Том 25, № 2 (2019)

.

Целью исследования явилась оценка ранних результатов применения аддитивной технологии, позволяющей проектировать и создавать индивидуальные трехмерные титановые конусы с заданными параметрами пористости и адгезии для компенсации метафизарно-диафизарных костных дефектов при ревизионной артропластике коленного сустава.

Материал и методы. С 2017 по 2019 г. выполнено проектирование и имплантация при ревизионной артропластике коленного сустава 30 индивидуальных металлоконструкций (12 бедренных и 18 большеберцовых) 26 пациентам. Клиническая оценка ранних исходов лечения проводилась с использованием русскоязычных версий балльных шкал оценки функции коленного сустава KSS, WOMAC, FJS-12 в среднем через 10 (2–18) месяцев после операции. В аналогичные сроки проводился анализ стабильности фиксации компонентов эндопротеза по стандартным рентгенограммам коленного сустава в трех проекциях.

Результаты. Во всех наблюдениях не было отмечено технических сложностей в позиционировании и установке индивидуально изготовленных титановых конусов. на момент подготовки публикации ни у одного из прооперированных пациентов не возникло показаний к повторному хирургическому вмешательству, равно как и не было отмечено интра- и послеоперационных осложнений. Ранние функциональные исходы лечения оценены у всех 26 прооперированных больных в среднем через 6 и 18 месяцев после вмешательства. Через полгода балльная оценка функции коленного сустава значительно улучшилась: KSS с 23 (2–42; SD 19,96) до 66,5 (62–78; SD 7,68), WOMAC c 59 (56–96; SD 28,31) до 32,25 (19–46; SD 11,76), показатель FJS-12 составил 29,16 балла (0–68,75; SD 30,19). Через 18 месяцев средние показатели балльных шкал составили: KSS — 97,5 (88–108; SD 9,14), WOMAC— 16,5 (9–24; SD 6,45), FJS-12 — 45,85 (25–75; SD 22,03). Рентгенологических признаков нестабильности компонентов эндопротеза за период наблюдения выявлено не было.

Заключение. Оригинальная аддитивная технология проектирования и создания индивидуальных титановых конусов для компенсации метафизарно-диафизарных костных дефектов при ревизионной артропластике коленного сустава является перспективным и клинически эффективным решением как минимум в ближайшей перспективе. Для оценки ее среднесрочной и отдаленной надежности по сравнению с существующими альтернативными хирургическими решениями, несомненно, требуется более длительный период наблюдения.

Цель исследования — оценить эффективность и безопасность местной высокообъемной инфильтрационной и эпидуральной методик аналгезии при проведении первичного тотального эндопротезирования коленного сустава в сравнении со стандартной системной мультимодальной аналгезией в рамках протоколов послеоперационного обезболивания.

Материал и методы. Проведено одноцентровое рандомизированное сравнительное исследование, в которое вошли 84 пациента, с августа 2017 г. По август 2018 г. Перенесшие первичное тотальное эндопротезирование коленного сустава. В зависимости от методики послеоперационного обезболивания пациенты были рандомизированы на 3 группы. В группу А вошли 32 пациента, которым была выполнена интраоперационная инфильтрация периартикулярных тканей 0,2% раствором ропивакаина в сочетании с адреналином и последующим болюсным введением раствора местного анестетика через установленный в рану катетер. В группу В были включены пациенты, которым проводилась эпидуральная аналгезия постоянной инфузией 0,2% раствора ропивакаина (n = 28). У пациентов группы С для послеоперационного обезболивания не применялись ни регионарные, ни местные методики аналгезии (n = 24). Всем пациентам проводилась стандартная многокомпонентная системная аналгезия с использованием нестероидных противовоспалительных средств и трамадола. Регистрировалась выраженность болевого синдрома по 10-балльной визуально-аналоговой шкале в покое и при сгибании коленного сустава (до операции, после операции при разрешении моторного блока и в 1-е послеоперационные сутки), фиксировались побочные и нежелательные реакции.

Результаты. Наибольшая выраженность болевого синдрома при сгибании коленного сустава в послеоперационном периоде отмечена у пациентов группы С (6 (5;8) в день операции и 6 (5;6) баллов в 1-е послеоперационные сутки). Сильная боль, резистентная к проводимой терапии и потребовавшая введения наркотических аналгетиков (морфин 1,0 мг), была отмечена у 5 (15,6%) пациентов в группе А и у 10 (41,6%) в группе С, в отличие от пациентов группы В, где выраженного болевого синдрома не зафиксировано ни у одного пациента, р = 0,056, р = 0,037 и р<0,0001. Гипотензия отмечена только в группе В у 6 (22%) пациентов. Внутрисуставных и иных инфекционных осложнений во всех группах всех пациентов зафиксировано не было.

Заключение. Местная высокообъемная инфильтрационная аналгезия не уступает по эффективности послеоперационного обезболивания эпидуральной аналгезии, не требует проведения жесткого мониторинга и сопровождается меньшей частотой побочных реакций и осложнений, что может сделать ее «процедурой выбора» в схеме мультимодальной аналгезии при проведении тотального эндопротезирования коленного сустава. 

Цель исследования — оценить среднесрочные результаты первичного эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с терминальной стадией ХБП и разработать алгоритм выбора тактики их хирургического лечения и периоперационного ведения.

Материал и методы. Нами были изучены результаты первичного эндопротезирования тазобедренного сустава у 45 пациентов, находившихся на заместительной почечной терапии, и у 47 пациентов без признаков хронической болезни почек (ХБП). Пациенты с терминальной стадией ХБП были разделены на две группы: группу I составили больные, находившиеся на хроническом гемодиализе (ГД) — 30 (66,6% человек), в группу II вошли больные после трансплантации почки (ТП) — 15 (33,4% человек). Для оценки эффективности выполненных первичных операций на тазобедренном суставе была сформирована группа III, в которую вошли 47 (51,1%) пациентов без каких-либо признаков ХБП, которым в рассматриваемые сроки выполнялось эндопротезирование тазобедренного сустава. Для определения уровня нарушений кальций-фосфорного обмена определяли уровень сывороточного Ca²⁺ и P⁵⁺ крови, а также паратиреиодного гормона и 1,25-дигидроксивитамина D. Для определения минеральной плотности костной ткани выполнялась МСКТ тазобедренных суставов, по результатам оценивалось среднее значение индекса Хаунсфилда (Hu), полученное из 5 различных точек области проксимального отдела бедра и вертлужной впадины. Для выявления амилоидной костной болезни выполнялся анализ крови на β-2-микроглобулин.

Результаты. Не выявлено статистически значимой разницы в результатах артропластики у пациентов II и III групп. упациентов, находившихся длительное время на гемодиализе, функциональные показатели по шкале Харриса, а также показатель социальной адаптации по индексу Бартела после эндопротезирования были значительно хуже по сравнению с пациентами II и III групп: в I группе показатели улучшились на 19,55%, во группе II — на 13,03%, в группе III — на 10,15% по сравнению с предоперационным уровнем. При снижении 1,25-дигидроксивитамина D менее 20,0 мкг происходит резорбция губчатой кости в проксимальном отделе бедра и вертлужной впадины, а также миопатия ягодичных мышц. При резком увеличении уровня паратгормона (более 600 пг/мл) происходит угнетение пролиферации и дифференцировки остеобластов, что приводит к значительному снижению минерализации.

Заключение. Согласно предложенному нами алгоритму, ключевыми параметрами, которые необходимо оценивать в предоперационном периоде, являются уровень паратгормона (ПТГ) и 1,25-дигидроксивитамина D. При пятикратном увеличении ПТГ (>600 пг/мл) необходимо первым этапом выполнять паратиреоидэктомию для снижения риска раннего асептического расшатывания компонентов эндопротеза тазобедренного сустава и развития перипротезного перелома.

Актуальность. Хирургическая декомпрессия и декомпрессия со стабилизацией чрезвычайно эффективны при лечении стеноза позвоночного канала на уровне поясничного отдела. Однако развивающиеся осложнения на фоне применения жестких стабилизирующий систем привели к активному внедрению динамических имплантатов.

Цель исследования — сравнить эффективность применения стержней из нитинола и титановых стержней при хирургическом лечении дегенеративных заболеваний позвоночника с фиксацией пояснично-крестцового отдела.

Материал и методы. 220 пациентов, которые получили хирургическое лечение в 4 лечебных учреждениях, были рандомизированы в две группы по 110 человек (соотношение 1:1). Первую группу составили пациенты, которым проводилась стабилизация позвоночно-двигательных сегментов стержнями из нитинола с необходимым объемом декомпрессии на уровне операции. Во вторую группу вошли пациенты, которым выполнялась стабилизация позвоночно-двигательных сегментов стандартными стержнями из титана с необходимым объемом декомпрессии на уровне вмешательства. Пациенты имели клинически значимые стенозы позвоночного канала в одном или двух смежных сегментах: от l3 до S1. Результаты оценивали по ВАШ для спины и нижних конечностей, по шкалам ODI и SF-36 в течение трех лет после операции.

Результаты. По всем шкалам было отмечено улучшение в обеих группах пациентов в виде значительного снижения болевого синдрома, улучшения психологического и физического здоровья. При рентгенологическом обследовании у всех пациентов на протяжении исследования отмечено восстановление лордоза поясничного отдела позвоночника. В группе пациентов с динамическими стержнями реже развивались осложнения, связанные с металлофиксаторами, в том числе болезнь смежного сегмента.

Заключение. Транспедикулярная фиксация пояснично-крестцового отдела позвоночника с использованием нитиноловых стержней является эффективной технологией, позволяющей сохранить движения в сочетании со стабильной фиксацией.

Комментарий к статье: Никитюк И.Е., Виссарионов С.В. Нарушение функции стоп у детей с тяжелыми формами спондилолистеза L5 позвонка. Травматология и ортопедия России. 2019;25(2):71-80. DOI: 10.21823/2311-2905-2019-25-2-71-80.

Комментарий к статье: Середа А.П., Белякова А.М. Классификация синдрома (деформации) Хаглунда. Травматология и ортопедия России. 2019;25(2): 83-98. DOI: 10.21823/2311-2905-2019-25-2-83-98.

Цель исследования — оценить антибактериальную активность и биологическую совместимость легированных покрытий металлоконструкций для остеосинтеза на основе двумерно упорядоченного линейно-цепочечного углерода (ДУ ЛЦУ).

Материал и методы. Методом ионно-стимулированной конденсации углерода в вакууме на поверхностях титановых пластин и полистироловых планшетов синтезированы покрытия на основе ДУ ЛЦУ с легирующими добавками: азотом (ДУ ЛЦУ+N) и серебром (ДУ ЛЦУ+Ag). Изучена поверхностная бактерицидная активность покрытий и ее устойчивость к механическим воздействиям. На пластинах с покрытиями оценена интенсивность формирования микробных биопленок клиническими изолятами микроорганизмов со множественной и экстремальной антибиотикорезистентностью, для визуализации сформированных биопленок выполнено окрашивание образцов раствором кристаллического фиолетового. Оценка цитотоксичности покрытий выполнена в отношении первичной культуры фибробластов и клеточной линии кератиноцитов HaCaT.

Результаты. Выявлен выраженный поверхностный бактерицидный эффект покрытий ДУ ЛЦУ+Ag в отношении микроорганизмов нескольких таксономических групп, не зависящий от их устойчивости к антибактериальным препаратам. Для покрытия ДУ ЛЦУ+Ag установлена способность полного предотвращения формирования микробных биопленок антибиотико-резистентными клиническими изолятами S. aureus и P. aeruginosa. Показана механическая устойчивость серебросодержащего покрытия с сохранением уровня поверхностной бактерицидной активности, близкого к исходному, даже после продолжительной абразивной обработки. Покрытия на основе ДУ ЛЦУ не вызывали цитотоксических эффектов. Структура монослоя, сформированного в лунках с покрытиями ДУ ЛЦУ+N и ДУ ЛЦУ+Ag, была неотличима от лунок контрольных планшетов.

Цель исследования — выявление возможных последствий криогенной обработки здоровой части кости и вероятных причин возникновения послеоперационных переломов.

Материал и методы. Материалом для экспериментального исследования послужили бедренные кости 8 взрослых кроликов породы советская шиншилла. В бедренную кость через перфорационное отверстие вводили азотный криозонд диаметром 1,5 мм. Кость полностью промораживали до -180ºС в двух циклах с непрерывной термометрией. Через 7 и 55 дней выполняли патоморфологические исследования и определяли твердость кости. Подготовка препаратов включала распиливание кости в месте перелома вдоль оси. Одна половина направлялась на гистологическое исследование, вторая подвергалась измерению механической прочности путем локального вдавливания алмазного индентора в кость под действием определенной силы. Расстояние между точками измерения вдоль кости составляло 250 мкм. Статистическая обработка включала вариационный анализ с использованием критерия Стьюдента для определения значимости различий.

Результаты. У всех животных через неделю возникли переломы кости в месте криодеструкции. Статистический анализ результатов измерений и гистологическое исследование показал, что охлаждение до -180ºС с замораживанием всего диаметра кости вызывает ее полное разрушение. Снижение прочности вокруг места перелома соответствовало зоне температурного распределения в диапазоне от -9ºС до -15ºС. Однако при этом в зоне охлаждения ниже -40ºС выявлялись участки кости с нормальной твердостью. Мозаичность снижения прочности объяснялась нарушением микроциркуляции. Гистологические исследования выявили тромбоз внутрикостных кровеносных сосудов в зоне криовоздействия. Первые очаговые признаки остеомаляции появлялись к концу первой недели после криоаблации. В дальнейшем кость сохраняла способность к регенерации, но к концу второго месяца гистогенез еще не завершался, кость не восстанавливала свою прочность.

Заключение. Ограниченное число наблюдений, видовые особенности ангиоархитектоники кости животных и их способность к образованию мощной периостальной реакции не позволяют переносить количественные результаты исследования на клинические ситуации. Однако образование перелома оказывается неизбежным в случае полного промораживания всего диаметра кости.

Одной из основных причин болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника является спондилолиз — дефект межсуставной части дуги позвонка.

Цель исследования — представить современное состояние проблемы диагностики и лечения изолированного и многоуровневого спондилолиза.

Материал и методы. В обзор вошло 86 публикаций, посвященных проблеме спондилолиза, за 2005–2019 гг., полученные из электронных баз данных: PubMed, Cochrane Library, eLIBRARY, CYBERLENINKA.

Результаты. Существует пока единственная известная классификация спондилолиза P. Niggemann с соавторами, включающая четыре степени тяжести патологии – от легкой до самой тяжелой: А, BI, BII, BIII. В основу классификации положен характер изменений в зоне костного дефекта дуги позвонка при выполнении пациентом функциональных проб. В ряде случаев патология может расцениваться как переходная между различными степенями тяжести типа B. лечение спондилолиза может быть как консервативным, так и оперативным. Объем консервативной терапии включает ограничение физической активности, физиотерапию, корсетирование, массаж, медикаментозные средства. Целью оперативного лечения является удаление фиброзной ткани из зоны спондилолиза и достижение в этой области костного сращения посредством применения костной аутопластики и (или) остеосинтеза различными металлоконструкциями. аргументированные доводы о необходимости сочетания консервативного и оперативного методов лечения больных со спондилолизом также нашли свое отражение в литературе. Информация, посвященная многоуровневому спондилолизу, представлена малым количеством публикаций. Всего в 15 работах описаны клинические случаи многоуровневого спондилолиза в общей сложности у 21 пациента. Спондилолиз является фактором высокой степени риска формирования спондилолистеза. Среди различных категорий пациентов, страдающих спондилолизом и спондилолизным спондилолистезом поясничной локализации, особый интерес представляют беременные женщины. Гормональная перестройка организма и изменение биомеханики всего позвоночника у женщин в гестационный период в значительной части случаев приводит к появлению или усилению болевого синдрома поясничной локализации, осложняющего течение беременности, а значит и развитие плода.

Заключение. Своевременная диагностика спондилолиза и последующая разработка индивидуальных мер реабилитации не только повысят качество жизни больных, но и в ряде случаев позволят предотвратить такое тяжелое заболевание, как спондилолистез.

Комментарий к статье: Тихилов Р.М., Шубняков И.И., Денисов А.О. Классификации дефектов вертлужной впадины: дают ли они объективную картину сложности ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава? (критический обзор литературы и собственных наблюдений). Травматология и ортопедия России. 2019;25(1):122-141. DOI: 10.21823/2311-2905-2019-25-1-122-141.

.

.

Актуальность. Диагностика изменений объема и структуры жирового тела Гоффа важна ввиду взаимосвязи его патологии с болевым синдромом в переднем отделе коленного сустава.

Цель исследования — усовершенствовать диагностику болезни Гоффа на основании детального изучения клинической анатомии инфрапателлярного жирового тела и обобщения магнитно-резонансной картины в норме и при патологических состояниях.

Материал и методы. Ретроспективно отобраны протоколы 86 магнитно-резонансных исследований коленных суставов с синдромом передней коленной боли без четко определяющегося травматического анамнеза и положительных клинических тестов, указывающих на повреждение внутри- и околосуставных элементов с выявленными структурными изменениями со стороны жирового тела. Контрольную группу составили 24 исследования асимптомных коленных суставов. Во всех случаях патология была подтверждена и корригирована при проведении лечебно-диагностической артроскопии.

Результаты. Определена магнитно-резонансная картина нормальной структуры инфрапателлярного жирового тела, а также патологические изменения в виде разрыва, локального отека, диффузного отека, синовиальной пролиферации и фиброза. В зависимости от локализации и типа изменений выделены 4 патологических синдрома: «классическая» болезнь Гоффа — 49 (57%) случаев, синдром инфрапателлярной складки — 11 (13%) случаев, синдром отрыва инфрапателлярной складки — 6 (7%) случаев и импинджмент-синдром верхнелатерального отдела жировой клетчатки — 20 (23%) случаев.

Заключение. Для идентификации патологии необходима тщательная синхронизация клинических и морфологических изменений. Точная дифференцировка синдромов достигается знанием детальных анатомических и магнитно-резонансных особенностей жирового тела в норме и патологии, что позволяет диагностировать причину развития болевого синдрома в передних отделах коленного сустава, установить верный диагноз и выбрать оптимальную лечебную тактику.

Частичные разрывы вращательной манжеты являются наиболее часто встречаемой патологией плечевого сустава. Диагностика таких состояний является сложной задачей для травматолога.

Цель исследования — оценить значимость клинических тестов и стандартной МРТ плечевого сустава при диагностике частичных разрывов сухожилия надостной мышцы плечевого сустава.

Материал и методы. Исследование представляет ретроспективный анализ историй болезней 25 пациентов (15 мужчин и 10 женщин), проходивших лечение в период с 2014 по 2017 г. Осмотр выполнялся по стандартизированному протоколу: оценка объема движений в плечевых суставах, пальпация, мануальное тестирование, в том числе тесты «full/empty can», симптом болезненной дуги и тест Hawkins – Kennedy. В рамках обследования всем пациентам выполняли МРТ плечевого сустава. Средний возраст пациентов на момент лечения 50,8 лет. «Золотым стандартом» диагностики считалась артроскопическая ревизия плечевого сустава.

Результаты. В результате анализа данных были получены следующие значения: чувствительность теста «full can» — 68%, точность 68%; чувствительность и точность теста «empty can» составляют по 76% соответственно. Чувствительность МРТ в диагностике повреждения сухожилия надостной мышцы составила 84%, точность 84%. Комбинация теста Hawkins – Kennedy с симптомом болезненной дуги показала следующие результаты: точность и чувствительность — 64%. В рамках исследования проведена оценка эффективности МРТ в диагностике типа разрыва: чувствительность для повреждения со стороны суставной поверхности — 80%, со стороны субакромиального пространства — 70%; специфичность для разрывов со стороны суставной поверхности — 90%, для разрывов со стороны субакромиального пространства — 93%. Точность составила 84% для обоих типов разрывов.

Заключение. Совместное применение мануальных тестов и МРТ плечевого сустава позволяет диагностировать частичный разрыв вращательной манжеты в большинстве случаев.

.