угла (в представленной серии от 12 до 29°). Полная нагрузка на оперированную стопу (стопы) в послеоперационном ботинке разрешалась со дня операции. Благодаря слабой выраженности послеоперационного болевого синдрома средний койко-день составил 1,02. Результаты. В сроки от 3 до 14 месяцев прослежены результаты 49 вмешательств. Запланированная коррекция положения первой плюсневой кости достигнута в ходе всех операций. Частичная или полная потеря коррекции в послеоперационном периоде, не повлиявшая на конечный результат, зафиксирована у трех пациенток после операций на 4 стопах. Средняя величина первого межплюсневого угла после операции составила 10,6° (4-16°). Случаев переходной метатарсалгии, инфекционных и других осложнений, а также неудовлетворительных результатов не зафиксировано. Выводы. Разработанная нами чрескожная фиксированная дистальная остеотомия первой плюсневой кости, в совокупности с предложенной ранее техникой чрескожного артродеза первого плюснеклиновидного сустава, решают проблему отсутствия надежных и эффективных чрескожных методик уменьшения первого межплюсневого угла, позволяя осуществлять коррекцию любых степеней metatarsus primus varus.

Цель исследования - выявление фенотипических признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани в форме диспластического синдрома. Материал и методы. Обследованы 477 детей (240 мальчиков и 237 девочек) с церебральным параличом (ДЦП) в возрасте от 1 года до 17 лет. Контрольную группу составили 134 здоровых ребенка (70 мальчиков и 64 девочки) в возрасте от 2 до 16 лет. Для верификации недифференцированной дисплазии соединительной ткани применяли международную фенотипическую шкалу M.J. Glesby, шкалы Л.Н. Абакумовой, а также Т.И. Кадуриной и В.Н. Горбуновой. Результаты. В зависимости от используемых критериев, клинические признаки диспластического синдрома обнаружены у 77,3-80,9% детей с ДЦП по сравнению с 14,2-15,7% в контрольной группе. Выявлены статистически высоко значимые (р < 0,001) различия в количестве маркеров и выраженности диспластического синдрома у детей с ДЦП в сравнении со здоровыми детьми, а также у детей с двойной гемиплегией в сравнении с другими формами ДЦП. Сделан вывод о том, что ДЦП следует рассматривать как проявление системной полиорганной дисплазии (диспластического синдрома). Это необходимо учитывать при обследовании, выборе тактики консервативного лечения с применением принципа «управления созреванием», определении сроков и методов хирургической коррекции двигательных нарушений у детей с ДЦП.

Выполнен анализ структуры губчатой кости с использованием КТ и твердометрии, который выявил, что субхондральный слой эпифиза большеберцовой кости толщиной 10-15 мм, соответствующий толщине импрессионных фрагментов при переломах, имеет плотность и модуль упругости до 84,4% от нижнего порогового значения для компактной кости. С удалением вглубь от субхондрального слоя губчатая кость прогрессивно теряет плотность, а на глубине более 40 мм от хряща эти показатели приближаются к своему нижнему пороговому значению. Анализ устойчивости фиксации импрессионного отломка к циклической нагрузке показал, что высокое расположение пластин с прохождением фиксирующих элементов сквозь субхондральный слой импрессионных отломков костей на уровне 5-7 мм от суставной поверхности, которое достигается путем анатомического моделирования пластин, является более надёжным. Высокое (субхондральное) введение фиксирующих элементов позволяет выдержать достоверно (p<0,05) большее количество циклов нагрузки (24066±2015) даже без применения костного трансплантата, чем при расположении фиксирующих элементов на уровне глубже 20 мм и проведении винтов через костный трансплантат (2133±446).

Представлены результаты экспериментального биомеханического исследования трёхмерной кинематики подтаранного и голеностопного суставов после рассечения латерального связочного аппарата, а также после трёх различных операций на связках: 1) непосредственно сухожильного шва; 2) с использованием свободного аутотрансплантата из сухожилия m. peroneus brevis; 3) пластики с применением алллотрансплантата, содержащего углеродистую ткань. Анатомические реконструктивные вмешательства на латеральном связочном аппарате голеностопного сустава, которые учитывают естественные точки прикрепления связок, а также их физиологическое протяжение, не привели к какому-либо ограничению естественной амплитуды движений стопы. Таким образом, при помощи анатомической реконструкции связок удалось достичь нормальной свободы движения в подтаранном и голеностопном суставах. При этом лучшие результаты здесь показал непосредственно шов, или же костная реинсерция. Ограничения движения в подтаранном и голеностопном суставах не наблюдалось. Непосредственный шов, или же костная реинсерция связок, предлагается в качестве метода выбора при лечении механически обусловленной хронической нестабильности голеностопного сустава. Если состояние остатков связочного аппарата не позволяет выполнить непосредственно шов связок, следует применять иной анатомический метод.

Цель работы - изучить методом мультисрезовой компьютерной томографии рентгеноморфологические особенности длинных костей нижних конечностей у больных хроническим остеомиелитом и предложить комплекс показателей для оценки качества кости. Материал и методы. Рентгенография и компьютерная томография тазобедренных суставов произведена у 49 больных хроническим остеомиелитом длинных костей нижних конечностей. Исследования проводили на компьютерных томографах GE Lihgt Speed VCT, Toshiba Aquilion-64, Somatom Smile. Результаты. Изменения структуры кости в области проксимального конца бедренной кости отличались крайне выраженным полиморфизмом, и в анатомической составляющей практически не повторялись. Корковая пластинка в области перехода в диафиз имела неоднородное строение с зонами резорбции. Характер рентгеноморфологических изменений диафиза у всех больных был индивидуальным, но были и общие проявления, которые заключались в утолщении корковой пластинки, различной выраженности периостальных и эндостальных наслоений. Корковая пластинка имела существенные различия плотности, превышая в некоторых точках 1700 HU. При локализации остеомиелитического процесса в области коленного сустава, выраженные изменения касались всех его составляющих, проявлялись распространенным остеопорозом и локальным остеосклерозом. При локализации остеомиелитического процесса в проксимальном отделе большеберцовой кости у всех больных отмечались обширные зоны резорбции, корковая пластинка была источена в проксимальных отделах и имела плотность не более 350 HU. Выводы. Полученные данные показали, что качество кости у больных хроническим остеомиелитом как с точки зрения изменения ее плотности, так и архитектоники, имеет значительные отклонения от нормальных показателей, что проявляется в снижении плотности кости в метэпифизарном отделе вне зависимости от локализации процесса, крайне вариабельными показателями плотности корковой пластинки в результате утолщения или истончения ее, наличии участков резорбции или склероза.

Проведён анализ результатов хирургического лечения 154 больных с позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) грудного и поясничного отделов позвоночника в ГБУЗ «Брянская городская больница №1». Возраст пациентов варьировал от 16 до 75 лет. Наличие сочетанных повреждений, характер травмы позвоночника и спинного мозга обусловливали объем и очередность оперативных вмешательств, а наличие или отсутствие свободного костного отломка тела поврежденного позвонка, компримирующего спинной мозг, определяло выбор хирургических доступов. Оперативные вмешательства в 125 (81,2%) наблюдениях были выполнены с использованием одного заднего доступа, в 23 (14,9%) -комбинированного задне-переднего и в 6 (3,9%) - передне-заднего доступа. У всех больных для фиксации позвоночника использовали имплантаты фирмы «Синтез» (Санкт-Петербург). Результаты лечения оценивались по неврологической динамике, восстановлению оси позвоночника, просвета позвоночного канала и опороспособности позвоночника. Хорошие результаты лечения получены у 87 (56,5%), удовлетворительные - у 55 (35,7 %) и неудовлетворительные - у 12 (7,8%) пациентов.

Синдром Смита - Лемли - Опитца - редкое генетическое заболевание, обусловленное дефектом метаболизма холестерина и проявляющееся множественными врожденными аномалиями и неврологическими нарушениями. Аномалии кистей и стоп являются одним из ведущих клинических проявлений синдрома. Представленное клиническое наблюдение пациентки с синдромом Смита - Лемли - Опитца позволяет наглядно продемонстрировать основные проявления данного заболевания и подчеркивает значимость правильной интерпретации ортопедических нарушений для своевременной его диагностики.

Цель исследования - улучшение результатов хирургической коррекции сгибательной контрактуры коленного сустава у больных ДЦП. Материал и методы. Всего обследовано 196 пациентов с ДЦП в возрасте от 2,5 до 18 лет. У 131 из них выполнено удлинение сгибателей голени с задней капсулотомией или без неё. У 4 детей в возрасте от 11 до 16 лет контрактура устранена после предварительного снижения мышечного тонуса с помощью поясничной дорзальной селективной ризотомии (ПДСР). Из 246 оперированных сегментов в 23 случаях незначительная контрактура была устранена лишь с помощью удлинения сгибателей голени, в остальных 223 дополнительно после удлинения сгибателей голени исправляли остаточную контрактуру методом дозированной коррекции в гипсовой повязке. Из числа последних на 16 сегментах при наиболее выраженной контрактуре была выполнена также задняя капсулотомия коленного сустава. Кроме того, исследована зависимость степени выраженности контрактуры от фазно-тонической активности мышц сгибателей голени, а также влияние ПДСР на возможность коррекции сгибательной контрактуры в 65 коленных суставах у больных в возрасте от 2,5 до 16 лет. Результаты. Выявлена высокая степень зависимости сгибательной контрактуры коленного сустава (СККС) от повышения тонуса мышц сгибателей голени. Коэффициент корреляции г при р<0,01 у пациентов в возрасте 2,5-7 лет составил 0,942, в возрасте 8-16 лет - 0,712. Поэтому из 65 исследованных суставов с помощью поясничной дорзальной ризотомии контрактуру удалось уменьшить в младшей возрастной группе в 50% наблюдений, в старшей - в 46% случаев после снижения тонуса мышц-сгибателей голени соответственно на 59% и 37%. С учётом этих данных разработаны показания к различным вариантам хирургического устранения СККС в зависимости от степени её выраженности и с учётом гипертонуса мышц. В результате применения дифференцированного подхода контрактуру удалось устранить в 91,6% случаев. Выводы. Основными причинами СККС у больных ДЦП являются контрактуры и мышечный дисбаланс в смежных сегментах, преобладание тонуса сгибателей голени и слабость камбаловидной мышцы. Дифференцированный подход позволяет устранить контрактуру в большинстве случаев.

Приводятся результаты оперативной коррекции воронкообразной деформация грудной клетки у 45 детей в возрасте от 5 до 15 лет. В зависимости от степени эластичности и возраста больного им была проведена оперативная коррекция воронкообразной деформации по методу D. Nuss и в модификации клиники с применением металлической пластины собственной конструкции. При нормоэластичности (I степень) переднего грудино-реберного комплекса 22 (48,9%) больным было выполнено оперативное вмешательство по методу D. Nuss. Получены хорошие результаты у 21 (95,4%) и удовлетворительные у 1 (4,5%) больного. При средней степени эластичности (II степень) 13 (28,9%) больным выполнена операция D. Nuss в модификации клиники. Коррекцию воронкообразной деформации грудной клетки выполняли путем хондротомии деформированных ребер и установления металлической пластины под реберно-грудинным каркасом. Хорошие результаты отмечены у 11 (84,6%), удовлетворительные у 2 (15,4%). При гипоэластичном грудино-реберном каркасе (III степень) деформация устранялась путем Т-образной или поперечной стернотомии с резекцией нескольких ребер, затем под реберно-грудинный каркас устанавливалась пластина D. Nuss. Хорошие результаты отмечены у 7 (70%), удовлетворительные - у 1 (10%) и неудовлетворительные - у 2 (20%) пациентов. Таким образом, чем меньше эластичность грудинно-реберного комплекса и старше возраст ребенка, тем травматичнее оперативное вмешательство и хуже отдаленные результаты лечения.

Проведено клиническое обследование больных с угловыми деформациями в области коленного сустава с применением оригинального метода и устройства, названного варовальгометром. Измерения проводились путем натягивания шнура по прямой линии через передне-верхнюю ость и центр нижнего полюса надколенника, а величина отклонения центра голеностопного сустава оценивалась по металлической линейке, которая располагалась перпендикулярно оси конечности на уровне голеностопного сустава. Данные по динамическому контролю угловых деформаций, полученные при оценке оси конечности с помощью варовальгометра, и данные, полученные методом компьютерной навигации у 53 пациентов во время эндопротезирования коленного сустава, не имеют статистически значимых различий. Различия заключаются в том, что клинически определяемые данные отличаются в среднем на 5° в сторону вальгуса по сравнению с осью Микулича, определяемой методом компьютерной навигации. Динамический контроль угловых деформаций в коленном суставе можно использовать для оценки исходов лечения повреждений и заболеваний в области коленного сустава, сопровождающихся осевыми деформациями; для контроля качества репозиции переломов в области коленного сустава; для выявления вторичных смещений в послеоперационном периоде в процессе восстановления осевой нагрузки; для определения выраженности нестабильности коленного сустава во фронтальной плоскости; при планировании корригирующих остеотомий и интраоперационном определении степени коррекции оси конечности; для оценки угла Q при подвывихах и привычном вывихе надколенника; в планировании эндопротезирования коленного сустава; у детей в процессе роста позволяет судить о прогрессировании деформации.

Представлен обзор публикаций, посвященных основным аспектам лечения пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости. Наиболее часто используемые классификации переломов проксимального отдела плечевой кости лаконично структурируют многообразие вариантов повреждения. С учетом клинико-анатомической характеристики переломов, прослежены развитие и современное состояние наиболее распространенных из используемых методов лечения. В представленном обзоре собраны работы, в которых авторы делятся своим опытом применения методик, что позволяет в дальнейшем формировать перспективные направления технологического поиска.

Цель исследования - изучить психологические особенности реагирования на связанный с госпитализацией стресс у пациентов с травмами, поступивших в экстренном порядке или для выполнения плановых реконструктивно-пластических операций по поводу последствий травм. Материалы и методы. У 60 пациентов с травмами и их последствиями выполнена оценка психоэмоционального ответа на стресс, связанный с госпитализацией. Были использованы шкалы Спилбергера - Ханина, восьмицветовой вариант теста Люшера, шкала Кови и шкала Цунга. Определялись уровни личностной и реактивной тревожности, а также наличие соматизированных расстройств. Результаты. При экстренной и плановой госпитализации пациентов с травмами и их последствиями уровень личностной тревожности соответствует показателям «умеренная тревожность», однако определение уровня реактивной тревожности выявило статистически значимое увеличение показателя в основной группе - 44,4±6,5 в сравнении с 39,9±4,0 в контрольной (р=0,034). Выявлено значительное количество пациентов основной группы, характеризующихся соматизированными расстройствами (головные боли, головокружение, тахикардия, тремор конечностей и др.). Выводы. Целесообразно принимать во внимание значительное влияние психогенных факторов и психосоматических расстройств на результаты лечения и учитывать психоэмоциональный профиль пациентов травматолого-ортопедического профиля, при необходимости применяя методы психотерапевтической коррекции.

Статья посвящена истории хирургических вмешательств, применяемых при лечении ранений периферических нервов. Анализ отечественных и зарубежных публикаций по этому вопросу показал, что основные операции, применяемые сегодня при повреждениях периферических нервов, были разработаны и внедрены хирургами-новаторами во второй половине XIX века. В разные исторические промежутки времени эти операции имели неодинаковую популярность. Последующие поколения хирургов в основном усовершенствовали ранее изобретенные хирургические вмешательства.