Peroneus longus tendon autograft for one-stage revision acl reconstruction: mid-term results

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

За последнее десятилетие реконструкция передней крестообразной связки (ПКС) становится все более распространенным ортопедическим оперативным вмешательством в связи с ростом количества травматических повреждений связочного аппарата коленного сустава (КС) вследствие повышения уровня спортивной и повседневной активности среди людей трудоспособного возраста [1, 2, 3]. Несмотря на постоянное совершенствование хирургических подходов к первичному восстановлению ПКС, частота ревизионных реконструкций продолжает расти и, по данным разных авторов, может составлять до 25% [4, 5, 6]. Это связано с множеством факторов риска развития первичной несостоятельности трансплантата ПКС, которые нередко не учитываются хирургами как при предоперационном планировании, так и непосредственно во время операции [7].

Ревизионная реконструкция ПКС в большинстве случаев не позволяет получить результаты, сопоставимые с первичной пластикой ПКС [8, 9]. Тем не менее на сегодняшний день определены основные факторы, которые существенно влияют на исход ревизионного вмешательства и приближают его результаты к первичной реконструкции ПКС: анатомичное позиционирование костных каналов; корректный выбор, обработка и метод фиксации трансплантата, а также адекватное определение показаний к выполнению дополнительных внесуставных вмешательств [10, 11, 12, 13, 14].

Основная сложность выполнения ревизионной реконструкции ПКС заключается в сочетании двух факторов: необходимости формирования анатомичных ревизионных каналов и наличия первичных костных каналов со своими размерными характеристиками, направлением и положением внутрисуставных входов в них, которые могут иметь анатомичное, неанатомичное или частично анатомичное положение. Важно отметить, что трудности предоперационного планирования возникают как раз при частично анатомичной позиции первичных каналов, так как, во-первых, их невозможно использовать во время ревизии, а во-вторых, существует высокий риск интраоперационного слияния имеющихся и планируемых каналов [15].

Одним из главных факторов, который позволяет улучшить результаты ревизионного вмешательства, является выбор оптимального трансплантата. Современные научные исследования свидетельствуют о преимуществах использования аутологичных трансплантатов, так как они общедоступны и обладают прогнозируемыми результатами [7, 10]. При ревизионных вмешательствах наименее изученным аутотрансплантатом является сухожилие длинной малоберцовой мышцы (PLT). Однако в последние годы опубликовано немало работ, в которых показано, что использование PLT позволяет улучшить результаты первичной реконструкции ПКС в сравнении с другими аутотрансплантатами [16, 17].

Отсутствие единой точки зрения на причины неудовлетворительных исходов ревизионной реконструкции ПКС и наличие разногласий по поводу оптимального ревизионного трансплантата послужили поводом оценить клинические результаты одноэтапной ревизионной реконструкции ПКС с использованием аутотрансплантата PLT и сравнить их с результатами первичной аутопластики ПКС.

Цель исследования — оценка среднесрочных результатов одноэтапной ревизионной реконструкции с использованием аутотрансплантата PLT и сравнение с результатами первичной реконструкции передней крестообразной связки.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Тип исследования — проспективное когортное сравнительное одноцентровое нерандомизи- рованное.

Проведен анализ результатов оперативного лечения 33 пациентов, которым была выполнена одноэтапная ревизионная реконструкция ПКС, и 88 пациентов, которым проводилось первичное восстановление ПКС в клинике ФГБУ «ННИИТО им. Я. Л. Цивьяна» в период с 2019 по 2022 г.

Учитывая критерии включения, невключения и исключения, для проведения сравнительного анализа было выделено две группы пациентов. В группу RACL-PLT (revision ACL reconstruction) вошли 29 пациентов, которым была выполнена одноэтапная ревизионная реконструкция ПКС с использованием аутотрансплантата PLT. В группу сравнения PACL-HT (primary ACL reconstruction) включили 82 пациента, которым была выполнена первичная реконструкция ПКС с использованием аутотрансплантата из сухожилий полусухожильной (ST) и тонкой мышц (G) — HT (ST+G) (hamstring tendons).

Критерием включения в группу RACL-PLT являлась выявленная первичная несостоятельность трансплантата ПКС.

Критерием включения в группу PACL-HT являлся изолированный разрыв ПКС.

Критерии невключения для обеих групп: мультилигаментарное повреждение коленного сустава (КС), остеоартроз КС 2–3 ст., вальгусная и/или варусная деформация коленного сустава (>5°), повреждение медиального и/или латерального мениска по типу bucket handle tear или разрыв корня мениска. Дополнительные критерии невключения для группы RACL-PLT: передний наклон плато большеберцовой кости (>12°), двухэтапное ревизионное вмешательство.

Критерии исключения для обеих групп: повреждение контралатерального КС, отсутствие связи с пациентом, отказ пациента от участия в исследовании.

Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

 

Рис. 1. Блок-схема дизайна исследования

Fig. 1. Flowchart of the study design

 

Методы оценки

Субъективная оценка функции оперированного КС в обеих группах пациентов до и через 12 мес. после оперативного вмешательства выполнялась с использованием специализированных балльных шкал оценки: IKDC, Lysholm и KOOS [18, 19, 20]. Показатель минимального клинически значимого различия (minimal clinically important difference — MCID) использовался для оценки полученных результатов. Оценка стабильности поврежденного КС в группах осуществлялась непосредственно перед операцией и через 12 мес. по протоколу IKDC (мануальные тесты Лахмана и pivot-shift). Функциональное состояние голеностопного сустава в группе RACL-PLT оценивалось по функциональной шкале AOFAS до и после операции [21].

Методы исселедования

Для выявления повреждения ПКС в группе PACL-HT и подтверждения несостоятельности трансплантата ПКС в группе RACL-PLT проводилась оценка результатов МРТ-исследования. Предоперационное планирование ревизионного вмешательства в группе RACL-PLT осуществлялось согласно результатам МСКТ-исследования. Для определения наиболее анатомичной точки входа в планируемый бедренный ревизионный канал использовался квадрантный метод, описанный M. Bernard с соавторами [22], а метод анатомических координатных осей [23] использовался для определения корректной точки входа в большеберцовый канал. При этом показатели координат планируемых центральных точек входа в каналы соответствовали общеизвестным данным о топографии анатомичного крепления нативной крестообразной связки к большеберцовой и бедренной костям [23]. Затем определялись диаметры внутрисуставных входов первичного и планируемого каналов, и в зависимости от полученных размерных характеристик выстраивались окружности на системе координат относительно полученных центральных точек входов в каналы, после чего оценивалось их взаиморасположение. Схематичное изображение взаиморасположения входов планируемого и первичного каналов для принятия решения о выполнении одноэтапной ревизии ПКС представлено на рисунках 2 и 3.

 

Рис. 2. Схематичное изображение взаиморасположения входов первичного и планируемого каналов в большеберцовой кости для принятия решения о выполнении одноэтапной ревизии ПКС: а — планируемый вход в ревизионный канал (отмечен зеленым цветом) полностью совпадает с входом в первичный канал (отмечен красным цветом), диаметр первичного канала не более 10 мм; b — планируемый вход в ревизионный канал (отмечен зеленым цветом) не совпадает с входом в первичный канал (отмечен красным цветом); Е — положение центральной точки крепления нативной ПКС на большеберцовой кости по методу анатомических координатных осей; EX — расстояние от переднего края плато большеберцовой кости (43,8%); EY — расстояние от медиального края плато большеберцовой кости (48,9%)

Fig. 2. Schematic representation of the interposition of the entries into the primary and planned tunnels in the tibia to make a decision on performing a one-stage ACL revision: a — the planned entry into the revision tunnel (marked in green) completely coincides with the entry into the primary tunnel (marked in red), the diameter of the primary tunnel <10 mm; b — the planned entry into the revision tunnel (marked in green) does not coincide with the entry into the primary tunnel (marked in red); E — position of the central attachment point of the native ACL on the tibia using the method of anatomical coordinate axes; EX — distance from the anterior edge of the tibial plateau (43.8%); EY — distance from the medial edge of the tibial plateau (48.9%)

 

Рис. 3. Схематичное изображение взаиморасположения входов первичного и планируемого каналов бедренной кости для принятия решения о выполнении одноэтапной ревизии ПКС: а — планируемый вход в ревизионный канал (отмечен зеленым цветом) полностью совпадает с входом в первичный канал (отмечен красным цветом), диаметр первичного канала не более 10 мм; b — планируемый вход в ревизионный канал (отмечен зеленым цветом) не совпадает с входом в первичный канал (отмечен красным цветом); G — положение центральной точки крепления нативной ПКС на бедренной кости по квадрантному методу M. Bernard с соавторами [22]; Gh (%) — расстояние от наиболее глубокой точки медиального края латерального мыщелка бедренной кости (29,9%); Gt (%) — расстояние от линии Blumensaat (30,1%)

Fig. 3. Schematic representation of the interposition of the entries into the primary and planned femoral tunnels to make a decision on performing a one-stage ACL revision: a — the planned entry into the revision tunnel (marked in green) completely coincides with the entry into the primary tunnel (marked in red), the diameter of the primary tunnel <10 mm; b — the planned entry into the revision tunnel (marked in green) does not coincide with the entry into the primary tunnel (marked in red); G — position of the central attachment point of the native ACL on the femur according to the square method of M. Bernard et al. [22]; Gh (%) — distance from the deepest point of the medial edge of the lateral femoral condyle (29.9%); Gt (%) — distance from the Blumensaat’s line (30.1%)

 

В зависимости от полученных данных выявлялись показания к выполнению одноэтапного оперативного вмешательства с помощью системы предоперационного планирования, которая представлена в таблице 1.

 

Таблица 1. Система выбора хирургической тактики ревизионной реконструкции ПКС при несостоятельности первичного трансплантата

Взаиморасположение входов планируемого и первичного большеберцового каналов	Взаиморасположение входов планируемого и первичного бедренного каналов
	НСК (A)	ПСК + D ПБК ≤10 мм (B)	ЧСК (C)	ПСК + D ПБК >10 мм (D)
СК (E)	Одноэтапная ревизия ПКС Тип 1АE	Одноэтапная ревизия ПКС Тип 1BE	Двухэтапная ревизия ПКС Костная пластика БК Тип 2CE	Двухэтапная ревизия ПКС Костная пластика БК Тип 2DE
ПСК + D ПББК ≤10 мм (F)	Одноэтапная ревизия ПКС Тип 1AF	Одноэтапная ревизия ПКС Тип 1BF	Двухэтапная ревизия ПКС Костная пластика БК Тип 2CF	Двухэтапная ревизия ПКС Костная пластика БК Тип 2DF
ЧСК (G)	Двухэтапная ревизия ПКС Костная пластика ББК Тип 2AG	Двухэтапная ревизия ПКС Костная пластика ББК Тип 2BG	Двухэтапная ревизия ПКС Костная пластика ББК и БК Тип 2CG	Двухэтапная ревизия ПКС Костная пластика ББК и БК Тип 2DG
ПСК + D ПББК >10 мм (H)	Двухэтапная ревизия ПКС Костная пластика ББК Тип 2AH	Двухэтапная ревизия ПКС Костная пластика ББК Тип 2BH	Двухэтапная ревизия ПКС Костная пластика ББК и БК Тип 2 CH	Двухэтапная ревизия ПКС Костная пластика ББК и БК Тип 2 DH

НСК — несовпадающие входы в каналы; ПСК — полностью совпадающие входы первичного и планируемого каналов; D ПББК — диаметр первичного большеберцового канала; D ПБК — диаметр первичного бедренного канала; ЧСК — частично совпадающие входы первичного и планируемого каналов; ББК — большеберцовый канал; БК — бедренный канал.

 

Таким образом, показаниями к одноэтапной ревизионной реконструкции ПКС являлись несовпадающие входы планируемого и первичного каналов или полностью совпадающие входы в каналы при условии, что диаметр первичного канала не превышал 10 мм. Двухэтапное вмешательство выполнялось во всех остальных вариантах взаиморасположения входов в каналы.

Статистический анализ

Исследование непрерывных переменных на согласие с нормальным распределением осуществлялось с использованием критерия Смирнова, а также гистограмм и диаграмм квантиль-квантиль. Шкала KOOS для спортивной активности через 12 мес. удовлетворяла условиям нормальности и однородности дисперсий согласно критерию Фишера, у остальных непрерывных переменных нулевая гипотеза была отклонена. Согласно результатам проверки на сравнение непрерывных переменных использовались непараметрические критерии, для описания — медиана (Ме) и интерквантильный интервал [Q1; Q3], минимальное — максимальное значения (min-max). Бинарные величины описывались через количество и частоту событий — абс. (%). Сравнение непрерывных переменных между группами проводилось с использованием U-критерия Манна – Уитни, а бинарных — точного критерия Фишера. Изменения непрерывных переменных до и после операции исследовались с использованием критерия Вилкоксона, бинарных и категориальных — критерия Мак-Немара. Использовались только двусторонние критерии сравнения. Критический уровень значимости полагался равным 0,05, т.е. нулевые гипотезы отвергались при p<0,05. Для расчетов использовались IDE RStudio (версия 2023.12.1 Build 402 — © 2009-2024 Posit Software, PBC, США) и R (v. 4.3.3, Австрия).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Минимальный срок наблюдения составил 12 мес. Общая характеристика пациентов представлена в таблице 2.

 

Таблица 2. Общая характеристика пациентов

Признак	Группа RACL-PLT (n = 29)	Группа PACL-HT (n = 82)	p
Пол: мужчины / женщины, абс. (%)	24 (82,8) / 5 (17,2)	53 (64,6) / 29 (35,4)	0,100
Возраст, Ме [Q1; Q3] (min-max), лет	36 [28; 40] (19–64)	37 [31; 40] (18–49)	0,962
ИМТ, Ме [Q1; Q3] (min-max), кг/м2	25,9 [24, 5; 29, 1] (22,3–41,3)	26,6 [23, 9; 30, 1] (17,2–44,8)	0,778
Срок между операциями, Ме [Q1; Q3] (min-max), мес.	84 [36; 144] (12–180)	–	–

 

Структура группы исследования

При анализе исходных данных группы RACL-PLT выявлено, что аутотрансплантаты из сухожилий полусухожильной и тонкой мышц наиболее часто встречались в качестве первичного трансплантата (n = 24; 82,8%). Методы фиксации и вид первичного трансплантата представлены в таблице 3.

 

Таблица 3. Методы фиксации и вид первичного трансплантата группы RACL-PLT

Исходный трансплантат	Метод фиксации
	экстракортикальный	интраканальный	комбинированный	кросс-пин
Ауто ST	6 (20,7)	1 (3,4)	0 (0,0)	0 (0,0)
Ауто ST+G	0 (0,0)	5 (17,2)	4 (13,8)	8 (27,6)
Ауто BTB	0 (0,0)	0 (0,0)	1 (3,4)	1 (3,4)
Синтетический протез	0 (0,0)	2 (6,9)	0 (0,0)	0 (0,0)
Аллотрансплантат	0 (0,0)	1 (3,4)	0 (0,0)	0 (0,0)

Ауто ST — аутотрансплантат из сухожилия полусухожильной мышцы; ST+G — аутотрансплантат из сухожилия полусухожильной и тонкой мышц; BTB — трансплантат из собственной связки надколенника с костными блоками.

 

Интраоперационные показатели группы RACL-PLT

Выбор метода фиксации и интраоперационной подготовки аутотрансплантата PLT осуществлялись следующим способом. При диаметре планируемого канала от 9,0 до 10,5 мм формировался четырехпучковый трансплантат и выполнялась экстракортикальная фиксация пуговицами с самозатягивающейся петлей техникой «all inside» (n = 11; 37,9%). При диаметре планируемого канала от 8 до 9 мм — комбинированная фиксация трех- или двухпучкового трансплантата PLT (пуговица с самозатягивающейся петлей и интерферентный, биодеградируемый винт) (n = 18; 62,1%). Интраоперационных осложнений в виде слияния первичного и ревизионного каналов и других осложнений, которые потребовали повторного оперативного вмешательства, не наблюдалось. Интраоперационные показатели представлены в таблице 4.

 

Таблица 4. Интраоперационные показатели группы RACL-PLT

Показатель	Значения
Длительность операции, Ме [Q1; Q3] (min-max), мин.	75 [60; 85] (45–150)
Диаметр трансплантата, Ме [Q1; Q3] (min-max), мм	9,0 [8, 5; 9, 0] (8,0–10,5)
Диаметр ревизионных каналов, Ме [Q1; Q3] (min-max), мм: — большеберцовый — бедренный	9,0 [8, 5; 9, 0] (8–10) 9,0 [8, 5; 9, 0] (8,0–10,5)
Метод фиксации, абс. (%): — экстракортикальная — комбинированная	11 (37,9) 18,0 (62,1)

 

Анализ взаиморасположения первичных и ревизионных каналов

Анализ результатов МСКТ показал, что некорректное позиционирование входов в первичные каналы наблюдалось в 15 (51,7%) случаях. У 10 (34,5%) пациентов выявлено неанатомичное положение входа в бедренный канал, у 2 (6,9%) пациентов — в большеберцовый, у 3 (11,1%) пациентов — в оба канала. При оценке позиционирования центральных точек входов в ревизионные каналы выявлено, что средние значения координат соответствуют координатам анатомичного крепления нативной ПКС. Средние значения координат положения центральных точек входа первичных и ревизионных каналов исследуемой группы RACL-PLT представлены в таблице 5 и на рисунках 4 и 5.

 

Таблица 5. Средние значения координат положения центральных точек входов первичных и ревизионных каналов в группе RACL-PLT

Канал	Показатель	Норма	До операции Ме [Q1; Q3] (min-max)	После операции Ме [Q1; Q3] (min-max)	Различие (величина эффекта) пМЕД [95% ДИ] СРС [95% ДИ]	Критерий Вилкоксона, p
Больше- берцовый	EX (%)	43,8±3,0	45 [43; 47] (30–70)	44 [44; 46] (41–47)	0,5 [0, 5; 0, 5] 0,44 [-0,08; 0,96]	0,069
	EY (%)	48,9±3,0	49 [46; 50] (45–52)	49 [47; 50] (46–51)	0 [0; 0] -0,06 [-0,57; 0,46]	0,619
Бедренный	Gh (%)	29,9±3,0	35 [33; 62] (28–80)	31 [29; 32] (27–34)	16,5 [16; 17] 1,32 [0, 75; 1, 89]	<0,001
	Gt (%)	30,1±3,0	27 [10; 29] (4–34)	30 [29; 31] (27–33)	-9,5 [-10; -9] -1,26 [-1,83; -0,7]	<0,001

EX (%) — расстояние от переднего края плато большеберцовой кости в процентах; EY (%) — расстояние от медиального края плато большеберцовой кости в процентах; Gh (%) — расстояние от наиболее глубокой точки медиального края латерального мыщелка бедренной кости в процентах; Gt (%) — расстояние от линии Blumensaat в процентах.

 

Рис. 4. Среднее положение и стандартное отклонение координат центральных точек входов первичных (отмечено красным цветом) и ревизионных каналов (отмечено зеленым цветом) большеберцовой кости: EX (%) — расстояние от переднего края плато большеберцовой кости в процентах; EY (%) — расстояние от медиального края плато большеберцовой кости в процентах

Fig. 4. Average position and standard deviation of the coordinates of the central entry points of the primary (marked in red) and revision tunnels (marked in green) of the tibia: EX (%) — distance from the anterior edge of the tibial plateau; EY (%) — distance from the medial edge of the tibial plateau

 

Рис. 5. Среднее положение и стандартное отклонение координат центральных точек входов первичных (отмечено красным цветом) и ревизионных каналов (отмечено зеленым цветом) бедренной кости: Gh (%) — расстояние от наиболее глубокой точки медиального края латерального мыщелка бедренной кости; Gt (%) — расстояние от линии Blumensaat

Fig. 5. Average position and standard deviation of the coordinates of the central entry points of the primary (marked in red) and revision tunnels (marked in green) of the femur: Gh (%) — distance from the deepest point of the medial edge of the lateral femoral condyle; Gt (%) — distance from the Blumensaat’s line

 

Оценка результатов

Сравнение до- и послеоперационных показателей стабильности поврежденного КС по протоколу IKDC между группой RACL-PLT и группой ПКС PACL-HT не показало статистически значимых различий (табл. 6).

 

Таблица 6. Сравнительный анализ результатов объективной оценки стабильности коленного сустава до и после первичного и ревизионного оперативного вмешательства

Показатель		Группы
		RACL-PLT (n = 29)	PACL-HT (n = 82)	Точный критерий Фишера, p
Тест Лахмана 0 + 1«+» / 2«+» + 3«+», n	до операции	0+0/16+13	0+0/39+43	>0,999
	после операции	8+21/0+0	44+38/0+0	>0,999
Критерий Мак-Немара, p		до и после <0,001	до и после <0,001	–
Pivot-shift тест 0 + 1«+» / 2«+» + 3«+», n	до операции	0+0/15+14	0+0/44+38	>0,999
	после операции	17+12/0+0	57+25/0+0	>0,999
Критерий Мак-Немара, p		до- после: <0,001	до- после: <0,001	–

 

При сравнительном анализе результатов субъективной оценки функции КС пациентов обеих групп по шкалам KOOS, IKDC, Lysholm до и через 12 мес. после операции выявлено, что статистически значимо более высокие показатели получены в группе первичной реконструкции ПКС (PACL-HT). Тем не менее различия в послеоперационных показателях не достигали MCID (δ) [24]. В частности показатели опросника KOOS имели следующие различия в подшкалах: «боль» — 3,5 балла (MCID — 16,7), «симптомы» — 3 балла (MCID — 10,7), «ежедневная активность» — 6 баллов (MCID — 18,4), «спортивная активность» — 5 баллов (MCID — 12,5), «качество жизни» — 3 балла (MCID — 15,6). Различия в показателях по шкалам Lysholm и IKDC составили 4 балла (MCID — 8,9 и 16,7 соответственно).

Результаты сравнительного анализа субъективной оценки функции КС до и после ревизионных и первичных оперативных вмешательств представлены в таблице 7.

 

Таблица 7. Сравнительный анализ результатов субъективной оценки функции коленного сустава до и после ревизионных и первичных операций, Ме [Q1; Q3] (min-max)

Шкала	RACL-PLT (n = 29)		PACL-HT (n = 82)		U-критерий Манна – Уитни, р
	до операции	через 12 мес.	до операции	через 12 мес.	до операции	через 12 мес.
KOOS (общий показатель)	56 [50; 60] (34–67)	85 [83; 87] (81–91)	55 [47; 62] (40–71)	91 [87; 93] (79–98)	0,804	<0,001
KOOS (боль)	74 [63; 79] (54–82)	90 [89; 94] (78–96)	63 [56; 71, 75] (48–82)	93,5 [90; 97] (81–100)	0,003	0,006
KOOS (симптомы)	64 [60; 66] (44–73)	90 [85; 92] (72 — 96)	61 [54, 25; 68] (48–75)	93 [88; 96] (79–99)	0,478	0,001
KOOS (ежедневная активность)	72 [68; 77] (58–81)	90 [88; 94] (80–98)	66 [59; 77, 5] (54–83)	96 [92; 98] (76–100)	0,105	<0,001
KOOS (спортивная активность)	47 [41; 52] (26–63)	87 [84; 90] (78–98)	46 [34, 25; 54] (24–65)	92 [89; 95] (82–100)	0,598	<0,001
KOOS (качество жизни)	23 [20; 28] (12–36)	72 [68; 76] (60–85)	37 [30, 25; 41] (23–50)	75 [68; 84, 75] (50–98)	<0,001	0,185
Lysholm	60 [54; 64] (46–79)	90 [87; 94] (82–96)	62,5 [52; 70] (41–79)	94 [89; 96] (83–100)	0,528	<0,001
IKDC	53 [44; 60] (37–69)	90 [88; 93] (79–96)	59 [48; 63] (35–72)	94 [89; 96] (80–100)	0,038	<0,001

 

Влияние использования трансплантата PLT на функцию голеностопного сустава и стопы в группе RACL-PLT оценивали по шкале AOFAS. У всех 29 пациентов получены сопоставимые результаты до оперативного вмешательства: Ме [Q1; Q3] (min-max): 99 [99; 100] (98–100) и через 12 мес. после операции: Ме [Q1; Q3] (min-max): 99 [99; 100] (98–100), p = 0,863.

ОБСУЖДЕНИЕ

Основной задачей, которая стоит перед хирургом при предоперационном планировании и выполнении ревизионной реконструкции ПКС, является получение результатов оперативного лечения, сопоставимых с первичной пластикой. Однако анализ современных исследований показал, что показатели, полученные после выполненной ревизионной реконструкции ПКС, имеют более низкие значения по сравнению с первичной пластикой [8, 9, 25, 26]. Например, послеоперационные результаты субъективной оценки функции КС по шкале Lysholm в метаанализе A. Grassi с соавторами были ниже у пациентов после ревизионной пластики ПКС в среднем на 7,8 балла [9], а в работе T. Gifstad с соавторами — на 9 баллов [8]. С другой стороны, в исследовании A. Weiler с соавторами различия в субъективной оценке функции КС в группах ревизионной и первичной реконструкции ПКС по шкале Lysholm составили в среднем 4 балла: 90±9 и 94±8 соответственно [25]. Схожие результаты получены в ходе нашего исследования: в ревизионной группе средний показатель по шкале Lysholm составил 90,03±4,26 (82–96) балла через 12 мес. наблюдения. Результаты по данной шкале в группе первичной реконструкции ПКС оказались на 4,1 балла выше. Кроме того, в нашей работе полученные результаты субъективной оценки КС по шкалам KOOS и IKDC в группе первичной реконструкции ПКС оказались статистически значимо лучше, чем в группе ревизионных операций, однако разница по шкале KOOS составила всего 4,6 баллов, а по шкале IKDC — 3,18 баллов. Для сравнения: в исследованиях, в которых для субъективной оценки использовались шкалы KOOS и IKDC, также получены статистически значимо более низкие послеоперационные показатели у пациентов, перенесших ревизионную реконструкцию ПКС. Однако в работе T. Gifstad с соавторами разница между группами составила в среднем 14 баллов по шкале KOOS (послеоперационные результаты ревизионной группы: 70±21 баллов) [8], а в исследовании J.H. Ahn с соавторами средние послеоперационные значения субъективной оценки по шкале IKDC составили 84,5 балла (min — 71, max — 94) [27].

Таким образом, сравнительный анализ послеоперационных показателей субъективной оценки функции КС показывает, что результаты ревизионной реконструкции ПКС чаще уступают первичной, однако в нескольких исследованиях сообщается о сопоставимых результатах объективной оценки стабильности КС по протоколу IKDC [8, 9, 25, 26, 27]. В частности, в работе A. Weiler с соавторами не получено статистически значимых различий между группами ревизионной и первичной реконструкции ПКС по результатам тестов Лахмана и pivot-shift [25]. Схожие результаты получены в нашем исследовании: значимых различий при анализе данных оценки объективной стабильности до и после операции между группами RACL-PLT и PACL-HT выявлено не было (p>0,999).

Основными факторами, которые положительно повлияли на послеоперационные результаты, полученные в ходе нашей работы, являются использование трансплантата PLT, выбор адекватного метода его фиксации, а также анатомичное положение ревизионных каналов, что стало возможным благодаря оптимальному способу предоперационного планирования. Учитывая негативное влияние неанатомично расположенных каналов на результаты реконструкции ПКС [28, 29], наиболее важным является определение положения планируемых ревизионных каналов с использованием общеизвестных методов, основанных на имеющихся данных о топографии точек крепления нативной ПКС [23], а также комплексная оценка характеристик первичных каналов: диаметра, направления, формы, внутрисуставного положения входов и наличия фиксаторов [30].

Анализ данных литературы показал, что наиболее распространенным способом определения анатомичного положения центральной точки крепления нативной ПКС к большеберцовой кости является метод анатомических координатных осей, а к бедренной — квадрантный метод Бернарда и Хертеля [22]. Данные методы использовались при предоперационном планировании ревизионных реконструкций ПКС в исследовании J.H. Ahn с соавторами, в которое было включено 93 пациента. В данной работе выполнялись одноэтапные ревизионные реконструкции ПКС в тех случаях, когда была возможность провести ревизионный канал в другом векторе направления от первичного канала, и положение их внутрисуставных входов совпадало не более чем на 50% [15]. Однако если допускать такое совпадение входов первичного и ревизионного каналов, происходит избыточное расширение входа в новый канал, что приводит к последующему возникновению пространства между трансплантатом и стенкой канала и способствует затеку синовиальной жидкости, что может негативно повлиять на механизмы хондральной перестройки (трансформации) на границе трансплантат-кость, и в конечном итоге привести к несостоятельности трансплантата ПКС [31, 32]. Также в работе J.H. Ahn с соавторами при анализе послеоперационных МСКТ-исследований определенные авторами координаты положения центральных точек входа в ревизионные каналы больше соответствуют координатам крепления антеромедиального пучка ПКС [15], а не средним значениям координат крепления обоих пучков ПКС [23]. По нашему мнению, это может привести к эпизодам остаточной нестабильности КС при определенном векторе нагрузки. Анализ послеоперационных МСКТ-исследований в нашей работе показал, что центральные точки входов в ревизионные каналы соответствовали общеизвестным данным о координатах положения анатомичной точки крепления нативной ПКС на бедренной и большеберцовой костях. Помимо этого, положение центральной точки входа в ревизионный бедренный канал не имело смещения в передневерхнем направлении в отличие от результатов ретроспективного анализа ревизионных реконструкций ПКС в нашем предыдущем исследовании [33].

Выбор трансплантата в пользу сухожилия длинной малоберцовой мышцы при первичной реконструкции ПКС позволяет получить более высокие послеоперационные показатели субъективной оценки функции КС [16] и сопоставимо низкий риск развития несостоятельности по сравнению с другими аутотрансплантатами в долгосрочной перспективе [17]. С другой стороны, аллогенные ткани или синтетические протезы менее предпочтительны в качестве первичного трансплантата [7, 34]. Тем не менее влияние на результаты первичной реконструкции ПКС оказывает совокупность множества факторов, а не только использование того или иного трансплантата [7]. В частности, помимо использования собственных тканей пациента для подготовки трансплантата достаточного диаметра, необходимы корректный выбор метода фиксации, анатомичное проведение каналов, оптимальная реабилитация, соблюдение базовых принципов операционной техники, а также персонифицированный подход к выявлению показаний для выполнения дополнительных внесуставных вмешательств [35].

Трансплантат PLT, по нашему мнению, целесообразно использовать именно при ревизионной пластике ПКС. Такие преимущества, как снижение затрачиваемого времени на взятие сухожилия, получаемый больший диаметр трансплантата [17, 33], улучшенные прочностные характеристики [36, 37], отсутствие влияния на сгибательный и разгибательный аппарат КС (в отличие от трансплантатов HT [38], BTB и QT [39]), а также клинически не значимое влияние на функцию стопы и голеностопного сустава [16], способствуют более быстрому восстановлению опороспособности нижней конечности после иммобилизации и позволяют приблизить послеоперационные показатели к результатам первичной реконструкции ПКС.

Оптимизированный подход и стандартизация технических аспектов выполнения ревизионной реконструкции ПКС позволяют получить прогнозируемые результаты и снизить риск неудачных исходов оперативного лечения. По нашему мнению, подготовка трансплантата должна осуществляться таким образом, чтобы изменение его диаметра проводилось контролируемо, в соответствии с размером запланированного канала. Данный подход позволяет выбрать подходящий метод фиксации в зависимости от необходимого диаметра канала и плотности кости, а также реализовать принцип комплементарности трансплантата и канала и тем самым снизить риск попадания синовиальной жидкости в канал, что может негативно повлиять на процесс интеграции трансплантата в канале [31, 32]. Стоит отметить, что экстракортикальный метод фиксации при ревизионной реконструкции ПКС обладает некоторыми преимуществами. Во-первых, в отличие от интраканальной фиксации интерферентным винтом, снижается риск слияния близко расположенных первичного и ревизионного каналов в момент фиксации трансплантата [40]. Во-вторых, четырехпучковый трансплантат, используемый при технике all inside, как правило, обладает большим диаметром, чем двух- или трехпучковый, и позволяет использовать анатомично расположенные первичные каналы повторно, если их диаметр не превышает 10 мм [41]. В-третьих, согласно данным литературы, в случае низкой плотности метафизарной кости экстракортикальный метод фиксации превосходит в надежности интраканальный метод [42]. В научной литературе обсуждается гипотеза о том, что данный вид фиксации провоцирует расширение костного канала и последующее расшатывание трансплантата [43]. Однако анатомично проведенные каналы позволяют трансплантату находиться в изометричном положении при циклах сгибания и разгибания КС, тем самым снижая риск развития его несостоятельности и возможного вторичного расширения каналов [44].

Таким образом, улучшить результаты ревизионной реконструкции ПКС, по нашему мнению, возможно благодаря совокупности нескольких факторов. Анатомично расположенные ревизионные каналы способствуют изометричному положению трансплантата, а выбор оптимального метода фиксации и подготовки трансплантата PLT позволил улучшить показатели субъективной и объективной оценки функции КС.

Ограничения исследования

Настоящее исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, это отсутствие рандомизации пациентов и относительно небольшой период наблюдения. Во-вторых, оценка стабильности коленного сустава проводилась с помощью мануальных тестов Лахмана и pivot-shift, которые являются субъективными. Наконец, выборка пациентов была относительно невелика, однако данного количества наблюдений достаточно для получения достоверных результатов. Положительным аспектом этого исследования является стандартизированная методика планирования и техника оперативного вмешательства, всегда выполняемая одним и тем же опытным хирургом, а также стандартный протокол реабилитации, что позволяет нам сопоставлять полученные результаты и убеждаться в их правильности. Применение международных оценочных шкал (Lysholm, IKDC, KOOS) позволяет проводить прямое сравнение с данными других авторов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ среднесрочных результатов применения сухожилия длинной малоберцовой мышцы в качестве ревизионного трансплантата, а также достижение анатомичного положения ревизионных каналов показал, что через 12 месяцев после оперативного вмешательства результаты объективной оценки в группах ревизионной и первичной пластики передней крестообразной связки сопоставимы, а данные субъективной оценки статистически значимо отличаются, однако различия в показателях не достигают минимальной клинически значимой разницы.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Возможный конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Не применима.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие пациентов на участие в исследовании и публикацию результатов.

DISCLAIMERS

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Disclosure competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Ethics approval. Not applicable.

Consent for publication. The authors obtained written consent from patients to participate in the study and publish the results.

About the authors

Anton S. Gofer

Tsivyan Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopaedics

Author for correspondence.
Email: a.hofer.ortho@gmail.com
ORCID iD: 0009-0000-3886-163X
Russian Federation, Novosibirsk

Aleksandr A. Alekperov

Tsivyan Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopaedics

Email: alecperov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3264-8146
Russian Federation, Novosibirsk

Mikhail B. Gurazhev

Tsivyan Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopaedics

Email: tashtagol@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-6398-9413
Russian Federation, Novosibirsk

Artem K. Avdeev

Tsivyan Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopaedics

Email: avdeev.artiom@mail.ru
ORCID iD: 0009-0008-9147-5808
Russian Federation, Novosibirsk

Vitaly L. Lukinov

Tsivyan Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopaedics

Email: vitaliy.lukinov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-3411-508X

Cand. Sci. (Phys.-Mat.)

Russian Federation, Novosibirsk

Dmitriy V. Rubtsov

Tsivyan Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopaedics

Email: rubic.dv@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0007-1490-9783
Russian Federation, Novosibirsk

Vitaliy V. Pavlov

Tsivyan Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopaedics

Email: pavlovdoc@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8997-7330

Dr. Sci. (Med.)

Russian Federation, Novosibirsk

Andrey A. Korytkin

Tsivyan Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopaedics

Email: andrey.korytkin@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9231-5891
SPIN-code: 2273-2241

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Novosibirsk

References

Supplementary files