Том 28, № 3 (2022)

Актуальность. Операцией выбора в случае трудноизлечимой перипротезной инфекции (ТИ ППИ) тазобедренного сустава (ТБС) может быть резекционная артропластика с несвободной пересадкой мышечного лоскута, которая характеризуется высокой эффективностью купирования инфекции, но ведет к ухудшению функции оперированного сустава. На сегодняшний день представлены только единичные публикации с малым количеством наблюдений, в которых доля пациентов, которым был выполнен второй этап реэндопротезирования (реЭП), крайне невелика.

Цель исследования — оценить влияние ревизионного эндопротезирования на функциональные результаты и частоту неблагоприятных исходов у пациентов, перенесших ранее резекционную артропластику с несвободной пересадкой осевого мышечного лоскута из латеральной широкой мышцы бедра по поводу трудноизлечимой перипротезной инфекции.

Материал и методы. В проспективное исследование были включены 24 пациента, которым с 2011 по 2021 г. на первом этапе лечения хронической рецидивирующей ТИ ППИ области ТБС была выполнена резекционная артропластика с несвободной пересадкой островкового лоскута из m. vastus lateralis. По достижении длительной, не менее года, ремиссии инфекционного процесса вторым этапом было выполнено реЭП. Изучали функциональные результаты по шкале Харриса, степень укорочения нижней конечности до и не ранее двух лет после реЭП, результаты культурального исследования на первом и втором этапах лечения ППИ, а также технические особенности выполнения оперативного вмешательства, течение послеоперационного периода и наличие ремиссии ППИ в отдаленные сроки после реЭП.

Результаты. РеЭП привело к статистически значимому улучшению функциональных результатов и качества жизни пациентов по сравнению с дооперационными показателями. Средний балл по шкале Харриса увеличился с 53 до операции до 83 после операции, согласно шкале EQ-5D удовлетворенность качеством жизни пациентами повысилась при индивидуальной оценке с 50 баллов до 80, по общему баллу-коэффициенту с 0,61 до 0,74, а средняя интенсивность болевого синдрома по ВАШ снизилась с 3 до 1 балла через 3,1 года после выполнения реЭП (p<0,05). Полное восстановление длины конечности было достигнуто в 29,1% случаев (n = 7) при средней компенсации укорочения длины конечности 4,5 см. У 66,7% больных (n = 16) результаты микробиологического исследования интраоперационных тканевых биоптатов при выполнении реЭП были культуронегативными. Частота рецидивов ППИ составила 12,5% (n = 3) в сроки до 30 дней после реЭП и 4,2% (n = 1) — при сроке наблюдения 3,1 года (МКИ 2,1–4,1). Проведение своевременных однократных ревизионных вмешательств позволило достичь стойкой ремиссии ТИ ППИ в 95,8% случаев.

Заключение. Комплексное двухэтапное хирургическое лечение с применением на этапе санации резекционной артропластики с пересадкой осевого мышечного лоскута из латеральной широкой мышцы бедра и последующим реЭП продемонстрировало высокую эффективность в отношении купирования инфекционного процесса, а также восстановления опороспособности и функции конечности. Предложенная методика может быть рекомендована как метод выбора при лечении пациентов с ТИ ППИ в области ТБС.

Введение. В настоящее время на фоне широкого распространения реконструкции передней крестообразной связки (ПКС), несмотря на довольно высокие показатели успешных исходов, возрастает потребность в ревизионных реконструкциях, которые более сложны, чем первичные вмешательства.

Цель исследования — изучить структуру операций ревизионной реконструкции передней крестообразной связки, определить роль повторной травмы в причинах несостоятельности первичного трансплантата, объем вмешательств, а также сроки с момента выполнения предшествующей операции.

Материал и методы. Проведен ретро- и проспективный анализ 257 ревизионных реконструкций ПКС у 234 пациентов, выполненных в НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена с 2011 по 2021 г. Исследование включало оценку половозрастного состава пациентов, причин выполненных ревизий, объема и особенностей вмешательств, а также сроков с момента выполнения предшествующей реконструкции ПКС.

Результаты. Отмечена тенденция к ежегодному росту количества выполняемых ревизионных реконструкций ПКС, причем медиана срока выполнения ревизии составляет всего 4,0 года. Среди пациентов, которым выполнялась ревизионная реконструкция ПКС, преобладали мужчины (75,2%), а медиана возраста составила 31,0 год (25,0–36,0 лет). Среди причин ревизионной пластики ПКС на первом месте была повторная травма, однако в 38,9% наблюдений она отсутствовала. Пациенты, получившие повторную травму во время занятий спортом, были достоверно моложе остальной когорты (p = 0,005). Наиболее популярными при ревизионной реконструкции ПКС были трансплантаты аллогенного происхождения: они использовались в 53,0% случаях первичных ревизий и в 60,9% повторных ревизий. Большинство ревизионных реконструкций ПКС (95,7%) выполнялось одноэтапно, и только в 4,3% случаев применялся двухэтапный подход.

Заключение. Несмотря на то, что основными причинами ревизионных реконструкций ПКС явились повторные травмы, существенная доля пациентов нуждалась в данном вмешательстве без повторного повреждения, что обусловлено погрешностями выполнения первичного вмешательства. Таким образом, для снижения тренда к увеличению подобных операций необходимо создание системы профилактики повторных травм у прооперированных пациентов, а также совершенствование технологий первичного вмешательства.

Актуальность. Аутотрансплантация некровоснабжаемых фаланг пальцев стопы является одним из доступных методов реконструктивно-пластической хирургии для лечения недоразвитий кисти. Актуален вопрос влияния заимствования фаланг на внешний вид и функциональность донорской стопы в отдаленном периоде.

Цель — объективная оценка внешнего вида, формы и функционального состояния стопы в отдаленном периоде после заимствования некровоснабжаемых фаланг пальцев и последующей пересадки для замещения дефекта пальцев кисти при врожденных и приобретенных патологиях.

Материал и методы. Обследовано 40 пациентов, которым в возрасте от 8 мес. до 11 лет были выполнены в совокупности 54 пересадки фаланг по поводу редукционных аномалий кисти. В качестве трансплантата использовали проксимальные или средние фаланги IV и II пальцев стопы. Для оценки состояния стоп в отдаленном периоде всем пациентам проводили клинико-рентгенологические исследования. 12 пациентам в возрасте от 3 до 13 лет проведены компьютерные плантография, подометрия и бародинамоплантография.

Результаты. При осмотре стоп оперированных пациентов в отдаленном периоде у многих было выявлено линейное укорочение донорских пальцев стопы по сравнению с контралатеральной стопой, что для доказательности фиксировали компьютерным планто-подометрическим методом. Бародинамоплантографическое исследование не показало значимых признаков снижения опороспособности стопы, которые можно было бы связать с пересадкой некровоснабжаемой фаланги пальца стопы. При ходьбе не наблюдалось явных признаков нарушения двигательных функций оперированной стопы.

Заключение. Объективно подтверждено, что заимствование некровоснабжаемых фаланг пальцев стопы для их последующего перемещения на кисть не оказывает существенного влияния на форму и статодинамическую функцию стопы в отдаленном периоде наблюдения, несмотря на укорочение донорских пальцев стопы.

Актуальность. Раскол керамических компонентов является тяжелым осложнением первичного и ревизионного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, приводящим к многократным ревизионным операциям.

Описание клинического наблюдения. Представляем редкий клинический случай раскола керамического вкладыша. Через 15 мес. после проведения планового эндопротезирования левого тазобедренного сустава у пациента появились боли по передней поверхности в области оперированного сустава, сопровождающиеся скрипами, вследствие чего пациент обратился за медицинской помощью. По результатам консультации пациент был экстренно госпитализирован и прооперирован в отсроченном порядке в объеме ревизионного эндопротезирования. Рентгенологически отмечались варусное положение бедренного компонента, дислокация пары трения. По данным МСКТ выявлены раскол керамического вкладыша и дислокация фрагментов. Интраоперационно обнаружены мультифрагментарный раскол вкладыша, значительное повреждение головки. На дооперационной КТ была выявлена ретроверсия вертлужного компонента. Выполнены замена всех компонентов эндопротеза и трибологической пары на идентичную, тотальная синовэктомия, рана промыта и санирована.

Заключение. Представленный клинический случай демонстрирует опасность неправильного положения компонентов при использовании керамической пары трения. В приведенном наблюдении ретроверсия вертлужного компонента и варусное положение бедренного компонента привели к уменьшению площади контакта головки и вкладыша, что повлияло на раскол керамики. Описанное наблюдение подтверждает необходимость дальнейшего изучения керамической пары трения с целью профилактики раскола керамических компонентов, так как это приводит к тяжелым осложнениям и значительным экономическим затратам.

Актуальность. Врожденный радиоульнарный синостоз (ВРУС), будучи редкой аномалией развития, может оказывать существенное негативное влияние на функцию верхней конечности, затруднять самообслуживание. Основная задача хирургического лечения — коррекция положения предплечья с целью расширения функциональных возможностей.

Цель — анализ данных литературы о хирургических методах коррекции пронационной деформации предплечья у детей с врожденным радиоульнарным синостозом.

Материал и методы. Поиск публикаций выполнен в базах данных eLIBRARY, PubMed (MEDLINE), Ovid, ScienceDirect, Google Scholar. Проанализированы сроки консолидации костей предплечья, возраст хирургического лечения, показания к операции, целевое функциональное положение предплечья, частота нейроваскулярных осложнений в зависимости от варианта операции.

Результаты. Большинством авторов рекомендовано выполнение хирургического вмешательства при наличии субъективных жалоб, некоторые исследователи рекомендуют учитывать степень гиперпронационного положения предплечья. Медиана возраста хирургического лечения составила 5,17 лет (3,25–9,46). Медианы рекомендуемых целевых функциональных положений при одностороннем ВРУС составили для доминантной конечности 0–10° пронации, для субдоминантной — 0–12,5° супинации; при двустороннем поражении — 0–17,5° пронации для доминантной и 0–12° супинации для субдоминантной конечностей. Медианы сроков консолидации зон остеотомии варьируют от 6 до 8 нед. Максимальные сроки консолидации костей предплечья в группе остеотомий через зону синостоза статистически значимо (р = 0,024) выше в сравнении с группой остеотомий обеих костей предплечья. Несмотря на то, что целевое положение предплечья достигнуто во всех случаях, количество осложнений в группе проксимальных остеотомий статистически значимо отличалось (p<0,01). Шансы развития нейроваскулярных осложнений в 20,5 раз выше в группе пациентов, которым выполняли остеотомию через зону синостоза (95% ДИ: 2,7–155,6).

Заключение. Проблема хирургического лечения детей с ВРУС в мировой медицинской практике, несмотря на широкий спектр предложенных методик, остается актуальной. Разработка алгоритма определения необходимости хирургического лечения и его методики требует дальнейшего проведения исследований высокого качества.

Актуальность. Применение классических и модифицированных хирургических доступов к вертлужной впадине (ВВ) сопровождается серьезными интра- и послеоперационными осложнениями, связанными с травматизацией тканей, сосудов, нервов, лимфатических структур. Выбор доступа к ВВ влияет на длительность оперативного вмешательства и объем кровопотери.

Цель обзора — на основе анализа литературы сравнить длительность оперативного вмешательства и объем кровопотери при использовании разных хирургических доступов к вертлужной впадине.

Материал и методы. Поиск проводили в базах данных PubMed (MEDLINE) и Scopus с 1964 по 2022 г. При проведении поиска по словосочетаниям acetabular fractures, surgical approach to the acetabulum было найдено 4368 статьи. В результате отбора было включено в анализ 12 публикаций, содержащих наиболее полную информацию по изучаемым показателям.

Результаты. Проанализированы данные оперативного лечения 540 пациентов с переломами ВВ. Средний возраст пациентов составил 45,2±11,6 лет. Среди причин травм таза и ВВ в значительной степени преобладали автодорожная травма (70,4%) и кататравма (21,3%). Объем кровопотери зависел от применения конкретных доступов или их комбинации и продолжительности оперативного вмешательства. Наименьшее количество времени (101,0±27,0 мин.) потребовалось для выполнения операций с использованием параректального доступа, наибольшее (264±56,4 мин.) — с применением подвздошно-пахового доступа. Наибольший объем кровопотери отмечен при доступе Пфанненштиля — 1057,1±377,9 мл. При сравнении доступов Кохера – Лангенбека (793±328 мл), подвздошно-пахового (828±64 мл) и параректального (798±322 мл) доступов не выявлено статистически значимых отличий. Выполнение доступа Кохера – Лангенбека в положении пациента лежа на боку позволяет сократить время операции на 16,8% и сократить объем кровопотери на 12,4% в сравнении с положением пациента лежа на животе.

Заключение. Требуется проведение сравнительных клинических исследований для определения наиболее безопасных хирургических доступов к вертлужной впадине в зависимости от типа перелома, механизма травмы и возраста пациента.

В статье представлена дискуссия с авторами ранее опубликованной статьи (Зелянин Д.А. с соавт. Особенности выделения передних большеберцовых сосудов при формировании костных васкуляризированных трансплантатов. Травматология и ортопедия России. 2022. Т. 28, № 1. c. 89-99).

На основании собственных ранее выполненных топографо-анатомических исследований представлены сведения о деталях топографии ветвей переднего большеберцового сосудистого пучка (ПБСП) и обоснованы допустимые уровни его проксимальной мобилизации при несвободной пересадке кровоснабжаемых комплексов тканей. Прикладное топографо-анатомическое исследование выполнено на 32 нефиксированных препаратах нижних конечностей с целью обоснования операций пластики островковыми кожными лоскутами, выделенными на ПБСП. Артериальное русло голени инъецировали черным натуральным латексом Revultex с последующим прецизионным препарированием и измерениями всех ветвей передней большеберцовой артерии (ПБА) диаметром 0,3 мм и более при помощи бинокулярной лупы с увеличением в 3,3 раза. Были установлены все изученные ветви ПБА, число которых варьировало от 26 до 49 (в среднем 38,5–3,2), а 88,7% из них отходили к трем мышцам передней группы голени. При этом были установлены средние количества ветвей ПБА, отходящих в каждом из 10% интервалов длины голени, а также рассчитаны средние суммарные значения площади поперечного сечений артериальных ветвей в указанных интервалах. Было установлено, что от 28% до 39% суммарного поперечного сечения всех ветвей ПБА локализуются в первом и втором 10% интервалах длины голени, что позволяет обосновать проксимальную границу мобилизации ПБСП. Обоснованными критериями при выборе уровня проксимальной мобилизации ПБСК являются: расположение границы мобилизации не выше уровня верхних 20% длины голени, отнесение этой границы как минимум на 6 см дистальнее места выхода передних большеберцовых сосудов в передний костно-фасциальный футляр голени и сохранение не менее четырех питающих сосудистых пучков, отходящих от ПБСП к передней большеберцовой мышце (два пучка) и к длинному разгибателю пальцев (два пучка).

Перипротезная инфекция (ППИ) является одним из наиболее частых и разрушительных осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава (ТБС). Ранняя и точная диагностика ППИ позволяет своевременно начать лечение. Описаны различные диагностические инструменты и алгоритмы диагностики ППИ ТБС. Перечислены имеющиеся сывороточные (СОЭ, СРБ, D-димер и др.) и синовиальные (альфа-дефенсин, лейкоцитарная эстераза, D-лактат) биомаркеры, а также их комбинации с целью верификации ППИ. Объединение сывороточных и синовиальных тестов позволяет значительно повысить эффективность диагностики ППИ ТБС.

Актуальность. Шов Kessler является одной из наиболее распространенных методик восстановления сухожилий, а его схематическое изображение можно найти в большинстве руководств по хирургии кисти, наряду со швами Bunnel и Tsuge. В нашей стране такой же популярностью пользуется шов, предложенный В.И. Розовым, при этом ряд авторов считает, что швы Розова и Kessler очень похожи. Как шов Розова, так и шов Kessler имеют большое количество модификаций, существенно отличающихся от оригиналов, но сохраняющих при этом авторские названия, что вносит путаницу и мешает анализу использования различных способов восстановления целостности сухожилий.

Цель исследования — найти корректные авторские описания шва Розова и шва Kessler, апробировать оригинальные техники на модели сухожилия, сравнить методики, проанализировать общие свойства и различия.

Материал и методы. Проведен поиск информации в отечественных и зарубежных публикациях, руководствах по травматологии и ортопедии, монографиях, методических письмах, материалах съездов и конгрессов, интернет-ресурсах. Апробация методик проводилась на модели сухожилия, в качестве которой использовался силиконовый стержень диаметром 1 см.

Результаты. Первое изображение шва В.И. Розова, обнаруженное нами, датируется 1958 г., оригинальная «охватывающая» техника восстановлений сухожилий сгибателей была предложена I. Kessler в 1969 г. Данные методики имеют ряд существенных различий в расположении узлов, способах фиксации и плоскостях проведения нитей в толще сухожилия.

Заключение. Данные выполненного исследования дают основания полагать, что В.И. Розов и I. Kessler предложили два разных способа наложения сухожильного шва.