Staged reimplantation in patients with knee PJI: when we should stop?

Full Text

 

Введение

Оценка риска предстоящего оперативного вмешательства обычно служит критерием к формулировке дальнейшей тактики лечения и может повысить его эффективность, а также оградить хирурга от заведомо рискованного вмешательства. Ранее нами было выполнено ретроспективное исследование пациентов с инфекционными осложнениями после первичной артропластики коленного сустава, в ходе которого в результате анализа частоты встречаемости и степени выраженности у пациентов сопутствующей патологии был рассчитан индекс коморбидности (ИК). Этот показатель позволил выявить категорию пациентов с высокой вероятностью риска рецидива [1]. Однако в литературе описан ряд факторов риска манифестации и рецидива перипротезной инфекции (ППИ), не связанных с коморбидностью пациентов. К таким факторам относятся многократные оперативные вмешательства на коленном суставе, предшествовавшие первичному эндопротезированию, выявление трудноизлечимых возбудителей [2], а также исходный диагноз, послуживший причиной первичного вмешательства [3], продолжительность госпитализации (более 35 дней) [4] и тип имплантированного на этапе санации антимикробного цементного спейсера [5].

В ряде случаев неоднократные попытки этапного реэндопротезирования пациентов с ППИ коленного сустава (КС) с наличием многочисленных факторов риска заведомо обречены на неудачу и каждая последующая санация или реэндопротезирование приводят лишь к усугублению коморбидности пациента, более значимой потере костной массы, рубцовой деформации мягких тканей в области оперативного вмешательства максимально затрудняя выполнение артродеза, как единственно возможного альтернативного вмешательства, позволяющего сохранить оперированную конечность.

 

Цель исследования – разработать и апробировать в клинической практике алгоритм тактики этапного хирургического лечения пациентов с перипротезной инфекцией после первичного эндопротезирования коленного сустава.

Материал и методы

Исследование включает ретро- и проспективную части.

Ретроспективная часть исследования основана на сведениях о 161 пациенте с ППИ после эндопротезирования коленного сустава, прошедших этапное лечение в ФГБУ «НМИЦ ТО им Р.Р. Вредена» Минздрава России за период с января 2007 по январь 2017 г. Средний период наблюдений составил  5,6 (МКИ 2,4-7,2) лет. Медиана возраста составила 61,4 года. (МКИ 51-73). Подробные характеристики когорты представлены в ранее опубликованном исследовании [1]. С целью уточнения дополнительных факторов риска рецидива ППИ пациентов разделили на две группы сравнения:

• группа 1 – пациенты с рецидивами ППИ после выполнения первого этапа лечения – 48 человек.
• группа 2 – пациенты с ППИ, успешно прошедших этапное лечение без рецидивов инфекции – 113 человек. (рис. 1).

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис.1 Дизайн исследования

 

Для диагностики ППИ коленного сустава применяли алгоритм ICM (2014) [6].

Помимо данных о диагностической значимости ИК, полученных в ходе предыдущего исследования, дополнительно был проанализирован ряд факторов, не вошедших в предыдущее исследование [1]. К ним относились: длительность госпитализации, наличие в анамнезе хронического вирусного гепатита «В» и «С», тромбофлебита, рожистого воспаления, варикозного расширения вен, прием гормональных и цитостатических препаратов, наличие инфекции мочевыводящих путей, типа установленного антимикробного цементного спейсера, предшествующих первичному эндопротезированию оперативных вмешательств на суставе, а также тип выявленного возбудителя. При помощи метода классификационных деревьев определяли значимость каждого из перечисленных факторов риска, пороговые значения для количественных показателей и суммарного балла риска рецидива (СБРР).

Дополнительно проанализировали величину дефицита костной массы метаэпифизов бедренной (F) и большеберцовой костей (T), который оценивали интраоперационно после удаления компонентов эндопротеза по классификации AORI [7].

В результате проведенного анализа ретроспективных данных этапного лечения пациентов с ППИ сформулировали алгоритм выбора тактики хирургического лечения, позволяющий на дооперационном этапе оценить риск рецидива инфекции.

Проспективная часть исследования включала апробацию разработанного алгоритма на 100 пациентах с ППИ после первичного эндопротезирования коленного сустава, которым планировалось этапное лечение в клинике института в период с февраля 2018 г. по апрель 2022 г. Средний срок наблюдения составил 2,9 лет (МКИ 1,1–4,2). Медиана возраста пациентов исследуемой группы составила 65 лет (МКИ 59–75)

 В ходе предоперационного обследования всем пациентам анализировали структуру сопутствующей патологии и подсчитывали  ИК, поле этого выявляли наличие или отсутствие дополнительных факторов риска. Далее, опираясь на количество полученных баллов по ИК и шкалы СБРР пациентов стратифицировали к категории минимального, среднего или высокого риска рецидива ППИ. На основе полученной информации определяли тактику хирургического лечения, в случае развития рецидива.

Для определения эффективности алгоритма определяли долю пациентов с купированной ППИ на каждом этапе лечения. Конечной точкой исследования была оценка исхода этапного лечения не менее чем через 2 года после реимплантации ЭП.

Первый (санирующий) этап лечения считался успешным если у пациента при поступлении для ревизионного эндопротезирования отсутствовали клинико-лабораторный признаки рецидива ППИ. Необходимость в повторных санациях  между этапами лечения и после реэндопротезирования считали неудачей. Эффективность этапа ревизионного эндопротезирования анализировали по результатам контрольного осмотра или дистанционного опроса пациента не менее, чем через 2 года после вмешательства. Летальный исход в не зависимости от его причин трактовался как неудача.

Статистический анализ

Полученные в процессе выполнения работы клинические результаты анализировали средствами программной системы STATISTICA 10. Сопоставление частотных характеристик (пол, тип ППИ, коморбидность, тип спейсера и исход) качественных показателей проводили с помощью непараметрических методов c2, c2 Пирсона, критерия Фишера. Сравнение количественных параметров (возраст, длительность стационарного лечения, длительность операции и объем кровопотери) в исследуемых группах осуществляли с использованием критериев Манна – Уитни. В качестве центральной характеристики использовали медиану, а в качестве мер рассеяния нижний Q(1)  и верхний (Q3) квартили (25-75% МКИ). Различия между группами считали статистически значимыми при p<0.05.

Для определения значимости факторов и пороговых значений в предложенной шкале коморбидности и объединенной прогностической шкалы был использован метод классификационных деревьев.

Результаты

Ретроспективная часть исследования

Дополнительно к ИК на ретроспективном массиве данных о пациентах с ППИ КС получены следующие факторы оказывающие наибольшее влияние на развитие рецидива ППИ: койко-день во время санирующего этапа, тип имплантированного антимикробного спейсера, тип возбудителя, наличие у пациента вирусного гепатита В или С, а также наличие в анамнезе рожистого воспаления и тромбофлебита оперированной конечности. При помощи метода классификационных деревьев была определена значимость каждого фактора  (табл. 1).

 

Таблица  1. Факторы риска рецидива ППИ

Фактор	Значимость	Значение p
Индекс коморбидности (ИК)	1	<0,05
Койко-день	2	<0,05
Тромбофлебит	3	<0,05
Вирусные гепатиты  В и С	4	<0,05
Тип спейсера	5	<0,05
Рожистое воспаление	6	<0,05
Предшествующие операции	7	<0,05
Грамотрицательные микроорганизмы, микробные ассоциации	8	<0,05

 

 

Следующим этапом определены интервальные значения благодаря которым можно судить о степени предполагаемого риска хирургического вмешательства, каждому фактору присвоены свои пороговые критерии (табл. 2)

 

Таблица 2. Пороговые значения показателей и суммарного балла риска рецидива (СБРР)

Параметр	Пороговые критерии для СБРР
Индекс коморбидности (ИК)	0-7 = 0 8-12 = 1 Выше 12 = 2
Койко-день	0-34 = 0 Более 34 = 1
Тромбофлебит	Нет = 0 Есть = 1
Вирусный гепатит В и С	Нет = 0 Есть = 1
Тип спейсера	Артикулирующий = 0 Неартикулирующий = 1
Рожистое воспаление	Нет = 0 Есть = 1
Предшествующие операции	Нет = 0 Есть = 1
Грамм- микроорганизмы, микробные ассоциации	Грамм+ = 0 Грамм- или микробная ассоциация = 1
Итоговый балл СБРР = 0 баллов - нет риска рецидива ППИ СБРР = 1-3 балла – умеренный риск рецидива СБРР = 4-9 балла – высокий риск рецидива

 

 

Было подсчитано соотношение пациентов различных категорий риска среди пациентов с рецидивами ППИ и успешно прошедших двухэтапное лечение.  Значения СБРР, соответствующий среднему риску рецидива, были характеры для пациентов, успешно прошедших двухэтапное лечение (69,9%) (р<0,003). Развитие у пациентов рецидива ППИ сопровождалось их принадлежностью к категории высокого риска по предложенной нами стратификации (66,7%) (р<0,0001).

Среднее значение СБРР у пациентов без рецидива составило 1,2 балла (95% ДИ; 0–4), что значимо ниже (р<0,05), чем у пациентов с рецидивами инфекции – 4,1 (95% ДИ; 1–8). Полученное значение коэффициента корреляции гамма (Rɣ=+0,95) свидетельствует о выраженной зависимости возникновения рецидива ППИ от значения СБРР. Так, вероятность рецидива инфекции (OR) при значении СБРР от 1 до 3 баллов возрастает в 9,2 раза по сравнению со случаями, когда СБРР равен «0» (табл. 3).

 

Таблица 3. Распределение по категориям риска внутри каждой группы сравнения

Риск	Группа Р N (%)	Группа БР N (%)	Р (между группами)
Низкий	0(0)	32(28,3)	0,0001
Средний	16(33,3)	79(69,9)	0,03
Высокий	32(66,7)	2(1,8)	0,0001
ИТОГО	100%	100%

 

Наличие, так называемой, «серой зоны» (средний риск рецидива) позволило предположить, что существуют дополнительные факторы, не попавшие в перечень статистически значимых, но при этом вносящие существенное клиническое значение в развитие рецидива.

Сравнительный анализ структуры микробных возбудителей показал, что у пациентов с рецидивами в 2 раза чаще в этиологии ППИ встречались MRSA (40% vs 17.7%) (p=0,086). При этом доля MRSE в группах сравнения была сопоставимой. Представители Corynebacterium spp., fam. Enterobacteriaceae и микробные ассоциации (22,6 vs 10.6%, p=0,05) также чаще выделялись от пациентов с неблагоприятным исходом лечения. Более того, у пациентов с рецидивами более чем в 2 раза чаще (18,8% vs 6,2%) в микробной ассоциации присутствовали Грам (-) возбудители.

  Далее было установлено, что у пациентов с рецидивами ППИ после неоднократных имплантаций антимикробных спейсеров хирургу чаще (p<0,05) приходится сталкиваться с массивными дефектами (тип 2В и 3) как бедренной (F) (у 64,3% пациентов), так и большеберцовой (T) костей (46,5% пациентов), (рис. 2,3).

 

Рисунок 2. Дефекты метаэпифиза бедренной кости у пациентов групп сравнения

Примечание: * – p<0,05 в сравнении с группой 2.

Рисунок 3. Дефекты метаэпифиза большеберцовой кости у пациентов групп ретроспективного анализа с различными исходами лечения

Примечания: * - p<0,05 в сравнении с группой 2.

 

Описание алгоритма

 

В результате проведенного ретроспективного анализа результатов этапного лечения пациентов с ППИ был разработан алгоритм, позволяющий на дооперационном этапе оценить риск рецидива инфекции и определить дальнейшую тактику лечения (рис. 4).

 

Рисунок 4. Алгоритм выбора хирургической тактики лечения перипротезной инфекции коленного сустава методом этапного ревизионного эндопротезирования

 

При поступлении пациента в клинику с ППИ по результатам предоперационного обследования рассчитывали  СБРР с целью определения категории риска рецидива, к которой относится пациент.

Пациентам с низким риском рецидива ППИ (СБРР = 0) допускается выполнение двух попыток санации с имплантацией антимикробного спейсера. При безуспешной повторной санации с переустановкой спейсера дальнейшую тактику определяют по наличию или отсутствии у пациента следующих критериев:

• полирезистентный штамм возбудителя ППИ и/или микробная ассоциация с грамотрицательными патогенами,
• неудовлетворительное состояние мягких тканей,
• массивные костные дефекты.

В случае присутствия хотя бы одного из вышеперечисленных факторов пациенту рекомендуется выполнение артродеза ввиду заведомой неэффективности повторной переустановки спейсера. Если дополнительных факторов нет, то допустима еще одна попытка санации. При неудовлетворительном исходе рекомендуется артродезирование.

При развитии рецидива после этапа реэндопротезирования возможно выполнение повторной санации с установкой спейсера, а в случае неуспеха для определения дальнейшей тактики лечения анализируют дополнительные факторы риска.

Если сумма полученного СБРР соответствует средней степени риска (1-3), то допускается однократная попытка санации с имплантацией антимикробного спейсера, а при её неудаче или рецидиве после этапа реэндопротезирования допуск до повторной санации с переустановкой спейсера возможен лишь при отсутствии вышеупомянутых факторов.

Для пациентов с высоким риском рецидива (СБРР 4-9) дополнительные факторы учитывают уже на этапе предоперационного обследования после подтверждения наличия ППИ, их отсутствие допускает однократную попытку этапного лечения. Однако если у пациента высокий риск рецидива ППИ и присутствует один из дополнительных факторов риска, то после санации очага инфекции рекомендуется артродезирование как наиболее оптимальный метод контроля инфекции.

Проспективная часть исследования

Среди 100 пациентов с ППИ после первичного эндопротезирования коленного сустава, включенных в проспективную часть исследования, преобладали женщины (р<0,05) средний возраст пациентов составил 65 лет (МКИ 59-75), гендерное распределение было сопоставимо с пациентами ретроспективной части исследования (табл. 4).

Таблица 4. Характеристика пациентов исследуемых групп

Параметр	Ретроспективная группа n=161 n (%)	Проспективная группа n=100 n (%)	р
Пол
Мужчины	41 (25,5)	34 (34)	>0,05
Женщины	120 (74,5)	66 (66)	>0,05
Тип ППИ
Ранняя	46 (28,5)	20 (20)	>0,05
Отсроченная	48 (29,9)	29 (29)	>0,05
Поздняя	67 (41,6)	51 (51)	>0,05
Исходная патология
Идиопатический гонартроз	103 (64,0)	69 (69)	>0,05
Посттравматический гонартроз	37 (23,0)	21 (21)	>0,05
Ревматоидный артрит	21 (13,0)	10 (10)	>0,05

Сопоставимыми оказались и остальные показатели, отображенные в табл. 4. Поздняя гематогенная инфекция была характерна для подавляющей доли пациентов, также как и идиопатический гонартроз, как причина для первичного эндопротезирования. Абсолютному большинству пациентов проспективной группы был имплантирован артикулирующий антимикробный спейсер (96 из 100).

В целом, структура возбудителей у пациентов ретро- и проспективной части исследования была сопоставимой, обращает на себя внимание лишь большая доля метициллин-резистентного штамма S. epidermidis (MRSE) - 61,7%, не оказав при этом влияние на эффективность санации (20 успешно пролеченных пациентов и один рецидив) (табл. 5).

Таблица 5. Структура возбудителей ППИ у пациентов про- и ретроспективной части исследования

Возбудитель	Проспективная группа, n (%)	Ретроспективная группа n (%)	р
Staphylococcusepidermidis	39 (30,7)	63 (32,6)	>0,05
Staphylococcus aureus	31 (24,4)	62 (32,1)	>0,05
Другие КоНС	10 (7,9)	20 (10,4)	>0,05
Streptococcus sp.	5 (3,9)	4 (2,1)	>0,05
fam. Enterobacteriaceae	8 (6,3)	12 (6,2)	>0,05
Enterococcus sp.	11 (8,7)	12 (6,2)	>0,05
Не ферментирующие	6 (4,7)	3 (1,6)	>0,05
Corynebacterium	3 (2,4)	5 (2,6)	>0,05
Propionibacterium sp.	10 (7,9)	5 (2,6)	>0,05
Candida sp.	0 (0)	1 (0,5)	>0,05
Другие	4 (3,1)	6 (3,1)	>0,05
Всего	127	193 (100)	>0,05

 

У пациентов проспективной группы медиана ИК на момент поступления составила 9,3 балла, значения индекса, соответствующие различным степеням риска представлены на рисунке 5.  

Рисунок 5. Распределение пациентов по степени риска по   индексу коморбидности

Медиана СБРР в проспективной когорте пациентов была 1,2 балла, что также соответствует умеренному риску рецидива. Трактовка результатов с использованием ключа СБРР по степеням риска отображена на рисунке 6.

 

Рисунок 6. Распределение пациентов по степени риска рецидива в соответствии с ключом СБРР.

Летальный исход, зарегистрированный в 6 случаях, не был связан с инфекционным процессом. Медиана ИК у этих пациентов была 10,3 балла, причем у 5 из 6 пациентов зарегистрирована субкомпенсированная сердечно-сосудистая патология, а также ожирение 3 степени и более. Среднее значение СБРР у вышеупомянутой когорты пациентов составило 2 балла.

Из 100 пациентов с ППИ КС после первого этапа лечения успех был достигнут у 95 пациентов - эффективность 95,0%. Из 5 пациентов с неблагоприятным исходом высокий риск рецидива (СБРР – 4) был установлен в 2 случаях. Из них одному пациенту выполнен артродез коленного сустава, как наиболее оптимальное решение для сохранения опороспособности нижней конечности с учетом сохранности мягких тканей в области оперативного вмешательства, отсутствия массивных костных дефектов и возбудителя, поддающегося антибактериальной терапии. Еще одному в связи с отсутствием дополнительных факторов риска была выполнена успешная санация с переустановкой антимикробного цементного спейсера и последующим реэндопротезированием.

У оставшихся трех пациентов  СБРР соответствовал умеренному риску, при отсутствии дополнительных факторов риска этим пациентам был успешно выполнена переустановка спейсера и реэндопротезирование.

Таким образом купирование инфекции достигнуто в 88%, рецидив – в 12% случаев, умерло по причинам не связанным с ППИ – 6 пациентов (рис. 7).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рисунок 7. Результаты этапного лечения ППИ у пациентов проспективной части исследования

Обсуждение

Определение категорий пациентов с повышенным риском развития ППИ после первичного эндопротезирования является неотъемлемой частью алгоритма предоперационного обследования и оптимизации пациентов. С учетом того, большая доля известных факторов риска является модифицируемой, можно заблаговременно минимизировать их потенциальное негативное влияние на итоговый результат эндопротезирования. С этой целью по итогам согласительной конференции по ППИ после определения наиболее значимых факторов был разработан калькулятор риска, позволяющий отнести пациента к той или иной категории риска манифестации ППИ [8].

В дальнейшем, специалисты стали обращать всё больше внимания на факторы, влияющие на развитие риска рецидива ППИ после выполнения санирующего вмешательства и этапа ревизионного эндопротезирования. Помимо анализа структуры этих факторов, степени их влияния на эффективность эрадикации инфекции, а также сравнения с факторами риска манифестации, одним из наиболее важных является ответ на вопрос: какое количество попыток этапного лечения врач может предпринять после первого эпизода рецидива инфекционного процесса?

В ходе  анализа влияния степени коморбидности на результаты этапного лечения ППИ ранее нами установлен ряд факторов, достоверно чаще присутствующих у пациентов с рецидивами ППИ [1]. Например, мы выяснили, что наличие у пациента в анамнезе тромбофлебита, рожистого воспаления оперируемой конечности вносит свой вклад в развитие рецидива инфекции, что подтверждают данные Klemt C. c соавт. установившего, что  статус конечности 3 по McPherson (сосудистая патология конечности, наличие множественных послеоперационных рубцов, наличие свищевого хода, регионарный болевой синдром,) является наиболее весомым при использовании калькулятора, предложенного группой авторов [2]. Более того, свой вклад в усугубление статуса оперированной конечности вносят предшествующие первичному эндопротезированию хирургические вмешательства на сегменте и их количество. Вышеупомянутыми авторами доказано достоверное негативное влияние наличия в анамнезе более 3 открытых операций. Наше исследование подтвердило эту закономерность, и этот фактор учитывали при подсчете СБРР.

Аналогичным эффектом обладают попытки санирующих вмешательств с сохранением компонентов эндопротеза после манифестации инфекционного процесса, Rajgopal A.  c соавт. показали, что дальнейшее этапное лечение сопровождается большей частотой рецидивов ППИ, нарушений течения раневого процесса и худшими функциональными результатами [9].  Прогрессивное снижение эффективности каждой последующей санирующей операции было показано нами в ходе первой части исследования [1].

Продолжительность госпитализации пациентов, которым планируется выполнение первичного эндопротезирования на дооперационном периоде для оптимизации сопутствующих заболеваний или в ожидании результатов бактериологического исследования положительно коррелирует с повышенным риском манифестации ППИ, причем авторы не обозначают конкретных сроков, превысив которые риск значительно увеличивается [10, 11]. Особенно опасная ситуация складывается, когда речь идет о переводе пациента из другого стационара или пансионата, при этом пожилой возраст является в этой ситуации отягчающим фактором [12]. Полученные нами данные позволяют сделать вывод, что длительное пребывание пациентов в стационаре увеличивает вероятность не только манифестации, но и рецидива перипротезной инфекции, причем статистический анализ показал, что период госпитализация более 34 дней существенно снижает вероятность положительного исхода. Реорганизация предоперационной подготовки, а именно выполнение бактериологического анализа и коррекция сопутствующей патологии на амбулаторном этапе могла бы снизить сроки госпитализации и потенциальные риски.

Необходимость имплантации блоковидного антимикробного цементного спейсера возникает в сложной клинической ситуации: дефекте мягких тканей, наличии массивных костных дефектов, повреждении разгибательного аппарата и сопровождается высокой травматичностью оперативного вмешательства и, как следствие,  снижается эффективность санирующей операции. Метаанализ Sina JP   с соавт., включивший в себя 41 исследование, доказал, что использование неартикулирующих спейсеров сопровождается повышением риска рецидива инфекции и  других послеоперационных осложнений (переломы конструкций, перипротезные переломы, неврологические нарушения) [13]. По-видимому, решение об имплантации подобных конструкций должно приниматься строго по показаниям, когда установка артикулирующего спейсера невозможна.

По нашим данным таким же неблагоприятным предиктором является массивная потеря костной массы метаэпифизов бедренной и большеберцовой костей (2В, 3 по  AORI) после удаления компонентов антимикробного спейсера. Эта ситуация требует установки значительного количества аугментов, а чаще опорных метафизарных конусов или структурных аллотансплантатов. В ряде случаев, когда в зону дефекта попадает бугристость большеберцовой кости, происходит нарушение целостности связки надколенника, что требует ее дальнейшей реконструкции. Вышеперечисленные факторы, по нашему мнению, увеличивают травматичность,  продолжительность оперативного вмешательства и, как следствие, интраоперационную кровопотерю, повышая риск неблагоприятного исхода.

Данные о структуре возбудителей, полученные в ретроспективной части нашего исследования, показали, что выявление у пациентов с ППИ трудноизлечимых возбудителей негативно сказывается на дальнейший прогноз первого этапа хирургического лечения и итоговой эффективности, при этом данный фактор показал себя и как независимый фактор риска. Целый ряд авторов подтверждает данную закономерность. Так Jhan SW с соавт. говорит о более, чем четырехкратном возрастании риска рецидива при выяввлении Грам (-) возбудителей [14]. Аналогичным образом влияет и присутствие полимикробной инфекции, о чем сообщает Steinicke c соавт., причем доля подобных случаев растет с каждой попыткой имплантации спейсера: от 18% всех случаев при манифестации ППИ, до 27% и 32% при первом и повторном рецидиве соответственно [15]. Наши данные свидетельствуют о высокой доле MRSE штамма S. epidermidis (61,7%) в проспективно исследуемой когорте, о подобных наблюдениях сообщает Hays M.R. сообщая о смещении структуры возбудителей ППИ в сторону метициллин-резистентных штаммов стафилококков [16].

Возможность на этапе поступления пациента с ППИ определить потенциальный риск предстоящего хирургического лечения является очень важной опцией, позволяющей уберечь как пациента, так и врача от необоснованных вмешательств, потенциальная эффективность которых крайне мала [17;18]. С этой целью рядом авторов были созданы калькуляторы, учитывающие, с точки зрения выполненных ими исследований,  наиболее значимые факторы риска рецидива инфекции. Взяв калькулятор СБРР за основу, мы интегрировали его в алгоритм принятия решений о хирургической тактике лечения и провели его апробацию на проспективной когорте пациентов, которым были присвоены различные категории риска и получили результаты, представленные в таблице.

Таблица Эффективность эрадикации ППИ в зависимости от от значения СБРР в ретро- и проспективной группах исследования

Риск (по СБРР)	Ретроспективная группа Эффективность(%)	Проспективная группа Эффективность(%)	Р (между группами)
Низкий	100	95,6	>0,05
Средний	83,2	94,2	<0,05
Высокий	5,9	83,6	<0,05

 

Если в ретроспективной группе прослеживалась взаимосвязь между эффективностью эрадикации инфекции и категорией риска рецидива ППИ, то у пациентов проспективной группы эффективность при низком и среднем риске рецидива была сопоставимой. Это, по нашему мнению, может быть связано с большей частотой имплантации неартикулирущих спейсеров, длительным ожиданием этапа реэндопротезирования и большим количеством попыток этапного реэндопротезирования у пациентов ретроспективной группы.

Многие исследователи сообщают о влиянии множества других факторов помимо уже установленных на исход хирургического лечения ППИ. К ним относят мужской пол, молодой возраст, наличие иммунодефицита, длительность антибиотикотерапии, нарушение течения раневого процесса (гематома, расхождение краев раны) в раннем послеоперационном периоде, а также выявление нового возбудителя в интраоперационных посевах [19-24]. В ряде работ при помощи статистических инструментов были разработаны калькуляторы, которые включали наиболее значимые факторы и позволяли определить категорию риска рецидива у конкретного пациента [2;25;26].

При этом спектр ключевых факторов, влияющих на эффективность этапного лечения достаточно широк, и авторы сходятся во мнении лишь в ряде параметров. К ним относятся наличие у пациента сахарного диабета, повышенный уровень С-реактивного белка, возраст пациента. По ряду других  параметров существуют различные мнения. В работе Zhang B. с соавт. доказал влияние Грам(-) микроорганизмов на эффективность эрадикации, что подтверждают и наши данные, однако Klemt C., c соавт. делает акцент лишь на случаях ППИ, вызванной Enterococcus sp [2;25]. В ходе нашего исследования доказано влияние открытых хирургических вмешательств на сегменте, предшествовавших первичному эндопротезированию, схожие данные демонстрирует Klemt C., c соавт., при этом делая акцент на их количестве (3 и более), в то же время указывая на еще большее влияние предшествующих неуспешных попыток санирующих вмешательств [2]. Говоря о вкладе сопутствующей патологии вышеупомянутые авторы выделяют в качестве факторов риска определенные нозологиии: метастатическое поражение, ВИЧ, диабет, депрессия, системные заболевания, в то время как наше исследование показало самостоятельное значимое влияние на исход лечения не только наличия, но и выраженности сопутствующей патологии, что можно оценить при помощи предложенного нами индекса коморбидности независимо от СБРР. Ограничением нашего исследования является невключение в исследование пациентов, поступающих на этапе рецидива ППИ, однако планируется дальнейшее проспективное исследование, которое охватит более обширную когорту пациентов.

 

Заключение

Таким образом, предложенный алгоритм позволил суммировать результат определения СБРР и наличие независимых факторов риска неблагоприятного исхода. Клиническая апробация такого подхода помогла выбрать оптимальную тактику лечения в неоднозначных клинических ситуациях, что повысило эффективность этапного лечения. Однако проспективная часть исследования показала ограниченную прогностическую эффективность предложенного алгоритма, что требует проведения дальнейших исследований, по-видимому, включающих более широкий спектр клинико-лабораторных, клинических и инструментальных данных.

About the authors

Petr M. Preobrazhensky

Vreden National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Author for correspondence.
Email: pedrro@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9569-1566

Cand. Sci. (Med.)

Россия, St. Petersburg

Svetlana A. Bozhkova

Vreden National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Email: clinpharm-rniito@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2083-2424
SPIN-code: 3086-3694

Dr. Sci. (Med.), Professor

Россия, St. Petersburg

Alexander V. Kazemirsky

Vreden National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Email: Alexkazemir@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5652-6541

Cand. Sci. (Med.), orthopedic surgeon, dpt. №21

Россия, 8, Akademika Baykova st. Saint Petersburg, 195427

References

Supplementary files