Том 27, № 1 (2021)

.

Актуальность. В настоящее время использование остеоинтегрированных титановых имплантатов стало ключевым компонентом для восстановления утраченной функции организма в различных отраслях клинической медицины. Актуальным вопросом остается сохранение или воссоздание объема костной ткани для оптимального размещения титановых конструкций как в травматологии и ортопедии, так и в челюстно-лицевой хирургии. Одним из наиболее распространенных графтов являются материалы на основе гидроксиапатита с различными включениями, например, антибиотиком.

Целью исследования является характеристика регенерации костной ткани альвеолярного гребня челюстей при применении материала на основе гидроксиапатита «Коллапан-Л» в клинической практике.

Материал и методы. В исследовании по применению материала «Коллапан-Л» (Интермедапатит, Россия) приняли участие 30 пациентов с диагнозом «хронический периодонтит зуба». Пациенты проходили комплексное хирургическое и ортопедическое лечение для восстановления жевательной функции. На первом этапе проводилось удаление зубов с презервацией лунки материалом «Коллапан-Л». Через 4 мес. после экстракции осуществляли дентальную имплантацию с одномоментным забором трепан-биоптата из зоны аугментации для гистоморфометрического анализа. На этапе установки имплантата и перед проведением протезирования измеряли динамику уровня стабильности.

Результаты. Исследованию подвергнуто 42 тканевых образца, полученных на сроках от 9 до 32 нед. после удаления. При морфологической оценке костной ткани из зоны имплантации через 4 мес. выявлены трабекулы из новообразованной кости, включающие небольшие фрагменты биоматериала; при этом отмечены признаки биодеградации фрагментов имплантированного материала, воспалительного инфильтрата нет. Через 6 мес. в значительной части случаев гранулы костного материала не обнаружены, что свидетельствует о выраженной остеоинтеграции материала. По своей структуре образованная костная ткань мало отличается от нативной, что позволяет сделать заключение о том, что к сроку в 24 нед. процессы репаративного остеогенеза в лунке завершены.

Заключение. Гистологическое исследование и оценка изменения уровня стабильности показали, что применение костнозамещающего материала после удаления зубов позволяет повысить регенераторный потенциал костной ткани, избежать дополнительных хирургических вмешательств по увеличению объема костной ткани в зоне будущей имплантации; образованная костная ткань является близкой по своему строению к нативной.

Актуальность. Одной из причин развития “pincer” типа феморо-ацетабулярного импинджмента являются различные реориентирующие остеотомии таза, широко использующиеся в лечении детей с дисплазией тазобедренных суставов.

Цель исследования — оценить частоту формирования ретроверсии вертлужной впадины после реориентирующих лонно-подвздошной, подвздошно-седалищной и тройной остеотомий таза у детей старше 7 лет с дисплазией тазобедренных суставов I–II степени по Crowe.

Материал и методы. Ретроспективное исследование основано на результатах рентгенометрии 60 пациентов (69 тазобедренных сустава) в среднем возрасте 11,6±2,9 лет с дисплазией тазобедренных суставов I–II степени по Crowe, получавших хирургическое лечение в 2014–2016 гг. Пациенты были разделены на три группы по 20 пациентов в каждой. Пациентам I группы выполняли лонно-подвздошную остеотомию таза, пациентам II группы — подвздошно-седалищную остеотомию таза. У пациентов III группы реориентация вертлужной впадины проводилась путем тройной (лонно-подвздошно-седалищной) остеотомии таза. Помимо стандартной рентгенометрии тазобедренных суставов проводили оценку следующих показателей: признаки ретро- версии вертлужной впадины (“cross-over”, “posterior wall”, “ischial spine”), а также индекс ацетабулярной ретровер- сии (ARI).

Результаты. Оценку основных рентгенометрических показателей пространственного положения и величины коррекции вертлужной впадины проводили не менее чем через 36 мес. после выполненного хирургического лечения. Статистически значимых различий в рентгенометрических показателях пространственной ориентации вертлужной впадины у пациентов I и II групп не было получено (p>0,05), за исключением степени костного покрытия, которая была значительно выше у пациентов II группы (p<0,05), чем у пациентов I группы, что свидетельствовало о наличии гиперкоррекции. У пациентов III группы значения вышеуказанных показателей варьировали в пределах физиологических значений. Ретроверсия вертлужной впадины отмечалась более чем у половины пациентов I группы и практически у всех пациентов II группы. У пациентов III группы ацетабулярная ретроверсия отмечалась всего у 3 пациентов.

Заключение. Выполнение двойной (лонно-подзвдошной и подвздошно-седалищной) остеотомии таза в подавляющем большинстве случаев приводит к формированию гиперкоррекции ацета- булярного фрагмента и его ретроверсии по сравнению с тройной остеотомией таза. Патологическая ориентация вертлужной впадины, несмотря на достигнутую стабильность тазобедренного сустава, может являться морфологическим субстратом для развития феморо-ацетабулярного импинджмента и, как следствие, коксартроза. В лечении детей с диспластической нестабильностью тазобедренного сустава в возрасте старше 7 лет операцией выбора является тройная остеотомия таза.

Двухэтапное лечение хронической перипротезной инфекции в области тазобедренного сустава является «золотым стандартом» лечения. Санирующие операции первого этапа приводят к большим объемам интраоперационной и дренажной кровопотери при стандартном подходе к тромбопрофилактике и дренированию операционной раны, что является существенным недостатком периоперационного ведения таких больных.

Цель исследования — определить влияние модифицированной тактики ведения с отложенным стартом тромбопрофилактики и коротким сроком дренирования на объем кровопотери и эффективность санирующей операции с установкой антимикробного спейсера у пациентов с перипротезной инфекцией в области тазобедренного сустава.

Материал и методы. Проведено одноцентровое проспективное исследование. 90 пациентам удален эндопротез и установлен антимикробный спейсер в связи с хронической перипротезной инфекцией тазобедренного сустава. Пациенты разделены на 3 группы: старт тромбопрофилактики до операции и 3–4 дня дренирования; старт тромбопрофилактики не ранее 12 ч. после операции и 3–4 дня дренирования; старт тромбопрофилактики не ранее 12 ч. после операции и сутки дренирования.

Результаты. Установлено статистически значимое (p<0,05) снижение объема дренажной и суммарной кровопотери и уменьшение объема перелитых компонентов крови при отложенном старте тромбопрофилактики и коротком сроке дренирования. Предложенная схема была безопасна в отношении профилактики венозных тромбоэмболических осложнений и не влияла на частоту рецидивов перипротезной инфекции. Эффективность первого этапа лечения составила 89%, второго этапа — 99% через 1 год после выполненной санации по критериям второго международного консенсуса по скелетно-мышечной инфекции.

Заключение. Модифицированная тактика периоперационного ведения пациентов эффективна и безопасна в качестве стратегии кровосбережения и может быть предложена для более широкого применения.

Введение. Имеющиеся в литературе сведения об особенностях клинического течения и функциональном прогнозе контрактуры Дюпюитрена у женщин противоречивы, отсутствуют данные сравнительных количественных патоморфологических исследований фиброматоза у мужчин и женщин.

Цель исследования — выявить возможные отличия в клинико-патоморфологических характеристиках контрактуры Дюпюитрена у мужчин и женщин.

Материал и методы. Проанализировано 228 историй болезни мужчин и 39 — женщин (6:1), прооперированных по поводу контрактуры Дюпюитрена в период 2013–2019 гг. Проведена гистоморфометрия парафиновых срезов операционного материала 24 мужчин и 24 женщин.

Результаты. Возраст мужчин варьировал от 26 до 83 лет, возраст женщин — от 48 до 75 лет, медиана возраста на 3 года больше у женщин (p<0,001), но медиана давности ладонного фасциального фиброматоза на 2 года меньше в группе женщин (p<0,001). Частота контрактур 3–4-й степени составила 35,9% в группе женщин и 65% — в группе мужчин (p<0,001). В группе женщин на 15,2% больше частота поражения обеих рук, на 8,7% больше частота поражения I–III пальцев и на 11,1% больше частота обращений по поводу рецидива контрактуры (p<0,1). Гистоморфометрический анализ тканевого состава операционного материала показал, что у женщин по сравнению с мужчинами на 10,23% меньше жировой ткани (p<0,001), на 7,87% меньше плотной соединительной ткани (p<0,05), но доля гиперпластической соединитель- ной ткани больше на 20,31%.

Заключение. Контрактура Дюпюитрена у женщин встречается существенно реже, чем у мужчин. Женщины обращаются за хирургической помощью раньше, чем мужчины. Тенденция к более значительному функциональному дефициту и риску рецидивирования у женщин связана с более выраженными гиперпластическими изменениями фасциальных структур кисти.

Введение. Методы «удлинение поверх гвоздя» (УПГ) и последовательного применения чрескостного и интрамедуллярного остеосинтеза в варианте «удлинение затем гвоздь» (УЗГ) характеризуются несоблюдением сформулированного Г.А. Илизаровым важнейшего условия оптимизации процесса остеогенеза, а именно — сохранения медуллярного кровоснабжения и остеогенной костномозговой ткани. При этом в клинической практике не отмечено негативного влияния интрамедуллярного стержня на формирование регенерата. В экспериментальных работах отмечают активизацию периостального костеобразования при УПГ. Выявляемое в клинической практике активное периостальное костеобразование при последовательной методике не подтверждено экспериментальными исследованиями.

Цель исследования — сравнить органотипическую перестройку дистракционного регенерата при удлинении голени у кроликов по Илизарову, поверх интрамедуллярного фиксатора и при последовательном применении чрескостного и интрамедуллярного остеосинтеза.

Материал и методы. Исследование проведено на 54 половозрелых кроликах породы Советская Шиншилла, которые были разделены на 3 группы по 18 особей. В Гр-1 (контрольной) проводили удлинение голени на 1 см в мини-аппарате Илизарова в темпе 1 мм в сутки за 4 приема. В Гр-2 моделировали методику УЗГ; после окончания удлинения устанавливали интрамедуллярный фиксатор, аппарат с наличием спиц только в базовых опорах сохраняли как имитацию блокирования интрамедуллярного фиксатора. В Гр-3 проводили удлинение поверх интрамедуллярного фиксатора, по окончании удлинения спицы оставляли только в базовых опорах. Период фиксации 30 сут. Общая длительность эксперимента 45 сут. На 10-е, 15-е, 20-е, 30-е, 45-е сут. эксперимента выполняли рентгенографию, КТ и морфологические исследования.

Результаты. В экспериментальных группах отмечено более выраженное периостальное костеобразование в области регенератов, при этом в Гр-3 кортикальные пластинки формировались преимущественно из периостального компонента, а в Гр-2 широкие кортикальные пластинки формировались из интермедиарной и периостальной областей. В этой группе отмечены максимальные показатели денситометрической плотности. Во всех группах сохранялось эндостальное костеобразование.

Заключение. Методики УПГ и УЗГ при сравнении с классическим удлинением по Илизарову не демонстрируют какого-либо дефицита в органотипической перестройке костной ткани регенератов. Присутствуют все зоны костеобразования, включая эндостальную, при этом отмечается интенсивное периостальное костеобразование. Наиболее мощные костные структуры формируются при последовательном применении чрескостного и интрамедуллярного остеосинтеза (УЗГ) в виде формирования широких кортикальных пластинок за счет интермедиарной и периостальной зон регенерата.

Цель исследования — оценка in vitro влияния нативной и депротеинизированной компактной и губчатой аллогенных костных матриц на характеристики мезенхимальных стромальных клеток из жировой ткани (МСК ЖТ) для создания эффективной комбинированной тканеинженерной конструкции.

Материал и методы. Исследовали 24 образца нативной и депротеинизированной компактной и губчатой костной ткани, которые подвергали механической обработке, моделированию с последующей стерилизацией образцов ионизирующим излучением и бактериологическим контролем стерилизации. Часть образцов проходила процедуру депротеинизации. В качестве тестовых культур для оценки взаимодействия с исследуемыми образцами костной ткани использовали охарактеризованные культуры МСК ЖТ человека. Для характеристики выраженности адгезии, миграции и жизнеспособности МСК на образцах костного матрикса использовали флуоресцентный имиджер Cytation-5 и флуорохромы Hoechst 3334 (BD Pharmingen™) и кальцеин (Calcein AM, BD Pharmingen™). Цитотоксичность матриц оценивали с помощью МТТ-теста после 1 и 7 сут. экстракции.

Результаты. Образцы исследуемых костных матриц характеризуются отсутствием цитотоксичности (ранг 1). Это сопровождается хорошей адгезией и миграцией МСК ЖТ на любой поверхности костного матрикса и сохранением жизнеспособности клеток в течение 7 сут. наблюдения. В большей степени изменения касаются увеличения размеров ядер клеток, адгезированных на депротеинизированной костной матрице губчатой структуры, на 25–30% по сравнению с величиной аналогичного параметра на других образцах. При этом размеры клеток на депротеинизированной костной матрице несколько больше (величина ядер клеток с 8,8 до 11,5 мкм, средняя площадь ядер клеток от 86,3 мкм до 129,0 мкм, средний периметр ядер клеток с 30,7 мкм до 40,7 мкм), чем на образцах нативной костной матрицы.

Заключение. Результаты исследования различных аллогенных костных матриц демонстрируют, что глубокая степень очистки костной матрицы определяет отсутствие цитотоксичности и наиболее благоприятные условия для адгезии, миграции, пролиферации и жизнеспособности МСК ЖТ. Это обусловливает возможность создания тканеинженерных конструкций на основе матриц из костной ткани различной структуры. Наилучшим образом для этой цели подходят депротеинизированные губчатые костные матрицы.

Актуальность. При переломах дистального отдела бедренной кости несращения составляют около 6% случаев и трудно поддаются лечению. Многофакторные причины несращения переломов требуют индивидуального подбора лечения в соответствии с «бриллиантовой» концепцией. Стандартный протокол лечения пациентов с атрофическими несращениями предполагает применение костных аутотрансплантатов, однако возможности формирования необходимых по размеру, форме, качеству и количеству аутотрансплантатов ограничены. Остеопластические материалы с остеоиндуктивной (ангиогенной) и остеокондуктивной активностью допустимо использовать в качестве биорезорбируемых имплантатов в сочетании с аутогенной губчатой костью при лечении несращений длинных костей конечностей.

Описание клинического случая. Пациент, 63 года, поступил в клинику по поводу несращения с дефектом костной ткани нижней трети бедренной кости, фиксированного пластиной. При обследовании выявлены перелом пластины, миграция винтов (III группа по системе Non-Union Scoring System). Объем предполагаемого костного дефекта составил около 8,5 см3. Выполнена операция: удаление металлоконструкции, обработка зоны несращения, пластика дефекта бедренной кости костным аутотрансплантатом в комбинации с ген-активированным остеопластическим материалом «Гистографт» в соотношении 1:1, остеосинтез бедренной кости двумя пластинами. Через 6 мес. посредством контрольной компьютерной томографии определена консолидация (4 балла по шкале REBORNE). Болевой синдром практически отсутствовал (NRS-2 ). Амплитуда движений в коленном суставе: сгибание — 80°, разгибание — 180°, по шкале Knee Society Score (KSS) — 68 баллов.

Заключение. В представленном клиническом случае использования ген-активированного остеопластического материала на основе октакальцевого фосфата и плазмид- ной ДНК с геном VEGF-A полное сращение было достигнуто на сроке 6 мес.: 4 балла по шкале REBORNE. При этом не наблюдалось нежелательных явлений, что подтверждает безопасность и эффективность изделия и позволяет продолжить клиническое исследование.

Рецензент Артюх Василий Алексеевич, заведующий отделением гнойной остеологии НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена

Актуальность. В настоящее время удлинение конечностей является широко распространенной операцией, используемой в клинической и косметической практике. Однако в процессе внедрения этой технологии вскрылись ее основные недостатки: длительность лечения и замедление процесса остеогенеза в зоне удлинения. Быстрая дистракция в аппарате или с помощью интрамедуллярного стержня может привести к замедлению остеогенеза и осложнениям со стороны мягких тканей, включая нейропатию и прорезывание мягких тканей.

Цель работы — представить собственную концепцию стимуляции дистракционного остеогенеза при удлинении конечности, основанную на многолетнем клиническом опыте.

Материал и методы. Данная работа основана на многолетнем опыте Центра им. Г.А. Илизарова удлинения конечностей (использованы данные клинических и экспериментальных исследований, выполненных в учреждении: более 200 животных и 8000 пациентов), а также данные литера- туры.

Результаты. Внедрение рассмотренных способов стимуляции остеогенеза позволило заметно сократить сроки лечения больных и тем самым уменьшить число возможных осложнений, характерных для чрескостного остеосинтеза. Системные заболевания, врожденная аномалия развития сегмента могут отрицательно влиять на качество новой кости.

Выводы. Использование способов стимуляции остеогенеза позволяет сократить сроки лечения и активизировать остеогенез при удлинении конечностей, что позволяет при необходимости проводить повторные удлинения сегмента без увеличения сроков лечения.

Цель исследования — определение свойств современных биоактивных композитных материалов, имеющих наибольшее преимущество для использования в травматологии и ортопедии, в том числе в хирургии позвоночника.

Материал и методы. Выполнен поиск и анализ литературных источников, опубликованныех в научной базе PubMed, а также научной электронной библиотеки eLIBRARY и поисковой системе Semantic Scholar. Для поиска использованы ключевые слова: имплантаты, современные биоматериалы, композиты, тканевая инженерия, скаффолды, графен, гидрогели, 3D-биопечать, ортопедия. Нами был произведен поиск научных публикаций за период с 2010 по 2020 г. Оценивались следующие свойства: биотолерантность, биоактивность, остеокондуктив- ность, остеоиндуктивность, остеостимуляция, механическая прочность.

Результаты. Созданию композитов уделяется особое внимание. Композиты изготовлены путем объединения двух или более материалов для достижения биохимических и биомеханических свойств. В производстве композитов определенное место занимает технология 3D-биопечати, благодаря которой возможна разработка индивидуального имплантата согласно заданной ситуации.

Заключение. Сочетание свойств композитных материалов, указывающих на их биоактивность и прочность, а также использование 3D-технологий для формирования геометрических размеров имплантатов из них обеспечивают высокий потенциал для применения в области травматологии и ортопедии, в том числе для использования в хирургии позвоночника.

.

.

.