Traumatology and Orthopedics of RussiaTraumatology and Orthopedics of RussiaТравматология и ортопедия России2311-29052542-0933Vreden National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics180010.17816/2311-2905-1800CLINICAL STUDIESКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯClinical studiesResearch ArticlePosteromedial Approach in Fracture Fixation of Malleoli and Posterior Edge of TibiaИспользование заднемедиального хирургического доступа для остеосинтеза при переломах лодыжек и заднего края большеберцовой костиhttps://orcid.org/0000-0001-9951-5183Belen’kiiIgor G.БеленькийИгорь Григорьевич
Russian Federation

Dr. Sci (Med.)

д-р мед. наук

belenkiy.trauma@mail.ruhttps://orcid.org/0000-0003-1559-1571MaiorovBoris A.МайоровБорис Александрович
Russian Federation

Cand. Sci (Med.)

канд. мед. наук

bmayorov@mail.ruhttps://orcid.org/0000-0002-2466-7120KochishAleksandr Yu.КочишАлександр Юрьевич
Russian Federation

Dr. Sci (Med.), Professor

д-р мед. наук, профессор

auk1959@mail.ruhttps://orcid.org/0000-0002-8898-503XSergeevGennadii D.СергеевГеннадий Дмитриевич
Russian Federation

Cand. Sci (Med.)

канд. мед. наук

gdsergeev@gmail.comhttps://orcid.org/0000-0002-6437-6424RefitskiiYurii V.РефицкийЮрий Владимирович
Russian Federation
yur1140@yandex.ruhttps://orcid.org/0000-0002-4519-4844SavelloViktor E.СавеллоВиктор Евгеньевич
Russian Federation

Dr. Sci (Med.), Professor

д-р мед. наук, профессор

prof_savello@emergency.spb.ruhttps://orcid.org/0000-0002-3210-9962SmirnovSergei S.СмирновСергей Сергеевич
Russian Federation
saveliy.morozov.93@mail.ruSt. Petersburg I.I. Dzhanelidze Research Institute of Emergency MedicineГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»St. Petersburg State UniversityФБГОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет»Pavlov First Saint Petersburg State Medical UniversityФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава РоссииVreden National Medical Research Center of Traumatology and OrthopedicsФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава РоссииKirov Military Medical AcademyФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны РоссииSt. Petersburg State UniversityФБГОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет»St. Petersburg I.I. Dzhanelidze Research Institute of Emergency MedicineГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»Pavlov First Saint Petersburg State Medical UniversityФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России2309202228316280307202215082022Copyright ©; 2022, Belenkiy I.G., Maiorov B.A., Kochish A.Y., Sergeev G.D., Refitskii Y.V., Savello V.E., Smirnov S.S.Copyright ©; 2022, Беленький И.Г., Майоров Б.А., Кочиш А.Ю., Сергеев Г.Д., Рефицкий Ю.В., Савелло В.Е., Смирнов С.С.Copyright ©; 2022, Belenkiy I., Maiorov B., Kochish A., Sergeev G., Refitskii Y., Savello V., Smirnov S.2022Belenkiy I.G., Maiorov B.A., Kochish A.Y., Sergeev G.D., Refitskii Y.V., Savello V.E., Smirnov S.S.Беленький И.Г., Майоров Б.А., Кочиш А.Ю., Сергеев Г.Д., Рефицкий Ю.В., Савелло В.Е., Смирнов С.С.Belenkiy I., Maiorov B., Kochish A., Sergeev G., Refitskii Y., Savello V., Smirnov S.https://creativecommons.org/licenses/by/4.0https://journal.rniito.org/jour/article/view/1800

Background. Surgical treatment of malleoli injuries is performed according to the principles of articular fractures management. It is particularly true for ankle injuries involving fractures of posterior edge of the tibia. The posteromedial approach enables to improve the results of surgical treatment of patients due to the direct reduction of tibia fragments.

Aim of the study — to evaluate the efficacy and advisability of the modified posteromedial approach in patients with unstable fractures of malleoli and posterior edge of the tibia.

Methods. Twenty two patients with unstable fractures of malleoli and posterior edge of the tibia underwent surgical treatment via the posteromedial approach. The X-ray control was performed the next day after the surgery as well as 6, 12, 24 and 48 weeks from the osteosynthesis. The functional results were evaluated in 12, 24 and 48 weeks after the surgery with the use of AOFAS and Neer scales.

Results. The average duration of postoperative period (9.3±3.8 days) was mainly determined by the state of the soft tissues. 91% of patients had anatomical reduction of posterior edge fragment of the tibia, 17 (77%) from 22 patients demonstrated fracture consolidation in X-rays 12 weeks after the surgery and all 22 patients (100%) 24 weeks after surgery. There were no cases of postoperative complications in patients 24 weeks after the surgery. While managing patients the range of motion in the ankle joint increased from 41.1±6.9° 12 weeks after the surgery to 57.3±4.6° 48 weeks after the surgery, that was statistically significant (p<0.01). The functional results improved as well according to both AOFAS and Neer scales and this improvement was also statistically significant (p<0.01).

Conclusion. The is rather effective in Patients with unstable fractures of malleoli and posterior edge of the tibia had a statistically significant improvement in function after posteromedial approach.

Актуальность. Хирургическое лечение повреждений лодыжечного сегмента осуществляется в соответствии с принципами лечения внутрисуставных переломов. Применение заднемедиального доступа за счет прямой репозиции фрагментов большеберцовой кости позволяет улучшить результаты хирургического лечения пострадавших.

Цель исследования — оценить эффективность и целесообразность применения модифицированного заднемедиального доступа у пациентов с нестабильными переломами лодыжек и заднего края большеберцовой кости.

Материал и методы. Двадцать два пациента с нестабильными переломами лодыжек и заднего края большеберцовой кости прооперированы с применением заднемедиального хирургического доступа. Рентгенологический контроль осуществляли на следующий день после операции и через 6, 12, 24 и 48 нед. после остеосинтеза. Функциональные результаты лечения оценивали через 12, 24 и 48 нед. после операции по шкалам AOFAS и Neer.

Результаты. Медиана (Ме) длительности предоперационного периода составила 9 дней (min = 6, max = 24 дней, Q1-Q3 = 7–10 дней) и во многом определялась состоянием мягких тканей. У 91% пациентов была достигнута анатомичная репозиция фрагмента заднего края большеберцовой кости. Рентгенологические признаки сращения отмечены у 17 (77%) пациентов через 12 нед. после операции и у 22 (100%) пациентов через 24 нед. Случаев развития осложнений не выявлено. За время наблюдения объем движений в голеностопном суставе статистически значимо (p<0,01) увеличивался: Ме через 12 нед. после операции составила 40° (min = 30°, max = 55°, Q1–Q3 = 35–45°), через 48 нед. — 55° (min = 50°, max = 65°, Q1–Q3 = 55–60°). Отмечалось статистически значимое (p<0,01) улучшение показателей с течением времени при оценке функциональных исходов по шкалам AOFAS и Neer.

Заключение. Заднемедиальный доступ эффективен при нестабильных переломах лодыжек и заднего края большеберцовой кости и позволяет добиться высоких функциональных результатов лечения.

fracture fixationarticular fracturemalleoli fractureposteromedial approachостеосинтезвнутрисуставной переломперелом лодыжекзаднемедиальный доступСолод Э.И., Загородний Н.В., Лазарев А.Ф., Абдулхабиров М.А., Ермолаев Е.Г., Акраа М. Возможности оперативного лечения переломов лодыжек при проблемах кожных покровов области голеностопного сустава. Уральский медицинский журнал. 2019;12(180):96-101. doi: 10.25694/URMJ.2019.12.38.Solod E.I., Zagorodny N.V., Lazarev A.F., Abdulhabirov M.A., Ermolayev E.G., Akraa M. [The Possibility of surgical treatment of ankle fractures in the problems of the skin of the ankle joint]. Ural’skiy meditsinskiy zhurnal [Ural Medical Journal]. 2019;12(180):96-101. (In Russian). doi: 10.25694/URMJ.2019.12.38.Михайлов С.В., Хоминец В.В., Шакун Д.А., Щукин А.В., Фоос И.В., Комаров А.В. Хирургическое лечение несостоятельности дистального межберцового синдесмоза после перелома лодыжек (клинический случай). Вестник современной клинической медицины. 2019;(3):78-82. doi: 10.20969/VSKM.2019.12(3).78-82.Mikhailov S.V., Khominets V.V., Shakun D.A., Shchukin A.V., Foos I.V., Komarov A.V. [Surgical treatment of the leak of distal tibiofi bular syndesmosis after ankle fracture: clinical case]. Vestnik sovremennoy klinicheskoy meditsiny [The Bulletin of Contemporary Clinical Medicine]. 2019;(3):78-82. (In Russian). doi: 10.20969/VSKM.2019.Goost H., Wimmer M.D., Barg A., Kabir K., Valderrabano V., Burger C. Fractures of the ankle joint: investigation and treatment options. Dtsch Arztebl Int. 2014;111(21):377-388. doi: 10.3238/arztebl.2014.0377.Court-Brown Ch.M., Heckman J.D., McQueen M.M., Ricci W.M., Tornetta P. (III), McKee M.D. Rockwood and Green’s fractures in adults. 8th ed. Wolters Kluwer Health; 2015. Ch. 59, p. 2541-2592.Беленький И.Г., Майоров Б.А., Кочиш А.Ю., Тульчинский А.Э., Григорян Ф.С., Николаев И.К. Современные представления об остеосинтезе заднего края большеберцовой кости при сочетаниях его повреждений с переломами лодыжек (обзор литературы). Современные проблемы науки и образования. 2021;(2). Режим доступа: https://science-education.ru/ru/article/view?id=30751. doi: 10.17513/spno.30751.Belen’kii I.G., Maiorov B.A., Kochish A.Yu., Tul’chinskii A.E., Grigoryan F.S., Nikolaev I.K. [The current aproaches to the osteosynthesis of the posterior rim of the distal tibia in cases of unstable ankle fractures]. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya [Modern problems of science and education]. 2021;(2). (In Russian). Available from: https://science-education.ru/ru/article/view?id=30751. doi: 10.17513/spno.30751.von Rüden C., Hackl S., Woltmann A., Friederichs J., Bühren V., Hierholzer C. [The Postero-Lateral Approach - An Alternative to Closed Anterior-Posterior Screw Fixation of a Dislocated Postero-Lateral Fragment of the Distal Tibia in Complex Ankle Fractures]. Z Orthop Unfall. 2015;153(3):289-295. (In German). doi: 10.1055/s-0035-1545706.Беленький И.Г., Майоров Б.А., Кочиш А.Ю., Сергеев Г.Д., Савелло В.Е., Тульчинский А.Э. и др. Остеосинтез нестабильных переломов лодыжек и заднего края большеберцовой кости из заднелатерального хирургического доступа. Травматология и ортопедия России. 2021;27(3):29-42. doi: 10.21823/2311-2905-2021-27-3-29-42.Belenkiy I.G., Maiorov B.A., Kochish A.Yu., Sergeev G.D., Savello V.E., Tul’chinskii A.E. et al. [Unstable Fractures Osteosynthesis of Malleoli and Posterior Edge of the Tibia Using Posterolateral Surgical Approach]. Travmatologiya i ortopediya Rossii [Traumatology and Orthopedics of Russia]. 2021;27(3):29-42. (In Russian). doi: 10.21823/2311-2905-2021-27-3-29-42.Bartoníček J., Rammelt S., Kostlivý K., Vaněček V., Klika D., Trešl I. Anatomy and classification of the posterior tibial fragment in ankle fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 2015;135(4):505-516. doi: 10.1007/s00402-015-2171-4.Toth M.J., Yoon R.S., Liporace F.A., Koval K.J. What’s new in ankle fractures. Injury. 2017;48(10):2035-2041. doi: 10.1016/j.injury.2017.08.016.Zhong S., Shen L., Zhao J.G., Chen J., Xie J.F., Shi Q. et al. Comparison of posteromedial versus posterolateral approach for posterior malleolus fixation in trimalleolar ankle fractures. Orthop Surg. 2017;9(1):69-76. doi: 10.1111/os.12308.Meinberg E.G., Agel J., Roberts C.S., Karam M.D., Kellam J.F. Fracture and Dislocation Classification Compendium-2018. J Orthop Trauma. 2018;32 Suppl 1S1-S170. doi: 10.1097/BOT.0000000000001063.Wang Y., Wang J., Luo C.F. Modified posteromedial approach for treatment of posterior pilon variant fracture. BMC Musculoskelet Disord. 2016;17(1):328. doi: 10.1186/s12891-016-1182-9.Nasrallah K., Einal B., Shtarker H. Trimalleolar fracture: The endless posterior malleolus fracture debate, to repair or not to repair? Orthop Rev (Pavia). 2021;13(1):8784. doi: 10.4081/or.2021.8784.Майоров Б.А., Беленький И.Г., Кочиш А.Ю., Григорян Ф.С. К вопросу о фиксации малоберцовой кости при ее переломах, сочетающихся с переломами пилона. Современные проблемы науки и образования. 2020;(6). Режим доступа: https://science-education.ru/ru/article/view?id=30311. doi: 10.17513/spno.30311.Mayorov B.A., Belenkiy I.G., Kochish A.Yu., Grigoryan F.S. [To the issue of the fibula fixation in cases of pilon fractures in association with fibula fractures]. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya [Modern problems of science and education]. 2020;(6). (In Russian). Available from: https://science-education.ru/ru/article/view?id=30311. doi: 10.17513/spno.30311.Drijfhout van Hooff C.C., Verhage S.M., Hoogendoorn J.M. Influence of fragment size and postoperative joint congruency on long-term outcome of posterior malleolar fractures. Foot Ankle Int. 2015;36(6):673-678. doi: 10.1177/1071100715570895.Odak S., Ahluwalia R., Unnikrishnan P., Hennessy M., Platt S. Management of Posterior Malleolar Fractures: A Systematic Review. J Foot Ankle Surg. 2016;55(1):140-145. doi: 10.1053/j.jfas.2015.04.001.Воронкевич И.А., Кулик В.И., Лаврентьев A.B. Эргономика остеосинтеза «трехлодыжечного» перелома. Травматология и ортопедия России. 2002;(1):44-46.Voronkevich I.A., Kulik V.I., Lavrentyev A.V. [Ergonomics of osteosynthesis of “trimalleolar” fracture]. Travmatologiya i ortopediya Rossii [Traumatology and Orthopedics of Russia]. 2002;(1): 44-46. (In Russian).Forberger J., Sabandal P.V., Dietrich M., Gralla J., Lattmann T., Platz A. Posterolateral approach to the displaced posterior malleolus: functional outcome and local morbidity. Foot Ankle Int. 2009;30(4):309-314. doi: 10.3113/FAI.2009.0309.Philpott M.D.G., Jayatilaka M.L.T., Millward G., Molloy A., Mason L. Posterior approaches to the ankle - an analysis of 3 approaches for access to the posterior malleolar fracture. Foot (Edinb). 2020;45:101725. doi: 10.1016/j.foot.2020.101725.Assal M., Dalmau-Pastor M., Ray A., Stern R. How to Get to the Distal Posterior Tibial Malleolus? A Cadaveric Anatomic Study Defining the Access Corridors Through 3 Different Approaches. J Orthop Trauma. 2017;31(4):e127-e129. doi: 10.1097/BOT.0000000000000774.Arrondo G.M., Joannas G. Complex ankle fractures: practical approach for surgical treatment. Foot Ankle Clin. 2020;25(4):587-595. doi: 10.1016/j.fcl.2020.08.002.Lai Z.B., Zhu Y.Z., Zou Y.X., Zhang H.N., Li X., Zhong D.G. et al. [Modified posteromedial approach via lateral side of flexor hallucis longus for the treatment of posterior Pilon fracture]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2021;101(15):1077-1082. (In Chinese). doi: 10.3760/cma.j.cn112137-20200828-02484.Palmanovich E., Brin Y.S., Laver L., Kish B., Nyska M., Hetsroni I. The effect of minimally displaced posterior malleolar fractures on decision making in minimally displaced lateral malleolus fractures. Int Orthop. 2014;38(5):1051-1056. doi: 10.1007/s00264-013-2224-7.Donohoe S., Alluri R.K., Hill J.R., Fleming M., Tan E., Marecek G. Impact of Computed Tomography on Operative Planning for Ankle Fractures Involving the Posterior Malleolus. Foot Ankle Int. 2017;38(12):1337-1342. doi: 10.1177/1071100717731568.Chen J., Wang Y., Kong L., Li B., Zhao Z. [Posterolateral and posteromedial approaches for treatment of posterior pilon fractures in elderly patients]. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2016;30(9):1089-1093. (In Chinese). doi: 10.7507/1002-1892.20160222.