Medium-term results of four-part proximal humerus fractures treated with osteosynthesis and reverse shoulder arthtoplasty

Full Text

Введение.

По современным данным литературы, переломы ПОПК находятся на 7 месте и составляют до 10% от всех переломов у взрослых [1, 2]. У пожилых людей переломы ПОПК находятся на 3 месте [3-6]. По распределению они являются бимодальными: у молодых пациентов связаны с высокоэнергетической травмой, у пожилых – с низкоэнергетической, чаще всего обусловленной остеопорозом [7]. Гендерное распределение, в зависимости от возраста, достигает соотношения 1:3 в пользу женщин [8]. У пациентов с политравмой наблюдаются более сложные переломы проксимального отдела плечевой кости [9, 24].

Для описания переломов ПОПК применяют разные классификации, из которых наиболее востребованными являются классификации Association of Osteosynthesis (AO) и Neer [10, 11]. По классификации АО внесуставные переломы относятся к группе А, частично суставные – B и внутрисуставные – С. Классификация Neer учитывает количество фрагментов. Выделяют однофрагментарный перелом – когда ни один из фрагментов не соответствует критериям смещения, двухфрагментарный – перелом большого или маленького бугорка, трехфрагментарный – перелом одного из бугорков в комбинации с переломом хирургической шейки плечевой кости, четырехфрагментарный – отрыв обоих бугорков в комбинации с переломом хирургической шейки и суставной поверхности плечевой кости. Таким образом, четырехфрагментарные переломы ПОПК (Neer 4) и переломы типа С (АО) являются наиболее «сложными». Большинство переломов ПОПК удачно лечатся консервативно за исключением переломов типа Neer 3 и 4 [12]. Четырехфрагментарные переломы – наиболее трудные не только с точки зрения «модели» перелома (повышается риск аваскулярного некроза головки плечевой кости), но и с точки зрения выбора хирургической тактики [25, 28, 29].

На сегодняшний день, у пациентов молодого возраста с четырехфрагментарными переломами ПОПК рекомендуется выполняться накостный остеосинтез (НО) [16, 26]. Пожилым пациентам рекомендуют выполнение реверсивного эндопротезирования плечевого сустава (РЭПС) [25, 26, 29].

Появление пластин с угловой стабильностью привело к тому, что данный метод хирургического лечения используется при лечении пациентов с двух-, трех- и четырехфрагментарными переломами ПОПК со смещением отломков [16]. Артропластика верхней конечности появилась сравнительно недавно. Метод гораздо менее развит, чем артропластика нижней конечности, является высокотехнологичным и требует от хирурга соответствующих навыков [13, 14, 27].

Отсутствие четких показаний к тому или иному хирургическому методу лечения переломов ПОПК и разные подходы к выбору лечения встречаются во множестве публикаций, касающихся сравнения РЭПС и НО, артропластики и НО, РЭПС и ГА [15].

Цель исследования – сравнение среднесрочных результатов остеосинтеза и эндопротезирования у пацентов с четырехфрагментарными переломами проксимального отдела плечевой кости.

Материал и методы.

В ретроспективное исследование были включены пациенты с четырехфрагментарными переломами ПОПК, прооперированные с использованием пластин с угловой стабильностью в ГБУЗ ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова ДЗМ в период с 2020 по 2023 гг. Пациенты, в зависимости от выполненной операции, были разделены на две группы: группа остеосинтеза (группа О, n = 46) и группа эндопротезирования (группа Э, n = 35). Пациенты в группе О имели показания к РЭПС, которое не было выполнено по причине отказа пациентов от эндопротезирования. Критерием включения в группу О являлся хороший рентгенографический результат лечения, где были соблюдены два критерия: восстановление геометрии кости и корректное расположение пластины и винтов. В группе Э было проанализировано 33 пациента.

В ходе работы была использована специально разработанная система субъективных оценок результата лечения, по которой было проведено анкетирование пациентов. Опрос включал в себя следующие параметры: оценка наиболее выраженного «остаточного» болевого синдрома по 10-балльной визуально-аналоговой шкале при движениях рукой или во время сна (ВАШ), оценка ограничения движений в руке в баллах (1 балл – «нет, могу двигать оперированной рукой, как здоровой», 2 балла – «движения в руке немного ограничены», 3 балла – «движения в руке значительно ограничены», 4 балла – «совсем не могу двигать рукой»), оценка личного вклада в реабилитацию оперированной руки в баллах (0  баллов – «не прилагал(а) усилий к разработке движений в суставе», 1 балл – «были некоторые попытки разработки движений в суставе», 2 балла – «уделял(а) внимание разработке движений в суставе», 3 балла – «очень старался(ась), но думаю, что при большем усердии можно было достичь лучшего результата», 4 балла – «занимался(ась) разработкой движений весь необходимый период восстановления, приложил(а) максимально возможные усилия»), оценка восстановления оперированной руки в процентах (от 0 до 100%, где 100% - полное восстановление), оценка результата лечения перелома по 5-балльной шкале, где 1 – очень плохо, 5 – отлично) [Таб. 1].

Субьективный критерий	Задание для пациента и описание оценки критерия
10-балльная визуальная аналоговая шкала	«Оцените остаточный болевой синдром от 0 до 10 при движениях рукой / во время сна», где 0 – боль полностью отсутствует, 10 – максимально возможная в вашем представлении боль.
Ограничение движений в верхней конечности	Вам нужно дать оценку ограничения движений в оперированной плечевом суставе в баллах (1-4): 1 – «нет, могу двигать оперированной рукой, как здоровой», 2 – «движения в руке немного ограничены», 3 – «движения в руке значительно ограничены», 4 – «совсем не могу двигать рукой»
Оценка личного вклада в реабилитацию оперированной руки после операции	Вам нужно дать оценку личного вклада в реабилитацию оперированной руки в баллах (0-4): 0 – «не прилагал(а) усилий к разработке движений в суставе», 1 – «были некоторые попытки разработки движений в суставе», 2 – «уделял(а) внимание разработке движений в суставе», 3 – «очень старался(ась), но думаю, что при большем усердии можно было достичь лучшего результата», 4 – «занимался(ась) разработкой движений весь необходимый период восстановления, приложил(а) максимально возможные усилия»
Процент восстановления функции верхней конечности	«Оцените восстановление функции руки в сравнении с исходным состоянием до травмы от 0 до 100%, где 100% - полное восстановление»
Оценка результата лечения по 5-балльной шкале	Оценка результата лечения перелома по 5-балльной шкале, где 1 – очень плохо, 5 – отлично

Таб. 1. Субъективные критерии, использованные пациентами для оценки результата лечения.

Опрос проводился через 12 месяцев с момента выполнения операции. Через год с момента операции пациенты не замечали положительной или отрицательной динамики по предложенным критериям. Так как анкетирование было ключевым этапом исследования, потеря «связи» с пациентом являлась критерием исключения из исследования.

Любые нежелательные явления, которые пациенты связывали с фактом проведенной операции включались в дальнейший анализ. Уточнялись сроки наступления нежелательных явлений.

Статистический анализ.

Внутри каждой группы была построена матрица корреляций признаков с применением критерия Кендалла. Внутри групп по критерию Кендалла были определены коэффициенты корреляции признаков. Значения коэффициента 0,1-0,3 соответствовали слабой корреляции, 0,3-0,5 – умеренной корреляция, 0,5-0,7 – сильной корреляция, 0,7-1,0 – очень сильной корреляции. Корреляция могла быть от 0 до +1,0 и от 0 до -1,0. Положительное значение коэффициента трактовалось как прямая зависимость одного признака от другого – увеличение одного значения соответствовало увеличению другого. Отрицательное значение коэффициента соответствовало обратной зависимости - при уменьшении одного значения происходило увеличение другого и наоборот.

Для оценки различий между группами Э и О был применен тест Манна-Уитни с подсчетом p-критерия. Статистический анализ был проведен с использованием Python 3.10.9 (библиотеки scipy, pandas, seaborn). Статистическая значимость установлена на уровне p<0,05.

Результаты.

По критериям включения в исследование был включен 81 пациент: 46 пациентов с остеосинтезом и 35 – с РЭПС. Было опрошено 48 пациентов: 23 в группе О (50%) и 25 в группе Э (71,4%). Средний возраст опрошенных пациентов (на момент выполнения операции) составил 64,5±7,2 года в группе О, 66±9,7 лет в группе Э.

Результаты по остаточному болевому синдрому (ОБС) были сопоставимы в обеих группах. Среднее значение ВАШ в группе О составило 1,34 балла, в группе Э – 1,09 балла [Рис. 1]. При проведении теста Манна-Уитни не было выявлено статистически значимых различий между группами по уровню ВАШ (p=0,76).

Рис. 1. Остаточный болевой синдром (ОБС). А, Б - наличие ОБС; В –интенсивность ОБС по ВАШ.

Ограничения движений в оперированном плечевом суставе были отмечены пациентами в обеих группах с одинаковой частотой: 18(78%) в группе О и 20(80%) в группе Э. В обеих группах не было пациентов, которые оценили ограничения движений по критерию: «совсем не могу двигать рукой» и поставили максимальный балл (4) ограничению движений. [Рис. 2]. Больше половины пациентов посчитали, что они или полностью восстановили движения, или имеют небольшие ограничения. При проведении теста Манна-Уитни не было выявлено статистически значимых различий между группами по уровню ограничения движений (p=0,72).

 

Рис. 2. Ограничение движений в верхней конечности. А, Б – наличие ограничения движений; В, Г – степень ограничения движений в плечевом суставе.

Группы О и Э отличались по выполнению реабилитационных мероприятий после операции. В группе О, не было пациентов, которые совсем не выполняли специальных упражнений. 32 пациента (96%) отметили, что в той или иной мере занимались реабилитацией. В группе Э, в отличие от группы О, 7 пациентов (28%) оценили приложенные усилия к реабилитации – как «не прилагал(а) усилий к разработке движений в суставе» или «были некоторые попытки разработки движений в суставе», что подразумевало практически полное отсутствие реабилитации [Рис. 3]. Статистически значимых различий (в прилагаемых усилиях по проведению реабилитационных мероприятий) между группами при проведении теста Манна-Уитни выявлено не было (p=0,8).

Рис. 3. Оценка пациентами приложенных усилий к реабилитации плечевого сустава после операции.

Процент пациентов, которые оценили результат лечения по пятибалльной шкале на 4 и 5 был одинаковым в обеих группах (87% в группе О и 88% в группе Э) [Рис. 4]. При проведении теста Манна-Уитни также не было выявлено статистически значимых различий между группами (p=0,54).

Рис. 4. Оценка результата лечения по 5-балльной шкале.

Средний процент оценки восстановления верхней конечности после операции был схожим в обеих группах: в группе О составил 76±14%, в группе Э – 77±17% [Рис. 5]. По тесту Манна-Уитни статистически значимых различий также не было выявлено (p=0,66).

Рис. 5. Процент восстановления функции верхней конечности.

В группах О и Э была определена зависимость увеличения «остаточного» уровня боли по ВАШ при увеличении степени ограничения движений. Общим для обеих групп также было снижение оценки результата лечения по 5-балльной шкале при увеличении степени ограничения движений. Степень ограничения движений в верхней конечности была прямо пропорциональна проценту восстановления функции верхней конечности как в группе О, так и в группе Э. В обеих группах также были определено увеличение оценки результата лечения при увеличении процента восстановления функции верхней конечности. [Таб. 2, Таб. 3].

В группе О дополнительно были оценены зависимости между восстановлением функции верхней конечности и остаточным болевым синдромом (чем ниже был процент восстановления руки, тем выше балл по остаточному болевому синдрому ВАШ), между оценкой результата лечения по 5-ти балльной шкале и остаточным болевым синдромом (чем выше был балл по ВАШ, тем ниже  была оценка результата лечения), между оценкой ограничения в движениях верхней конечности и оценкой вовлеченности в процесс реабилитации (чем выше была оценка личного вклада в реабилитацию оперированной руки, тем ниже был балл ограничения движений в верхней конечности) [Таб. 3].

признак 1	признак 2	коэффициент корреляции	критерий p
Ограничение движений в верхней конечности	Остаточный болевой синдром по 10-балльной ВАШ	0,32	0,08
Оценка результата лечения по 5-балльной шкале	Остаточный болевой синдром по 10-балльной ВАШ	-0,67	0,0003
Процент восстановления функции верхней конечности	Остаточный болевой синдром по 10-балльной ВАШ	-0,35	0,04
Ограничение движений в верхней конечности	Процент восстановления функции верхней конечности	-0,67	0,0001
Ограничение движений в верхней конечности	Оценка результата лечения по 5-балльной шкале	-0,5	0,01
Ограничение движений в верхней конечности	Оценка личного вклада в реабилитацию оперированной руки после операции	-0,38	0,046
Процент восстановления функции верхней конечности	Оценка результата лечения по 5-балльной шкале	0,57	0,001

Таб. 2. Результаты матрицы корреляций признаков в группе О.

признак 1	признак 2	коэффициент корреляции	критерий p
Ограничение движений в верхней конечности	Остаточный болевой синдром по 10-балльной ВАШ	0,32	0,07
Ограничение движений в верхней конечности	Оценка результата лечения по 5-балльной шкале	-0,36	0,05
Ограничение движений в верхней конечности	Процент восстановления функции верхней конечности	-0,72	0,0001
Оценка результата лечения по 5-балльной шкале	Процент восстановления функции верхней конечности	0,48	0,004

Таб. 3. Результаты матрицы корреляций признаков в группе Э.

Обсуждение.

В нашу работу были включены пациенты с наиболее сложными повреждениями ПОПК. В современных алгоритмах лечения большинство исследователей рекомендует выполнять при подобных переломах РЭПС [25, 26, 29]. Отказ пациентов от РЭПС и выбор накостного остеосинтеза создали условия для возможности сравнения среднесрочных результатов через 12 месяцев и более после операции. В исследование были включены только пациенты с «хорошими» рентгенологическими результатами (была восстановлена геометрия проксимального отдела плечевой кости, металлофксатор был расположен «корректно»). Была выполнена оценка результатов лечения по специально разработанной системе субъективных параметров: «остаточного» болевого синдрома по 10-балльной ВАШ, оценки ограничения движений в руке в баллах, оценки личного вклада в реабилитацию оперированной руки в баллах, оценки восстановления оперированной руки в процентах, оценки результата лечения перелома по 5-балльной шкале.

Субъективная оценка актуальна для патологий, где преимущества различных хирургических методов лечения не до конца исследованы [15]. Субъективные оценки пациентов включают в себя их восприятие состояния здоровья, уровень боли, функциональные ограничения и общее качество жизни. Эти аспекты часто не учитываются в традиционных клинических испытаниях, что может привести к неполному пониманию результатов лечения [17-21].

Достоверной разницы между группами Э и О определено не было, однако они имеют статистически значимые отличия по связи критериев внутри группы. Так, в обеих группах была прямая зависимость оценки лечения по пятибалльной шкале от оценки восстановления верхней конечности в процентах (чем выше оценивалось восстановление руки, тем выше была оценка лечения), которая в свою очередь была в обратной зависимости от объема ограничения движений (чем больше было ограничение, тем ниже был процент восстановления руки). В группе О дополнительно была выявлена обратная зависимость между уровнем реабилитации и ограничением двигательной функции (чем меньше был балл реабилитации, тем большую степень контрактуры отмечали пациенты). Данная тенденция абсолютно отсутствовала в группе Э: низкие баллы реабилитации (0 и 1) отметили 28% пациентов (против 4% в ГО), хотя оценка результата лечения была сопоставима в обеих группах. В группе О также, в отличие от группы Э, на субъективный процент восстановления верхней конечности и оценку результата лечения также влиял уровень боли (чем выше была оценка остаточного болевого синдрома по ВАШ, тем ниже был процент восстановления верхней конечности и оценка результата лечения).

Пациентам, которым выполняется остеосинтез необходимо проходить реабилитацию для увеличения объема движений [22, 23]. Это позволит снизить вероятность сохранения болевого синдрома и получения низкой оценки результата лечения. В то же время выполнение РЭПС позволяет рассчитывать на хорошие и отличные результаты лечения вне зависимости от приложенных усилий к восстановлению движений. Эти данные говорят о том, что при выборе тактики лечения четырехфрагментарных переломов ПОПК целесообразно оценивать потенциал реабилитации у пациентов. При низком потенциале реабилитации РЭПС является более предпочтительным методом лечения.

Заключение.

У пациентов с 4х-фрагментарными переломами ПОПК после накостного остеосинтеза и реверсивного эндопротезирования не было выявлено достоверной разницы в результатах лечения. Среди использованных критериев были выявлены те, которые статистически достоверно влияли на итоговую оценку результата лечения. В группе эндопротезирования ими стали 2 критерия: ограничение движений в верхней конечности и процент восстановления функции верхней конечности. В группе остеосинтеза, помимо вышеперечисленных критериев, прогностически важными в оценке лечения стали уровень боли по 10-балльной ВАШ и оценка личного вклада в реабилитацию оперированной руки после операции.

При четырехфрагментарных переломах ПОПК оперативное лечение даёт обнадеживающие результаты. В качестве лечения можно выбирать накостный остеосинтез и ожидать сопоставимых с РЭПС результатов лечения. Важным условием для этого является проведение остеосинтеза с получением хорошего рентгенологического результата, а также прохождением реабилитационных мероприятий. При выполнении О или РЭПС у пациентов с четырехфрагментарными переломами ПОПК по классификации Neer не все пациенты достигают полного восстановления верхней конечности. Это важно учитывать во время беседы при выборе метода оперативного лечения.

Наше исследование подчеркивает важность субъективной оценки качества жизни и удовлетворенности пациентов, которые становятся важными компонентами принятия клинических решений при лечении четырехфрагментарных переломов ПОПК.

About the authors

Karen A. Egiazaryan

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: egkar@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6680-9334

Dr. Sci. (Med.), Professor

Россия, Moscow

Dmitry S. Ershov

Pirogov Russian National Research Medical University

Author for correspondence.
Email: ershov0808@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-7005-2752

Cand. Sci. (Med.)

Россия, Moscow

Ekaterina P. Tychina

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: ekaterinn.ty@gmail.com
ORCID iD: 0009-0006-9697-672X
Россия, Москва, Россия

Ivan I. Mikhailov

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: mikhailov.ivan01@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-1153-000X

Nikolaj M. Kondyrev

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: nkondyrev@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8002-0260

References

Supplementary files