Травматология и ортопедия России

В 1998 г. в США была проведена первая встреча членов Ассоциации по изучению и применению метода Илизарова — Association for the Study and Application of the Methods of Ilizarov (ASAMI) для внедрения и популяризации методов, разработанных в г. Кургане профессором Г.А. Илизаровым и его сотрудниками. На протяжении 2005–2016 гг. параллельно с ASAMI работали другие сообщества, которые выходили за рамки использования только аппарата Илизарова. С 2017 г. объединенные встречи получили название “Combined congress of the ASAMI-BR and ILLRS societies” — «Объединенный конгресс обществ ASAMI, костных реконструкций и удлинения и реконструкции конечностей». Это фактически стало основой для определения “Limb Lengthening and Reconstruction Surgery (LLRS)” как субспециальности травматологии и ортопедии, занимающейся лечением пациентов с ложными суставами, врожденными и приобретенными деформациями длинных костей, крупных суставов верхних и нижних конечностей. Удлинение конечностей и реконструктивная хирургия базируются на методе и открытии (эффекте) Илизарова с рациональным использованием внешней и внутренней фиксации, остеотомии и операций на мягких тканях. Для того чтобы травматолог-ортопед стал специалистом в области LLRS, требуется не менее трех лет, и образование должно быть ступенчатым. Значимую роль в этом имеют конгрессы ASAMI-BR & ILLRS, курсы по внешней фиксации (ExFix) & LLRS, проводимые во многих странах, ExFix модули, интегрированные в курсы, проводимые в рамках образования AO Trauma, а также обширная мировая литература.

Актуальность. Тяжесть огнестрельных ранений конечностей обусловлена формированием дефектов кости и мягких тканей. Актуальность данной публикация определяется необходимостью внедрения в практику оказания помощи раненым простых и эффективных методов. Рассматриваемая техника в полной мере удовлетворяет этим требованиям.

Цели работы: 1) оптимизация техники укорочения голени и анализ ближайших результатов ее применения у раненых с огнестрельными переломами большеберцовой кости; 2) оценка показаний к хирургическому восстановлению длины голени после ее укорочения.

Материал и методы. Под наблюдением находились 45 раненых с огнестрельными переломами костей голени. Реконструктивные вмешательства выполнили на 51 сегменте. При отсутствии гнойно-некротического поражения концов отломков выполняли закрытую репозицию и сближение до плотного контакта без резекции (13 наблюдений, группа I), в случае некроза концов отломков их резецировали и сближали со значительным укорочением сегмента (38 наблюдений, группа II).

Результаты. Величина укорочения в группе I составила 4 [3; 6] см, в группе II — 8 [7; 10] см, p<0,001. Благодаря сближению отломков величина уменьшения дефекта мягких тканей составила 25 [11; 41] см² и 38 [20; 81] см² в I и II группах соответственно. У 2 (15,4%) пациентов в I и у 4 (10,5%) во II группе сращение не наступило. В остальных случаях произошло сращение, срок консолидации составил 50 [45; 59] нед. в группе I и 36,5 [29; 43] нед. — в группе II (p<0,001).

Заключение. В зависимости от состояния концов отломков возможны два варианта техники укорочения: без резекции и с резекцией концов отломков. Укорочение без резекции возможно при отсутствии признаков некроза отломков. Недостатком является риск замедленного сращения, достоинством — возможность избежать травматичного вмешательства в виде резекции концов отломков. При некрозе концов отломков необходимы их поперечная резекция и сближение с устранением диастаза между ними. Достоинствами такой техники укорочения являются оптимизация условий и сокращение сроков сращения, недостатком — формирование значительных по величине костных дефектов. Необходимость удлинения укороченного сегмента возникает не всегда. Оптимальным является удлинение вторым этапом, после проведения реабилитации.

Введение. Врожденная лучевая косорукость характеризуется недоразвитием всех структур предплечья. Укорочение локтевой кости составляет в среднем 24,7–50,0% по сравнению с интактной конечностью.

Цель исследования — оценить результаты лечения пациентов с врожденной лучевой косорукостью IV типа методом дистракционного остеосинтеза, которым выполняли остеотомию с формированием костно-надкостно-мышечного лоскута, и сравнить их с результатами стандартной (косой) остеотомии локтевой кости.

Материал и методы. Основную группу составили 20 пациентов (период лечения с 2019 по 2022 г.), которым выполняли остеотомию с формированием костно-надкостно-мышечного лоскута при удлинении локтевой кости. Контрольная группа включала 19 пациентов (22 предплечья), которым с 1998 по 2018 г. выполняли косую остеотомию локтевой кости. Проводили оценку следующих показателей: длина полученного регенерата, время дистракции, период коррекции, индекс фиксации, индекс остеосинтеза, осложнения.

Результаты. Получено удлинение на 4,1 см (30,7% от исходной длины локтевой кости). Коррекция угловой деформации составила 71,4%, при этом большую коррекцию удалось получить при выполнении остеотомии в проксимальном отделе. Индексы фиксации и остеосинтеза в подгруппе остеотомии в проксимальном отделе составили 25,6 и 25,7 дней/см соответственно, при остеотомии в средней трети — 42,3 и 42,6 дней/см. Из осложнений зафиксированы воспалительные явления в 30% случаев. В 100% случаев у пациентов основной группы получено формирование регенерата. Таким образом, фрагмент костной ткани с надкостно-мышечной ножкой является источником дополнительного костеобразования при дистракции.

Заключение. Проведенное исследование доказало целесообразность использования остеотомии с формированием костно-надкостно-мышечного лоскута у детей с врожденной лучевой косорукостью. Применение данной методики позволяет получить большую коррекцию деформации, сократить сроки формирования регенерата и количество осложнений.

Актуальность. Предоперационные ожидания пациента являются одним из значимых факторов, влияющих на его удовлетворенность результатом органосохраняющей операции на тазобедренном суставе. В настоящее время не существует валидированных русскоязычных опросников для оценки ожиданий пациентов от органосохраняющих операций на тазобедренном суставе.

Цель — провести языковую и кросс-культурную адаптацию опросника Hip Preservation Surgery Expectations Survey, а также оценить надежность его русскоязычной версии.

Материал и методы. Для сохранения валидности опросника была проведена языковая и культурная адаптация, которая включала прямой и обратный переводы и пилотное тестирование. Оценка надежности окончательной русскоязычной версии проведена на 40 пациентах, которым выполнялась артроскопия тазобедренного сустава по поводу фемороацетабулярного импинджмента.

Результаты. Коэффициент α Кронбаха составил 0,945, что свидетельствует о высоком уровне внутренней согласованности. Внутриклассовый коэффициент корреляции (ICC) составил 0,82 (ДИ 95%, 0,56–0,93), что соответствует хорошей корреляции и подтверждает ретестовую надежность. «Эффект пола и потолка» выявлен не был. Медианный результат составил 87 (0–100) баллов.

Заключение. Русскоязычная версия опросника Hip Preservation Surgery Expectations Survey представляет собой полезный и простой инструмент для оценки предоперационных ожиданий профильных пациентов, позволяющий структурировать и документировать ожидания, и может быть использован в клинической практике и для научных исследований.

Актуальность. Методика коррекции многовершинных деформаций с использованием нескольких ортопедических гексаподов (по одному для каждой вершины деформации) является стандартной. Однако использование двух и более гексаподов на одном сегменте некомфортно для пациента, а расчет в компьютерной программе для каждого из них — это сложный трудоемкий процесс для травматолога-ортопеда. Использование только одного ортопедического гексапода с одним расчетом является достоинством пружинной техники коррекции многовершинных деформаций. Но ее использование затруднено тем, что коррекционные возможности данной методики до настоящего времени неизвестны.

Цель исследования — экспериментально определить коррекционные возможности пружинной техники и сравнить их с возможностями традиционной техники.

Материал и методы. Эксперимент выполнен с использованием пластиковых моделей бедренной кости. В компоновке чрескостного аппарата для фиксации каждого из трех фрагментов были использованы однокольцевые модули. Для имитации мягких тканей использовались поролоновые диски. Выполнялись перемещения мобильной опоры относительно базовой по ширине, под углом, по длине, а также ротационные. Для каждого вида перемещений разрабатывалась специфическая компоновка, которая обеспечивала максимальную величину данного перемещения. Перемещение прекращалось если любая из страт достигала минимальной или максимальной длины, а также в случае, если страта касалась внешних опор, чрескостных элементов или «мягких тканей». Величина каждого вида перемещений при традиционной и пружинной технике сравнивалась с применением U-критерия Манна – Уитни.

Результаты. Коррекционные возможности пружинной техники при использовании всех шести страт, укомплектованных резьбовыми стержнями стандартной длины, на 58–97% (в среднем 72%) ниже, чем при традиционной технике. При замене 2–6 (в зависимости от вида перемещений) резьбовых стержней на более длинные, коррекционные возможности пружинной техники возрастают на 36–466% (в среднем 257%). Это обеспечивает лучшие показатели пружинной техники при перемещениях по ширине (в трех направлениях), а также в перемещениях под углом кнутри (варус) и кпереди (рекурвация).

Заключение. Если страты ортопедического гексапода укомплектованы резьбовыми стержнями бóльшей длины, то коррекционные возможности пружинной техники в 5 из 11 видов перемещений превосходят традиционную технику.

Актуальность. Проблема лечения раненых с дефектом мягких тканей и костей конечностей продолжает сохранять свою актуальность. Одним из способов закрытия мягкотканных дефектов, особенно при потере костной ткани, у пациентов с открытыми переломами костей конечностей является острое укорочение и создание искусственной угловой деформации сегмента.

Цель — на клиническом примере показать возможности применения техники острого укорочения и ангуляции сегмента для замещения дефектов мягких тканей и кости при лечении пациента с огнестрельным ранением голени.

Описание клинического случая. Раненый 30 лет поступил в клинику с обширным дефектом мягких тканей и костей голени в средней трети. С целью уменьшения размеров раны выполнены острое укорочение и ангуляция голени. Преднамеренная угловая деформация голени составила 24º, укорочение — до 8 см. После закрытия остаточного раневого дефекта мягких тканей местными тканями и расщепленным кожным аутотрансплантатом выполнена фиксация большеберцовой кости шарнирно-дистракционным аппаратом Илизарова с последующей постепенной коррекцией угловой деформации, на следующем этапе — остеотомия большеберцовой кости с целью устранения укорочения методом Илизарова (темп дистракции 1 мм в сутки). После восстановления длины голени с целью замещения дефекта по передней поверхности большеберцовой кости выполнено формирование краевого «отщепа» от перемещенного фрагмента. При контрольном осмотре через 18 мес. после ранения пациент ходит с полной нагрузкой на травмированную конечность без дополнительных средств опоры, продолжает исполнять обязанности военной службы в соответствии с занимаемой должностью.

Заключение. Острое укорочение сегмента конечности с формированием искусственной угловой деформации является эффективной методикой для временного закрытия огнестрельного дефекта мягких тканей, позволяющей закрыть критический мягкотканный дефект голени, восстановить анатомию (длину) сегмента и, как следствие, добиться удовлетворительных результатов лечения и восстановления функций поврежденной конечности. Кроме того, техника острого временного укорочения исключает потребность в технически сложных и длительных микрохирургических реконструкциях, связанных с перемещением лоскута для закрытия дефектов мягких тканей в области огнестрельного перелома.

Актуальность. Метод Илизарова — это общепризнанный метод лечения тяжелых повреждений скелета, позволяющий комплексно восстанавливать как костные, так и мягкотканные компоненты. Несмотря на то, что удлинение и несвободная трансплантация кости (транспорт кости) являются широко известными техниками, дистракция продольно расщепленного фрагмента по-прежнему применяется крайне редко.

Цель исследования — описать серию клинических случаев с участием пациентов, оперированных методом дистракции продольно расщепленного фрагмента.

Материал и методы. Представлена серия наблюдений пяти пациентов, которым в период с января 2006 по декабрь 2022 г. была выполнена дистракция продольно расщепленного фрагмента по методу Илизарова. Клиническая информация была получена из историй болезни, все оперативные вмешательства были задокументированы. Послеоперационное обследование проводилось методом рентгенографии.

Результаты. Серия случаев демонстрирует успешное применение данной методики для реконструкции ограниченных костных дефектов, возникших в результате травмы или остеомиелита. В исследование были включены пять пациентов (4 мужчины и 1 женщина), которым была выполнена операция через 4,8–34,0 мес. после травмы по поводу ограниченного дефекта проксимального отдела большеберцовой кости длиной от 4 до 8 см. Дистракция проводилась в разных направлениях вдоль сагиттальной и продольной осей. Время внешней фиксации варьировалось от 3,5 до 4,8 мес., индекс внешней фиксации — от 0,49 до 1,22. Функциональный показатель ASAMI (Association for the Study and Application of the Methods of Ilizarov) на контрольном осмотре был отличным у всех пяти пациентов. Оценка костной ткани по ASAMI показала отличные результаты у всех пациентов, за исключением одного пациента с остаточным эквинусом (хороший результат). Других осложнений не наблюдалось.

Заключение. Метод Илизарова обеспечивает минимально инвазивный и комплексный подход к устранению ограниченных костных дефектов, воздействуя одновременно на костные и мягкотканные компоненты. Благодаря продольному расщеплению при транспортировке фрагмента и дистракционному остеогенезу этот метод способствует регенерации костей и мягких тканей и помогает избежать объемного костного дефекта и более сложной сегментарной транспортировки кости. Более того, возрастает роль поперечного транспорта кортикального слоя большеберцовой кости при лечении заболеваний периферических артерий.

Чрескостная остеоинтеграция (ЧО) является одним из методов реабилитации пациентов после утраты конечности, позволяющим повысить качество жизни и мобильность, а также решить некоторые проблемы, связанные с ампутацией. В обзоре освещаются эволюция ЧО, хирургические методы, принципы отбора пациентов и результаты ее применения. Особо следует отметить, что метод остеоинтеграции и press-fit имплантаты позволяют повысить качество жизни и мобильность пациента за одну операцию. На сегодняшний день инфекция остается наиболее часто встречающимся осложнением, которое, тем не менее, редко требует дополнительного хирургического вмешательства и удаления имплантата. Остеоинтеграция с применением press-fit имплантатов успешно используется в реабилитации пациентов, перенесших ампутации на уровне таза, бедра или голени по поводу травмы, онкологического заболевания, инфекции, хронической боли или деформации. Остеоинтеграция безопасна для пациентов с сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, со сниженной плотностью костной ткани или с короткими фрагментами костей культи.

Актуальность. Основной способ хирургического лечения торсионных деформаций длинных костей конечностей у детей — корригирующие деторсионные остеотомии с различными видами остеосинтеза. Однако данный вид хирургического вмешательства является высокотравматичным и может повлечь за собой ряд серьезных осложнений. При лечении детей с деформациями во фронтальной и сагиттальной плоскостях (при функционирующих зонах роста) золотым стандартом является метод управляемого роста. Данная методика эффективна, малоинвазивна, дает возможность ранней нагрузки на конечность, имеет меньшее количество осложнений. В связи с этим в последнее время активно изучается применение управляемого роста для коррекции деформаций в горизонтальной плоскости.

Цель обзора — на основании анализа научной литературы показать возможности применения управляемого роста для коррекции торсионных деформаций длинных костей конечностей, а также определить направления совершенствования предложенных методик для дальнейшего применения в клинической практике.

Материал и методы. Поиск публикаций проводили в электронных базах данных PubMed/MEDLINE, Google Scholar, eLIBRARY. Были отобраны 8 статей (5 экспериментальных исследований на животных, 3 клинических исследования), опубликованных в период с 2013 по 2023 г.

Результаты. Анализ публикаций показал возможность использования деторсионного управляемого роста для коррекции деформаций в горизонтальной плоскости при функционирующих зонах роста. Предложено три основных варианта хирургической техники. На эффективность коррекции в основном влияют такие факторы, как угол между установленными пластинами, надлежащая установка металлоконструкций, а также имеющийся потенциал продольного роста. Ограничениями приведенных исследований являются малочисленность групп, отсутствие предоперационной компьютерной томографии в экспериментах на животных, использование компьютерной томографии для оценки торсионного профиля лишь в одном из трех исследований на людях. Также ни в одном из исследований не предусматривалось планирование величины коррекции/создания деформации на предоперационном этапе, что не позволяет достоверно оценить точность предложенных методик. Среди нежелательных эффектов отмечено возникновение вторичных деформаций и разновеликости конечностей.

Заключение. Основными перспективами дальнейшего клинического применения методики деторсионного управляемого роста у детей является решение проблемы вторичных деформаций и укорочений, а также возможность планирования величины необходимой коррекции.