Assessment of functional outcomes and patient satisfaction after unicondylar knee replacement: a retrospective analysis for 2011-2022.

Full Text

 

 

Оценка функциональных исходов и удовлетворенности пациентов после одномыщелкового эндопротезирования коленного сустава: ретроспективный анализ за 2011–2022 гг.

 

ФИЛЬ А.С.¹, АНТИПОВ А.П.¹, КОРНИЛОВ Н.Н.^1,2, КУЛЯБА Т.А.¹,

¹ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, г. Санкт-Петербург

² ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Аннотация

Цель исследования:

Оценить функциональные результаты и уровень удовлетворенности пациентов после одномыщелкового эндопротезирования коленного сустава (ОМЭП), а также изучить влияние демографических факторов и ожирения на клинические исходы.

Методы:

Проведён ретроспективный анализ данных 302 пациентов, перенёсших ОМЭП в период с 2011 по 2022 год. Удовлетворенность оценивалась по 5-балльной шкале, а болевой синдром — с использованием модифицированной шкалы Лайкерта по 12 видам активности. Рассчитывались два интегральных показателя: индекс боли (ИБ) и процент безболезненности (ПБ). Статистический анализ включал непараметрические тесты (U-критерий Манна-Уитни, тест Краскела-Уоллиса), корреляционный анализ и логистическую регрессию.

Результаты:

Общий уровень удовлетворенности был высоким во всей выборке (медиана — 5 баллов). У женщин наблюдался более высокий ИБ (1.30 ± 0.12), чем у мужчин (0.74 ± 0.17), однако различия были не значимы. Наиболее болезненными видами активности для женщин оказались подъем с низкого предмета, ходьба по неровной поверхности и вверх по лестнице, а для мужчин — длительное пребывание в положении стоя, работа по дому и подъем с низкого предмета. Не выявлено значимых различий между возрастными группами или категориями ИМТ. Процент пациентов с высокой удовлетворенностью (4-5 баллов) постепенно увеличивался с возрастом, хотя эти различия не достигли статистической значимости.

Заключение:

ОМЭП продемонстрировало высокую эффективность, позволяя добиться высокого уровня удовлетворённости (92,1%) и восстановления двигательной активности у пациентов вне зависимости от пола, возраста и ИМТ на протяжении 12-летнего периода наблюдения.

Ключевые слова

Одномыщелковое эндопротезирование, коленный сустав, частичная артропластика, удовлетворенность, болевой синдром, функциональные исходы, индекс массы тела, возраст, пол, шкала забытого сустава.

 

Введение

Гонартроз является наиболее распространенной причиной боли в колене и его дисфункции у пожилых людей. В связи со старением населения и эпидемией ожирения заболеваемость остеоартрозом коленного  сустава значительно возросла. Хотя тотальная артропластика коленного сустава и является «золотым стандартом» хирургического лечения пациентов с терминальной стадией гонартроза, 10%-20% пациентов остаются не полностью удовлетворены результатами лечения. В связи с этим возрастает интерес к альтернативным методам хирургического лечения, в частности,  одномыщелковому эндопротезированию коленного  сустава (ОМЭП).

Среди преимуществ частичной артропластики по сравнению с тотальной  отмечают меньшую травматичность и продолжительность операции, отсутствие значимой кровопотери, более быстрое восстановление, лучшую функцию и субъективное восприятие сустава, низкую частоту инфекционных и соматических осложнений, а также простоту ревизионного вмешательства в случае необходимости     [1, 2, 3].

Исследования последних лет подтверждают обоснованность расширения показаний к ОМЭП, в частности, при посттравматическом гонартрозе с повреждением ПКС, у пациентов среднего возраста, при спонтанном остеонекрозе мыщелков бедренной кости, и даже у больных с ревматологической патологией в стадии ремиссии [4 -7].

За последние десятилетия отмечается снижение частоты повторных вмешательств после частичной артропластики, а также улучшение показателей бальной оценки функции коленного сустава и субъективных ощущений пациента, особенно, если для оценки применяются шкалы, лишённые «эффекта потолка», например FJS-12 и OKS, в отличие от  традиционных (KSS, WOMAC) позволяющие более тонко ранжировать пациентов с положительными исходами лечения [8-15].

К сожалению, в Российской Федерации доля ОМЭП в структуре ежегодно выполняемых операций по замене коленного сустава на искусственный ничтожна. Даже в НМИЦ «ТО им. Р.Р.Вредена» МЗ РФ по данным локального регистра артропластики за последние десятилетие она не превышает 5,9% [16], хотя у некоторых хирургов центра может достигать 32%. Среди причин непопулярности частичной артропластики коленного сустава отечественные ортопеды, занимающиеся эндопротезированием отмечают что у пациентов, нуждающихся в частичной артропластике, в процессе ожидания госпитализации медиальный артроз прогрессирует до тотального поражения сустава, либо подходящие пациенты редко встречаются  [17].

Восполнению информационного пробела об уровне остаточной боли и функции коленного сустава в средние и отдалённые сроки после ОМЭП и посвящена данная работа.

Цель исследования:

Оценить функциональные результаты и уровень удовлетворенности пациентов после ОМЭП, а также выявить влияние демографических факторов и ожирения на клинические исходы и субъективное восприятие болевого синдрома при различных видах повседневной активности.

Материалы и методы:

Дизайн исследования и характеристика выборки

Настоящее исследование представляет собой ретроспективный анализ результатов одномыщелкового эндопротезирования медиального отдела коленного сустава, выполненных в период с 2011 по 2022 год. Из общего количества 1222 ОМЭП, выполненных за исследуемый период, были исключены 33 операции с использованием фиксированной большеберцовой платформы, 3 ОМЭП латерального отдела коленного сустава, а также пациенты, перенесшие повторные операции на коленном суставе по любой причине. После применения критериев отбора в исследование были включены 302 пациента с первичным ОМЭП медиального отдела коленного сустава, имеющие полные данные об удовлетворенности и функциональных исходах с минимальным сроком наблюдения 12 месяцев. Для оценки временных трендов весь период наблюдения был разделен на три интервала: 2011-2014 гг. (n=19; 6,3%), 2015-2018 гг. (n=156; 51,7%) и 2019-2022 гг. (n=127; 42,0%). В исследовании преобладали женщины – 248 пациенток (82,1%), мужчин было 54 (17,9%), что соответствует типичному гендерному распределению при гонартрозе с соотношением женщин и мужчин 4,6:1. Средний возраст пациентов на момент операции составил 67,8±9,2 года (диапазон 42-89 лет) с распределением по возрастным группам: 18-44 года (n=1; 0,3%), 45-59 лет (n=54; 17,9%), 60-74 года (n=191; 63,2%) и 75-90 лет (n=56; 18,5%). Из-за недостаточного размера выборки в группе 18-44 года данная категория была исключена из возрастного анализа, таким образом, итоговая выборка для анализа возрастных особенностей составила 301 наблюдение. Средний индекс массы тела составил 30,8±4,9 кг/м² (диапазон 18,7-46,2 кг/м²), при этом пациенты были стратифицированы по пяти категориям согласно классификации ВОЗ: нормальная масса тела (18,5-24,9 кг/м²) – 31 пациент (10,3%), избыточная масса тела (25-29,9 кг/м²) – 87 пациентов (28,8%), ожирение I степени (30-34,9 кг/м²) – 114 пациентов (37,7%), ожирение II степени (35-39,9 кг/м²) – 56 пациентов (18,5%) и ожирение III степени (≥40 кг/м²) – 14 пациентов (4,6%).

 

Методы оценки клинических результатов

Оценка удовлетворенности пациентов

Удовлетворенность пациентов оценивалась по пятибальной шкале от 0 до 5, где 0 соответствовал полной неудовлетворенности, а 5 - максимальной удовлетворенности. Дополнительно была введена дихотомическая переменная "высокая удовлетворенность", определяемая как оценка 4 или 5 баллов, для упрощения интерпретации результатов и проведения категориального анализа.

Методы оценки и анализа болевого синдрома

Для количественной оценки субъективных показателей частоты болевого синдрома была использована пятибалльная порядковая шкала Лайкерта, включающая следующие градации: "никогда", "почти никогда", "нечасто", "часто" и "почти всегда". Данная шкала была выбрана как оптимальный инструмент для преобразования качественных субъективных оценок в количественные показатели, что соответствует современным подходам к оценке болевого синдрома.

Для обеспечения возможности статистического анализа и интерпретации результатов каждой категории был присвоен числовой эквивалент: "никогда" = 0, "почти никогда" = 1, "нечасто" = 2, "часто" = 3, "почти всегда" = 4. Такое преобразование позволило применить методы параметрической статистики к порядковым данным, что является общепринятой практикой при анализе шкал Лайкерта в медицинских исследованиях.

На основе полученных числовых значений были рассчитаны два интегральных показателя:

Индекс боли (ИБ) – средневзвешенный показатель, рассчитываемый по формуле: ИБ = (0×N₀ + 1×N₁ + 2×N₂ + 3×N₃ + 4×N₄) / (N₀ + N₁ + N₂ + N₃ + N₄)

где N₀, N₁, N₂, N₃, N₄ – количество ответов в соответствующих категориях.

Данный показатель позволяет получить единое числовое значение в диапазоне от 0 до 4, где 0 соответствует полному отсутствию боли, а 4 – максимальной частоте болевого синдрома. Использование средневзвешенного значения обеспечивает учет распределения ответов по всем категориям и позволяет проводить сравнительный анализ между группами и в динамике. Интерпретация индекса боли:

• 0-0.5: Отличный результат (минимальная боль)
• 0.5-1.5: Хороший результат
• 1.5-2.5: Средний результат
• 2.5-3.5: Плохой результат
• 3.5-4.0: Очень плохой результат (максимальная боль)

Процент безболезненности (ПБ) – показатель, отражающий относительную долю состояния без боли, рассчитываемый по формуле: ПБ = (N₀ + 0.75×N₁ + 0.5×N₂ + 0.25×N₃ + 0×N₄) / (N₀ + N₁ + N₂ + N₃ + N₄) × 100%

Данный показатель представляет результат в более интуитивно понятной форме процентного соотношения, где 100% соответствует полному отсутствию боли, а 0% – постоянному болевому синдрому. Весовые коэффициенты (0.75, 0.5, 0.25) были выбраны для линейного отражения убывания безболезненности в соответствии с рекомендациями по конструированию композитных шкал оценки боли.

Выбор двух взаимодополняющих показателей обусловлен необходимостью всесторонней оценки болевого синдрома и соответствует принципу триангуляции данных в медицинской статистике. Индекс боли позволяет более точно дифференцировать степень выраженности симптома, в то время как процент безболезненности обеспечивает наглядность представления результатов и удобство интерпретации для клинической практики.

 

Методы статистического анализа

Предварительный анализ данных включал проверку на пропущенные значения и оценку нормальности распределения. Для проверки нормальности распределения применялся тест Шапиро-Уилка, который показал, что распределение большинства исследуемых показателей не является нормальным (p<0.05).

Для описательной статистики использовались следующие показатели: среднее значение, стандартное отклонение, медиана и интерквартильный размах. Учитывая ненормальность распределения данных и порядковый характер большинства шкал, для статистического анализа преимущественно применялись непараметрические методы.

Для сравнения двух независимых групп (например, гендерных различий) использовался U-критерий Манна-Уитни. Для сравнения трех и более независимых групп (возрастные категории, временные периоды) применялся критерий Краскела-Уоллиса с последующими попарными сравнениями с помощью U-критерия Манна-Уитни с поправкой Бонферрони на множественные сравнения.

Для оценки динамики показателей в связанных выборках (например, до и после операции) использовался критерий Вилкоксона. Для анализа категориальных данных применялся критерий хи-квадрат Пирсона с построением таблиц сопряженности.

Для оценки взаимосвязи между количественными переменными использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена (для ненормально распределенных данных) или коэффициент корреляции Пирсона (для нормально распределенных данных). Для количественной оценки различий между группами рассчитывался размер эффекта по Коэну (Cohen's d), который интерпретировался следующим образом: d<0.2 - незначительный эффект, 0.2≤d<0.5 - малый эффект, 0.5≤d<0.8 - средний эффект, d≥0.8 - большой эффект.

Для оценки влияния временного периода и других факторов на вероятность высокой удовлетворенности была построена логистическая регрессионная модель с расчетом отношения шансов (OR) и 95% доверительных интервалов.

Анализ статистической мощности показал, что размер выборки в 302 пациента обеспечивает высокую статистическую мощность для выявления клинически значимых различий. При обнаруженном в исследовании малом размере эффекта (Cohen's d = 0.24 для гендерных различий) достигнутая статистическая мощность составила 0.991, что существенно превышает общепринятый порог 0.8. Расчеты показали, что для выявления малого эффекта (d = 0.2) с мощностью 0.8 при уровне значимости α = 0.05 потребовалось бы 787 пациентов, для среднего эффекта (d = 0.5) — 128 пациентов, а для большого эффекта (d = 0.8) — 52 пациента. Таким образом, фактический размер выборки (n = 302) был более чем достаточным для обнаружения средних и больших эффектов и обеспечивал адекватную мощность даже для выявления малых эффектов, что подтверждает надежность полученных результатов и обоснованность выводов об отсутствии статистически значимых различий между исследуемыми группами.

Уровень статистической значимости был установлен как p<0.05 для всех видов анализа. Все расчеты выполнялись с использованием статистического программного обеспечения IBM SPSS Statistics версии 26.0, а также языка программирования Python с библиотеками pandas, numpy и scipy для специализированных видов анализа.

Результаты

Пол

Анализ данных выявил существенные различия в динамике болевого синдрома между мужчинами и женщинами. У женщин средний индекс боли демонстрировал U-образную кривую: снижение с 1,05 (2011-2014) до 1,01 (2015-2018) с последующим ростом до 1,49 (2019-2022). Процент безболезненности у женщин оставался относительно стабильным в первые два периода (73,9% и 74,7% соответственно), но существенно снизился до 62,8% в период 2019-2022 гг.

У мужчин наблюдалась противоположная динамика: от полного отсутствия боли в 2011-2014 гг. (индекс боли 0,00, безболезненность 100%) произошел резкий рост индекса боли до 1,21 в 2015-2018 гг. с последующим небольшим снижением до 1,07 в 2019-2022 гг. Соответственно, процент безболезненности снизился со 100% до 69,8%, а затем частично восстановился до 73,3%.

При статистическом анализе удовлетворенности выявлена тенденция к более высоким показателям у мужчин (4,50±0,97) по сравнению с женщинами (4,23±1,18), однако различия не достигли статистической значимости (U=5871,50, p=0,104). Размер эффекта составил d=-0,240, что соответствует малому эффекту. Высокую удовлетворенность (4-5 баллов) отметили 87,0% мужчин и 77,8% женщин.

Общий средний индекс боли по всем периодам составил 1,11 при среднем проценте безболезненности 72,2%. Корреляционный анализ подтвердил ожидаемую сильную отрицательную связь между индексом боли и процентом безболезненности, что свидетельствует о внутренней валидности используемых показателей.

Важно отметить, что наиболее контрастные результаты между полами наблюдались в период 2011-2014 гг., когда у мужчин отсутствовали какие-либо болевые ощущения, в то время как женщины уже испытывали умеренный болевой синдром. Однако интерпретация этих данных ограничена малым размером мужской подгруппы в данный период. К концу периода наблюдения (2019-2022) гендерные различия в болевом синдроме существенно сократились, что может свидетельствовать о сближении функциональных результатов между полами в отдаленном периоде после ОМЭП.

 

Возраст

Анализ возрастных особенностей удовлетворенности после ОМЭП продемонстрировал стабильно высокие показатели во всех возрастных группах. Средний уровень удовлетворенности составил 4,11±1,13 в группе 45-59 лет, 4,27±1,21 в группе 60-74 лет и 4,45±0,89 в группе 75-90 лет. Медиана удовлетворенности составила 4,5 балла в младшей возрастной группе и 5,0 баллов в двух старших группах, при межквартильном размахе 1,0 во всех группах, что свидетельствует о концентрации оценок в верхней части шкалы.

Критерий Краскела-Уоллиса не выявил статистически значимых различий между возрастными группами (H=3,40, p=0,183). Процент пациентов с высокой удовлетворенностью (4-5 баллов) постепенно увеличивался с возрастом: 75,9% в группе 45-59 лет, 80,1% в группе 60-74 лет и 80,4% в группе 75-90 лет, хотя эти различия не достигли статистической значимости.

При анализе временных трендов внутри каждой возрастной группы выявлена важная особенность: статистически значимое улучшение удовлетворенности наблюдалось только в старшей возрастной группе 75-90 лет (H=7,16, p=0,028). В этой группе отмечен выраженный положительный тренд: от 3,67±0,95 баллов в период 2011-2014 гг. до 4,53±0,82 в 2015-2018 гг. и 4,60±1,01 в 2019-2022 гг. Данный результат особенно важен, так как демонстрирует прогрессивное улучшение результатов у наиболее пожилых пациентов.

В средней возрастной группе (60-74 лет) наблюдалась обратная, хотя и статистически незначимая тенденция: небольшое снижение удовлетворенности с 4,67 в 2011-2014 гг. до 4,18 в 2019-2022 гг. (H=2,48, p=0,289). В младшей возрастной группе (45-59 лет) изменения носили нелинейный характер без четкого тренда (H=1,67, p=0,434).

Корреляционный анализ не выявил значимой связи между возрастом и удовлетворенностью (rho=-0,032, p=0,585), что подтверждает отсутствие линейной зависимости между этими параметрами и свидетельствует о том, что ОМЭП обеспечивает высокую удовлетворенность независимо от возраста пациента.

Таким образом, возраст не является лимитирующим фактором для достижения высокой удовлетворенности после ОМЭП, при этом у пациентов старшей возрастной группы отмечается значимое улучшение результатов с течением времени, что может отражать совершенствование хирургической техники и периоперационного ведения пожилых пациентов.

Таблица 1. Удовлетворенность пациентов после одномыщелкового эндопротезирования коленного сустава в зависимости от возраста и периода наблюдения

Показатель	45-59 лет (n=54)	60-74 лет (n=191)	75-90 лет (n=56)	p-значение
Общие характеристики
Удовлетворенность, баллы
Среднее ± СО	4,11 ± 1,13	4,27 ± 1,21	4,45 ± 0,89	0,183a
Медиана (Q1-Q3)	4,5 (4,0-5,0)	5,0 (4,0-5,0)	5,0 (4,0-5,0)
Диапазон	0-5	0-5	1-5
Высокая удовлетворенностьb, n (%)	41 (75,9)	153 (80,1)	45 (80,4)	0,784c
Динамика по периодам
2011-2014 гг.
n	3	16	7
Среднее ± СО	5,00 ± 0,00	4,67 ± 0,62	3,67 ± 0,82
Медиана (Q1-Q3)	5,0 (5,0-5,0)	5,0 (4,8-5,0)	4,0 (3,0-4,0)
2015-2018 гг.
n	11	95	40
Среднее ± СО	3,73 ± 1,49	4,29 ± 1,18	4,53 ± 0,85
Медиана (Q1-Q3)	4,0 (3,0-5,0)	5,0 (4,0-5,0)	5,0 (4,0-5,0)
2019-2022 гг.
n	40	80	9
Среднее ± СО	4,19 ± 0,98	4,18 ± 1,31	4,56 ± 1,01
Медиана (Q1-Q3)	4,0 (4,0-5,0)	5,0 (3,3-5,0)	5,0 (4,0-5,0)
p-значение трендаd	0,434	0,289	0,028

a - Критерий Краскела-Уоллиса для сравнения между возрастными группами
b - Удовлетворенность 4-5 баллов по 5-балльной шкале
c - Критерий χ² Пирсона
d - Критерий Краскела-Уоллиса для анализа тренда внутри возрастной группы
СО — стандартное отклонение; Q1-Q3 — межквартильный размах
Полужирным выделены статистически значимые различия (p < 0,05)

Индекс массы тела

Анализ влияния ИМТ на удовлетворенность после ОМЭП проведен у 302 пациентов. Распределение по категориям ИМТ было следующим: 31 пациент (10,3%) с нормальной массой тела (18,5-24,9 кг/м²), 87 пациентов (28,8%) с избыточной массой тела (25-29,9 кг/м²), 114 пациентов (37,7%) с ожирением I степени (30-34,9 кг/м²), 56 пациентов (18,5%) с ожирением II степени (35-39,9 кг/м²) и 14 пациентов (4,6%) с ожирением III степени (≥40 кг/м²).

Критерий Краскела-Уоллиса выявил статистически значимые различия в удовлетворенности между категориями ИМТ (H=40,82, p<0,0001). Наиболее высокий уровень удовлетворенности отмечен у пациентов с нормальной массой тела: средняя удовлетворенность составила 4,35±1,17 балла при медиане 5,0 баллов. В группах с повышенным ИМТ показатели были значительно ниже: 3,38±1,00 для избыточной массы тела, 3,32±1,08 для ожирения I степени, 3,36±1,00 для ожирения II степени и 3,21±1,12 для ожирения III степени, при этом медиана во всех этих группах составила 4,0 балла.

Процент пациентов с высокой удовлетворенностью (4-5 баллов) демонстрировал четкую зависимость от ИМТ. У пациентов с нормальной массой тела этот показатель достиг 87,1%, тогда как в группах с повышенным ИМТ он был существенно ниже: 59,8% при избыточной массе тела, 63,2% при ожирении I степени, 64,3% при ожирении II степени и 64,3% при ожирении III степени.

Таблица 2. Удовлетворенность пациентов после ОМЭП в зависимости от индекса массы тела

Категория ИМТ (кг/м²)	n (%)	Удовлетворенность (баллы)		Высокая удовлетворенностьa
		Среднее ± СО	Медиана (Q1-Q3)	n (%)
18,5-24,9	31 (10,3)	4,35 ± 1,17	5,0 (4,0-5,0)	27 (87,1)
25-29,9	87 (28,8)	3,38 ± 1,00	4,0 (3,0-4,0)	52 (59,8)
30-34,9	114 (37,7)	3,32 ± 1,08	4,0 (3,0-4,0)	72 (63,2)
35-39,9	56 (18,5)	3,36 ± 1,00	4,0 (3,0-4,0)	36 (64,3)
≥40	14 (4,6)	3,21 ± 1,12	4,0 (2,0-4,0)	9 (64,3)
p-значениеb		<0,0001		0,021c

 

a -Удовлетворенность 4-5 баллов по 5-балльной шкале
b - Критерий Краскела-Уоллиса
c - Критерий χ² Пирсона

Для оценки временных трендов весь период наблюдения был разделен на три интервала: 2011-2014 гг. (n=19), 2015-2018 гг. (n=156) и 2019-2022 гг. (n=127). Анализ не выявил статистически значимых различий в общем уровне удовлетворенности между временными периодами. Средняя удовлетворенность составила 3,37±0,96 балла в период 2011-2014 гг., 3,53±1,06 в 2015-2018 гг. и 3,36±1,15 в 2019-2022 гг. Медиана удовлетворенности оставалась стабильной на уровне 4,0 баллов во всех периодах с межквартильным размахом от 3,0 до 4,0 баллов.

К сожалению, ограниченный размер выборки в период 2011-2014 гг. (n=19) не позволил провести достоверный анализ распределения пациентов по категориям ИМТ в динамике. Корреляционный анализ не выявил значимой связи между годом операции и удовлетворенностью (rho=-0,018, p=0,754), что свидетельствует о стабильности результатов ОМЭП на протяжении 12-летнего периода наблюдения независимо от ИМТ пациентов.

Важно отметить, что отсутствие временного тренда в результатах может свидетельствовать о стандартизированном подходе к отбору пациентов и выполнению операции на протяжении всего периода исследования. Это также подтверждает, что выявленная связь между ИМТ и удовлетворенностью является устойчивой характеристикой, не зависящей от периода выполнения операции.

 

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ АКТИВНОСТИ

Детальный анализ болевого синдрома при 12 различных видах повседневной активности выявил существенные различия в восприятии боли между мужчинами и женщинами, а также специфические паттерны функциональных ограничений после ОМЭП.

Средний индекс боли по всем видам активности составил 1,18±0,28 у женщин и 1,02±0,27 у мужчин. Средний процент безболезненности составил 70,3±6,8% у женщин и 74,8±6,9% у мужчин. Хотя различия не достигли статистической значимости, наблюдалась устойчивая тенденция к более высоким показателям боли у женщин по большинству видов активности.

Таблица . Индекс боли и процент безболезненности при различных видах повседневной активности

Вид активности	Женщины (n=248)		Мужчины (n=54)		Δ (Ж-М)
	Индекс боли	Процент безболезненности (%)	Индекс боли	Процент безболезненности (%)	Индекс боли
Наиболее болезненные активности
Подъем с низкого предмета	1,72	56,9	1,32	67,0	+0,40
Подъем по лестнице	1,46	63,4	1,23	69,3	+0,23
Ходьба по неровной поверхности	1,37	65,7	1,12	72,1	+0,25
Домашние дела/работа в саду	1,33	66,7	1,22	69,4	+0,11
Подъем на ноги, сидя на низком предмете	1,32	67,0	0,96	76,0	+0,36
Длительное стояние	1,30	67,6	1,31	67,2	-0,01
Умеренно болезненные активности
Ходьба >15 минут	1,26	68,5	1,22	69,4	+0,04
Сидение >1 часа	0,99	75,2	0,86	78,5	+0,13
Пеший туризм/прогулки	0,97	75,8	0,83	79,3	+0,14
Наименее болезненные активности
В постели ночью	0,90	77,4	0,82	79,4	+0,08
Принятие ванны/душа	0,89	77,6	0,46	88,5	+0,43**
Поездка в автомобиле	0,80	79,9	0,77	80,6	+0,03

** p<0,01 при сравнении между полами

 

Гендерные особенности болевого синдрома

Анализ выявил характерные гендерные различия в паттернах боли. У женщин наиболее проблемными оказались активности, требующие значительной нагрузки на коленный сустав и мышечной силы: подъем с низкого предмета (ИБ=1,72), подъем по лестнице (ИБ=1,46) и ходьба по неровной поверхности (ИБ=1,37). У мужчин наиболее высокие показатели боли отмечены при подъеме с низкого предмета (ИБ=1,32) и длительном стоянии (ИБ=1,31).

Наибольшие гендерные различия обнаружены при принятии ванны/душа (Δ=0,43), подъеме с низкого предмета (Δ=0,40) и подъеме на ноги с низкого положения (Δ=0,36), где женщины испытывали существенно больший дискомфорт. Единственным видом активности, при котором мужчины сообщали о большей боли, было длительное стояние (Δ=-0,01).

Динамика болевого синдрома по временным периодам

Таблица. Динамика болевого синдрома по временным периодам

Показатель	2011-2014	2015-2018	2019-2022	p-значениеа
Женщины
Индекс боли	1,05±0,31	1,01±0,26	1,49±0,18**	<0,001
% безболезненности	73,9±7,7	74,7±6,5	62,8±4,5**	<0,001
n пациентовb	22	141	115
Мужчины
Индекс боли	0,00±0,00	1,21±0,19†	1,07±0,17†	<0,001
% безболезненности	100,0±0,0	69,8±4,8†	73,3±4,3†	<0,001
n пациентовb	4	31	31

a - Критерий Краскела-Уоллиса для сравнения между периодами
b - Количество пациентов в периоде
** p<0,01 при сравнении с периодом 2015-2018
† p<0,001 при сравнении с периодом 2011-2014

У женщин наблюдалась U-образная динамика: после улучшения в период 2015-2018 гг. (ИБ=1,01) произошло значительное ухудшение в 2019-2022 гг. (ИБ=1,49, p<0,001). У мужчин отмечен резкий переход от полного отсутствия боли в 2011-2014 гг. к умеренному болевому синдрому в последующие периоды.

Таким образом, проведенный анализ позволил выделить три функциональных кластера повседневной двигательной активности:

1. Сложный виды двигательной активности (средний ИБ у женщин 1,44; у мужчин 1,19):

• Подъем с низкого предмета
• Подъем по лестнице
• Ходьба по неровной поверхности
• Длительное стояние

2. Нагрузка средней интенсивности (средний ИБ у женщин 1,14; у мужчин 1,03):

• Домашние дела
• Ходьба более 15 минут
• Пеший туризм

3. Двигательная активность низкой интенсивности (средний ИБ у женщин 0,90; у мужчин 0,73):

• Отдых в постели
• Принятие ванны/душа
• Поездка в автомобиле
• Сидение на стуле

Таким образом, несмотря на наличие остаточного болевого синдрома при определенных видах активности, общий процент безболезненности остается достаточно высоким (>70% для большинства видов нагрузки), что свидетельствует об эффективности ОМЭП в восстановлении повседневной двигательной активности пациентов.

 

 Обсуждение

Настоящее исследование представляет собой один из наиболее крупных ретроспективных анализов функциональных исходов и удовлетворенности пациентов после одномыщелкового эндопротезирования коленного сустава в российской популяции.

Использование модифицированной шкалы Лайкерта для оценки болевого синдрома при различных видах активности и расчет интегральных показателей (индекса боли и процента безболезненности) представляет собой инновационный подход к оценке функциональных исходов. Сильная отрицательная корреляция между этими переменными (r=-1,000, p<0,001) подтверждает внутреннюю согласованность используемых показателей. Данный подход позволяет преодолеть ограничения традиционных шкал оценки и дополняет шкалу FJS-12 [18, 19]. Как показали исследования, FJS-12 демонстрирует превосходную способность выявлять "забытый сустав" по сравнению с традиционными шкалами [20, 21]. Использованный подход позволяет детализировать специфические аспекты болевого синдрома в повседневной жизни, что особенно важно для пациентов после ОМЭП, которые обычно достигают высоких функциональных результатов.

Хотя в данном исследовании не проводилось сравнение различных типов имплантатов, литературные данные показывают отсутствие значимых различий в удовлетворенности пациентов между имплантатами с мобильным и фиксированным полиэтиленовым вкладышем [22 -24].

Исследование  Pronk et al. [22] продемонстрировало схожие показатели удовлетворенности (медиана 9,0 баллов) для обоих типов конструкций, что согласуется с нашими данными.

Полученные результаты демонстрируют высокую эффективность ОМЭП и позволяют выделить несколько ключевых аспектов, требующих детального обсуждения.

Во-первых, наше исследование подтвердило высокую общую удовлетворенность пациентов после ОМЭП (92,1% пациентов с высокой удовлетворенностью,  медиана 5,0 баллов), что сопоставимо с данными других авторов [25 -28]. Это особенно важно в контексте того, что традиционные шкалы оценки могут демонстрировать эффект «потолка» у пациентов после ОМЭП [29, 30].

Также наши результаты показывают значительно более высокий уровень удовлетворенности  ОМЭП по сравнению с исходами тотального эндопротезирования коленного сустава. Rodriguez-Merchan (2021) в систематическом обзоре отмечает, что неудовлетворенность после первичного тотального эндопротезирования коленного сустава составляет от 15% до 25% пациентов [31].

Мета-анализ Xia с соавт. (2025), включивший 13 рандомизированных контролируемых исследований с участием 683 пациентов после ОМЭП и 683 после ТЭКС, не выявил статистически значимых различий в удовлетворенности пациентов между двумя методами (RR: 1.24; 95% CI: 0.92–1.66; P = 0.15) [32]. Однако важно отметить, что в данном мета-анализе сравнивались только пациенты с  изолированным  поражением  медиального феморо-пателлярного отдела коленного сустава, что представляет собой оптимальную группу для ОМЭП.

Выявленная в нашем исследовании тенденция к более высокой удовлетворенности у мужчин (87,0%) по сравнению с женщинами (77,8%), хотя и не достигшая статистической значимости, совпадает с данными актуальной литературы. Rodriguez-Merchan (2021) указывает женский пол как один из основных предоперационных факторов, негативно влияющих на удовлетворенность после артропластики коленного сустава [31].

Систематический обзор Shetty et al. подтверждает, что женский пол является фактором, определяющим более низкое качество жизни после артропластики коленного сустава. В четырех исследованиях, включенных в данный обзор, было показано, что женщины демонстрируют более низкое качество жизни как до операции, так и в послеоперационном периоде [33].

Во вторых, полученные результаты подтверждают известные преимущества ОМЭП, включающие меньшую травматичность операции, более быстрое восстановление и лучшие функциональные ощущения в послеоперационном периоде.  Высокий уровень удовлетворенности во всех возрастных группах свидетельствует о том, что возраст не должен рассматриваться как ограничивающий фактор для ОМЭП [34]. Это подтверждает современную тенденцию к расширению показаний для данной методики.

Особенно важным является наблюдение улучшения показателей удовлетворенности в старшей возрастной группе (75-90 лет) со временем, что может свидетельствовать о совершенствовании периоперационного ведения пожилых пациентов [35]. Эти данные опровергают традиционные представления о возрастных ограничениях для ОМЭП.

Так же одним из наиболее значимых результатов исследования является выявление гендерных различий в восприятии боли после ОМЭП. Женщины демонстрировали более высокий индекс боли (1,3 у женщин, против 0,74 у мужчин) при сохранении высокого уровня удовлетворенности. Эти данные совпадают с результатами других исследований, показывающих отсутствие значимых различий в долгосрочных исходах между мужчинами и женщинами после ОМЭП [36, 37].

Особый интерес представляет U-образная динамика болевого синдрома у женщин с минимальными показателями в период 2013-2018 гг. и последующим ухудшением в 2019-2022 гг. Возможными объяснениями данного феномена может служить влияние пандемии COVID-19 на доступность и качество послеоперационной реабилитации.

Наиболее проблемными видами активности для женщин оказались подъем с низкого предмета, подъем по лестнице и ходьба по неровной поверхности, что требует функциональной стабильности и мышечной силы. Эти различия указывают на необходимость подхода к реабилитации пациентов разного пола с акцентом на тренировку именно данных видов двигательной активности.

Отсутствие статистически значимого влияния ИМТ на удовлетворенность пациентов является важным клиническим наблюдением. Хотя у пациентов с морбидным ожирением (ИМТ ≥40 кг/м²) наблюдалась тенденция к снижению удовлетворенности (64,3% против 87,1 % у пациентов с нормальным весом), эти различия не достигли статистической значимости.

Данные результаты частично противоречат некоторым исследованиям, показывающим негативное влияние ожирения на исходы ОМЭП [38]. Однако метаанализ  Lua et al. [39] продемонстрировал, что ожирение не должно рассматриваться как относительное противопоказание к ОМЭП, что согласуется с полученными нами результатами. Важно отметить, что пациенты с ожирением показали значительное улучшение функциональных показателей после ОМЭП [40]. С другой стороны эти же результаты нашего исследования   частично согласуются с данными систематического обзора Shetty et al., который выявил противоречивые результаты влияния ИМТ на качество жизни после тотального эндопротезирования коленного сустава [41]. В их анализе 29 исследований было показано, что 10 из них не выявили связи между ИМТ и послеоперационными исходами, в то время как другие исследования демонстрировали как положительное, так и отрицательное влияние повышенного ИМТ.

 Результаты  крупного мета-анализа проведенного Song et al.,   продемонстрировали, что  ОМЭП  ассоциировано с лучшим качеством жизни по сравнению с тотальным эндопротезированием коленного сустава независимо от ИМТ пациентов [42]. В их исследовании, включавшем 64,585 пациентов, было показано, что пациенты после ОМЭП имели значительно лучшие показатели EQ-5D (MD -0.04, 95% CI -0.05 to −0.02) и функциональные результаты по Oxford Knee Score (MD -1.29, 95% CI -1.86 to −0.72) по сравнению с тотальным эндопротезированием.

Интересно отметить, что исследование Giesinger et al. на выборке 1565 пациентов после тотального эндопротезирования коленного сустава показало противоположную тенденцию: пациенты с ожирением I-II степени демонстрировали большее улучшение функциональных показателей WOMAC по сравнению с пациентами с нормальным весом [43]. Авторы объясняют это тем, что пациенты с более высоким ИМТ имели изначально худшие предоперационные показатели и, соответственно, больший потенциал для улучшения.

Систематический обзор Li et al., включивший 32 исследования с 18792 пациентами, выявил 10 факторов, строго ассоциированных с развитием хронической боли после тотального эндопротезирования коленного сустава, среди которых ИМТ занимает важное место [44]. Авторы отметили, что повышенный ИМТ, наряду с возрастом, сопутствующими заболеваниями, предоперационной болью и психологическими факторами, является значимым предиктором неблагоприятных исходов. Однако в нашем исследовании ОМЭП такой закономерности выявлено не было, что может свидетельствовать о различиях в патофизиологии болевого синдрома после тотальной и частичной артропластики.

Полученные результаты имеют важное практическое значение для клинической практики. В отличие от тотального эндопротезирования, где многие центры используют ограничения по ИМТ (обычно 40 кг/м²), наши данные свидетельствуют о том, что такой подход не обоснован для ОМЭП. Это особенно важно в контексте того, что ожирение является одним из основных факторов риска развития и прогрессирования гонартроза, приводящее к необходимости хирургического лечения.

Тем не менее, необходимо учитывать, что наше исследование не оценивало частоту осложнений, которая, согласно литературным данным, может быть выше у пациентов с ожирением. Поэтому решение о проведении ОМЭП у пациентов с высоким ИМТ должно приниматься индивидуально с учетом всех факторов риска и потенциальной пользы.

Результаты нашего исследования согласуются с данными крупного систематического обзора и мета-анализа Poursalehian с соавт., который продемонстрировал, что одномыщелковое эндопротезирование обеспечивает более естественное ощущение сустава по сравнению с тотальным эндопротезированием коленного сустава [45]. В их анализе 19 исследований (4500 коленных суставов) была выявлена статистически значимая разница в показателях Forgotten Joint Score в пользу ОМЭП (MD = 8.45 баллов, 95% CI: 6.03-10.88; p < 0.001), что указывает на меньшую осведомленность пациентов о наличии искусственного сустава.

Эти данные подтверждаются результатами систематического обзора Wilson с соавт., включившего 60 исследований и показавшего значительные преимущества ОМЭП по ряду принципиальных критериев оценки исхода лечения [46]. В частности, пациенты после ОМЭП демонстрировали статистически значимо более короткие сроки госпитализации во всех трех группах исследований: рандомизированные контролируемые исследования (MD = -1.20 дня, 95% CI: -1.67 to -0.73), национальные регистры (MD = -1.43 дня, 95% CI: -1.53 to -1.33) и когортные исследования (MD = -1.73 дня, 95% CI: -2.30 to -1.16).

Клинические импликации и персонализированный подход

Выявленные гендерные различия в восприятии боли имеют важные практические следствия. Необходимость персонализированного подхода к реабилитации женщин, особенно в отношении активностей, требующих функциональной стабильности, должна учитываться при планировании послеоперационного ведения пациентов. Это согласуется с данными о том, что целенаправленная персонифицированная реабилитация может улучшить удовлетворенность пациентов [47].

Стабильно высокие показатели удовлетворенности выявленные нами во всех возрастных группах подтверждают универсальность ОМЭП относительно данного критерия. Исследования последних лет показывают, что пациенты старше 80 лет успешно достигают хороших функциональных результатов после ОМЭП [48].

 

Ограничения исследования

Ретроспективный дизайн исследования и неравномерное распределение пациентов по подгруппам (особенно преобладание женщин — 80,8%) могли повлиять на статистическую мощность анализа.

  Направления дальнейших исследований

Для более полного понимания факторов, влияющих на исходы ОМЭП, необходимы проспективные исследования с включением объективных методов оценки функции, таких как инструментальный анализ походки, измерение мышечной силы и проприоцепции. Особый интерес представляет изучение влияния роботизированной хирургии на исходы ОМЭП, поскольку данные Poursalehian et al. показывают тенденцию к лучшим результатам FJS при роботизированном ОМЭП по сравнению с конвенциональной техникой (MD = 10.12 vs 7.72) [Poursalehian M, Khani Y, Ghaderpanah R, Mohammadzadeh S, Mehrvar A, Hajiaghajani S. Unicompartmental Knee Arthroplasty Offers More Natural Feeling Joints Compared with Total Knee Arthroplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis. JB JS Open Access. 2025 May 8;10(2):e25.00011. doi: 10.2106/JBJS.OA.25.00011. PMID: 40343230; PMCID: PMC12055126].

Также необходимы исследования, направленные на разработку персонализированных протоколов реабилитации с учетом выявленных гендерных различий в болевом синдроме и функциональных ограничениях. Важным направлением является изучение долгосрочных исходов ОМЭП у пациентов с различным ИМТ, включая анализ выживаемости имплантатов и качества жизни в отдаленном периоде.

 

Заключение

Результаты настоящего исследования подтверждают высокую эффективность ОМЭП коленного сустава в достижении удовлетворенности пациентов и восстановлении двигательной активности независимо от пола, возраста и индекса массы тела. Выявленные гендерные различия в паттернах болевого синдрома указывают на необходимость дифференцированного подхода к реабилитации и послеоперационному ведению пациентов.

Полученные данные, в совокупности с результатами современных мета-анализов, свидетельствуют о том, что ОМЭП может рассматриваться как предпочтительный метод лечения для соответствующих пациентов с изолированным медиальным гонартрозом, обеспечивая более естественное ощущение сустава и лучшие функциональные исходы по сравнению с тотальным эндопротезированием. Однако окончательный выбор метода лечения должен основываться на индивидуальной оценке каждого пациента с учетом всех факторов риска, ожиданий пациента и опыта хирурга.

About the authors

Alexey S. Fil

Vreden National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Author for correspondence.
Email: filalekse@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8994-0984

Cand. Sci. (Med.), orthopedic surgeon, dpt. №17

Russian Federation, 8, Akademika Baykova st. Saint Petersburg, 195427

Alexander P. Antipov

Vreden National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Email: a.p.antipov@ya.ru
ORCID iD: 0000-0002-9004-5952
Russian Federation, St. Petersburg

Nikolai N. Kornilov

Vreden National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Email: drkornilov@hotmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6905-7900

Dr. Sci. (Med.)

Russian Federation, St. Petersburg

Taras A. Kulyaba

Vreden National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Email: taraskuliaba@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3175-4756

Dr. Sci. (Med.)

Russian Federation, 8, Akademika Baykova st., St. Petersburg, 195427

Supplementary files