Preview

Травматология и ортопедия России

Расширенный поиск
№ 1 (2015)
https://doi.org/10.21823/2311-2905-2015-0-1

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ В ОРТОПЕДИИ

5-20 435
Аннотация
Эндопротезирование тазобедренного сустава является одним из самых успешных хирургических вмешательств за всю историю медицины. Однако возрастающая потребность в этих операциях создает значительную нагрузку на национальные системы здравоохранения всего мира, что обусловило возрастающий интерес к экономической стороне этой проблемы. Появление новых конструкций также вносит вклад в удорожание эндопротезирования. Однако всегда ли использование новых и более дорогих имплантатов улучшает клинический результат? Ответ на этот вопрос и является целью нашей работы. Мы изучали в базе MedLine литературу по проблеме влияния на эффективность лечения основных трендов в разработке новых эндопротезов тазобедренного сустава. Кроме того, был произведен анализ данных РНИИТО им. Р.Р. Вредена для сравнения сроков, структуры и частоты использования специальных ревизионных конструкций при первых ревизиях отечественных и импортных эндопротезов. Согласно полученным результатам, новизна и стоимость конструкции не является основным фактором долговременной функциональной службы эндопротеза.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

21-31 298
Аннотация
Цель исследования - выявить факторы риска развития нестабильности и оценить среднесрочную выживаемость имплантатов тазобедренного сустава с парой трения металл-металл и головками сверхбольшого диаметра. Материал и методы. С 2007 по 2009 г. 119 пациентам имплантировано 134 эндопротеза тазобедренного сустава ASR XL - Corail. Результаты эндопротезирования изучены у 94 пациентов (105 суставов или 81,4%). Средний срок наблюдения составил 76±3 месяцев. Рентгенологическая оценка проводилась по рентгенограммам, выполненным в стандартных проекциях. Клинико-функциональные данные оценивались по шкале Harris. Концентрация ионов металлов в крови пациентов определялась методами атомно-абсорбционной спектрометрии и масс-спектрометрии в индуктивно-связанной плазме. Изменения в перипротезных мягких тканях изучались на высокопольном магнитно-резонансном томографе с последующим гистологическим подтверждением. Оценка выживаемости эндопротезов проводилась методом Каплана - Мейера. Для выявления факторов риска ревизии эндопротезов применялся гамма-тест. Результаты. Среднесрочная выживаемость эндопротезов ASR XL - Corail составила 85,5% (95% ДИ от 78,7 до 92,3%). Средняя концентрация ионов металлов в крови пациентов составила для Со 3,2 мкг/л, для Сг -2,9 мкг/л. Факторами риска ревизий были женский пол, малые размеры чашки, угол абдукции чашки >45°. Основная причина ревизий - нестабильность вертлужного компонента (более 50%). Выводы. У пациентов после имплантации ASR XL - Corail высок риск развития ранних асептических осложнений, особенно при наличии специфических факторов риска, поэтому ежегодный мониторинг считается для них обязательным. Показаниями к ревизии эндопротезов с головками сверхбольшого диаметра с парой трения металл-металл может стать не только нестабильность имплантатов, но и патологические изменения окружающих мягких тканей, связанные с неблагоприятными реакциями на продукты износа материалов.
32-41 318
Аннотация
Цель исследования: разработка и топографо-анатомическое обоснование техники оптимальных артроскопических доступов к локтевому суставу с учетом особенностей расположения сосудисто-нервных образований при различных функциональных положениях. Материал и методы. Анатомические взаимоотношения нервных образований и костных структур в локтевом суставе изучались путем препаровки нефиксированного анатомического материала (6 локтевых суставов). Для исследования вариантов строения плечевой артерии 23 пациентам выполнена МРТ. Также проводили изучение топографо-анатомических взаимоотношений нервных образований в области локтевого сустава при различных функциональных положениях верхней конечности у 10 пациентов методом УЗИ. Вариабильность отклонения плечевой артерии в зависимости от угла сгибания конечности в локтевом суставе изучали на шести ангиограммах нефиксированного анатомического материала. Статистический анализ производили при помощи программ Instant+ и Past 306. Результаты. установлено, что при сгибании в локтевом суставе от 180° до 90° плечевая артерия удаляется от костей и находится на максимальном расстоянии от плечевой кости на 5 см выше суставной щели. Расстояние на этом участке увеличивается в среднем с 23,5±3,1 мм до 23,9±3,1 мм. При сгибании локтевого сустава до 90° лучевой и срединный нервы находятся на максимальном расстоянии от костных структур - 16,01±0,43 и 20,48±0,28 мм соответственно. Заключение. Полученные данные позволили обосновать вывод о том, что наиболее безопасной стороной для формирования артроскопических доступов к локтевому суставу является латеральная, где возможно формирование двух артроскопических доступов: инструментального и оптического без конфликта с крупными сосудисто-нервными образованиями. Оптимальным для операции положением является сгибание в локтевом суставе до 90°.
42-50 260
Аннотация
Цель работы - выбрать оптимальную модель эндопротеза для артропластики пястно-фаланговых суставов у больных с ревматоидным поражением кисти. Материал и методы. В РНИИТО им. Р.Р. Вредена прооперировано 24 больных с ревматоидным поражением пястно-фаланговых суставов (ПФС). Выполнено 37 операций и установлено 129 протезов трех типов. В группу I вошли 11 пациентов, которым установлено 43 силиконовых эндопротеза NeuFlex «DePuy» на 12 кистях. В группу II вошли 6 больных, которым установлено 26 протезов связанного типа Daphne «Tecres SpA» на 7 кистях. В группу III включены 16 больных, которым имплантировано 60 эндопротезов связанного типа RM Finger «Mathys AG Bettlach» на 17 кистях. Критериями оценки эффективности лечения были показатели функционального состояния кисти, а также осложнения, возникшие после эндопротезирования и рецидивы деформации. Сравнивали амплитуду активных движений в пястно-фаланговом суставе, величину ульнарной девиации пальцев, силу кистевого хвата, а также состояние по шкале DASH. Данные фиксировались за 1-2 дня до операции; через 3, 6 и 12 месяцев после операции. Результаты. В группах I и II осложнения возникли в 50% случаев: перелом ножек эндопротеза, вывихи конструкций, рецидив ульнарной девиации пальцев. У больных группы III осложнений выявлено не было. У всех больных отмечено увеличение амплитуды активных движений в ПФС. Динамика этих изменений и степень прироста функции была сходной в различных группах (р>0,05). Сила кисти увеличилась во всех группах наблюдений. Однако стабильный прирост силы кисти имел место лишь в группе III (p<0,05). В группе I отмечен рецидив ульнарной девиации пальцев. Выводы. Эндопротезы Mathys более надежны в плане выживаемости конструкций, что обеспечивает стабильные долгосрочные результаты лечения.
51-57 217
Аннотация
Цель: оценить результаты эндопротезирования коленных и тазобедренных суставов у пациентов с ревматоидным артритом в зависимости от исходной активности заболевания и получаемой терапии. Материал и методы. Артропластика выполнена 48 пациентам (39 тазобедренных и 9 коленных суставов), страдающим ревматоидным артритом, средний возраст которых составил 49,50±15,82 лет. Активность заболевания по индексу DAS28 - 4,41±1,83. Нестероидные противовоспалительные препараты в стабильной дозе получали все пациенты, глюкокортикостероиды в дозе 5-10 мг/сутки в пересчете на преднизолон - 26 (54,2%) человек, базисные противовоспалительные препараты (метотрексат, лефлуномид) - 30 (62,5%) человек. Все пациенты получали медикаментозную терапию как до операции, так и после ее выполнения. Выраженность болевого синдрома по шкале ВАШ, активность заболевания по индексу DAS28 и качество жизни по опроснику HAQ оценивали до операции, перед выпиской из стационара и через 6 месяцев после операции. Результаты. Положительная динамика была достоверно выше (р<0,05) в отношении болевого синдрома и функциональной способности у пациентов, получающих базисные противоревматические препараты (снижение боли по ВАШ на 34,2±19,1 мм, снижение HAQ на 0,70±0,32) по сравнению с пациентами, получающими глюкокортикостероиды без базисной терапии (снижение боли по ВАШ на 24,2±18,2 мм, снижение HAQ на 0,46±0,31). У пациентов при стероидной терапии более вероятны послеоперационные осложнения в виде тромбоза глубоких вен и инфекционного процесса мягких тканей. Заключение. Эндопротезирование суставов является эффективным методом улучшения функционального состояния пациентов, купирования боли и способствует снижению активности ревматоидного артрита. Качество жизни после эндопротезирования было выше у пациентов, принимающих базисные противовоспалительные препараты. Поскольку существует повышенный риск развития осложнений у пациентов, принимающих глюкокортикостероиды, следует снизить их дозу при подготовке к операции.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

58-65 217
Аннотация
Введение. Экстракортикальный фиксатор - это устройство, которое в отличие от спиц и стержней-шурупов, используемых при чрескостном остеосинтезе, не перфорирует кортикальные пластинки кости. Использование экстракортикальных фиксаторов представляется перспективным для лечения перипротезных переломов, а также при удлинении бедренной кости поверх гвоздя и замещении дефекта кости поверх гвоздя. Цель исследования - сравнить жесткость фиксации костного фрагмента, обеспечиваемой модулями внешней фиксации на основе экстракортикальных фиксаторов, стандартных стержней-шурупов и их комбинации. Материал и методы. Выполнены 240 серий экспериментов с использованием стенда для проведения исследования, индикаторов измерения линейных перемещений часового типа с ценой деления 0,01 мм, имитаторов кости («Sawbones»), тарированных грузов, аппарата Илизарова и экстракортикальных фиксаторов. Статистический анализ осуществлялся с использованием программного обеспечения «STATISTICA» (версия 6.0). Результаты. Выявлено, что среди исследуемых вариантов модулей первого порядка лучшие показатели жесткости были у конструкции с двумя экстракортикальными фиксаторами, введенными под углом 60° друг к другу. Среди модулей второго порядка лучшие показатели жесткости были у модуля с двумя экстракортикальными фиксаторами, введенными под углом 60° друг к другу на расстоянии 10 см между ними. Заключение. Исследование доказало, что модули, скомпонованные с использованием экстракортикальных фиксаторов, могут использоваться в компоновках аппаратов внешней фиксации при хирургии бедренной кости, а именно при перипротезных переломах, удлинении и замещении дефектов поверх внутрикостных гвоздей.
66-73 197
Аннотация
Цель исследования - изучить структурные изменения в суставном хряще мыщелков бедра и синовиальной оболочке при лечении переломов бедренной кости методом блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза. Материал и методы. Эксперимент выполнен на 12 взрослых беспородных собаках. Всем животным моделировали открытый поперечный перелом бедренной кости в средней трети. Далее в первой группе (n = 6) осуществляли блокирующий интрамедуллярный остеосинтез системой ILoc (Biomedtrix, USA), а во второй группе (n = 6) на 4-е сутки после травмы с помощью скелетного вытяжения осуществляли репозицию и производили аналогичный остеосинтез. Результаты. К 70-м суткам эксперимента в первой группе определялись сформированная единая костномозговая полость, единые кортикальные пластинки, по интенсивности и диаметру приближающиеся к материнской кости. Во второй группе аналогичная картина отмечалась только 100-м суткам фиксации. В первой группе экспериментов деструктивные изменения суставного хряща мыщелков бедра были незначительными и проявлялись снижением толщины хряща и объемной плотности хондроцитов, что может быть обусловлено нарушением трофики в данных условиях эксперимента. Во второй группе в суставном хряще мыщелков бедра выявлено разволокнение суставной поверхности, которое сопровождалось нарушением целостности базофильной линии и проникновением сосудов в хрящ. С увеличением срока эксперимента деструктивные изменения прогрессировали, наблюдался синовит значительной степени выраженности, что свидетельствовало о высоком риске развития остеоартроза во второй группе. Выводы. Антеградный блокирующий интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости является методом выбора при лечении диафизарных переломов длинных костей. При этом проведение остеосинтеза ургентно позволяет сократить сроки консолидации перелома, вызывая слабо выраженный синовит без необратимых изменений в суставном хряще коленного сустава. При отсроченном остеосинтезе высок риск развития остеоартроза.

ОБМЕН ОПЫТОМ

74-82 158
Аннотация
Лечение рубцовых деформаций голени и области голеностопного сустава является традиционно сложной задачей в связи со значительной функциональной нагрузкой на сегмент и поверхностным расположением ахиллова сухожилия. Имеющиеся в литературе данные, посвящённые экспандерной дермотензии на голени, носят характер отдельных наблюдений. Отсутствуют чёткие рекомендации по выбору размера экспандера, протоколу его заполнения и послеоперационному режиму. Целью работы являлось изучение особенностей тканевой дермотензии на голени и разработка рекомендаций по использованию данного метода для восстановления полноценного кожного покрова голени и области ахиллова сухожилия. Материал и методы. С 2009 по 2014 г. в клинике «НИДОИ им. Г.И. Турнера» восстановление полноценного кожного покрова на голени в области ахиллова сухожилия с помощью тканевой дермотензии выполнено у 24 пациентов в возрасте от 10 до 17 лет. Для выполнения дермотензии использовали тканевые экспандеры Евросиликон (Франция), атравматичный шовный материал «Johnson & Johnson» (США). Результаты. Осложнения составили 12,5% от всех наблюдений и включали: миграцию порта экспандера, краевой некроз по линии операционного шва и транзиторный отёк стопы. Эффективность проведённого лечения оценивали, руководствуясь следующими критериями: восстановление полноценного покрова в области рубцовой деформации; устранение спаечного процесса, восстановление скольжения анатомических структур; увеличение амплитуды движения голеностопного сустава. У всех пациентов удалось добиться клинического улучшения по 2-3 критериям, что считали хорошим результатом. Осложнения не оказали существенного влияния на окончательный результат лечения. Выводы. Экспандерная дермотензия является эффективным способом восстановления полноценного кожного покрова на голени и в области ахиллова сухожилия. Капсула, формирующаяся вокруг экспандера и входящая в состав лоскута, способствует устранению спаечного процесса и восстановлению скольжения анатомических структур и увеличению амплитуды движения в голеностопном суставе.

СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ

83-89 265
Аннотация
Анатомическое эндопротезирование плечевого сустава является эффективным методом лечения пациентов с первичным деформирующим артрозом, артрозо-артритом ревматоидной этиологии и асептическим некрозом головки плечевой кости. Однако после выполнения таких операций существует риск развития осложнений, частота которых возрастает через пять лет наблюдения за пациентами. Авторами описан клинический случай, иллюстрирующий одно из таких осложнений - вторичное повреждение вращательной манжеты плеча после выполнения субтотального анатомического эндопротезирования плечевого сустава. Для верификации этого повреждения были использованы рентгенологические методы исследования и артроскопия. С целью устранения боли и сохранения функции плечевого сустава была выполнена артроскопическая реконструкция сухожилий вращающей манжеты с использованием якорных фиксаторов. Артроскопическое лечение таких повреждений при отсутствии признаков нестабильности компонентов эндопротеза и сохранении целостности корако-акромиальной связки позволяет продлить срок функционирования конечности с сохранением эндопротеза. Обязательным условием является отказ пациента от любой деятельности с положениями рук выше горизонтального уровня.

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

90-94 142
Аннотация
Описан новый способ несвободной пересадки осевого медиального лоскута стопы на латеральную поверхность ее заднего отдела с целью закрытия обширных дефектов мягких тканей. Способ применен в клинической практике у девяти больных, у которых имелись противопоказания к применению свободных сложносоставных лоскутов с наложением микрососудистых анастомозов (повреждение тыльной артерии стопы, посттромботическая болезнь, стенозирующий атеросклероз артерий нижних конечностей). Причинами образования дефектов мягких тканей были в двух случаях непосредственное травматическое воздействие, в семи - осложнения остеосинтеза. Размеры использованных лоскутов составили от 3,0х2,0 см до 7,0х4,0 см. В 7 случаях использовали кожно-фасциальный лоскут, в двух в состав сложносоставного лоскута включили и фрагмент брюшка мышцы, отводящей I палец. Все аутотрансплантаты полностью прижились. В двух случаях донорские раны зажили вторичным натяжением, что не повлияло на опорную функцию оперированной конечности. Функциональный и эстетический результаты полностью удовлетворили пациентов.

ОБЗОРЫ

95-105 305
Аннотация
История хирургического лечения повреждений задней крестообразной связки охватывает период более 100 лет. Первые публикации с описанием методик хирургической стабилизации коленного сустава появились начале XX в. До начала 1980-х гг. было предложено несколько оригинальных методик оперативного лечения этой группы пациентов, предполагающих динамическую стабилизацию с использованием пластики местными тканями. С развитием артроскопической техники в 1980-х гг. изменился и подход к оперативному лечению повреждений связок коленного сустава. За последние 30 лет накоплен большой опыт применения различных методик артроскопической пластики задней крестообразной связки, которые имеют как несомненные достоинства, так и различные недостатки. В обзорной статье представлены различные взгляды на основные проблемы артроскопического восстановления задней крестообразной связки коленного сустава на современном этапе развития хирургии.
106-115 260
Аннотация
На основании данных научной литературы выделены и проанализированы современные принципы и тенденции использования осевых кровоснабжаемых комплексов тканей у больных с дефектами конечностей в зависимости от их характера и локализации, а также стоящих реконструктивных задач. На сегодняшний день существует три тесно связанные между собой тенденции. Важнейшая из них заключается в снижении травматичности вмешательств, что выражается в отказе от широкого применения свободной пересадки кровоснабжаемых тканевых комплексов в пользу несвободной пластики островковыми лоскутами. Вторая тенденция преследует цель получения наиболее благоприятных функциональных результатов при дефектах покровных структур относительно аналогичной патологии костей и мышечно-сухожильного аппарата. Третья выражается в минимизации негативных эстетических результатов.
116-128 401
Аннотация
Эндопротезирование тазобедренного сустава получило широкое распространение в ортопедической хирургии. Тем не менее одной из основных и наиболее затратных проблем эндопротезирования крупных суставов с социально значимыми потерями являются инфекционные осложнения. Целью настоящего обзора является систематизация информации по данной проблеме для определения основных принципов диагностики и лечения инфекции протезированного тазобедренного сустава. Опираясь на литературные сведения, можно говорить о том, что ранняя комплексная диагностика и точная идентификация возбудителя, включающая в себя оценку микробиологических, клинических, рентгенологических, иммунологических, гистологических, биохимических параметров, а также адекватный результатам диагностического поиска выбор хирургической тактики и антибиотикотерапии являются важными составляющими успешного лечения перипротезной инфекции.

ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ

129-135 288
Аннотация
Представлены случаи непреднамеренного внутрисосудистого введения растворов местных анестетиков при выполнении регионарной анестезии. Частота этого осложнения составила 0,28 на 1000. Описаны клинические проявления и основные принципы интенсивной терапии системной токсичности местных анестетиков. Подробно освещены механизм действия жировой эмульсии и протокол проведения липидной реанимации при непреднамеренном внутрисосудистом введении местных анестетиков.

ДАННЫЕ РЕГИСТРА ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ СУСТАВОВ

136-151 564
Аннотация
Регистр эндопротезирования коленного сустава стал функционировать в РНИИТО им. Р.Р. Вредена с 01.01.2011 г. и за последующие три года в нём была накоплена информация о 6530 первичных и ревизионных вмешательств (91,7% и 8,3% соответственно). Средний возраст больных составил 62,72±11,5 лет с преобладанием женщин как при первичной артропластике (80%), так и ревизионной (70%). Подавляющее большинство пациентов страдали гонартрозом (92%), причём наблюдался ежегодный рост больных с сопутствующим ожирением. Тотальное замещение сустава с цементной фиксацией компонентов без эндопротезирования надколенника явилось основным видом первичной артропластики - более 96%, при этом преобладали конструкции с сохранением задней крестообразной связки - 62,13±3,84%. В структуре ревизионных операций вмешательства по поводу инфекционных осложнений превалировали над асептическими, хотя их количество ежегодно уменьшалось: в 2011 г. - 64,1% и 35,3%, в 2012 г. - 62,8% и 37,2%, в 2013 г. - 53,1% и 46,9% соответственно. Основной причиной асептических ревизионных артропластик была нестабильность компонентов эндопротеза (17%). В данной работе освещены лишь основные тенденции развития артропластики коленного сустава на основании данных регистра РНИИТО им.Р.Р. Вредена, организационная структура которого позволяет проводить детализированный многофакторный анализ подобных вмешательств, а по мере накопления информации и оценивать выживаемость имплантатов.

ПИСЬМА В РЕДАКЦИЮ



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2311-2905 (Print)
ISSN 2542-0933 (Online)