Том 29, № 4 (2023)

Актуальность. Известно, что на исходы лечения пациентов с перипротезной инфекцией (ППИ) значимое влияние оказывают состояние организма пациента и тканей в области инфекционного очага, характер возбудителя, тактика проведенного лечения. Однако топографо-анатомические особенности кровоснабжения коленного и тазобедренного суставов, а также объема мягких тканей также могут влиять на спектр возбудителей, проявления инфекционного процесса и, как следствие, на эффективность лечения.

Цель исследования — провести сравнительный анализ соматического статуса пациентов, этиологии инфекционного процесса и эффективности лечения перипротезной инфекции в зависимости от ее локализации.

Материал и методы. Проведено когортное ретроспективное исследование. Изучены истории болезни 337 пациентов: 119 с ППИ после эндопротезирования коленного сустава (КС) и 218 — после эндопротезирования тазобедренного сустава (ТБС), прошедших лечение с применением двухэтапной методики с 2007 по 2017 г. Проведен сравнительный анализ структуры возбудителей ППИ и сопутствующей патологии между пациентами с ППИ КС и ТБС, определена частота купирования инфекции в обеих группах после первого этапа лечения.

Результаты. Рецидив диагностировали в 4 раза чаще у пациентов с ППИ ТБС относительно ППИ КС. Факторами риска рецидива были грамотрицательные возбудители, микробные ассоциации и свищевые формы инфекционного процесса. Локализация инфекционного процесса в области ТБС ассоциирована со статистически значимо большим объемом кровопотери на фоне более длительной операции санирующего этапа.

Заключение. Рецидивы перипротезной инфекции чаще происходят в области тазобедренного сустава по сравнению с коленным суставом. Необходим дальнейший анализ критически важных факторов развития рецидива с целью возможного воздействия на них.

Актуальность. Фемороацетабулярный импинджмент (ФАИ) является одной из наиболее частых причин болевого синдрома и ограничения подвижности в тазобедренном суставе (ТБС) у лиц молодого и среднего возраста.

Цели исследования: 1) оценить влияние типа деформации тазобедренного сустава у пациентов с фемороацетабулярным импинджментом на результат лечения; 2) выявить тип деформации тазобедренного сустава, который является оптимальным для коррекции с использованием артроскопии; 3) определить влияние строения вертлужной впадины в условиях пограничной дисплазии на результат лечения.

Материал и методы. Выполнено ретроспективное неконтролируемое одноцентровое исследование, в которое вошел 121 пациент (135 тазобедренных суставов), в том числе 49 (40,5%) женщин и 72 (59,5%) мужчины. Пациенты были разделены на 4 группы по типу деформации. В группу 1 включено 33 (24,4%) сустава с cam-типом ФАИ, в группу 2 — 72 (53,4%) сустава с mixed-типом, в группу 3 — 17 (12,6%) суставов с дисплазией (LCEA-O<25°) и сam-типом деформации головки, в группу 4 — 13 (9,6%) суставов с сочетанием дисплазии, сam-типа деформации и ретроверсии вертлужной впадины. Всем пациентам выполняли физикальное обследование и лучевую диагностику. У пациентов с пограничной дисплазией дополнительно оценивали версию вертлужной впадины. Для оценки предоперационного статуса и послеоперационных результатов использовали шкалы iHOT-33 и HOS.

Результаты. Лучший результат лечения достигнут в группе 1 пациентов, что статистически значимо отличалось от результата в группе 3. Результаты лечения пациентов в группе 2 не имели статистически значимых отличий от группы 1 по опроснику HOS, однако отличались по шкале iHOT-33. Результаты лечения пациентов в группе 4 почти не отличались по шкале iHOT-33 от группы 1 и по шкале HOS от группы 2. В группе 3 по подшкале HOS-Sport статистически значимый результат был достигнут только у 30% пациентов, в то время как в остальных группах он был не ниже 58%. Остальные шкалы показали незначительное превосходство результатов лечения в группах 1 и 4 по сравнению с группами 2 и 3. В первые годы после операции все группы пациентов показывали существенное улучшение спортивной активности, однако спустя 2 года у пациентов групп 2 и 3 наблюдалась тенденция к снижению.

Заключение. Лучшие результаты артроскопического лечения показали пациенты группы 1 с изолированным cam-типом деформации. Несколько хуже пациенты группы 2 (с mixed-типом). У пациентов c пограничной дисплазией эффективность артроскопии зависит от строения передней стенки вертлужной впадины. Наихудший результат наблюдается у пациентов с пограничной дисплазией и недостаточно развитой передней стенкой вертлужной впадины — при их лечении стоит отдать предпочтение изолированной периацетабулярной остеотомии или в комбинации с артроскопией.

Актуальность. Выздоровление после COVID-19 не всегда проходит без осложнений, особенно у пациентов, перенесших тяжелые формы заболевания. Большинство исследователей подтверждают значительный рост частоты развития остеонекроза головки бедренной кости (ОГБК) вследствие перенесенного COVID-19. При этом нет четкого мнения относительно индивидуальных аспектов развития и течения заболевания. Это является крайне важными моментом, позволяющим выделить основные группы риска развития остеонекроза после перенесенного COVID-19 и, как следствие, осуществить максимально ранний скрининг данного осложнения.

Цели исследования: 1) оценить влияние перенесенного COVID-19 на эпидемиологические показатели и клиническое течение остеонекроза головки бедренной кости у пациентов; 2) изучить причины его развития.

Материал и методы. Проанализированы данные медицинской документации 674 пациентов с диагнозом «остеонекроз головки бедренной кости», обратившихся за медицинской помощью в 2018 и в 2022 гг. Пациенты были разделены на 4 группы по предполагаемым причинам развития заболевания: первая группа — 183 пациента, перенесших COVID-19 и получавших лечение глюкокортикостероидами (ГКС); вторая группа — 78 пациентов, перенесших COVID-19 без терапии ГКС; третья группа — 103 пациента с ОГБК, дебютировавшем в 2022 г. и без COVID-19 в анамнезе. Четвертую группу (сравнения) составили 310 пациентов, у которых ОГБК развился в 2018 г., до появления вируса SARS-CoV-2.

Результаты. Пациенты с остеонекрозом, ассоциированным с COVID-19, значительно отличались от пациентов, не болевших COVID-19, по полу, возрасту, срокам дебюта заболевания, объему поражения головки бедренной кости и скорости течения патологического процесса (р<0,001). Уровень ранней диагностики ОГБК был крайне низким, не отличаясь от такового в допандемийный период.

Заключение. Пандемия COVID-19 привела к увеличению частоты ОГБК, серьезно изменив как его эпидемиологию, так и клиническую картину. Тем не менее настороженность практикующих врачей остается крайне низкой, что сказывается на своевременной диагностике заболевания.

Актуальность. Ризартроз наиболее часто встречается у людей, чей характер труда и активности ассоциирован с нагрузкой на кисть. На начальных стадиях заболевания эффективны консервативные методы лечения, однако на более поздних стадиях основным методом лечения является оперативное вмешательство. В течение последних лет большую популярность завоевали методики резекционной интерпозиционной и резекционной суспензионно-интерпозиционной артропластики первого запястно-пястного сустава, а также их комбинации. На данный момент отсутствуют сообщения о сравнительных исследованиях эффективности этих методик по основным показателям.

Цель исследования — сравнить результаты хирургического лечения ризартроза II–IV стадий методами резекционной суспензионно-интерпозиционной артропластики и резекционной интерпозиционной артропластики первого запястно-пястного сустава.

Материал и методы. В проспективное когортное исследование было включено 85 пациентов с ризартрозом II–IV стадий, которым было выполнено 85 хирургических вмешательств за период с 2017 по 2022 г. Пациенты были разделены на две группы. В первой группе (52 пациента) выполняли резекционную суспензионно-интерпозиционную артропластику первого запястно-пястного сустава по оригинальной методике, во второй группе (33 пациента) — резекционную интерпозиционную артропластику. Эффективность хирургического лечения оценивали по результатам оценки интенсивности болевого синдрома по ВАШ, восстановления функции верхней конечности по шкале DASH, измерения расстояния между основанием первой пястной кости и дистальным полюсом ладьевидной кости на рентгенограммах в прямой проекции и увеличения силы цилиндрического хвата пораженной кисти через 12 мес. после оперативного вмешательства.

Результаты. Через 12 мес. после лечения в первой группе по сравнению со второй группой показатели были лучше: на 73% по шкале DASH (p<0,01); на 76% по ВАШ (p = 0,000), на 60% при оценке силы цилиндрического хвата (p = 0,010); на 30% при оценке расстояния между основанием первой пястной кости и дистальным полюсом ладьевидной кости (p<0,01).

Заключение. Резекционная суспензионно-интерпозиционная артропластика первого запястно-пястного сустава является более эффективной, чем резекционная интерпозиционная артропластика, по следующим показателям: купированию болевого синдрома, улучшению функции и силы цилиндрического хвата пораженной кисти, сохранению расстояния между основанием первой пястной кости и дистальным полюсом ладьевидной кости.

Актуальность. Стремительное развитие современных хирургических методов лечения переломов костей таза выявило необходимость разработки нового терминологического аппарата, так как классическая анатомическая терминология таза перестала соответствовать запросам лечебного процесса и научных исследований в данной области. Классический набор анатомических названий и ориентиров не позволяет детально описывать все нюансы повреждений при применении современных хирургических методик. Имеющееся отставание системы терминов от уровня современной тазовой хирургии должно быть устранено для возможности подробно и понятно для всех специалистов характеризовать имеющуюся патологию и проводимое лечение.

Цель исследования — разработать названия для некоторых частей костей таза и его областей, которые до настоящего времени не имеют своих обозначений, и предложить разработанные термины для профессионального обсуждения.

Материал и методы. Выполнен ретроспективный анализ рентгенограмм и компьютерных томограмм пациентов с повреждением костей таза, выполненных с 2020 по 2022 г. В результате анализа литературы был составлен список потенциальных новых анатомических терминов.

Результаты. В ряде случаев мы столкнулись с дефицитом терминов при диагностике повреждений таза и описании хода операций. Разработаны новые термины для обозначения областей таза и их повреждений: основание лобковой кости, вертикальные переломы основания лобковой кости, продольные переломы основания лобковой кости, неполный разрыв лобкового симфиза, основание подвздошной кости, продольный перелом основания подвздошной кости, переломоподвывих и переломовывих основания подвздошной кости, калькар подвздошной кости, калькарный шип, костный коридор.

Заключение. Внедрение новых анатомических терминов в клиническую практику поможет улучшить точность диагностики и планирования хирургических вмешательств в тазовой области. Стандартизация терминологии будет содействовать единообразию подходов и обмену опытом между специалистами, что послужит повышению качества хирургического лечения пациентов с повреждениями таза.

Тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТЭКС) у пациентов с тяжелой соматической патологией, к которой относится и хроническая почечная недостаточность, сопряжено с повышенным риском развития осложнений. Пациенты, находящиеся на гемодиализе, требуют как специальной предоперационной подготовки, так зачастую и коррекции периоперационной анальгезии, антибиотико- и тромбопрофилактики. Однако технические вопросы достижения ключевых задач ТЭКС, в частности восстановления оси конечности, стабильности сустава и полной амплитуды движений, а также достижения надежной фиксации имплантата, не отличаются от других клинических ситуаций, которые традиционно относят к сложным случаям первичного ТЭКС. Всех их объединяет потенциальная необходимость применения модульных ревизионных имплантатов при первичном ТЭКС.

Актуальность. Лечение прогрессирующей дисплазии тазобедренного сустава представляет большую проблему для детских ортопедов в связи с высоким риском осложнений, среди которых наиболее тяжелыми являются аваскулярный некроз головки бедренной кости (АНГБК) и рецидив вывиха. При наиболее тяжелой форме дисплазии — врожденном вывихе бедра — после 1,5-летнего возраста показано оперативное лечение. Однако вопрос определения объема оперативного вмешательства остается спорным.

Цель — представить среднесрочные результаты лечения пациентов с прогрессирующей дисплазией тазобедренного сустава III–IV степени по классификации IHDI, которым выполнялись открытое вправление вывиха бедра через модифицированный дигастральный доступ Ganz и варизирующая деротационная остеотомия бедренной кости в комбинации с остеотомией подвздошной кости по Dega.

Материал и методы. Проанализированы результаты лечения 12 пациентов с прогрессирующей дисплазией тазобедренного сустава III–IV степени по классификации IHDI в возрасте от 1,5 до 3,5 лет. Выполнено 13 операций: деротационная варизирующая корригирующая остеотомия бедренной кости в комбинации с остеотомией таза по Dega. В одном случае оперативное вмешательство выполнено билатерально в два этапа. Средний срок наблюдения составил 31,9±4,9 мес. (от 12 до 66 мес.). Для оценки результатов проведенной коррекции анализировали следующие рентгенометрические параметры до операции, после операции и на последнем осмотре: ацетабулярный индекс (АИ), шеечно-диафизарный угол (ШДУ) и индекс миграции Реймера. Проведена оценка частоты возникновения осложнений: рецидив вывиха, АНГБК, несращения, инфекция и потеря коррекции. У 8 пациентов с периодом наблюдения более 2 лет проведена оценка разницы длины конечностей.

Результаты. Проведение остеотомии по Dega позволило снизить значение АИ с 38,62° до 18,76° после операции и до 20,61° на последнем осмотре (p<0,05). В результате варизирующей деротационной остеотомии бедра отмечено снижение значения ШДУ с 143,62° до 110,53° (p<0,05). АНГБК наблюдался в 4 случаях у 3 пациентов (25%), включая пациента, которому была выполнена операция с двух сторон. На последнем осмотре ШДУ увеличился до 119,11° у 9 пациентов, у которых не было отмечено равития АНГБК, и уменьшился до 87,75° у пациентов с АНГБК. У одного пациента с АНГБК отмечено развитие вывиха головки бедренной кости из-за прогрессирующей варусной деформации (до 41°). Несращений и инфекционных осложнений не наблюдалось.

Заключение. Открытое устранение вывиха бедра и варизирующая деротационная остеотомия бедренной кости в комбинации с остеотомией подвздошной кости по Dega является эффективным методом лечения прогрессирующей дисплазии тазобедренного сустава III–IV степени по классификации IHDI. Маленькая выборка и отсутствие группы сравнения не позволяют сделать выводы об эффективности выполнения модифицированного дигастрального метода по Ganz как меры профилактики развития аваскулярного некроза головки бедренной кости после операции.

Актуальность. Вопрос выбора тактики лечения полнослойных остеохондральных дефектов таранной кости до сих пор является актуальным. При выборе тактики лечения следует учитывать два ключевых момента: восстановление архитектоники таранной кости и восстановление хрящеподобного покрытия в зоне остеохондрального дефекта в долгосрочной перспективе.

Описание клинического случая. Пациент 34 лет, физически активный, в 2011 г. получил травму голеностопного сустава, лечился консервативно. В 2020 г. усилились жалобы на боли и снижение активности. Оценка по шкалам при поступлении: ВАШ — 6 баллов, AOFAS-AHS (задний отдел стопы) — 49 баллов, FAAM — 55 баллов. На МРТ выявлен остеохондральный дефект медиального отдела купола таранной кости размером 16,4×9,4 мм и глубиной 20,8 мм. Пациенту выполнено замещение костного дефекта аутотрансплантатом, взятым из пяточной кости, с применением AMIC-технологии (методики индуцированного на матрице аутохондрогенеза). Через 6 мес. проведен контрольный осмотр, выполнена артроскопия голеностопного сустава с удалением металлофиксаторов. По данным артроскопии, зона хондропластики практически идентична интактному суставному хрящу. Через год после хондропластики пациент вернулся к прежней спортивной активности. Оценка по шкалам: ВАШ — 1 балл, AOFAS-AHS — 94 балла, FAAM — 83 балла.

Заключение. Предложенный метод позволяет восстановить архитектонику таранной кости вместе с хрящевой поверхностью. Применение костного аутотрансплантата позволяет восполнить дефект таранной кости, а укрытие аутотрансплантата коллагеновой мембраной способствует формированию в зоне дефекта гиалиноподобной хрящевой ткани.

Актуальность. Многовершинные деформации длинных костей нижних конечностей являются сложной и широко распространенной ортопедической патологией. Большое количество публикаций посвящено ее отдельным аспектам: диагностике, планированию, коррекции. Однако не было найдено ни одной работы, содержащей комплексную оценку современных взглядов на проблему лечения пациентов с многовершинными деформациями длинных костей.

Цель — основываясь на данных научной литературы, определить современные представления и нерешенные вопросы анализа, планирования и коррекции многовершинных деформаций длинных костей нижних конечностей.

Материал и методы. Для поиска литературы были использованы электронные базы данных: PubMed/MEDLINE, SAGE Publishing Journals, Embase, eLIBRARY, Google Scholar. Особое внимание уделялось работам, содержащим информацию о диагностике, планировании и методах коррекции многовершинных деформаций. В обзор было включено 46 публикаций.

Результаты. В литературе как синонимы используются термины «многовершинная деформация» и «многоуровневая деформация». Одновременно с этим термин «многоуровневая деформация» используется для обозначения одновершинных деформаций разных сегментов конечности. Основным диагностическим признаком многовершинной деформации является расположение вершины за пределами границ кости. В отличие от одновершинных деформаций, при планировании коррекции многовершинных деформаций используется ось промежуточного(-ых) фрагмента(-ов). Большинство авторов определяют ее как среднедиафизарную линию. Коррекция многовершинных деформаций выполняется одномоментно или постепенно. Одномоментная коррекция с внутренней фиксацией, несомненно, является более комфортной для пациента. При наличии противопоказаний к ней устранение деформации выполняется дозированно с использованием унифицированных репозиционных узлов или ортопедических гексаподов.

Заключение. Термин «многовершинная деформация» априори показывает, что деформированная кость имеет несколько вершин деформаций, поэтому он должен иметь приоритет перед термином «многоуровневая деформация». Диагностический признак многовершинной деформации «локализация вершины деформации за пределами границ кости» не является абсолютным и требует уточнения. При планировании коррекции имеются сложности при использовании механических осей, а также при определении оси нелинейного промежуточного фрагмента (фрагментов). «Пружинная техника» имеет значимые преимущества перед другими вариантами применения ортопедических гексаподов при коррекции многовершинной деформации. Однако необходимо обоснование оптимальных характеристик эластичных тяг, точек их фиксации к опорам, а также уточнение способа использования компьютерной программы. Решение данных задач позволит повысить эффективность лечения пациентов с многовершинными деформациями.

Георгий Сергеевич Бом является основателем кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, которой в 2023 г. исполнилось 90 лет, а также одним из основоположников московской ортопедической школы. Он занимался вопросами лечения детских ортопедических заболеваний, костно-суставного туберкулеза; разработал ряд оригинальных операций, в частности операцию для лечения hallux valgus, которая получила название «операции Бома». Им разработана классификация всех видов косолапости, которая до сих пор используется в ортопедии. Профессор Г.С. Бом — автор нескольких монографий и большого числа научных статей.

Статья посвящена 125-летию со дня рождения д-ра мед. наук, профессора В.Ф. Целя — создателя школы хирургии, травматологии и ортопедии в г. Архангельске, внёсшего огромный вклад в становление и развитие самого северного медицинского института.