Том 30, № 2 (2024)

Актуальность. Самым распространенным методом лечения хронической перипротезной инфекции (ППИ) считается двухэтапное реэндопротезирование. Эффективность данной методики во многом определяют результаты купирования инфекции после первого (санирующего) этапа, что может зависеть от множества различных факторов. При этом повсеместная тенденция к уменьшению продолжительности госпитализации профильных пациентов выводит на передний план проблему длительного ожидания результатов дооперационного микробиологического исследования.

Цели исследования: 1) ретроспективно оценить эффективность санирующего этапа лечения хронической перипротезной инфекции тазобедренного сустава за 2021 г. в зависимости от наличия результатов дооперационного микробиологического исследования; 2) определить факторы, влияющие на исход лечения.

Материал и методы. Пациенты (n = 86) с хронической ППИ тазобедренного сустава были распределены на две группы в зависимости от наличия или отсутствия результатов микробиологического исследования дооперационных биоматериалов (аспират и/или тканевой биоптат) на момент выполнения первого этапа двухэтапного ревизионного эндопрпотезирования.

Результаты. Наличие окончательных результатов микробиологического исследования (МБИ) суставного аспирата на момент выполнения операции не оказывало значимого влияния на эффективность купирования инфекционного процесса (р = 0,536; ОШ = 1,53; 95% ДИ 0,43–5,45). Установлено значимое снижение риска при полном совпадении результатов МБИ до- и интраоперационных материалов (р = 0,024; ОШ = 0,121; 95% ДИ 0,015–0,990). Увеличение риска неблагоприятного исхода санирующего этапа лечения наблюдалось при наличии дефектов вертлужной впадины типов 2С (р = 0,042; ОШ = 6,66; 95% ДИ 1,26–35,2) и 3В (р = 0,078; ОШ = 8,1; 95% ДИ 1,015–64,8), дефектов бедренной кости типа 3А (р = 0,021; ОШ = 6,57; 95% ДИ 1,49–29,01), а также заболеваний соединительной ткани (р = 0,062; ОШ = 5,25; 95% ДИ 1,05–26,2). Значимо ухудшало прогноз лечения наличие микробных ассоциаций (р = 0,02; ОШ = 6,75; 95% ДИ 1,36–33,44), а также присутствие в их составе грамотрицательных Гр(-) бактерий (р = 0,058; ОШ = 4,2; 95% ДИ 1,02–17,20). С увеличением количества факторов риска у пациента значительно возрастала вероятность неблагоприятного исхода (p<0,001).

Заключение. Значимое негативное влияние на результат санирующей операции имели полимикробная инфекция, наличие грамотрицательных бактерий в составе микробных ассоциаций, заболевания соединительной ткани, дефекты вертлужной впадины типов 2С и 3В, дефекты бедренной кости типа 3А, а также совокупное количество факторов риска у одного пациента. По-видимому, результаты микробиологического исследования дооперационно взятых биоматериалов имеют гораздо большее значение как диагностический критерий при подозрении на перипротезную инфекцию, чем как критерий выбора препаратов для этиотропной антибактериальной терапии.

Однако это предположение должно быть исследовано на большей выборке пациентов.

Актуальность. Показатели реинфекции или рецидива перипротезной инфекции при выполнении второго этапа ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава (РЭТС) остаются достаточно высокими. Выполнение предоперационной диагностической аспирации у пациентов с установленным спейсером тазобедренного сустава является дискутабельным вопросом.

Цели исследования: 1) сравнить диагностическую точность, специфичность и чувствительность используемых маркеров инфекции в рамках предоперационных диагностических протоколов для исключения реинфекции у пациентов с установленным спейсером тазобедренного сустава перед вторым этапом ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава; 2) проанализировать и сравнить микробиологический пейзаж, полученный на этапах ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава.

Материал и методы. Проведена оценка показателей диагностической точности используемых маркеров инфекции с целью исключения реинфекции/рецидива у 107 пациентов с установленным спейсером тазобедренного сустава. Пациенты были разделены на две группы: 1-я группа — проспективная, в которой использовался расширенный диагностический протокол с выполнением диагностической аспирации синовиальной жидкости и анализов крови; 2-я группа — ретроспективная, в которой использовался скрининговый диагностический протокол с выполнением анализов крови. Используемые референсные значения биомаркеров реинфекции основывались на «малых критериях» протокола ICM (2018). По результатам интраоперационного микробиологического исследования образцов периимплантных тканей на первом и втором этапах РЭТС был проведен анализ полученной микрофлоры с целью оценки вероятного рецидива/реинфицирования.

Результаты. Реинфекция в обеих группах по результатам интраоперационного микробиологического исследования при выполнении второго этапа РЭТС диагностирована в 40% случаев: в 1-й группе пациентов — 9 случаев, во 2-й группе — 31 случай. Синовиальная жидкость при выполнении предоперационной аспирации была получена в 85% случаев, «сухой сустав» — в 15%.

Заключение. Выполнение предоперационной диагностической аспирации перед вторым этапом РЭТС у пациентов с установленным спейсером позволило в 9% случаев выбрать правильную тактику лечения, продемонстрировав показатель диагностической точности в 82,6%. Преобладающая микрофлора в структуре реинфекции тазобедренного сустава при выполнении второго этапа РЭТС представлена грамположительными коагулазонегативными микроорганизмами.

Актуальность. Нестабильные переломы заднего полукольца таза являются актуальной проблемой в хирургии повреждений костей скелета. На современном этапе наибольшее распространение получили малоинвазивные методики остеосинтеза. Правильная рентгенологическая визуализация является важной составляющей корректной и успешной установки илиосакральных и транссакральных винтов. Получение и точное интерпретирование рентгеновских снимков может быть сложной задачей в определенных клинических ситуациях, связанных с возрастными изменениями скелета.

Целью исследования являлась оценка влияния возраста пациентов на величину углов рентгенологических проекций входа и выхода из таза для выполнения фиксации переломов крестца канюлированными винтами.

Материал и методы. Для проведения исследования выполнен анализ данных КТ 106 пациентов с повреждениями заднего отдела таза, требовавшими фиксации канюлированными винтами. Использовали реконструированную сагиттальную проекцию предоперационных КТ. Были проведены построения и измерения углов истинного входа, супервхода, углов раскрытия таза, вогнутости крестца, промонториума, выхода из таза S1, выхода из таза S2. Оценена статистическая корреляция угла наклона крестца с возрастом пациента.

Результаты. Двухэтапный кластерный анализ разделил совокупность пациентов на две группы с существенными различиями по углам раскрытия таза и возрасту (N₁ = 64; N₂ = 42). Между двумя кластерами по всем исследуемым параметрам выявлены статистически значимые различия: медианные значения углов истинного входа в таз — 27,2° [23,2–32,2] и 18,2° [11,4–26,6] соответственно (p<0,001); супервхода в таз — 42,5° [39,3–47,8] и 36,2° [28,7–42,8] соответственно (p<0,001); углов промонториума — 128,1° [123,3–133,2] и 122,1° [115,6–129,3] соответственно (p = 0,003); углов раскрытия таза — 62,6° [58,4–69,6] и 50,3° [45,9–53,5] соответственно (p<0,001); углов выхода S1 — 51,8° [48,9–56,5] и 46,8° [43,1–50,2] соответственно (p<0,001); углов выхода S2 — 40,8° [37,3–44,6] и 35,7° [30,9–38,6] соответственно (p<0,001); среднее углов вогнутости крестца — 174,8±10,5° и 152,1±38,2° соответственно (p<0,001); возраста — 41,6±18,7 и 69,2±16,1 лет соответственно (p<0,001). Выявлена обратная статистически значимая корреляционная связь между возрастом и углом наклона таза (ρ = 0,534; p<0,001). В процессе выполнения исследования был разработан способ определения хирургического дисморфизма крестца с помощью построения угла в пределах костного коридора S1. Угол, при котором мы считаем крестец дисморфичным, равен или меньше 5°.

Заключение. При увеличении возраста пациента на один год угол раскрытия таза уменьшается на 0,26°. При угле истинного входа, равном или меньше 14,45°, следует ожидать сложности визуализации проекции выходов S1 и S2 во время операции. Медиана разницы углов до и после коррекции переднего наклона крестца при помощи подкладывания валика под копчик составила 9,4° с интерквартильным размахом от 7,8° до 11°. Среди включенных в исследование пациентов выявлены значительные анатомические различия в строения заднего полукольца таза. Изображения сагиттальной реконструкции предоперационной КТ позволяют соответствующим образом спланировать предоперационную визуализацию с учетом предполагаемых интраоперационных рентгенологических видов входа и выхода.

Актуальность. Результаты ревизионной реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) в большинстве случаев уступают первичной пластике ПКС. На положительный исход ревизионного вмешательства существенно влияют следующие факторы: анатомичное позиционирование костных каналов, корректный выбор, обработка и метод фиксации трансплантата, а также адекватное определение показаний к выполнению дополнительных внесуставных вмешательств.

Цель исследования — оценка среднесрочных результатов одноэтапной ревизионной реконструкции передней крестообразной связки с использованием аутотрансплантата из сухожилия длинной малоберцовой мышцы и сравнение с результатами первичной реконструкции передней крестообразной связки.

Материал и методы. Преведен сравнительный анализ результатов лечения пациентов группы RACL-PLT (n = 29) (revision ACL reconstruction), которым была выполнена одноэтапная ревизионная реконструкция ПКС с использованием аутотрансплантата из сухожилия длинной малоберцовой мышцы, и группы PACL-HT (primary ACL reconstruction) (n = 82), которым была выполнена первичная реконструкция ПКС с использованием трансплантата из сухожилий подколенных сгибателей голени. Проводилась субъективная и объективная оценка по шкалам KOOS, IKDC и Lysholm, а в группе RACL-PLT определялось положение входов в первичные и ревизионные каналы.

Результаты. Статистически значимых различий в результатах объективной оценки стабильности коленного сустава между группами выявлено не было (p>0,999). Статистически значимо лучшие результаты субъективной оценки функции КС по шкалам Lysholm, KOOS и IKDC получены в группе PACL-HT (p<0,001). Положение входов в ревизионные каналы соответствовало нормативным значениям во всех случаях.

Заключение. Анализ применения аутотрансплантата PLT в качестве ревизионного, а также достижение анатомичного положения ревизионных каналов показал, что через 12 мес. после оперативного вмешательства результаты объективной оценки в группах ревизионной и первичной пластики ПКС сопоставимы, а результаты субъективной оценки статистически значимо отличаются, однако различия в показателях не достигают минимальной клинически значимой разницы.

Актуальность. Single Assessment Numeric Evaluation (SANE) Score — широко используемая в мировом медицинском сообществе цифровая шкала оценки по одному ответу. Однако до настоящего времени она не проходила процесс адаптации и валидации для использования на русском языке, в частности применительно к оценке состояния плечевого сустава.

Целью работы является кросс-культурная адаптация и валидация шкалы SANE для оценки состояния плечевого сустава у пациентов ортопедического профиля.

Материал и методы. В исследование были включены 160 пациентов с разными заболеваниями области плеча, в том числе 101 (63%) мужчина и 59 (37%) женщин. Медиана возраста составила 45 лет (37–52). На первом этапе исследования была проведена кросс-культурная адаптация русскоязычной версии шкалы SANE. Вторым этапом являлась валидация полученной шкалы. Были оценены ее надежность, валидность и чувствительность. Надежность оценивалась методом «тест-ретест», с помощью которого у отобранной группы был оценен коэффициент внутриклассовой корреляции (ICC — intra-class correlation coefficient) между результатами SANE при первичном обращении и повторно через 14 дней. Валидность оценивалась на основании сравнительного анализа результатов шкалы SANE и опросника ASES, уже адаптированного в России. Оценка чувствительности проводилась с помощью статистического анализа для двух зависимых выборок и вычисления индекса чувствительности опросника Guyatt’s Responsiveness Index (GRI). Эффекты максимальных и минимальных значений были оценены как процент пациентов c минимальными или максимальными значениями ответов по шкале.

Результаты. При оценке психометрических свойств шкалы SANE были выявлены высокие показатели надежности (ICC = 0,77), валидности (сильная прямая корреляция между шкалами SANE и ASES — 0,707; средней силы обратная корреляция с подразделом «интенсивность болевого синдрома» шкалы ASES — 0,542) и чувствительности (GRI = 1,861). Эффекты «пола» и «потолка» составили <1% и 3% соответственно (все показатели ниже 15%).

Заключение. Адаптированная с целью оценки состояния плечевого сустава русская версия шкалы SANE обладает хорошими психометрическими показателями. Ее преимуществом является сочетание быстроты заполнения и удобства в использовании с качественной интегрированной субъективной оценкой пациентом комплекса имеющихся у него жалоб.

Актуальность. Новые методы имплантации имеют большое значение в связи с созданием эндопротезов в травматологии и ортопедии, восстановительной медицине и стоматологии. Не менее важно своевременное выявление и описание осложнений применения различных имплантационных процедур.

Цель исследования — найти и описать тромбы и эмболы в сердце и легких после экспериментальной имплантации металлических изделий в периферический отдел конечности с применением экстрацеллюлярных везикул мезенхимных стромальных клеток.

Материал и методы. Экспериментальная имплантация была проведена беспородным кроликам обоего пола в возрасте 4–6 мес. массой 3–4 кг. Общее количество животных, включенных в исследование, составило 57 особей. Они были разделены на группы: 30 животным металлические изделия имплантировали с применением экстрацеллюлярных везикул мезенхимных стромальных клеток (ЭВ МСК), 27 — без их применения. Методами световой микроскопии изучали сердца и легкие кроликов в различные сроки после имплантации винтовых титановых имплантатов в проксимальный мыщелок большеберцовой кости (ПМБК) с использованием ЭВ МСК.

Результаты. После внедрения металлического изделия в ПМБК в правых полостях сердца были обнаружены фибрин, детрит и даже структуры красного костного мозга (различные бластные формы гемопоэтических клеточных элементов: мегакариоциты, клетки эритроидного и миелоидного ростков). В артериях легких также были найдены тромбы и эмболы, которые или приводили к облитерации задействованного сосуда, или постепенно лизировались, но полностью не исчезали в течение 10 сут. наблюдения.

Заключение. После внутрикостной имплантации существует вероятность эмболии правых предсердия и желудочка сердца и сосудов легких вследствие миграции дебриса с током крови из места операции. Вместе с этим не исключено тромбообразование в сердце и артериях легких как реакция на присутствие детрита. Является целесообразным принятие мер, направленных как на недопущение попадания дебриса в кровоток, так и на профилактику тромбоэмболии легочной артерии при любых имплантациях в костные ткани, даже относительно небольших изделий. Применение экстрацеллюлярных везикул мезенхимных стромальных клеток для воздействия на процессы приживления имплантатов в значительной степени не влияет на выраженность и частоту тромбоэмболических осложнений.

Актуальность. Центральная треть связки надколенника широко используется в качестве трансплантата для реконструкции передней крестообразной связки (ПКС). Однако ее использование может быть затруднено в случае длинной связки надколенника, что приводит к несоответствию длины трансплантата.

Цель исследования — оценка результатов артроскопической реконструкции передней крестообразной связки с применением оригинального способа забора и подготовки трансплантата из связки надколенника.

Материал и методы. В исследование вошли 26 мужчин, прооперированных по поводу разрыва ПКС с применением связки надколенника с прилежащими костными блоками (BTB) в качестве аутотрансплантата. На предоперационных сагиттальных срезах МРТ, проходящих в плоскости межмыщелкового пространства, определяли предполагаемую длину поврежденной ПКС, длину костного тоннеля в большеберцовой кости, длину сухожильной части собственной связки надколенника, длину блока большеберцовой кости. На основании проведенных измерений выполняли распил блока большеберцовой кости таким образом, чтобы вся его часть располагалась в костном тоннеле большеберцовой кости.

Результаты. Измерения по данным МРТ соответствовали интраоперационным, что позволило добиться соответствия длины трансплантата сумме длин костных тоннелей и ПКС. На 12-й нед. после операции средний балл по тесту «шаг и удержание» составил 23,8±1,1, по тесту приседаний на одной ноге — 6,7±0,9, по тесту Y-баланса — 83,2±1,4, что соответствует критериям восстановления профессиональных атлетов после пластики ПКС. Средний балл по шкале IKDC составил 64,9±5,7.

Заключение. Предложенный способ подготовки аутотрансплантата BTB позволяет в полной мере добиться соответствия длины трансплантата длине костных тоннелей при пластике передней крестообразной связки, не отражаясь на процессе реабилитации пациента.

Введение. Глубокая инфекция после операций открытого остеосинтеза переломов плато большеберцовой кости встречается в 9,9%. Этот показатель значительно выше, чем при хирургическом лечении закрытых травм других локализаций. Многие авторы считают необходимым усовершенствование протоколов ведения пострадавших со сложными переломами плато с целью минимизировать или предотвратить развитие инфекционных осложнений.

Цели исследования: 1) на клиническом примере обсудить тактику лечения пациента с внутрисуставным переломом плато большеберцовой кости после операции остеосинтеза, осложнившейся развитием ранней глубокой инфекции в области операции; 2) провести анализ дефектов оказания помощи.

Описание клинического случая. Пациентке 71 года с отягощенным соматическим статусом на 12-е сут. после внутрисуставного перелома плато большеберцовой кости был выполнен остеосинтез опорной пластиной с заполнением метафизарного дефекта аллокостью. Через 7 сут. после появления признаков инфекции выполнена ревизионная операция. В дальнейшем выполнялся ряд последовательных ревизий в связи с рецидивами инфекционного процесса. В комплекс мероприятий по лечению инфекции в ране входило использование систем вакуумного дренирования и антибактериальных спейсеров. Достигнуто заживление ран. Через 2 года после травмы у пациентки отмечен хороший функциональный результат.

Заключение. Представленный клинический случай показал, что при принципиально верном подходе к лечению ранней инфекции после остеосинтеза в рутинной практике допускается ряд дефектов. В первую очередь, это некорректный забор материалов для бактериологического исследования и неадекватная по длительности антибактериальная терапия. Для успешного лечения инфекционных осложнений остеосинтеза необходима команда специалистов-единомышленников, в которую, кроме травматолога, должны входить терапевты, микробиологи, клинические фармакологи. Принципиальными моментами являются ранняя радикальная ревизия послеоперационной раны, этиотропная антибактериальная терапия, сохранение стабильности фиксации после первичного остеосинтеза. При соблюдении этих принципов результат хирургического лечения в целом может быть удовлетворительным даже при развитии такого грозного осложнения, как инфекция в зоне остеосинтеза. В то же время необходимы дальнейшие исследования в этой области, направленные на совершенствование тактики и алгоритмов хирургического лечения инфекционных осложнений остеосинтеза.

Введение. В последние годы тема искусственного интеллекта (ИИ) в медицине весьма активно обсуждается как решение не просто перспективное, но и позволяющее улучшить какие-то результаты. Значительный рост интереса к системам ИИ в мире начался в первой половине — середине 2010-х гг., что позволило рассматривать вопрос применения таких систем на практике.

Цель исследования — провести анализ всех зарегистрированных в нашей стране как медицинское изделие программных продуктов, в том числе с технологией искусственного интеллекта, и оценить их применимость в области травматологии и ортопедии.

Материал и методы. В исследование были включены все программные продукты, имеющие регистрационное удостоверение медицинского изделия по коду ОКПД2 58.29.XX.XXX (Услуги по изданию прочего программного обеспечения). В государственном реестре медицинских изделий и организаций (индивидуальных предпринимателей), осуществляющих производство и изготовление медицинских изделий, по состоянию на 14 февраля 2024 г. по критерию включения мы обнаружили 111 зарегистрированных программных продуктов.

Результаты. Все зарегистрированные программные продукты мы предложили классифицировать следующим образом: системы, работающие с изображениями стандарта DICOM (47 шт., 42%), с лабораторными данными (20 шт., 18%), с изображениями при микроскопии (7 шт., 6%), с фотоизображениями (5 шт., 5%), медицинские информационные системы (4 шт., 4%), системы анализа текстовых данных (3 шт., 3%), системы поддержки принятия врачебных решений (3 шт., 3%), анализа ЭКГ/Холтер (2 шт., 2%), иные системы (16 шт., 14%). Систем, применимых в области травматологии и ортопедии, оказалось 4 шт. (4%).

Заключение. К сожалению, реальную применимость существующих решений в области травматологии и ортопедии можно расценить как минимальную в сравнении с пульмонологией, онкологией, лабораторной диагностикой, где программы с искусственным интеллектом уже добились значительных успехов.

Актуальность. Одной из малоизученных, но давно известных проблем является определение оптимальной схемы лечения пациентов с инфекционным артритом тазобедренного сустава. Опубликованные результаты исследований предлагают различные методы консервативного и хирургического лечения, которые, однако, не имеют фундаментальной доказательной базы. Полиэтиологичность и вариабельность клинических проявлений инфекционного артрита тазобедренного сустава и тяжесть последствий в случае неправильно выбранной тактики требуют дифференцированного подхода к лечению и выработки определенных диагностических и лечебных алгоритмов.

Цель обзора. Определение значимых для выбора тактики лечения факторов патогенеза и анализ современных методов лечения инфекционного артрита тазобедренного сустава на основании данных доступной медицинской литературы.

Материал и методы. Для анализа было отобрано 90 зарубежных и отечественных источников, опубликованных в период с 1997 по 2003 год. Критериями включения в обзор являлись клинические исследования, аналитические обзоры и метаанализы литературы. Поиск источников осуществлялся в электронных базах данных eLIBRARY, PubMed и Google Scholar.

Результаты. Анализ показал, что, несмотря на сопоставимую эффективность и преимущества отдельных способов лечения, их применение ограничено определенными показаниями, а выбор оптимального в отношении конкретного пациента способа должен учитывать множество этиопатогенетических факторов, данных клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования, роль которых до сих пор изучена недостаточно. В настоящее время «золотым стандартом» радикального хирургического лечения во всем мире остается методика двухэтапного эндопротезирования тазобедренного сустава с применением антибактериального спейсера. однако обнадеживающие результаты альтернативных методов лечения требуют продолжения поисков путей оптимизации диагностической и лечебной тактики.

Кристапс Юрис Кегги родился 9 августа 1934 г. в Риге в семье хирурга Яниса Кегги. В 1944 г. семья переехала в Германию, а затем в США, где Кристапс получил медицинское образование в Йельском университете. В 1966 г. он стал доцентом ортопедической школы университета и сосредоточился на эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов. В 70-е гг. ХХ века Кристапс Кегги разработал прямой передний доступ к тазобедренному суставу и начал выполнять артропластику по малоинвазивной методике. За годы работы в клиниках Нью-Хейвена и Уотербери, Коннектикут, он выполнил более 10 000 эндопротезирований по предложенной технологии, стал автором 135 научных трудов и монографий. В 1989 г. Кристапс получил звание клинического профессора ортопедии и реабилитации Йельской медицинской школы, а в 2008 г. стал полным профессором. За это время он подготовил сотни резидентов и стал основателем собственной ортопедической школы. Кегги был известен множеством инновационных технологий, нашедших широкое распространение во всем мире. В 1988 г. Кегги организовал некоммерческий Ортопедический фонд для обеспечения образовательных программ официальных академических обменов между США и республиками СССР. В течение 10 лет более 300 врачей из России, Белоруссии, Украины, стран Балтии, Средней Азии, Вьетнама и Восточной Германии получили стипендии и возможность познакомиться с основами эндопротезирования крупных суставов. Параллельно он выезжал на места с лекциями, семинарами и показательными операциями. За выдающиеся заслуги перед отечественным здравоохранением в 1993 г. он был избран иностранным членом Российской академии медицинских наук, а впоследствии — Российской академии наук. В 2012 г. профессору Кегги была вручена серебряная медаль «За врачебное достоинство и заслуги перед российской медициной». Блестящий хирург, изобретатель, ученый и учитель, успешный спортсмен, филантроп, Кристапс Юрис Кегги ушел из жизни 4 июля 2023 года, оставив в наших сердцах чувство глубокого уважения и яркие впечатления от общения с ним.

Предварительная версия, принята на V Конгрессе ОРТОБИОЛОГИЯ 2024 «Консенсусы в клинической практике» (19–20 апреля 2024 года). Финальная версия будет опубликована после учета замечаний рецензентов и экспертной группы. Создание согласительного документа по применению инъекционных препаратов на основе гиалуроновой кислоты для оптимизации регламентов их использования при различных патологиях опорно-двигательного аппарата. Описаны механизмы действия, биологические эффекты, клиническая эффективность и безопасность применения препаратов гиалуроновой кислоты при различных патологических состояниях. Представлены юридические основы, научные и клинические перспективы терапии препаратами гиалуроновой кислоты в клинической практике.