Preview

Травматология и ортопедия России

Расширенный поиск
Том 26, № 4 (2020)
Скачать выпуск PDF

ОТ РЕДАКТОРА 

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 

9-20 490
Реферат

Актуальность. В настоящее время, по данным зарубежных и отечественных регистров, отмечается тенденция к росту числа пациентов с перипротезной инфекцией (ППИ). Раннее выявление ППИ является залогом эффективного лечения. В мире существует несколько наиболее широко применяемых алгоритмов диагностики ППИ. Цель исследования — сравнительная оценка диагностической значимости, точности и специфичности современных диагностических алгоритмов. Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 242 ревизионных вмешательств, которые выполнялись в ФЦТОЭ г. Барнаула в 2018 г. Согласно дизайну исследования в работу включено 127 клинических случаев. Диагностика ППИ проводилась по трем диагностическим алгоритмам: ICM (International Consensus Meeting 2018), WAIOT (The World Association against Infection in Orthopedics and Trauma), EBJIS (The European Bone and Joint Infection Society 2018). Рассчитывали диагностическую чувствительность, специфичность и общую точность каждого алгоритма. Оценку алгоритма ICM проводили в двух вариантах: «неубедительно = нет инфекции», «неубедительно = инфекция». Наличие инфекции определяли на основании бактериологического исследования аспирата синовиальной жидкости, интраоперационных биоптатов и эксплантированных компонентов эндопротеза (соникационная жидкость). Результаты. Наибольший показатель общей точности у диагностического алгоритма ICM 2018 «неубедительно = инфекция» — 91,3%, показатели чувствительности и специфичности – 89,3% и 93,0% соответственно. Лучшую специфичность показали алгоритмы WAIOT и ICM (неубедительно = нет инфекции) — 95,8%, с аналогичными показателями чувствительности и общей точности 80,4% и 89,0%. Чувствительность и специфичность алгоритма EBJIS составила 87,5% и 84,5% соответственно, общая точность — 85,8%. Заключение. Все включенные в исследование диагностические алгоритмы характеризуются высокими показателями диагностической значимости для выявления ППИ коленного или тазобедренного сустава без существенных различий. Наибольшие сложности вызывает диагностика ППИ с субклиническим течением, обусловленной слабовирулентными возбудителями. По-видимому, не играет принципиальной роли выбор того или иного диагностического алгоритма, однако диагностика ППИ требует комплексного подхода с использованием различных клинико-лабораторных показателей.

21-31 259
Реферат
У ряда пациентов с перипротезной инфекцией (ППИ) в ходе течения инфекционного процесса формируется свищевой ход. В настоящее время существует немало исследований, анализирующих влияние факторов риска развития и рецидива ППИ, как после этапа санации, так и после реэндопротезирования. При этом практически отсутствует информация о влиянии наличия свищевого хода на исход лечения. Цель исследования — сравнить эффективность этапов хирургического лечения пациентов со свищевыми и несвищевыми формами ППИ коленного сустава. Материал и методы. В исследование включено 119 пациентов с установленным диагнозом: ППИ, прошедших этапное хирургическое лечение в клинике НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена с 2014 по 2018 г., разделенных на группы сравнения. В первую группу вошли пациенты со свищевой формой ППИ (активно функционирующий свищ на момент поступления) — 33 пациента, во вторую группу вошли 86 пациентов с отсутствием свищевого хода в анамнезе и на момент госпитализации. Были проанализированы: вид возбудителя, наличие сопутствующих заболеваний, тип ППИ, размер костных дефектов по классификации AORI, интраоперационные показатели, эффективность эрадикации инфекции на этапах лечения. Результаты. Статистически значимых различий в структуре ведущих возбудителей в исследуемых группах не выявлено. В обеих группах лидировали стафилококки, составляя 64,4% и 59,1% соответственно у пациентов с несвищевой и свищевой формой ППИ, при этом в группе с НСФ ППИ наиболее частым возбудителем был Staphylococcus epidermidis, а в группе сравнения Staphylococcus aureus. Случаи полимикробной инфекции в 1,8 раз чаще встречались в группе пациентов со СФ ППИ — 27,3% по сравнению с аналогичным показателем в группе НСФ ППИ — 15,1% (р = 0,09). Сравнительный анализ не выявил значимых различий в частоте встречаемости сопутствующих заболеваний в группах сравнения. Структура дефектов бедренной большеберцовой кости была схожа в обеих группах, однако, наиболее выраженная деструкция костной ткани встречалась только у пациентов со свищевой формой инфекции, а санирующие операции у этих пациентов имели значимо большую продолжительность и интраоперационную кровопотерю (р<0,05). Эрадикация инфекции после санирующего этапа была достигнута у 98,8% (n = 79) пациентов с НСФ ППИ и у 81% (n = 17) в группе СФ ППИ (p<0,05). Эффективность этапа реэндопротезирования в группе с НСФ ППИ составила 98,7%, в группе со СФ ППИ второй этап был менее эффективен — 76,5% (р<0,05). В итоге, общая эффективность двухэтапного лечения у пациентов со СФ ППИ была значимо ниже (р<0,05), чем у пациентов группы сравнения: 61,9% и 97,5% coответственно. Заключение. Наличие активно функционирующего свищевого хода у пациентов перипротезной инфекции значимо снижает эффективность этапного лечения, что может быть связано с более агрессивным течением инфекционного процесса, обусловленным более вирулентными возбудителями, частой встречаемостью полимикробной инфекции. Установленные закономерности требуют дальнейших исследований для разработки тактики ведения данной категории пациентов для повышения эффективности этапного лечения.
32-44 386
Реферат
Актуальность. В последние годы отмечается увеличение количества пациентов с мультилигаментарными повреждениями коленного сустава. Значительная доля неудовлетворительных результатов их лечения, связанная с особенностями этой травмы и объективными трудностями ее хирургической коррекции, определяет необходимость поиска оптимальных подходов к диагностике и лечению этой патологии. Цель исследования — сравнить результаты хирургического лечения пациентов с мультилагаментарным повреждением коленного сустава, включающим травму связочно-сухожильного комплекса его задне-латерального угла, прооперированных с применением двух различных методик. Материал и методы. В исследование включен 51 пациент с мультилигаментарным повреждением коленного сустава, которому было выполнено хирургическое лечение в период с 2007 по 2019 г. Средний возраст пациентов составил 32,1±9,2 года. Пациенты были разделены на две группы. У пациентов основной группы (24 пациента) выполняли реконструкцию крестообразных связок и основных структур задне-латерального угла: малоберцовой коллатеральной связки, подколенно-малоберцовой связки и сухожилия подколенной мышцы. У пострадавших группы сравнения (27 пациентов) реконструкцию крестообразных связок дополняли изолированной пластикой малоберцовой коллатеральной связки. Полученные результаты оценивали клинически, с помощью шкалы Lysholm (1982), путем определением субъективной оценки исходов лечения, а также по данным функциональной рентгенографии и МРТ. Результаты изучены у всех пострадавших: в основной группе через 9 мес., в группе сравнения — в среднем через 16 мес. после операции (от 9 до 43 мес.). Результаты. Применение разработанных диагностических и хирургических подходов позволило улучшить клинико-функциональные результаты по шкале Lysholm (основная группа — 82 [70; 86] балла, группа сравнения — 68 [64; 76] баллов; p = 0,003). У пациентов основной группы остаточную латеральную нестабильность II степени наблюдали у 2 пациентов, в контрольной группе у 7 пациентов. По шкале субъективной оценки результатов лечения удовлетворенными исходами лечения остались 19 (79,2%) пациентов в основной и 18 (66,7%) в контрольной группах. Пациентов, оценивших результат своего лечения как «хороший», в сравниваемых выборках не было. Заключение. Практическое применение предлагаемой модификации пластики малоберцовой коллатеральной связки по методике LaPrade у пациентов с мультилигаментарным повреждением коленного сустава позволяет в средние сроки после реконструктивной операции (9 мес.) статистически значимо улучшить функциональные результаты лечения в сравнении с пациентами, у которых была применена изолированная пластика малоберцовой коллатеральной связки. Неудовлетворительные результаты лечения обусловлены тяжестью и морфологическими особенностями полученных повреждений, требуют дальнейшего изучения, а также совершенствования применяемых хирургических техник.
45-55 283
Реферат
Актуальность. Хирургическое лечение врожденных деформаций позвоночника у детей на фоне полупозвонков сопряжено с высоким уровнем осложнений. Поиск путей снижения травматичности операции позволит улучшить отдаленные результаты. Цель — оценить эффективность применения ультразвукового костного скальпеля в хирургическом лечении врожденных деформаций позвоночника у детей на фоне моносегментарных полупозвонков. Материал и методы. Дизайн исследования — трехцентровое проспективное. Последовательно оперированы 55 пациентов в возрасте от 10 мес. до 13 лет (M = 4 года 4 мес., Me — 3 года 8 мес.), выполнены 59 экстирпаций полупозвонков (грудных — 36, поясничных — 23) с применением ультразвукового костного скальпеля из одного дорсального доступа. Оцениваемые параметры: длительность операции, объем кровопотери (абсолютный и относительный), частота и характер осложнений, величина коррекции деформации и ее динамика в послеоперационном периоде. Проведен систематический обзор литературы (период поиска публикаций 2015–2019 гг.) по дорсальным экстирпациям полупозвонков у детей, выполненных с применением стандартной техники с использованием высокоскоростного бура. Результаты. Длительность операции в серии составила 131±33 мин. для грудных экстирпаций и 165±50 мин. для поясничных (p = 0,005). Объем абсолютной кровопотери: 105±74 мл (Me 80 мл) для грудных экстирпаций и 123±59 мл (Me 120 мл) для поясничных (p = 0,178). Объем относительной кровопотери: 6,8±3,1% от ОЦК для грудных и 11,5±5,5% от ОЦК для поясничных экстирпаций (p = 0,002). Протяженность задней инструментальной фиксации не оказывает значимого влияния на длительность операции и объем абсолютной кровопотери (p = 0,957; p = 0,967). Возраст пациентов на момент операции не оказывает влияния на длительность операции (p = 0,458), при этом влияет на объем абсолютной кровопотери (p = 0,023). Интраоперационных осложнений не выявлено, за исключением 4 случаев мальпозиции ТПФ, не потребовавших ревизии. Заключение. Применение ультразвукового костного скальпеля при дорсальных экстирпациях полупозвонков у детей обеспечивает безопасность операции, снижает ее длительность и операционную кровопотерю.
56-67 377
Реферат

Актуальность. «Золотым стандартом» лечения переломов вертлужной впадины со смещением является открытая репозиция и внутренняя фиксация отломков. Известны следующие передние хирургические доступы к вертлужной впадине: подвздошно-паховый (Летурнеля), комбинация переднего внутритазового доступа (Стоппа) в сочетании с латеральным окном доступа Летурнеля, передний внутритазовый доступ (Стоппа) и параректальный доступ. Первые два доступа являются самыми популярными в мировой практике тазовой хирургии. Цель исследования сравнить хирургические доступы Летурнеля и Стоппа + латеральное окно (с остеотомией передней верхней ости и без) при лечении переломов вертлужной впадины по следующим показателям: качество репозиции отломков, время операции, интраоперационная кровопотеря, повреждение нервных структур, угол обзора и удобство использования тазовых инструментов для репозиции. Материал и методы. Проведен сравнительный анализ 53 случаев лечения пациентов, которым выполнили накостный остеосинтез переломов вертлужной впадины. Пациенты были разделены на две группы. В группе 1 применяли доступ Летурнеля (n = 27), в группе 2 — доступ Стоппа + латеральное окно (n = 26). Вторую группу разделили на две подгруппы: в подгруппе 2А выполняли остеотомию передней верхней ости крыла таза (n = 13), а в подгруппе 2Б — не выполняли (n = 13). Сравнивали следующие показатели: качество репозиции отломков, время операции, интраоперационную кровопотерю, повреждение нервных структур, угол обзора и удобство использования тазовых инструментов для репозиции. Результаты. Сравнение двух доступов показало, что показатели репозиции отломков, общей кровопотери и времени операции не имеют существенных отличий и статистически не значимы (p>0,05). Неврологических осложнений в группе 1 было больше, но на результат лечения они не повлияли. Угол сектора обзора во время операции при остеотомии передней верхней ости крыла таза составляет около 90°, что способствует более эффективному использованию репозиционных инструментов. Функциональные результаты лечения в сроки 12 мес. после операции в обеих группах были одинаковы. Заключение. Доступы Летурнеля и Стоппа + латеральное окно равнозначны по степени репозиции, времени операции и кровопотере во время операции. Применение доступа Стоппа + латеральное окно в отличие от доступа Летурнеля позволяет избежать ятрогенной парестетической мералгии. Доступ Стоппа с выполнением латерального окна и остеотомией передней верхней ости крыла таза обеспечивает лучшую визуализацию передней колонны вертлужной впадины и предоставляет большую степень свободы для хирурга во время манипуляций с репозиционными инструментами по сравнению с классическим латеральным окном.

68-79 476
Реферат
Актуальность. Переломовывих проксимального отдела плечевой кости (ПОПК) — тяжелая травма, которой подвержены в равной степени как молодые, так и пожилые люди. Такие повреждения нередко сопровождаются высоким риском нейроциркуляторных и других осложнений, что имеет колоссальное медицинское и социальное значение. Цели исследования: 1) сравнить среднесрочные результаты хирургического лечения пациентов с переломовывихами ПОПК при их ведении по стандартному или новому, разработанному авторами исследования, алгоритму; 2) оценить эффективность предложенного протокола в отношении пациентов с неврологическими осложнениями для выработки универсального подхода к выбору лечебной тактики. Материал и методы. Изучены результаты лечения 73 пациентов с переломовывихом ПОПК, прооперированных в 2012–2018 гг. Пациенты были разделены на две группы, которые вели по традиционному (основная группа) или разработанному авторами (контрольная группа) алгоритму, отличающихся сроком выполнения оперативного вмешательства, набором диагностических методов исследования, подходом к профилактике и терапии осложнений. Изучены анамнез пострадавших, рентгенограммы и МСКТ травмированного плечевого сустава, проведен физикальный осмотр пациентов, а также их анкетирование. Выполнены ЭНМГ, УЗИ сосудов верхней конечности. Результаты. Через год с момента оперативного вмешательства выявлена статистически значимая разница в функциональных результатах у пациентов основной и контрольной групп по шкале Constant Shoulder Score (CSS) (p = 0,0063). В контрольной группе отмечена статистически значимая разница в функциональных результатах по CSS между пациентами с неврологическими осложнениями и без них (p = 0,003), в основной группе статистически значимой разницы среди таких пациентов не выявлено (p = 0,387). Заключение. Пациенты основной группы, в том числе с неврологическими осложнениями, достигли более высоких функциональных результатов по сравнению с контрольной группой. Таким образом, разработанный авторами алгоритм лечения показал свою эффективность: хирургическое пособие в течение 6 ч. с момента поступления пострадавшего с переломовывихом плечевой кости в стационар, а также максимально ранняя диагностика неврологических повреждений и терапия осложнений позволили значительно улучшить прогноз и исход лечения у пациентов основной группы.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 

80-92 315
Реферат

Актуальность. Современные принципы реконструкции ПКС и известные хирургические техники не учитывают особенностей анатомического строения коленного сустава у женщин ввиду недостаточной обоснованности их влияния на результаты лечения. Цель исследования — получить новые данные о строении областей прикрепления передней крестообразной связки (ПКС) в коленном суставе с учетом половой принадлежности человека и с позиций хирургической анатомии. Материал и методы. Изучено 40 непарных «свежих» анатомических препаратов коленного сустава человека, полученных от лиц женского и мужского пола. После препарирования коленных суставов проведена морфометрия дистального эпифиза бедренной и проксимального эпифиза большеберцовой костей с помощью цифрового скользящего штангенциркуля по 16 параметрам. При исследовании областей прикрепления ПКС оценена их форма, размеры, площадь и удаленность центра от отдельных костных структур. Полученные данные были соотнесены с типом строения коленного сустава. Результаты. В коленных суставах с «женским» типом строения по сравнению с «мужским» при измерении дистального эпифиза бедренной кости достоверные отличия (p<0,05) установлены по следующим параметрам: ширина мыщелков на уровне трансэпикондилярной линии, ширина межмыщелковой ямки, длина и высота наружного мыщелка и отношение ширины мыщелков на уровне трансэпикондилярной линии к высоте наружного мыщелка. В области проксимального эпифиза большеберцовой кости гендерные различия обнаружены при измерении фронтальных и сагиттальных размеров суставной поверхности, ширины межмыщелкового возвышения и заднего наклона суставной поверхности эпифиза большеберцовой кости. Данные особенности формировали иные пропорции в строении коленного сустава для лиц женского пола. Обнаружено, что область бедренного прикрепления ПКС и еe центр в коленных суставах с «женским» типом строения располагались несколько дистальнее (на 3 мм) и кзади (на 1,5 мм) (кпереди и книзу при артроскопической визуализации). В свою очередь, область большеберцового прикрепления и ее центр локализовались на 2 мм кпереди по сравнению с коленными суставами «мужского» типа строения. Заключение. Обнаруженные анатомические особенности позволяют выделять «женский» и «мужской» типы строения коленного сустава, что обусловливает гендерные различия в топографии областей прикрепления ПКС и определяет необходимость их учета при анатомической реконструкции связки.

93-101 303
Реферат
Актуальность. Применение технологии Masquelet в комплексе с несвободной костной пластикой по Илизарову для устранения крупных дефектов костей голени позволяет добиться полноценного костного сращения и безрецидивного течения заболевания, но проблема реабилитации пациентов остается актуальной. Течение и длительность восстановительного периода зависят от морфофункционального состояния большеберцовых нервов. Цель работы — выявить морфологические изменения большеберцового нерва собак при замещении крупных дефектов большеберцовой кости аппаратом Илизарова в комбинации с методом Masquelet в эксперименте. Материал и методы. Десяти беспородным собакам, применяя метод Илизарова, моделировали дефект-псевдоартроз большеберцовой кости на уровне верхней трети голени, создавали дефект-диастаз протяженностью 25 мм, размещали цементный спейсер, который извлекали через 30 суток. На уровне нижней трети осуществляли поперечную остеотомию и дистракцию с темпом 1 мм за 4 приема в сутки до полного контакта отломков в области дефекта. Исследования большеберцовых нервов проводили в сроки 60 суток фиксации (Ф60) и 30 суток после демонтажа аппарата (БА30). Результаты. Механические повреждения нервов отсутствовали. В течение опыта часть эпиневральных вен и артерий имели облитерированные просветы, в БА30 наблюдалось двукратное снижение численной плотности эндоневральных артериол, венул и капилляров — 97,5±2,5 в 1 мм2 (норма 182,0±22,0), что свидетельствует о микроциркуляторных расстройствах, прогрессирующих к концу опыта. Наряду с типичными повреждениями волокон при дистракционном остеосинтезе — демиелинизацией и аксональной дегенерацией, обнаруживались картины валлеровской дегенерации. В Ф60 доля измененных волокон составляла 7,7±1,5%, что в 4,8 раза выше (р = 0,52×10-5) нормы, численные плотности и размерные характеристики волокон снижались. В конце опыта доля измененных проводников превышала норму в 2,3 раза (р = 0,33×10-4) — 3,7±0,4%, численная плотность волокон оставалась ниже нормы на 10,2% (p = 0,0362) — составляла 17436±865, но средний диаметр аксонов и толщина миелиновых оболочек восстанавливались. Заключение. Выявленные в большеберцовых нервах микроциркуляторные расстройства, аксональная атрофия, демиелинизация, валлеровская дегенерация части миелиновых нервных волокон и снижение их численности при замещении крупных дефектов большеберцовой кости методом Masquelet в комплексе с несвободной костной пластикой по Илизарову указывают на необходимость применения адекватной нейрометаболической фармакотерапии и эффективных методов реабилитации.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 

102-111 326
Реферат
Актуальность. МРТ плечевого сустава является одним из основных методов диагностики повреждений вращательной манжеты и определения дальнейшей тактики лечения. Согласованность результатов интерпретации МРТ между специалистами при различных вариантах разрывов плечевого сустава является неотъемлемой частью оценки эффективности диагностического теста. Цель — оценка согласованности интерпретации данных МРТ при патологии вращательной манжеты плечевого сустава между врачами-травматологами, а также между травматологами и рентгенологом. Материал и методы. Исследование представляет собой ретроспективный анализ результатов лучевых методов исследования и протоколов операций 57 пациентов с различными патологиями плечевого сустава, которым выполнялись МРТ плечевого сустава и артроскопическая ревизия плечевого сустава в период с 2017 по 2019 г. Среди обследованных было 38 (67%) мужчин и 19 (33%) женщин. Средний возраст пациентов составил 52,7±13,6 лет. В рамках работы была проведена оценка чувствительности и специфичности, а также межэкспертной надежности МРТ плечевого сустава. Результаты. У 52 пациентов была выявлена патология вращательной манжеты: в 98% случаев — повреждение сухожилия надостной мышцы, в 26% — сухожилия надостной и подостной мышц, в 2% — изолированное повреждение сухожилия подлопаточной мышцы и в 39% — повреждение сухожилий надостной и подлопаточной мышц. При анализе результатов максимальная согласованность интерпретации результатов МРТ была достигнута при определении полнослойного разрыва сухожилия надостной мышцы, а также кальцинатов сухожилия надостной мышцы. Однако были выявлены существенные разногласия между ортопедами с различным стажем работы в определении наличия и вида патологии сухожилий подостной и подлопаточной мышц, неполнослойных разрывов и тендиноза сухожилия надостной мышцы. Заключение. Высокая согласованность трактовки результатов МРТ в определении патологии вращательной манжеты плечевого сустава между травматологами, а также между травматологами и рентгенологами наблюдается только при оценке патологии сухожилия надостной мышцы, при кальцинирующем тендините и полнослойном повреждении. Диагностика тендинозов и неполнослойных разрывов остается затруднительной, и результаты интерпретации сильно разнятся. Стоит отметить также гетерогенность результатов диагностики патологии сухожилий подостной и подлопаточной мышц.
112-120 245
Реферат

Актуальность. Остеоартропатия Шарко является серьезной медико-социальной проблемой. Гистологические исследования компонентов суставов стопы при диабетической остеоартропатии и остеомиелите немногочисленны. Цель — оценить структурные изменения суставного хряща и субхондральной кости суставов стопы при диабетической остеоартропатии, осложненной остеомиелитом. Материал и методы. Исследованы костно-хрящевые фрагменты голеностопного, подтаранного, плюснефалангового суставов и окружающие их мягкие ткани от 20 пациентов с остеоартропатией Шарко, осложненной хроническим остеомиелитом. Часть материала фиксировали в нейтральном формалине, образцы подвергали стандартной гистологической обработке. Парафиновые срезы окрашены трехцветным методом по Массону, гематоксилином и эозином. Часть материала заливали в эпоксидные смолы, полутонкие срезы окрашивали метиленовым синим и основным фуксином. Гистологические препараты изучали, оцифровывая изображения под микроскопом AxioScope.A1 (Carl Zeiss MicroImaging GmbH, Германия). Фазу воспалительного процесса хронического остеомиелита оценивали полуколичественно с помощью гистопатологической шкалы A. Tiemann с соавторами (2014). Результаты. У 80% пациентов воспалительная фаза хронического остеомиелита характеризовалась как активная и подострая. Во всех наблюдениях выявлены участки с полнослойным разволокнением суставного хряща вплоть до субхондральной зоны с отторжением фрагментов хрящевой ткани в полость сустава. Нарушена цитоархитектоника, основная часть хондроцитов в состоянии деструкции. Суставная поверхность покрыта паннусом. Отсутствовала базофильная линия, зона кальцифицированного хряща. Гиалиновый хрящ замещался грануляционной и/или фиброзной тканью. Отмечен воспалительный инфильтрат в поверхностной и глубокой зонах хряща. Выявлено нарушение структуры и/или полное отсутствие субхондральной кости вследствие высокой активности остеокластов в субходральной зоне. Отмечено избыточное количество остеокластов на границе с суставным хрящом, при этом признаки репаративного костеобразования слабо выражены. Регистрировали отек и утолщение стенок сосудов микроциркуляторного русла. Заключение. Микроскопическое исследование суставов стопы при диабетической остеоартропатии, осложненной остеомиелитом, выявило нарушение структуры и/или полное отсутствие субхондральной кости вследствие высокой активности остеокластов в субходральной зоне. Структурные изменения субхондральной кости и синовиальный паннус ведут к необратимой деструкции суставного хряща и проникновению инфекции, что следует учитывать при определении объема хирургического вмешательства.

СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ 

121-129 280
Реферат

Актуальность. Перипротезная инфекция в раннем послеоперационном периоде является тяжелым инфекционным осложнением. Ее развитие, как правило, связывают с экзогенным путем инфицирования операционной раны, ставя во главу угла ятрогенный фактор. Описание клинического случая. Пациентке 73 лет с левосторонним идиопатическим коксартрозом 3-й ст. и сопутствующей патологией с высокой степенью коморбидности в плановом порядке было выполнено эндопротезирование левого тазобедренного сустава эндопротезом ЭСИ цементной фиксации. В раннем послеоперационном периоде (4–6-е сутки) на фоне обострения хронического калькулезного холецистита и дисфункции ЖКТ развилась клостридиальная септицемия вследствие бактериальной транслокации. Своевременная диагностика эндогенного пути распространения инфекции и адресная антибиотикотерапия предотвратили инфицирование операционной раны и эндопротеза. При выписке оценка функции левого тазобедренного сустава по шкале Harris составила 78 баллов. Заключение. Представленный клинический случай демонстрирует важность тщательного предоперационного планирования, особенно при выявлении соматической патологии инфекционного генеза, необходимость детализации органоспецифической микробиоты как обязательной процедуры, а также профилактики перипротезной инфекции при выполнении ортопедических операций с учетом полученных данных.

130-137 326
Реферат
Актуальность. Вероятность присутствия в ране инородных тел существует практически при любом повреждении кожных покровов. Последствия их внедрения в организм крайне разнообразны: от полного отсутствия симптоматики до системного токсического поражения в зависимости как от природы внедрившегося агента, так и от пути его внедрения. Данные анамнеза и клинического обследования инородных тел не всегда убедительны, а результаты традиционной рентгенографии даже при рентгенопозитивных инородных телах нередко неспецифичны. Парентеральное введение металлической ртути относится к редким повреждениям и, в отличие от внедрения через дыхательные пути и пищеварительный тракт, недостаточно изучено. Описание клинического наблюдения. В статье представлен клинический случай умышленного самовведения металлической ртути в мягкие ткани верхней конечности у пациента 24 лет, обратившегося за медицинской помощью через 2 года после травмы и пытавшегося при сборе анамнеза скрыть ее обстоятельства. Решающую роль в постановке диагноза (инородное тело) и определении его природы (металлическая ртуть) сыграло ультразвуковое исследование. Это позволило определить его высокую информативность и специфичность (превышающую возможности рентгенографии). Несмотря на отсутствие данных общего и местного токсического поражения организма больного, присутствие в организме инородного ртутного материала требует хирургического лечения. Результат операции продемонстрировал, что ртуть в мягких тканях ограничивается гранулемой или фиксируется внутри фиброзной ткани, что предоставляет возможность ее радикального удаления. Заключение. Это наблюдение позволяет утверждать, что УЗИ, в отличие от рентгенографии, способно выявить специфическую картину присутствия металлической ртути в мягких тканях. Исходя из этого, целесообразно включать этот метод в алгоритм исследования при подозрении на наличие любого инородного тела (тем более ртути) для определения или уточнения его природы. При введении ртути в мягкие ткани радикальное хирургическое лечение может быть успешно проведено, так как реакция тканей вокруг ртутного материала (в виде формирования гранулемы и заключение ртутных сфер в конгломерат фиброзной ткани) позволяет избежать распространения его элементов по раневому каналу.

ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГО-ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ 

138-149 347
Реферат

Актуальность. Отсутствие системы оценки целесообразности создания новых травмпунктов или амбулаторных отделений травматологии и ортопедии в строящихся поликлиниках является одной из основных причин дисбаланса в их территориальном расположении. Поэтому одной из актуальных задач организации здравоохранения мегаполиса на сегодняшний день является разработка системы эффективного регулирования взаиморасположения травматологических пунктов. Цель исследования — повышение эффективности оказания травматолого-ортопедической амбулаторной помощи пациентам в условиях мегаполиса. Материал и методы. В процессе исследования были использованы теоретические (формализация, синтез, дедукция) и эмпирические (наблюдение, сравнение, моделирование, измерение) методы. Произведена выборка 67 травмпунктов города Москвы и сбор данных о их посещаемости за апрель 2019 года. Результаты. Создание математической модели сети амбулаторной первичной травматологической помощи и базового алгоритма оценки среднего времени от момента получения пациентом травмы до момента оказания первичной помощи в одном из амбулаторных травматологических подразделений медицинских организаций столицы, которые могут быть использованы исполнительными органами организации здравоохранения городов при решении административных и экономических задач. Заключение. Разработанный специализированный математический алгоритм оценки существующей эффективности сети уже существующих амбулаторных травматологических подразделений медицинских организаций и распределения новых подразделений позволяет создать «идеальную» модель расположения травмпунктов мегаполиса. В дальнейшем эта модель может быть развита с учетом развития транспортной сети, финансирования травмпунктов и т.д.

ОБЗОРЫ 

150-162 425
Реферат
Введение. Актуальные данные доказательной медицины регулярно заставляют критически пересматривать традиционные и устоявшиеся подходы к лечению пациентов с патологией опорно-двигательной системы, в частности, страдающих гонартрозом. Цель работы — изучить научные работы высокого уровня доказательности (рандомизированные клинические исследования (РКИ) и метаанализы РКИ), а также базирующиеся на них рекомендации профессиональных сообществ для оценки целесообразности применения артроскопического лаважа, дебридмента и менискэктомии у больных гонартрозом. Материал и методы. В электронных базах данных PubMed, e-LIBRARY, EMBASE (Ovid), Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) за период с 2000 по 2019 г. было выявлено 148 публикаций, из которых далее исключены нерелевантные сообщения. Суммарно проанализированные РКИ включают анализ результатов лечения 1614 больных гонартрозом в возрасте 48,9–62,8 лет, а метаанализы — 20 770 пациентов в возрасте от 42,0 до 62,4 лет. Результаты. Артроскопический лаваж и/или дебридмент у больных гонартрозом не приводит к снижению боли и улучшению функции коленного сустава в долгосрочной перспективе и поэтому является нецелесообразным. На первом этапе лечения таких пациентов, в том числе с дегенеративными повреждениями менисков, предпочтение следует отдавать консервативному подходу вне зависимости от наличия «механических» симптомов (кратковременные самопроизвольно устраняющиеся блокады, эпизоды острой мимолетной нестабильности; болезненные щелчки и т.п.). Артроскопия показана только при неэффективности комплексного немедикаментозного (лечебная физкультура и физиотерапия) и фармакологического (нестероидные противовоспалительные препараты и внутрисуставные инъекции) лечения, проводимого в течение не менее 3 мес. у больных с гонартрозом без полнослойных дефектов хряща на сочленяющихся поверхностях и значимой фронтальной деформации, либо при блокаде коленного сустава, обусловленной разрывом мениска по типу «ручки лейки» или внутрисуставными телами. Заключение. Основываясь на принципах доказательной медицины, следует заключить, что артроскопия у больных гонартрозом малоэффективна и имеет весьма ограниченные показания. Поэтому при неудаче консервативного лечения предпочтение следует отдавать таким методам хирургического лечения, как околосуставные остеотомии и частичное или тотальное эндопротезирование коленного сустава.
163-174 468
Реферат
Актуальность. Лечение остеоартрита коленного сустава на ранних стадиях и сопровождающего его болевого синдрома чаще всего состоит из комбинации фармакологической терапии, лечебной физкультуры и физиотерапии, однако методики, демонстрирующей свою абсолютную эффективность, до сих пор нет. В числе новых малоинвазивных способов лечения в настоящее время исследуется и апробируется транскатетерная артериальная эмболизация (ТАЭ) ветвей подколенной артерии. Цель исследования — определить место транскатетерной артериальной эмболизации в структуре современных методов лечения гонартроза на основе анализа научных публикаций. Материал и методы. Поиск источников проводился в электронных базах PubMed и eLIBRARY с 2010 по 2020 г. Результаты. ТАЭ подколенных артерий является новым минимально инвазивным способом лечения остеоартрита коленного сустава. Авторы всех публикаций отмечают наличие патологически разросшейся сосудистой сети и 100% технический успех её эмболизации. Опубликованные результаты исследований демонстрируют снижение болевого синдрома у больных, резистентных к консервативному лечению, минимальные возможные осложнения и хорошие отдаленные исходы. Заключение. Учитывая, что способ лечения остеоартрита коленного сустава методом ТАЭ является новым, а количество всех опубликованных результатов не превышает двухсот, необходимо его дальнейшее разностороннее изучение и проведение рандомизированных клинических исследований.

КОММЕНТАРИИ 

ЮБИЛЕИ 

НЕКРОЛОГИ 



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2311-2905 (Print)
ISSN 2542-0933 (Online)