КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Актуальность исследования. Сложность своевременной диагностики инфекционных процессов в суставе связана с отсутствием специфических диагностических критериев и патогномоничных лабораторных тестов. В связи с этим представляется актуальной разработка нового высокочувствительного и доступного теста для ранней и дифференциальной диагностики бактериальной этиологии патологического процесса в суставе.
Цель исследования – изучить аналитические характеристики и диагностические возможности определения концентрации D-лактата в синовиальной жидкости для ранней диагностики бактериальных артритов и перипротезной инфекции суставов.
Материал и методы. Основная группа пациентов (n = 86) была составлена из двух подгрупп – пациентов с перипротезной инфекцией (ППИ) (n = 58) и пациентов с бактериальными артритами (БА) (n = 28). Контрольная группа (n = 104) также была составлена из двух подгрупп – пациентов с асептической нестабильностью компонентов эндопротезов (АН) (n = 75) и пациентов с остеоартрозами (ОА) (n = 29).
Результаты. У пациентов с нативными и протезированными суставами оптимальный уровень пороговой концентрации D-лактата, позволяющий дифференцировать септическую этиологию артритов от асептической, составил 1,2 ммоль/л. У пациентов с БА средняя концентрация D-лактата в синовиальной жидкости была значимо выше в сравнении с группой пациентов с ОА (2,28 и 0,54 ммоль/л соответственно, p<0,0001). В группе пациентов с ППИ средняя концентрация D-лактата в синовиальной жидкости была также статистически значимо выше в сравнении с группой пациентов с АН (2,37 и 0,60 ммоль/л соответственно, p<0,0001). У пациентов с нативными суставами метод определения D-лактата в синовиальной жидкости имел большую чувствительность (92,8%) в сравнении с определением количества лейкоцитов/мкл СЖ (66,8%) и процентным содержанием нейтрофилов (44,4%). Данный метод также показал большую чувствительность для диагностики ППИ (96,5%, 89,6% и 60,3%, соответственно). Статистически значимой разницы концентраций D-лактата, продуцируемого различными штаммами микроорганизмов, обнаружено не было.
Выводы. Исследование показало высокие аналитические характеристики и диагностические возможности метода определения концентрации D-лактата в синовиальной жидкости нативных и протезированных суставов. Методика предполагает выполнение теста в течение одного часа и применима также в амбулаторно-поликлиническом звене.
Цель исследования – оценить эффективность различных хирургических методик лечения пациентов пожилого и старческого возраста с дегенеративными деформациями и нестабильностью позвоночника.
Материал и методы. Ретроспективное исследование основано на анализе данных 437 пациентов в возрасте 60 лет и старше, оперированных с 2000 по 2016 г., с заболеваниями и последствиями травм позвоночника, которые привели к его деформации и стенозу позвоночного канала с развитием в ряде случаев неврологического дефицита.
Пациенты были разделены на четыре группы в зависимости от способа хирургического вмешательства. I группе пациентов выполнена декомпрессия невральных структур на заинтересованных уровнях с обеих сторон без фиксации металлоконструкцией; во II группе проводилась фиксация пораженных позвоночно-двигательных сегментов с использованием транспедикулярной конструкции локально, без коррекции деформации, с декомпрессией невральных структур на уровнях стеноза позвоночного канала; больные III группы были прооперированы с фиксацией пораженных ПДС до нижнегрудного отдела позвоночника транспедикулярной конструкцией с коррекцией деформации и декомпрессией невральных структур; пациенты IV группы были прооперированы с фиксацией пораженных ПДС до верхнегрудного отдела позвоночника и коррекцией деформации с использованием транспедикулярной конструкции и декомпрессией невральных структур.
Средний срок послеоперационного наблюдения составил 5 лет (от 3 мес. до 15 лет), при этом пациентов, наблюдавшихся более трех лет, было 266 человек.
Результаты. Лучшие результаты были достигнуты в IV группе: хорошие – 57,2% (60 пациентов), удовлетворительные – 40% (42 пациента), неудовлетворительные – 2,8% (3 пациента). Самое большое число неудовлетворительных результатов было получено в I группе: через 5 лет удовлетворительных результатов было 13,4% (15 пациентов), неудовлетворительных – 86,6% (97 пациентов), хороших результатов не было.
Заключение. Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о целесообразности выполнения полной коррекции деформации с применением транспедикулярной конструкции и спондилосинтезом до верхнегрудного отдела позвоночника, используя все необходимые для этого способы и методы остеотомий, а также костный цемент. Такой подход позволяет максимально быстро достигнуть необходимого результата лечения как в среднесрочном, так и в отделенном послеоперационном периодах, а также избежать осложнений и повторных операций.
Несостоятельность разгибательного аппарата коленного сустава является абсолютным противопоказанием к эндопротезированию, требуя хирургической коррекции или изменения тактики лечения пациента.
Цель исследования – провести ретроспетивный анализ результатов хирургического восстановления непрерывности разгибательного аппарата при первичной и ревизионной артропластике коленного сустава.
Материал и методы. С 2006 по 2015 г. авторами выполнено 25 операций по восстановлению непрерывности разгибательного аппарата при первичной и ревизионной артропластике коленного сустава у 24 пациентов (20 женщин и 4 мужчин, в возрасте от 25 до 71 года), в том числе 5 – при первичном и 20 – при ревизионном эндопротезировании коленного сустава. Виды несостоятельности разгибательного аппарата были следующими: повреждение связки надколенника – у 15 (60,0%), перелом надколенника – у 5 (20,0%), повреждение сухожилия четырехглавой мышцы бедра – у 3 (12,0%) и прочие – у 2 (8,0%) пациентов. Использовали четыре хирургических методики: рамочную аллопластику связки надколенника с армированием проволокой – у 6 (24,0%) пациентов, аллопластику связки надколенника сухожильным трансплантатом с костными блоками – у 9 (36,0%), пересадку комплекса аллотканей разгибательного аппарата – у 7 (28,0%) и остеосинтез надколенника – у 3 (12,0%).
Результаты. Непосредственные исходы операций оценены у всех пациентов, осложнений в раннем послеоперационном периоде не отмечено. Клинико-рентгенологические результаты лечения по шкалам KSS и WOMAC оценены у 18 (72%) пациентов в среднем через 44 месяца (от 6 мес. до 9 лет) после операции. Восстановление разгибательного аппарата привело к существенному снижению боли у 38,8% пациентов, стабилизации сустава – у 83,3%, увеличению активного разгибания голени в среднем на 10°.
Заключение. Таким образом, восстановление разгибательного аппарата при эндопротезировании позволило существенно улучшить функцию коленного сустава и опороспособность нижней конечности. Тем не менее, оценка функции коленного сустава по шкалам KSS и WOMAC остается низкой, что необходимо учитывать при планировании хирургического вмешательства.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Предложенная авторами шкала позволяет оценивать воспалительные и иммунологические изменения при синовите, учитывая три компонента: ширину синовиального клеточного слоя, клеточную плотность стромы и выраженность воспалительной инфильтрации. Шкала включает четыре полуколичественных степени: нормальную (0), легкую, среднюю и выраженную. Суммарное количество баллов, варьирующихся от 0 до 9, рассчитывается путем сложения, что позволяет выделить синовит высокой и низкой степени выраженности. значения шкалы синовита от 1 до ≤4 соответствуют синовиту низкой степени выраженности (артроз-ассоциированный синовит; посттравматический синовит; синовит, связанный с патологией менисков; гемохроматоз-ассоциированный синовит). При значениях шкалы от ≥5 до 9 выделяют синовит высокой степени выраженности (ревматоидный артрит, псориатический артрит, лайм-артрит, постинфекционный (реактивный) артрит и периферический артрит при болезни Бехтерева). Шкала позволяет на основании гистопатологической диагностики судить о дегенеративном или посттравматическом (синовит низкой степени выраженности) и воспалительно-ревматическом заболевании (синовит высокой степени выраженности) с чувствительностью 61,7% и специфичностью 96,1%. Благодаря интеграции шкалы синовита в алгоритм диагностики синовиальной патологии появилась комплексная классификация в дифференцированном контексте ортопедической диагностики.
НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
Реконструктивно-восстановительные операции при нестабильных повреждениях тазового кольца в большинстве случаев выполняются в поздние сроки после травмы, в период полной стабилизации жизненно важных функций организма. Представлены результаты лечения трех пациентов с вертикально-нестабильными повреждениями тазового кольца по минимальной инвазивной методике с использованием пояснично-тазовой фиксации на основе транспедикулярных винтов. Выбор конфигурации пояснично-тазовой транспедикулярной системы зависел от морфологии повреждения крестца. Во всех наблюдениях окончательное оперативное лечение выполнено в ранние периоды травматической болезни, что позволило восстановить анатомию тазового кольца и получить хорошие функциональные результаты.
СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ
Разрывы передней крестообразной связки (ПКС) являются самым распространенным повреждением среди изолированных травм связочных структур коленного сустава, которое требует раннего оперативного вмешательства, особенно у молодых трудоспособных пациентов. Существует большое количество способов восстановления ПКС, при которых формируют каналы в бедренной и большеберцовой костях, а трансплантат фиксируют при помощи канюлированных интерферентных винтов. Одним из возможных осложнений таких операций является возникновение послеоперационной кисты в мягких тканях в проекции большеберцового канала.
В статье описан клинический случай возникновения такой кисты у пациента, которому 5 лет назад выполнялась пластика ПКС эндопротезом «Дона-М». В данном случае образование синовиальной кисты произошло изза применения канюлированных интерферентных винтов, через сквозное отверстие которых происходил отток синовиальной жидкости из полости сустава. Иссечение кисты и пластика большеберцового костного канала аутокостью позволили ликвидировать осложнение.
Описан клинический случай этапного хирургического лечения по протоколу контроля повреждений пациента после дорожно-транспортного происшествия с множественными переломами костей конечностей, грудины и черепно-мозговой травмой. После предварительной наружной фиксации переломов на этапе оказания экстренной помощи пациенту в течение трех операционных сессий выполнено 6 операций внутреннего остеосинтеза. Через 4,5 мес. после травмы констатировано сращение всех переломов с хорошим восстановлением функции суставов конечностей. Схема медикаментозной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТО) заключалась в том, что до первой операционной сессии, а также перед последующими операционными сессиями применяли низкомолекулярные гепарины, а в промежутках между операционными сессиями и с целью продленной профилактики – пероральные антикоагулянты. Кроме того, на всех этапах лечения применяли ЛФК как средство немедикаментозной профилактики ВТО.
Остеоид-остеома костей запястья встречается редко, диагностика ее затруднена. В статье представлен клинический случай лечения пациента с остеоид-остеомой крючковидной кости, проявляющейся, кроме болей, теносиновитом разгибателей и невропатией локтевого нерва в канале Гийона. Диагноз был подтвержден компьютерной томографией, ультразвуковым исследованием и электромиографией. Краевая резекция крючковидной кости вместе с патологическим очагом, ревизия и мобилизация локтевого нерва на запястье позволили получить хороший функциональный результат.
ДАННЫЕ РЕГИСТРА ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ СУСТАВОВ
Представлен анализ данных регистра эндопротезирования тазобедренного сустава (ТБС) РНИИТО им. Р.Р. Вредена, в котором содержатся сведения о 37 373 операциях, выполненных в институте и ряде федеральных центров, и 1200 случаях эндопротезирования тазобедренного сустава, выполненных в других больницах Санкт-Петербурга.
В исследуемой когорте пациентов женщин было в 1,5 раза больше, чем мужчин. Отмечается значительное преобладание женщин при диспластическом коксартрозе (72,4%) и ревматоидном артрите (82,1%). Преобладание мужчин отмечалось в группе пациентов с вторичными артрозами (53,1%), посттравматическими изменениями ТБС (61,0%) и АНГБК (68,6%). Средний возраст пациентов составил 58,0±12,9 лет (95% ДИ от 57,9 до 58,1, медиана 59 лет). эти возрастные показатели на 10–12 лет ниже, чем в национальных регистрах артропластики других стран.
Абсолютному большинству пациентов выполнялось тотальное эндопротезирование ТБС – 37295 наблюдений (99,8%). Бесцементная фиксация компонентов эндопротезов использовалась в 59,3% случаев, гибридная в 29,6%, цементная в 10,2%, реверс-гибридная – в 0,9% всех наблюдений. Самой распространенной парой трения была металл-кросслинк полиэтилен, которая использовалась в 50,1% всех случаев эндопротезирования. Тип фиксации эндопротеза и применение той или иной пары трения различаются в разных возрастных группах. В статье приведены не только абсолютные цифры этих показателей, но и показана динамика их изменений во времени, начиная с 2007 г.
Данное эпидемиологическое исследование не претендует на абсолютную полноту представленных сведений, но является анализом очень большого числа случаев, сопоставимых по объему наблюдений с некоторыми национальными регистрами небольших европейских стран. В целом в работе анализируется около 10% всех операций по замене ТБС, выполненных на территории Российской Федерации в десятилетний период.
ОБЗОРЫ
Плоско-вальгусная деформация стоп представляет собой сложную патологию, которая нередко встречается у активного взрослого населения. Консервативное лечение далеко не всегда приводит к желаемому результату. В последние десятилетия активно развиваются различные методы хирургических вмешательств при данной патологии. Однако, несмотря на разнообразие оперативных подходов, существует большое количество противоречий, касающихся целесообразности и успешности применения той или иной операции, особенно при II и IV стадиях заболевания. В статье представлены клинико-рентгенологические и биомеханические особенности плоско-вальгусных деформаций стоп. Представлен анализ публикаций, описывающих различные методы хирургической коррекции, которые приняты в мировой ортопедии.
Представлен обзор современной зарубежной литературы по вопросу эндопротезирования крупных суставов у пациентов с повышенным индексом массы тела. Авторы обсуждают эпидемиологию и особенности патогенеза остеоартрита на фоне ожирения. Повышенный индекс массы тела большинством специалистов отнесен к отягощающим факторам при хирургическом лечении артрозов крупных суставов. Существует и обратное мнение, подтвержденное многими ортопедами. Анализ публикаций в зарубежной научной литературе свидетельствуют о наличии риска развития интраи послеоперационных осложнений при артропластике у пациентов с ожирением, но мнения по данному вопросу противоречивы. Авторы с сожалением констатируют, что исследований данного вопроса в России по столь интересной и важной теме крайне мало. Необходимость детального изучения проблемы лечения пациентов с излишним весом диктуется временем.
ISSN 2542-0933 (Online)