Том 27, № 2 (2021)

.

Введение. Среди проблем, ограничивающих широкое применение методики, выделяют наличие свищевого хода, с которым связывают развитие полимикробной инфекции, сложности бактериологической диагностики и дефектны мягких тканей.

Цель исследования состояла в оценке влияния функционирующего свищевого хода на исходы одноэтапного ревизионного эндопротезирования (реЭП) у пациентов с хронической ППИ

Материалы и методы. В проспективное когортное сравнительное исследование были включены 78 больных, которым в 2017-2020 гг. выполнено одноэтапное реЭП. Были сформированы две группы сравнения: 48 (61,54%) больных без свищевого хода (НСФ ППИ) и 30 (38,45%) пациентов со свищами (СФ ППИ).

Результаты. Наличие свищевого хода значимо увеличивало длительность одноэтапного реЭП: 230 и 197,5 мин. соответственно в группах СФ и НСФ ППИ, (p=0,020), а также интраоперационную кровопотерю (850 мл. и 700 мл. соответственно, p=0,046).

Наличие функционирующего свищевого хода явилось достоверным симптомом локального инфекционного воспаления подкожной клетчатки (86,67%, p=0,00031), рубцового перерождения подкожной клетчатки (66,67%, p<0,05), фасциита (36,67%, p=0,012), гнойных затёков (66,67%, p=0,00027) в области оперативного вмешательства.

Структура ведущих возбудителей в исследуемых группах была сопоставимой, преобладала монобактериальная инфекции (в группе НСФ ППИ – 82,98%, в группе СФ ППИ 77,78%, p=0,084), в большинстве наблюдений выделены стафилококки.

Медиана длительности наблюдения составила 20 месяцев. Инфекция купирована у 93,03% (n=28) пациентов с НСФ ППИ и 82,15% (n=43) со СФ ППИ (p>0,05). Оценка по HHS и EQ-5D-5L после операции была сопоставима в группах НСФ и СФ ППИ: HHS 92 и 90 баллов, p=0,79 соответственно, EQ-5D-5L 0,82 и 0,78 баллов, p=0,84 соответственно. Доля больных, которые требовали ревизионных операций не связанных с ППИ, в группе СФ ППИ более чем в два раза превышала данный показатель в группе сравнения - 25% и 11,62% соответственно (p>0,05).

Заключение. В результате исследования не было установлено статистически значимой разницы между исходами одноэтапного реЭП у больных со свищевыми ходами и без свищей. В тоже время очевидно, что для достижения благоприятных исходов оперативного лечения требуется учитывать большое количество факторов, таких как история заболевания, состояние мягких тканей в области операции, особенности патогенной микрофлоры. 

Актуальность. Несмотря на успехи в лечении детей с мукополисахаридозами (МПС) в результате широкого внедрения ферментзаместительной терапии и трансплантации гематопоэтических стволовых клеток, ортопедические проявления продолжают оставаться значительной проблемой, при этом патология верхних конечностей у детей с МПС отражена в литературе недостаточно.

Материалы и методы Нами проведен комплексный анализ клинических и рентгенологических проявлений со стороны верхних конечностей у 49 пациентов с МПС.

Результаты. Наиболее частыми жалобами со стороны верхних конечностей были неловкость при выполнении повседневных движений (одевание, самообслуживание, пользование предметами), нарушение мелкой моторики, мышечная слабость. Наиболее частым клиническим проявлением со стороны верхних конечностей было ограничение активного отведения плеча, нарушение кистевого схвата, сгибательные контрактуры в локтевом суставе, ульнарная девиация кисти. У всех пациентов с МПС I, II и VI типов имело место ограничение активного и пассивного разгибания и сгибания пястнофаланговых и межфаланговых суставов. У пациентов с МПС IV преобладала гипермобильность суставов кисти. При оценке симптомов, характерных для синдрома карпального канала отмечено отсутствие типичных клинических проявлений, обусловленных компрессией срединного нерва. У большинства пациентов отмечалось снижение сухожильных и периостальных рефлексов. Наиболее выраженное снижение силы мышц отмечалось в отношении разгибания пальцев кисти, отведения плеча и разгибания в локтевом суставе, что может способствовать формировании флексионного паттерна контрактур суставов верхних конечностей. На рентгенограммах кисти симптом «тающего сахара» и укорочение пястных костей наблюдались у большинства пациентов.

Заключение. Клинические и рентгенологические проявления со стороны верхних конечностей наблюдаются при всех изученных нами типах заболевания, и приводят к функциональным нарушениям, затрудняющим повседневную жизнь и самообслуживание. Патология верхних конечностей у детей с МПС требует более раннего выявления и более активной лечебной тактики после всесторонней оценки рисков.

Локальная профилактики перипротезной инфекции и лечение инфекционных осложнений после протезирования различных суставов включает применение спейсеров на основе полиметилметакрилата, импрегнированные антимикробными средствами. При этом, вносимые компоненты способны менять характеристики костного цемента и оказывать антимикробное действие различной длительности. Цель исследования - оценить длительность антимикробной активности и влияние на формирование биопленки типовым штаммом S. aureus ATCC 43300 (MRSA) образцов костного цемента, импрегнированного ванкомицином и/или высокодисперсным серебром, стабилизированным поливинилпирролидоном

Материалы и методы. Образцы готовили из костного цемента DEPUY CMW 1 GENTAMICIN. Для получения опытных образцов в 40 г сухого вещества смешивали ванкомицином и/или высокодисперсным серебром. Для определения длительности антимикробной активности в отношении Staphylococcus aureus ATCC 43300 (MRSA) готовили стандартные бусины диаметром 9 мм и весом 0,4 грамма.   Биопленки окрашивали раствором кристаллического фиолетового, с последующей экстракцией этанолом. Биомассу пленок оценивали по оптической плотности полученных спиртовых экстрактов. Морфологию и элементный состав материала исследовали методами сканирующей электронной микроскопии.

Результаты. Контрольные не обладали антимикробной активностью в отношении MRSA ATCC 43300. Опытные образцы, дополнительно содержащие 10 масс.% ванкомицина демонстрировали АМА в течение 9 суток. При внесении в КЦ-гента ВД-Ag регистрировали значительное удлинение времени АМА образцов 3 и 4. Так, при добавлении 2,5 масс.% ВД-Ag длительность АМА составила 21 сутки, а при увеличении до 10 масс.% - 34 суток. Статистически значимых различий между оптической плотностью экстрактов генцианвиолета в стерильной питательной среде и с MRSA не выявлено. В соответствии с представленными данными можно говорить об эффективном противобиопленочном действии костного цемента, импрегнированного антибиотиками и/или высокодисперсным серебром.

Заключение. Способность MRSA к адгезии и биопленкообразованию приводит к низкой эффективности лечения за счет устойчивости патогена к антибиотикам и факторам иммунной защиты организма. Применение комбинации ванкомицина с ВД-Ag обеспечило существенное пролонгирование до 34 суток антимикробной активности образцов костного цемента, которая эффективно препятствовала формированию микробных биопленок на его поверхности. Несмотря на то, что условия проведенного эксперимента in vitro не являются тождественными условиям клинического применения антимикробных спейсеров из костного цемента на основе ПММА, полученные нами результаты свидетельствуют о необходимости применять спейсеры с известной продолжительностью антимикробной активности.

Повреждения сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти встречаются часто. Добиться прочного соединения концов поврежденного сухожилия непросто. Результат лечения зависит от многих факторов. Ряд авторов важным считают свойства используемой для шва сухожилия хирургической иглы. Цель исследования – сравнение прочности сухожильного шва, наложенного с помощью традиционной режущей и обратно–режущей хирургических игл в эксперименте. Для проведения эксперимента были использованы свиные сухожилия. Фрагменты сухожилий были разделены на 2 группы по 20 сухожилий в каждой. На всех (40) сухожилиях моделировалось однотипное «повреждение» сухожилия – с помощью скальпеля. В первой группе узловой шов сухожилия накладывался режущей хирургической иглой, во второй группе обратно–режущей.  Лабораторные испытания прочности сухожильных швов на разрыв проводились на стенде, который был изготовлен из подручных материалов. Во второй группе испытаний (обратно–режущая игла) прочность сухожильного шва оказалась достоверно выше, чем в первой группе. Прочность шва сухожилия зависит от свойств хирургической иглы. При восстановлении сухожилий использование обратно–режущей иглы более предпочтительно по сравнению с использованием традиционной режущей иглы. 

.

Актуальность. Редкость заболевания и обусловленная этим неосведомленность врачей о патологии, поздняя диагностика и тяжелые осложнения со стороны костно-мышечной системы подчеркивают актуальность демонстрации клинического случая. Уникальность случая заключается в том, что гипофосфатемия, отмеченная спустя 3 года от начала  заболевания,  не  была  принята  во  внимание.

Описание  случая. У  пациента  45 лет  с  жалобами  на  мышечную слабость, нарушение походки, деформацию туловища и множественные переломы тел позвонков, появившиеся на фоне отсутствия каких-либо соматических заболеваний, на протяжении четырех лет в различных медицинских учреждениях  проводился дифференциальный диагноз  метастатического  поражения тел  позвонков  и  вторичного остеопороза, осложненного переломами тел позвонков, и даже было проведено лечение бисфосфонатами по поводу  остеопороза.  На  этом  фоне  увеличивалась  деформация  грудной  клетки,  кифоз,  появились  перестроечные переломы других костей скелета. Оценка гомеостаза кальция и фосфора впервые проведена на 4-м году заболевания, но выявленная гипофосфатемия не была расценена как проявление гипофосфатемической остеомаляции.

Заключение.Среди взрослых пациентов с множественными низкоэнергетическими переломами, выраженной мышечной слабос тью и болями в костях, появившихся на фоне полного здоровья, для исключения гипофосфатемической  остеомаляции,  индуцированной  мезенхимальной  опухолью,  необходимо  включить  в  алгоритм диагностики оценку уровня фосфора в крови и суточной моче.

Актуальность: в настоящее время предложены различные варианты алгоритмирования, тактических классификаций и схем лечения гематогенного остеомиелита позвоночника. Однако, все предложенные подходы рассчитаны на лечение пациентов в специализированных отделениях многопрофильных клиник, хотя первичное обращение нередко происходит в муниципальные поликлиники, частные медицинские центры и стационары уровня центральной районной больницы. Вопрос о том, каков целесообразный объём лечебных и диагностических мероприятий в учреждениях с различной материально-ресурсной базой и как обеспечить преемственность согласно имеющейся трёхуровневой системы оказания медицинской помощи остаётся открытым.

Цель: определить вероятную маршрутизацию и возможности лечения больных гематогенным остеомиелитом позвоночника на примере юга Тюменской области в зависимости от имеющейся трёхуровневой системы оказания медицинской помощи населению.

Материалы и методы: проанализированы действующие Приказы Минздрава России и Постановления правительства Тюменской области, на основании которых организована трёхуровневая система оказания медицинской помощи населению и определены организации, оказывающие экстренную и плановую медицинскую помощь пациентам с гематогенным остеомиелитом позвоночника. 

Предложены перечень обязательных исследований и объём лечебных мероприятий у больных остеомиелитом позвоночника в учреждениях различного уровня, а также их маршрутизация при невозможности оказания специализированной медицинской помощи на примере юга Тюменской области.

Результаты: определён перечень медицинских учреждений, оказывающих экстренную и плановую помощь по травматологии и ортопедии, нейрохирургии на территории юга Тюменской области в зависимости от уровня учреждения и имеющейся материально-ресурсной базы. Предложена блок-схема определяющая объём лечебно-диагностических мероприятий в учреждениях I-III уровней и специализированных отделениях многопрофильных клинических больниц. Предложен принцип определения профиля пациента (хирургический, ортопедический, нейрохирургический) в зависимости от типа и тяжести воспалительного поражения согласно русскоязычной версии классификации E. Pola 2017 г.

Заключение: необходимо эффективное использование лечебно-диагностических ресурсов начиная с I (базового) уровня и предельно подробное информационное сопровождение пациента для обеспечения преемственности оказания медицинской помощи. Полноценная диагностика возможна в учреждениях не ниже третьего уровня с обязательным определением типа поражения и тяжести воспалительного процесса. Лечение ГОП целесообразно в учреждениях III уровня, специализированных отделениях областных клинических больниц, университетских клиник и федеральных учреждений. 

Определение профиля пациента: при поражениях типа А.1-А.5, В.1, а также В.2 с протяжённостью паравертебральных абсцессов до 2,5-3 см – лечение в хирургических отделениях многопрофильных стационаров. 

 В.2-В.4 – лечение в профильных травматолого-ортопедических отделениях и отделениях гнойной остеологии при наличии в штате хирурга-вертебролога. 

С.1-С.4 – лечение в профильных нейрохирургических отделениях с участием хирурга-вертебролога.

Введение. В настоящее время одной из важных задач в эндопротезировании тазобедренного сустава является быстрое восстановление функции сустава пациента и его скорое возвращение к обычному образу жизни. Особую роль в реализации данной задачи играет выбор хирургического доступа. Цель – проведение сравнительной оценки миниинвазивных доступов, применяемых при эндопротезировании тазобедренного сустава. Материалы и методы. Поиск тематических источников проводился в электронных базах данных PubMed, Scopus, Cochrane Systematic Reviews, Google Scholar и E-library за период с 2000 по 2020 г.г. Для анализа было отобрано 55 научных публикаций, в которых освещались результаты исследований по применению таких малоинвазивных доступов как Direct anterior approach, Micro-Hip, Röttinger, Mini-posterior, Direct superior approach, SuperCap, PATH, SuperPATH. Исходные данные были объединены и статистически обработаны с помощью параметрического анализа.

Результаты. Проведенный анализ результатов применения миниинвазивных доступов не смог выявить доказательства превосходства какой-либо одной из рассматриваемых техник. Показатели кровопотери, продолжительности пребывания пациента в стационаре, функциональные исходы согласно Harris Hip Score через 3 и 12 месяцев между группами статистически не различались. Статистически значимые отличия были найдены в продолжительности хирургического вмешательства между доступами Direct Superior approach и SuperPATH и в значениях угла инклинации вертлужного компонента между рядом групп. Значения угла инклинации у доступов Röttinger и Direct Superior approach, а также величина угла антеверсии вертлужного компонента у доступов Direct anterior approach, Micro-Hip и SuperPATH незначительно превзошли параметры «безопасной зоны» Lewinnek. Перелом вертлужной впадины в качестве интраоперационного осложнения был зафиксирован среди всех техник. Наиболее часто наблюдаемыми постоперационными осложнениями стали: вывих головки эндопротеза, перипротезный перелом, повреждение латерального кожного нерва бедра.

Заключение. Эндопротезирование тазобедренного сустава может быть выполнено с помощью различных техник. Выбор применяемого доступа в повседневной практике хирурга зависит от его опыта и подготовки, а также личных предпочтений. Преимуществами миниинвазивных техник является краткосрочное восстановление, которому способствует сохранение мягких тканей.

.

Актуальность. Повышение эффективности и стандартизация методов гистологической диагностики перипротезной инфекции (ППИ) является актуальной задачей лечения осложнений после эндопротезирования крупных суставов.
Цель исследования – гистопатологическая оценка инфекционного поражения перипротезных тканей на этапе реэндопротезирования по поводу глубокой инфекции тазобедренного сустава с использованием шкалы HOES и иммуногистохимического анализа экспрессии CD15.
Материал и методы. Одноцентровое проспективное исследование выполнено на клиническом интраоперационном материале, полученном во время ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава у 27 пациентов в возрасте 65 (55÷69) лет. В группу обследования вошли больные с острой и хронической глубокой перипротезной инфекцией. Светооптическое микроскопическое исследование образцов перипротезной соединительнотканной мембраны и костной ткани из очагов инфекционного поражения выполнено на парафиновых срезах, окрашенных гематоксилином и эозином; постановкой иммуногистохимической реакции для определения экспрессии маркера нейтрофильных гранулоцитов CD15. Шкала патогистологической оценки HOES использована для объективизации признаков остеомиелита в перипротезной костной ткани.
Результаты. Признаки острой и хронической стадий перипротезного остеомиелита наблюдались у 9/16 пациентов с хроническим течением ППИ в периоде от 1 до 30 месяцев послеоперационного периода, от 1 до 18 месяцев после манифестации симптомов. У 12/27 пациентов с острой и хронической ППИ определены признаки затихшего остеомиелита. Инфицированные перипротезные мембраны обнаружены в 19/27 клинических случаях на ранних и отдаленных сроках после операции эндопротезирования. Выявлена прямая значимая корреляция между гистопатологическими признаками инфицирования перипротезной кости и соединительнотканной перипротезной мембраны, имеющая характер функциональной связи в случае острого и хронического остеомиелита.
Заключение. Использование шкалы HOES и анализ экспрессии CD15 обеспечивает объективность гистологической диагностики ППИ. Полученные результаты свидетельствуют о высоком риске развития остеомиелита у пациентов с хронической перипротезной инфекцией после эндопротезирования тазобедренного сустава.

Травматические вывихи бедра занимают четвертое место среди вывихов различных локализаций и, как правило, являются следствием воздействия высокоэнергетического травмирующего агента. Такие повреждения чаще наблюдаются у лиц мужского пола молодого и среднего возраста. Основной причиной возникновения вывихов бедра являются дорожно-транспортные происшествия. Головка бедренной кости чаще вывихивается кзади, однако передние вывихи не являются казуистикой и составляют приблизительно 10%. Вывихи бедра нередко сочетаются с переломами вертлужной впадины, при этом их достаточно четкая клиническая картина при наличии переломов может быть нивелирована. Травматические вывихи бедра требуют неотложной диагностики и лечения. После клинического обследования пациента выполняется рентгенография таза и тазобедренных суставов. Рентгенографическая диагностика вывиха бедра сохраняет свою актуальность, но современные методы визуализации позволяют более детально изучить тазобедренный сустав и выявить сопутствующие повреждения. Основным методом лечения вывиха бедра является закрытое устранение дислокации. Раннее вправление вывиха и отсутствие повреждений структур, формирующих тазобедренный сустав, имеют важное значение для прогноза результатов лечения. Дальнейшая тактика ведения  пациента  после  вправления  вывиха  определяется  результатами  стресс-тестов  и  данными томографических методов визуализации. При подтверждении нестабильности и ассоциированных повреждений анатомических структур тазобедренного сустава показано выполнение хирургического вмешательства. Среди осложнений вывиха бедра отмечаются: повреждение седалищного нерва, посттравматический коксартроз, аваскулярный некроз головки бедра, гетеротопическая оссификация. Современные литературные данные свидетельствуют о важности ранней диагностики ассоциированных с вывихом повреждений тазобедренного сустава и околосуставных тканей. Решающее значение для благоприятных исходов имеет раннее и комплексное устранение всех имеющихся повреждений. Ряд лечебно-диагностических  модальностей,  в  первую  очередь,  артроскопия демонстрируют  оптимистичные  результаты, но нуждаются в дальнейшем изучении.