Том 19, № 1 (2013)

Цель исследования: изучить возможности и дать научно обоснованные рекомендации по использованию технологий реконструктивно-пластической микрохирургии у больных с патологией области тазобедренного сустава. Материал и методы. Проанализированы результаты хирургического лечения 10 больных с последствиями параэндопротезных инфекций и других гнойных заболеваний тазобедренного сустава, а также нейротрофическими поражениями параартикулярных мягких тканей данной области. В данной серии наблюдений было выполнено 11 микрохирургических операций несвободной пластики островковыми лоскутами (10 случаев) и свободной пересадки кровоснабжаемых комплексов тканей (1 случай). У 6 больных с многокомпонентной патологией дополнительно были проведены операции тотального первичного и ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава. Все хирургические вмешательства были выполнены в клинике РНИИТО им. Р.Р. Вредена (Санкт-Петербург, Россия) в период с 2000 по 2011 г. Результаты и заключение. Основной целью микрохирургических вмешательств была реконструкция околосуставных мягких тканей области тазобедренного сустава в сочетании с купированием местного инфекционного процесса. Установлено, что использование микрохирургических технологий в качестве самостоятельного и исчерпывающего способа лечения эффективно у больных с глубокими и обширными нейротрофическими поражениями параартикулярных мягких тканей, а также остеомиелитом костей, образующих тазобедренный сустав, при отсутствии функционально значимой их патологии. Для ряда пациентов с ортопедическими последствиями гнойных заболеваний, глубоких и обширных термических поражений данной области, а также со значительными врожденными или приобретенными деформациями костных структур тазобедренного сустава реконструктивно-пластические микрохирургические операции являются эффективным средством, обеспечивающим возможность успешного выполнения его тотального эндопротезирования.

Повреждения длинной головки двуглавой мышцы плеча в месте прикрепления к суставной губе и супрагленоидальному бугорку лопатки до входа и на протяжении межбугорковой борозды являются частыми причинами возникновения болевого синдрома и нарушения функции плечевого сустава. При одинаковых клинических проявлениях морфология таких повреждений может быть различной. Многообразие способов хирургического лечения повреждений бицепса и отсутствие единого мнения об обоснованности их применения у разных пациентов при различных вариантах повреждений послужили основанием к проведению настоящего исследования. Проведен проспективный анализ функциональных результатов хирургического лечения 34 пациентов в возрасте от 34 до 75 лет с ассоциированным повреждением вращающей манжеты (SSP+ISP+SSC+) и сухожильной части двуглавой мышцы. Варианты хирургической коррекции поврежденной части бицепса были следующими: тенотомия бицепса, тенотомия бицепса с внутрисуставным тенодезом к головке плеча до входа в межбугорковую борозду, тенотомия бицепса и внесуставной субпекторальный тенодез к проксимальному отделу плечевой кости интерферрентным винтом вне межбугорковой борозды, а также его шовная фиксация к сухожилию большой грудной мышцы. Выбор хирургической тактики зависел от возраста пациента, уровня его повседневной физической активности, морфологии и локализации повреждений. Лучшие результаты были получены при выполнении внесуставного субпекторального тенодеза длинной головки бицепса к проксимальному отделу плечевой кости интерферентным винтом и его шовной фиксации к большой грудной мышце, средний срок наблюдения составил 16,6±4,7 месяцев.

Приводятся результаты сравнительного анализа лабораторных маркеров альтерации мышечной ткани в сыворотке крови у пациентов, которым было выполнено первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. В настоящем исследовании рассмотрены данные 75 пациентов, которым было выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (75 операций) с ноября 2010 г. по апрель 2012 г. Для анализа данных было выделено 3 группы больных: первая - с использованием минимально инвазивной техники MIS AL (22 операции), вторая - с использованием модифицированного доступа Мюллера (подана заявка на изобретение) - (29 операций) и третья - с использованием доступа по Хардингу (26 операций). Уровни АсАТ, КК, ЛДГ, миоглобина, креатинина и СРБ в сыворотке крови были определены в предоперационном периоде и на 3-й, 5-й, 7-й, 9-й дни после операции. СРБ включен в исследование как показатель неспецифического воспаления тканей. При сравнении лабораторных показателей при трех типах доступов к тазобедренному суставу самый высокий рост уровней АсАТ, ЛДГ, КК, СРБ и миоглобина был выявлен при операциях по Хардингу. Результаты проведенного исследования могут свидетельствовать об уменьшении степени травматизации тканей при хирургических вмешательствах с использованием минимально инвазивных доступов, которые характеризуются сохранением прикрепления средней ягодичной мышцы к бедренной кости.

На основании обследования 148 пациентов с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника изучены ближайшие и среднесрочные результаты их комплексного консервативного лечения без применения и с применением тракционного воздействия на позвоночник. Установлено, что тракция позвоночника приводит к более быстрому и стойкому купированию симптомов заболевания по сравнению с группами контроля, где тракционная терапия не проводилась. Доказано, что применение тракционно-экстензионной терапии в трех плоскостях с использованием роботизированного комплекса для сухого скелетного вытяжения нового поколения Kinetrac KNX-7000 повышает эффективность лечения больных с данной патологией, ускоряет регресс болевого синдрома и клинической симптоматики, приводит к более стойкой и продолжительной ремиссии заболевания по сравнению с больными, которым в комплексе лечения проводилось одноплоскостное вытяжение позвоночника.

Цель - оценить результаты операций открытой и чрескожной краевой резекции пяточной кости у пациентов с синдромом Хаглунда. Материал и методы. В период с 2010 по 2012 год прооперирован 21 пациент (26 стоп), средний срок наблюдения составил 21,8 месяца. Всем пациентам была выполнена рентгенография под нагрузкой в боковой проекции, измерения проводились по методикам наклонных параллельных линий и по Fowler - Philip. Открытая краевая резекция пяточной кости выполнена на 8 стопах, чрескожная краевая резекция - на 18 стопах. Оценка клинических результатов проведена по следующим критериям: рецидив деформации, рецидив бурсита, боль при пальпации, боль при ношении обуви, возможность возвращения к занятиям спортом, удовлетворенность пациента результатом, наличие или отсутствие значимых осложнений. Результаты. Получен 21 хороший, 5 удовлетворительных и 1 неудовлетворительный результат. Значимых отличий результатов в зависимости от способа вмешательства не выявлено.

Методами световой микроскопии, компьютерной морфо- и стереометрии исследованы суставной хрящ и синовиальная оболочка коленного сустава при метадиафизарном удлинении голени. Способ нарушения целостности кости, суточный темп и ритм дистракции соответствовали методике удлинения, наиболее часто применяемой в клинике. Результаты гистоморфометрического анализа показали, что при остеотомии на уровне метадиафиза и ручной дистракции в режиме 1 мм в день за 4 приёма развивается слабый и умеренно выраженный синовит на фоне гиперваскуляризации субсиновиального слоя, реактивно-деструктивные изменения нервных волокон с тенденцией к регенерации. В суставном хряще выявлены структурно-функциональные изменения реактивного и/или деструктивно-репаративного характера, выраженность которых коррелирует с изменениями синовиальной оболочки. Интенсивность деструктивно-репаративных процессов в суставном хряще и синовиальной оболочке зависит от стабильности фиксации.

Цель работы - оценка динамики состояния, кровоснабжения костного регенерата, сократительной способности мышц плеча и предплечья у больных с переломами ключицы при лечении аппаратом внешней фиксации. Материал и методы. Проведено исследование 38 пациентов в условиях лечения по методу Илизарова. Использованы методы динамометрии мышц, ультразвуковой доплерографии сосудов, психофизиологическое исследование с помощью теста SF-36. Результаты. Сила мышц плеча и предплечья на стороне повреждения снижена и в процессе фиксации в чрескостном аппарат возрастает на 50-80% от условно исходного уровня. Высокая скорость кровотока в зоне повреждения ключицы характерна для первой недели периода фиксации. В процессе лечения и восстановления сократительной способности мышц её величина нормализуется. В условиях лечения переломов ключицы по Илизарову с первых дней периода фиксации восстанавливается способность больных к самообслуживанию, снижается ограничивающее влияние болевого фактора на работоспособность, улучшается настроение и состояние здоровья пациентов.

Основываясь на данных литературы и собственных наблюдениях, авторы описывают особенности патогенеза эквино-плано-вальгусной деформации стоп (ЭПВДС) у больных с детским церебральным параличом (ДЦП), а также клинических проявлений заболевания, выявленных ими при обследовании 52 пациентов (79 стоп). В статье приведено ранее не описанное клиническое наблюдение - наличие у значительной части больных выраженного ощущения усталости в нижних конечностях при ходьбе. Данная жалоба имела место у 87,0% пациентов. Освещены основные принципы и методы диагностики заболевания, а также новый способ компьютерно-томографического обследования - функциональный, позволяющий визуализировать все характерные для деформации нарушения анатомии суставов и костей стопы в условиях моделирования воздействия на неё ортостатической нагрузки. Авторы делают вывод о том, что ЭПВДС при ДЦП обладает рядом характерных особенностей, которые возможно выявить специальными приёмами и методами диагностики, а также необходимо учитывать для повышения эффективности комплексного хирургического подхода к лечению ЭПВДС у пациентов с ДЦП.

На примере лечения пациента, страдающего остеоартрозом и хондроматозом локтевого сустава, а также развившейся вследствие этого сгибательно-разгибательной контрактурой, показана эффективность артроскопического лечения. При лечении данной патологии авторы рекомендуют выполнение артроскопии как малоинвазивного хирургического вмешательства, позволяющего устранить внутрисуставную патологию. В сочетании с ранней послеоперационной реабилитацией этот метод обеспечивает хороший функциональный результат в короткие сроки.

Представлено описание устройства для удаления дренажных трубок, разработанное в Новосибирском НИИТО, и опыт его применения в отделении эндопротезирования и эндоскопической хирургии суставов. Устройство позволяет полностью и с минимальными повреждениями мягких тканей удалить дренажную трубку из области оперативного вмешательства при ее обрыве или возникновении угрозы обрыва в процессе ее удаления. Тем самым предотвращается ревизионное вмешательство для удаления дренажной трубки или ее фрагмента и исключается вероятность вторичного инфицирования раны и развития осложнений.

Цель - на основании собственных данных и анализа литературы определить биологическую целесообразность взаимодействия адаптивных механизмов, контролирующих деформируемость костных структур и пропускную способность лакунарно-канальцевой системы, и на этой основе охарактеризовать систему механизмов стабилизации гомеостатических параметров кальция в организме. Результаты. Показано наличие двух групп механизмов реструктуризации костного матрикса. Механизмы первой группы обеспечивают медленную (недели, месяцы, годы) подстройку деформируемости костных структур к пределам физиологических порогов. Механизмы второй группы обеспечивают быстрые (минуты и часы) изменения пропускной способности лакунарно-канальцевой системы. Эта система адаптивных механизмов функционирует сопряженно с иерархически организованной системой обмена кальция. Ее первый уровень - прямой обмен Са²⁺ между межклеточной жидкостью кости и кровотоком: а) парацеллюлярное поступление Са²⁺ в костную среду из кровотока соответственно градиенту концентраций; б) трансцеллюлярное энергозависимое поступление Са²⁺ в кровоток из межклеточной жидкости кости. Второй иерархический уровень - остеоцитарное ремоделирование с фазой резорбции перилакунанного матрикса остеоцитами и фазой его отложения. Третий иерархический уровень - остеокластно-остеобластное ремоделирование: фаза резорбции и фаза отложения костной ткани.

Статья посвящена истории одного из способов консервативного лечения чрезмыщелковых разгибательных переломов плечевой кости у детей - метода «collar and cuff». Второе и довольно распространенное название данного способа связано с именем американского ортопеда Вальтера Блаунта. «Метод Блаунта» упоминается во многих отечественных и зарубежных источниках. Однако анализ публикаций по истории обсуждаемого способа лечения указывает на приоритет в этом вопросе другого не менее известного врача - британского ортопеда Роберта Джонса.

Анализируются доказательства связи длительной терапии остеопороза бисфосфонатами с атипичным переломам бедра. Ссылки на публикации отобраны из базы PubMed. Проведены оценка уровня доказательности статей, извлечение количественной информации об атипичных переломах. Описаны клинические и рентгенологические характеристики атипичных переломов. В публикациях 4-го уровня высказываются предположения о связи атипичных переломов с многолетним (более 5 лет) лечением бисфосфонатами (алендронат, ибандронат). Атипичных переломов, связанных с лечением остеопороза золедроновой кислотой, не описано. Данные мета-анализов, post-hoc анализов клинических испытаний бисфосфонатов в отношении атипичных переломов противоречивы. Не найдено мета-анализов и рандомизированных клинических испытаний, статистически достоверно доказывающих связь «атипичных переломов» с длительным лечением остеопороза бисфосфонатами. Несмотря на редкость атипичных переломов и сомнительные доказательства их связи с терапией бисфосфонатами, врачи и пациенты должны быть информированы о такой возможности. Обсуждаются принципы рационального планирования терапии бисфосфонатами. Рекомендуется использование практики «отдыха от лекарств», основанной на сохранении терапевтического эффекта бисфосфонатов в течение длительного периода (годы) после их отмены. Предложены клинические рекомендации по снижению риска осложнений терапии бисфосфонатами, диагностике и лечению атипичных переломов для специалистов, занимающихся лечением остеопороза, переломов и их последствий. Для доказательства достоверной связи атипичных переломов бедра с длительным лечением остеопороза бисфосфонатами необходимы дополнительные эпидемиологические и клинические исследования. Бисфосфонаты являются эффективными и достаточно безопасными препаратами, снижающими риск переломов любых локализаций при остеопорозе. Клинические преимущества их использования несопоставимы с сомнительным риском атипичных переломов.

.