Том 23, № 2 (2017)

Представлен анализ  данных  регистра  эндопротезирования  тазобедренного сустава  (ТБС)  РНИИТО  им. Р.Р.  Вредена,  в котором  содержатся  сведения  о 37 373 операциях,  выполненных в институте  и ряде  федеральных  центров,  и 1200  случаях  эндопротезирования тазобедренного сустава,  выполненных в других  больницах Санкт-Петербурга.

В исследуемой когорте пациентов женщин было в 1,5 раза больше, чем мужчин. Отмечается значительное преобладание  женщин  при диспластическом коксартрозе (72,4%)  и ревматоидном артрите  (82,1%).  Преобладание мужчин  отмечалось  в группе  пациентов  с вторичными артрозами  (53,1%),  посттравматическими изменениями ТБС (61,0%) и АНГБК  (68,6%). Средний возраст пациентов составил 58,0±12,9 лет (95% ДИ от 57,9 до 58,1, медиана 59 лет). эти возрастные  показатели на 10–12 лет ниже, чем в национальных регистрах артропластики других стран.

Абсолютному большинству пациентов выполнялось тотальное эндопротезирование ТБС – 37295 наблюдений (99,8%). Бесцементная фиксация компонентов эндопротезов  использовалась в 59,3% случаев, гибридная в 29,6%, цементная  в 10,2%, реверс-гибридная – в 0,9% всех наблюдений.  Самой  распространенной парой  трения  была металл-кросслинк полиэтилен, которая использовалась в 50,1% всех случаев эндопротезирования. Тип фиксации эндопротеза  и применение той или иной пары трения различаются в разных возрастных  группах. В статье приведены не только абсолютные  цифры этих показателей, но и показана динамика их изменений во времени, начиная с 2007 г.

Данное эпидемиологическое исследование не претендует  на абсолютную  полноту  представленных сведений, но является анализом  очень большого числа случаев, сопоставимых по объему наблюдений  с некоторыми национальными регистрами небольших европейских стран. В целом в работе анализируется около 10% всех операций по замене ТБС, выполненных на территории Российской Федерации в десятилетний период.

Актуальность исследования. Сложность своевременной диагностики инфекционных процессов в суставе связана с отсутствием специфических диагностических критериев и патогномоничных лабораторных тестов. В связи с этим представляется актуальной разработка  нового высокочувствительного и доступного  теста для ранней  и дифференциальной диагностики бактериальной этиологии патологического процесса в суставе.

Цель исследования  – изучить  аналитические характеристики и диагностические возможности определения концентрации D-лактата в синовиальной жидкости для ранней диагностики бактериальных артритов и перипротезной инфекции суставов.

Материал  и методы. Основная группа  пациентов  (n = 86)  была составлена  из двух подгрупп  – пациентов с перипротезной инфекцией (ППИ)  (n = 58) и пациентов  с бактериальными артритами (БА)  (n = 28). Контрольная группа (n = 104) также была составлена из двух подгрупп – пациентов  с асептической  нестабильностью компонентов эндопротезов  (АН)  (n = 75) и пациентов с остеоартрозами (ОА)  (n = 29).

Результаты.  У пациентов  с нативными и протезированными суставами  оптимальный уровень  пороговой концентрации D-лактата, позволяющий дифференцировать септическую  этиологию  артритов  от асептической, составил 1,2 ммоль/л. У пациентов  с БА средняя  концентрация D-лактата в синовиальной жидкости была значимо выше в сравнении с группой пациентов с ОА (2,28 и 0,54 ммоль/л соответственно, p<0,0001).  В группе пациентов с ППИ  средняя  концентрация D-лактата в синовиальной жидкости была также статистически значимо выше в сравнении  с группой пациентов  с АН (2,37 и 0,60 ммоль/л соответственно,  p<0,0001).  У пациентов  с нативными суставами  метод определения D-лактата в синовиальной жидкости  имел большую чувствительность (92,8%) в сравнении  с определением количества  лейкоцитов/мкл СЖ  (66,8%) и процентным содержанием  нейтрофилов (44,4%). Данный  метод также показал  большую чувствительность для диагностики ППИ  (96,5%, 89,6% и 60,3%, соответственно). Статистически значимой разницы концентраций D-лактата, продуцируемого различными штаммами микроорганизмов, обнаружено не было.

Выводы. Исследование показало  высокие  аналитические характеристики и диагностические возможности метода  определения концентрации D-лактата  в  синовиальной жидкости  нативных  и  протезированных суставов. Методика  предполагает  выполнение теста в течение одного часа и применима  также в амбулаторно-поликлиническом звене.

Несостоятельность разгибательного аппарата  коленного  сустава  является абсолютным  противопоказанием к эндопротезированию, требуя хирургической коррекции или изменения тактики  лечения пациента.

Цель исследования – провести ретроспетивный анализ результатов хирургического восстановления непрерывности разгибательного аппарата при первичной  и ревизионной артропластике коленного сустава.

Материал  и методы. С 2006 по 2015 г. авторами  выполнено  25 операций  по восстановлению непрерывности разгибательного аппарата  при первичной  и ревизионной артропластике коленного  сустава  у 24 пациентов (20 женщин  и 4 мужчин,  в возрасте  от 25 до 71 года), в том числе 5 – при первичном  и 20 – при ревизионном эндопротезировании коленного  сустава. Виды несостоятельности разгибательного аппарата  были следующими: повреждение  связки  надколенника – у 15 (60,0%), перелом надколенника – у 5 (20,0%), повреждение  сухожилия четырехглавой мышцы бедра – у 3 (12,0%) и прочие – у 2 (8,0%) пациентов. Использовали четыре хирургических методики:  рамочную  аллопластику связки  надколенника с армированием проволокой – у 6 (24,0%)  пациентов, аллопластику связки  надколенника сухожильным трансплантатом с костными  блоками – у 9 (36,0%), пересадку комплекса  аллотканей разгибательного аппарата – у 7 (28,0%) и остеосинтез надколенника – у 3 (12,0%).

Результаты.  Непосредственные исходы  операций  оценены  у всех пациентов,  осложнений в раннем  послеоперационном периоде не отмечено. Клинико-рентгенологические результаты лечения по шкалам KSS и WOMAC оценены  у 18 (72%)  пациентов  в среднем через 44 месяца  (от 6 мес. до 9 лет)  после операции.  Восстановление разгибательного аппарата  привело  к существенному снижению  боли у 38,8% пациентов,  стабилизации сустава – у 83,3%, увеличению активного разгибания голени в среднем на 10°.

Заключение.  Таким  образом,  восстановление разгибательного аппарата  при  эндопротезировании позволило существенно улучшить функцию коленного сустава и опороспособность нижней конечности. Тем не менее, оценка функции коленного сустава по шкалам KSS и WOMAC остается низкой, что необходимо учитывать при планировании хирургического вмешательства.

Плоско-вальгусная деформация стоп представляет собой сложную  патологию,  которая  нередко  встречается у активного  взрослого  населения.  Консервативное лечение  далеко  не всегда приводит  к желаемому  результату. В последние десятилетия активно развиваются различные методы хирургических вмешательств  при данной патологии. Однако, несмотря на разнообразие оперативных подходов, существует большое количество  противоречий, касающихся  целесообразности и успешности  применения той или иной операции,  особенно при II и IV стадиях заболевания. В статье представлены клинико-рентгенологические и биомеханические особенности  плоско-вальгусных деформаций стоп. Представлен анализ публикаций, описывающих различные методы хирургической коррекции, которые приняты  в мировой ортопедии.

Разрывы передней  крестообразной связки  (ПКС) являются самым распространенным повреждением среди изолированных травм связочных  структур коленного сустава, которое требует раннего оперативного  вмешательства, особенно у молодых трудоспособных пациентов. Существует большое количество  способов восстановления ПКС,  при которых  формируют  каналы  в бедренной  и большеберцовой костях,  а трансплантат фиксируют при помощи канюлированных интерферентных винтов. Одним  из возможных  осложнений таких операций  является возникновение послеоперационной кисты в мягких тканях в проекции  большеберцового канала.

В статье описан клинический случай возникновения такой кисты у пациента, которому 5 лет назад выполнялась пластика  ПКС эндопротезом «Дона-М».  В данном случае образование синовиальной кисты произошло  изза применения канюлированных интерферентных винтов, через сквозное отверстие которых происходил отток синовиальной жидкости  из полости  сустава.  Иссечение  кисты  и пластика  большеберцового костного  канала аутокостью  позволили ликвидировать осложнение.

Описан  клинический случай этапного хирургического лечения  по протоколу  контроля повреждений пациента после дорожно-транспортного происшествия с множественными переломами костей конечностей, грудины и черепно-мозговой травмой.  После  предварительной наружной  фиксации переломов  на этапе оказания экстренной  помощи пациенту  в течение трех операционных сессий выполнено  6 операций  внутреннего  остеосинтеза. Через 4,5 мес. после травмы констатировано сращение всех переломов с хорошим восстановлением функции суставов конечностей.  Схема медикаментозной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТО) заключалась в том, что до первой операционной сессии, а также перед последующими операционными сессиями  применяли низкомолекулярные гепарины,  а в промежутках между операционными сессиями  и с целью продленной профилактики – пероральные антикоагулянты. Кроме того, на всех этапах лечения применяли ЛФК как средство немедикаментозной профилактики ВТО.

Реконструктивно-восстановительные операции при нестабильных повреждениях тазового кольца в большинстве случаев выполняются в поздние сроки после травмы, в период полной стабилизации жизненно важных функций организма. Представлены результаты лечения трех пациентов с вертикально-нестабильными повреждениями тазового кольца по минимальной инвазивной методике с использованием пояснично-тазовой фиксации на основе транспедикулярных винтов.  Выбор  конфигурации пояснично-тазовой транспедикулярной системы  зависел  от морфологии повреждения крестца. Во всех наблюдениях окончательное оперативное лечение выполнено в ранние периоды  травматической болезни,  что позволило восстановить анатомию  тазового  кольца  и получить  хорошие функциональные результаты.

Предложенная  авторами   шкала   позволяет   оценивать   воспалительные  и  иммунологические  изменения при  синовите,   учитывая   три  компонента:   ширину   синовиального  клеточного   слоя,  клеточную   плотность стромы   и   выраженность  воспалительной  инфильтрации.   Шкала   включает   четыре   полуколичественных степени:  нормальную   (0),  легкую,  среднюю  и  выраженную.   Суммарное   количество   баллов,  варьирующихся  от 0 до 9, рассчитывается путем  сложения,  что позволяет  выделить  синовит  высокой  и низкой  степени выраженности. значения шкалы  синовита  от 1 до ≤4 соответствуют  синовиту  низкой  степени  выраженности (артроз-ассоциированный синовит;  посттравматический синовит;  синовит, связанный с патологией  менисков; гемохроматоз-ассоциированный синовит). При значениях шкалы от ≥5 до 9 выделяют синовит высокой степени выраженности (ревматоидный артрит, псориатический артрит, лайм-артрит, постинфекционный (реактивный) артрит и периферический артрит при болезни Бехтерева). Шкала позволяет  на основании гистопатологической диагностики  судить  о  дегенеративном  или  посттравматическом  (синовит  низкой   степени  выраженности) и воспалительно-ревматическом заболевании (синовит высокой  степени выраженности) с чувствительностью 61,7% и специфичностью 96,1%. Благодаря интеграции  шкалы синовита в алгоритм диагностики синовиальной патологии появилась комплексная классификация в дифференцированном контексте ортопедической диагностики.