Том 26, № 2 (2020)

.

Развивающаяся пандемия COVID-19 является испытанием на прочность для системы травматологической помощи по всему миру. На основании международного опыта в статье приводятся рекомендации по общей организации лечения у пациентов с костно-суставными повреждениями, а также по защите медицинского персонала и пациентов от распространения вируса при оказании медицинской помощи. Рекомендуется полное прекращение плановой госпитализации, ограничение госпитализации пациентов с относительными показаниями к хирургическому лечению переломов. Важным является разделение потоков пациентов на COVID-положительных (или подозрительных) и COVID-отрицательных. При возможности отсрочки перед госпитализацией в стационар пациент должен быть обследован на COVID-19. При неясном COVID-статусе пациента и невозможности отсрочки требуется максимальное соблюдение мер предосторожности: изоляция пациента и использование средств индивидуальной защиты. Для ограничения распространения вируса в коллективе рекомендуется разделение персонала травматологического стационара на 2–3 изолированных друг от друга бригады, каждая из которых работает в течение недели с последующим периодом изоляции в течение 1–2 нед. При хирургическом лечении пациента с COVID-19 наиболее опасными этапами являются интубация/экстубация, а также так называемые аэрозоль-генерирующие манипуляции: использование электрокоагулятора, осциллирующей пилы, промывание раны пульсирующей струей, сверление кости, рассверливание костномозгового канала. Персонал операционной должен иметь защиту соответствующего уровня. Факторами риска заболеваемости медицинского персонала являются переутомление, отсутствие личного обучения использованию средств индивидуальной защиты и пренебрежительное отношение к ним.

Использование индивидуальных трехфланцевых вертлужных компонентов (CTAC — custom triflange acetabular component) является одним из немногих вариантов реконструкции таза для пациентов, нуждающихся в сложных ревизиях вертлужной впадины, сопровождающихся дефектами 2 C, 3 A и 3 B по Paprosky и нарушением целостности тазового кольца.

Цель исследования — определить особенности планирования, хирургической техники и краткосрочных результатов лечения пациентов со значительными дефектами вертлужной впадины, у которых при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава применялись индивидуальные трехфланцевые вертлужные компоненты.

Материал и методы. Был проведен одноцентровый анализ серии последовательных пациентов: 50 сложных ревизий вертлужной впадины у 47 пациентов (16 мужчин и 31 женщина). Средний возраст пациентов составил 60±12 лет (от 31 до 82 лет; Ме 62 года), среднее значение индекса массы тела — 29,7±6,3 кг/м² (от 18,4 до 46,3 кг/м²; Ме 29,0 кг/м²).

Результаты. Средний срок наблюдения составил 22±13 мес. (от 3 мес. до 3,6 лет; Ме 20 мес.). Среднее значение по шкале Харриса увеличилось с 27±7 (от 15 до 39; Ме 27) до операции до 64±16 (от 22 до 90; Ме 67) через год после (р<0,001). Уровень болевого синдрома по ВАШ до оперативного вмешательства составлял 7±1 баллов (от 5 до 9; Ме 7), после лечения снизился до 2±1 баллов (от 0 до 7; Ме 1) (р<0,001). В 17 случаях из 50 (34%) развилось, по крайней мере, одно осложнение: вывихи — 7 (14%) случаев; инфекция — 3 (6%); расшатывание — 2 (4%); осложнения, связанные с бедренным компонентом — 4 (8%), включая 3 интраоперационных перелома и 1 послеоперационный, сопряженный с расшатыванием имплантата; выраженные нарушения статико-локомоторных функций — 2 (4%). В 12 случаях из 50 (24%) потребовалось проведение очередных оперативных вмешательств — все они были выполнены в течение первого года после операции. Выживаемость по Каплану – Мейеру имплантата тазобедренного сустава целиком составила 0,71, выживаемость CTAC — 0,87.

Заключение. Применение индивидуальных трехфланцевых вертлужных компонентов при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава у пациентов со значительными дефектами вертлужной впадины и разобщением целостности тазового кольца позволяет провести надежную фиксацию компонентов эндопротеза. Методика установки СТАС является более анатомичной по сравнению с применением структурных аллографтов, нескольких аугментов или систем сup-сage и позволяет реконструировать обширные костные дефекты, теоретически избегая долгосрочных проблем аллотрансплантатов, модульных трабекулярных компонентов, антипротрузионных систем и сup-сage, но для доказательств этого необходимы более долгосрочные наблюдения.

Актуальность. Измененная анатомия тазобедренного сустава делает тотальное эндопротезирование при диспластическом коксартрозе трудной и нестандартной задачей. Вертлужная впадина деформирована, и головка бедренной кости находится в подвывихе или в вывихе. Важнейшей задачей операции является восстановление анатомического положения центра ротации тазобедренного сустава.

Цель исследования — оценить ранние результаты эндопротезирования тазобедренного сустава с применением индивидуальных аугментов у пациентов с диспластическим коксартрозом.

Материал и методы. С 2017 г. нами с применением индивидуально напечатанных аугментов прооперировано 9 пациентов с диспластическим коксартрозом. Все пациенты были женщинами, средний возраст составил 51,3±14,5 лет (от 23 до 67 лет). Средний срок наблюдения составил 14,3±5,2 мес. (от 8 до 20). Анализировались рентгенограммы в динамике, пациенты оценивались с помощью визуально-аналоговой шкалы боли (ВАШ), Harris Hip Score (HHS) и The Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC).

Результаты. Среди пациентов не было ни одного случая вывиха эндопротеза, расшатывания компонентов эндопротеза или перипротезной инфекции, также не было ни одного повторного вмешательства на уже оперированном тазобедренном суставе. Запланированные размеры вертлужных компонентов совпали с установленными в 7 (77,8%) случаях, в двух (22,2%) случаях установлены вертлужные компоненты на 2 мм больше, что связано с желанием хирурга достичь большей степени фиксации press-fit. Отмечено восстановление анатомического положения вертлужного компонента. Перед операцией завышение головки бедренной кости составляло 22,7±11,7 мм (от 10 до 43 мм), после операции уровень вертлужного компонента составлял 0,75±2,10 мм (от -1,7 до 5 мм) (p = 0,008). Также отмечено уменьшение болевого синдрома и улучшение качества жизни по шкалам ВАШ (с 6,78±1,39 перед операцией до 2,22±1,09 при контрольном осмотре) (p = 0,007), HHS (c 30,5±18,1 до 77,59±14,26) (p = 0,008) и WOMAC (c 73,3±14,1 до 18,22±8,20) (p = 0,008).

Заключение. Индивидуально напечатанные аугменты показали высокую эффективность для восстановления анатомического центра ротации при эндопротезировании у пациентов с диспластическим коксартрозом и хорошие ранние результаты. Дальнейшее внедрение 3D-технологий позволит улучшить результаты операций у этой группы пациентов.

Актуальность. Развитие минимально инвазивной хирургии привело к разработке новых методов оперативного лечения позвоночника. Традиционные методики чаще всего сопряжены с рядом осложнений. Альтернативой является использование индивидуальных лордозирующих кейджей, которые также способствуют непрямой декомпрессии невральных структур.

Цель исследования — сравнить степень коррекции сегментарного и общего поясничного лордоза, полученной при помощи индивидуальных лордозирующих кейджей для переднего поясничного спондилодеза (anterior lumbar interbody fusion — ALIF) и при использовании традиционной техники из заднего доступа, трансфораминального спондилодеза (transforaminal lumbar interbody fusion — TLIF), остеотомии по Смит-Петерсону (Smith-Peterson osteotomy — SPO) и транспедикулярной фиксации.

Материал и методы. Проведено одноцентровое ретроспективное когортное исследование, в котором приняли участие 63 пациента (средний возраст 53 года), проходивших лечение с 2018 по 2019 г. по поводу дегенеративных деформаций позвоночника. Пациенты были разделены на две группы: группа A состояла из 30 больных, которым был выполнен передний спондилодез индивидуальными лордозирующими кейджами из минимально инвазивного переднего доступа (minimal invasive spinal surgery — MISS) без задней фиксации; группа B — из 33 больных, которым выполнен передний спондилодез стандартным кейджем из заднего доступа (TLIF) с проведением SPO и транспедикулярной фиксации. При измерении сегментарного и поясничного лордоза использовались телерентгенограммы в положении пациента стоя. Для точной оценки применяли ПО Surgimap (Nemaris, США).

Результаты. При внутригрупповом сравнении в обеих группах послеоперационные значения сегментарного лордоза превосходили предоперационные. В межгрупповом сравнении в группе A наблюдалось значительное превосходство в увеличении сегментарного лордоза: L3-L4 на 8° (p = 0,0005); L4-L5 на 7° (p = 0,0002); L5-S1 на 7° (p = 0,0001). При сравнении общего поясничного лордоза в дооперационном периоде не было выявлено статистически значимой разницы между двумя группами (p = 0,0043). При этом в послеоперационных значениях группа A показала большую степень коррекции лордоза: 29,1° в сравнении с 22,5° соответственно (p = 0,00005).

Заключение. Результаты исследования показывают, что применение индивидуальных лордозирущих кейджей позволяет значительно увеличить сегментарный и общий поясничный лордоз у пациентов с дегенеративным сколиозом взрослых.

Цель исследования — оценить клинические результаты и состояние костных тоннелей после пластики передней крестообразной связки (ПКС) трансплантатом из сухожилия полусухожильной мышцы (СПМ) с использованием кортикальной фиксации и гофрирующих швов.

Материал и методы. Изучены и проанализированы результаты пластики ПКС аутотрансплантатом из СПМ у 57 пациентов в возрасте от 18 до 53 лет. Пациентам первой группы (n = 27) выполнена пластика ПКС трансплантатом из СПМ с использованием кортикальной фиксации на бедренной и большеберцовой костях в сочетании с гофрирующими швами на проксимальном и дистальном концах трансплантата. Пациентам второй группы (n = 30) осуществлена пластика ПКС аналогичным способом, но без использования гофрирующих швов. Оценку клинических результатов проводили по шкалам Lysholm и IKDC, а степень расширения костных тоннелей оценивали по данным КТ через 6 мес. после операции.

Результаты. В первой группе степень послеоперационного расширения костных тоннелей была существенно ниже (расширение бедренного тоннеля на 18% от сформированного, большеберцового — на 17%) по сравнению со второй группой (расширение бедренного тоннеля на 30% от сформированного, большеберцового — на 31%). Баллы по шкалам оценки IKDC 2000 и Lysholm были выше в группе, где использовался гофрирующий шов, но в обеих группах результат лечения интерпретирован одинаково как хороший. Времени для подготовки трансплантата требовалось в среднем на 6 мин. больше в первой группе, что незначительно увеличивало продолжительность операции.

Заключение. Пластика ПКС трансплантатом из СПМ с использованием кортикальной фиксации на бедренной и большеберцовой костях в сочетании с гофрирующими швами позволяет обеспечить плотный контакт сухожилия внутри костных тоннелей без дополнительных имплантатов в них и снизить степень их расширения, что играет важную роль при необходимости ревизионной пластики ПКС. На клинический результат существенного влияния предложенная методика не оказывает.

Актуальность. Для компенсации обширных костных дефектов III типа по классификации AORI используют металлические конусы/втулки или массивные аллотрансплантаты, а при отсутствующих метаэпифизах — структурные аллотрансплантаты или мегапротезы, применяемые при опухолевых поражениях костей.

Цель исследования — показать возможность замещения обширных дефектов III типа бедренной и больше- берцовой костей, охватывающих метафизарную и диафизарную зоны, с использованием техники двойных танталовых конусов.

Материал и методы. В исследование вошли 13 пациентов, которым с 2015 по 2019 г. выполнялось ревизионное эндопротезирование коленного сустава (РЭКС). В ходе операции основная фиксация бедренного или большеберцового компонента достигалась за счет тугой посадки диафизарного конуса, в то время как дополнительная — за счет цементирования метафизарного конуса к диафизарному с расчетом на дальнейшую остеоинтеграцию конусов с оставшейся костью метадиафизарной зоны. Фиксация компонента к конусам и кости осуществлялась с помощью костного цемента.

Результаты. Непосредственные исходы применения этой техники при РЭКС оценены у всех пациентов. Результаты оценены как хорошие — достигнута первичная стабильная фиксация и корректная имплантация компонентов эндопротеза, восстановлена опороспособность конечности и функция коленного сустава, осложнений в ближайшем послеоперационном периоде не было. У одной пациентки через год развился рецидив инфекции в области коленного сустава, потребовавший удаления эндопротеза, санации сустава и выполнения артродеза. Функциональные и рентгенологические результаты через год после операции изучены у 4 больных. При оценке функциональных результатов по шкале KSS средняя сумма баллов составила 81 (хорошо), по шкале WOMAC — 25 баллов (хорошо). На контрольных рентгенограммах положение компонентов оставалось правильным, стабильным, наступила остеоинтеграция конусов в метафизарной и диафизарной зонах бедренной и большеберцовой костей. У остальных 8 пациентов после операции прошло менее года, они находятся под динамическим амбулаторным наблюдением.

Заключение. Применение двойных танталовых конусов является надежным способом реконструкции протяженных метадиафизарных дефектов при РЭКС в ближнесрочной перспективе и может рассматриваться как альтернатива мегапротезам, структурным аллотрансплантатам и индивидуально изготовленным конусам.

Актуальность. В настоящее время недостаточно изучена стабильность различных вариантов погружной фиксации переломов крестца методом конечных элементов.

Цель — оценить биомеханические характеристики двух вариантов систем внутренней фиксации односторонних переломов крестца при различных конфигурациях имплантатов и локализации линии его разлома по отношению к суставной фасетке L5-S1 позвонков.

Материал и методы. При помощи метода конечных элементов проведена оценка биомеханических характеристик двух вариантов систем фиксации одностороннего продольного перелома крестца при различной локализации линии его разлома: кнаружи, кнутри и непосредственно на суставной фасетке L5-S1 позвонков. Рассмотрены два типа фиксирующих конструкций: канюлированные крестцово-подвздошные винты и аналогичный вариант в комбинации с двусторонней пояснично-тазовой транспедикулярной конструкцией.

Результаты. Эквивалентные напряжения в имплантатах и костной ткани при компрессионной нагрузке и наклонах туловища вперед или назад практически равнозначны во всех моделях. В модели фиксации крестцово-подвздошными винтами одностороннего продольного перелома крестца, линия которого проходит через суставной отросток S1 позвонка (тип Isler II), наибольшие показатели величины эквивалентных напряжений в винтах при компрессионной нагрузке и изгибающем моменте составили 619,7 МПа, что превышает предел текучести титанового сплава и может привести к разрушению установленных имплантов. Во всех моделях, где в качестве фиксирующих конструкций дополнительно выступала транспедикулярная система, отмечено снижение на 42–77% максимальных перемещений, на 28–79% — эквивалентных напряжений в имплантатах при всех видах нагружений. При этом эквивалентные напряжения в костных структурах существенно не отличались.

Заключение. Во всех случаях локализации линии одностороннего перелома крестца более рациональным с точки зрения биомеханики является установка транспедикулярной конструкции в сочетании с крестцово-подвздошными винтами. С точки зрения биомеханики, самым нестабильным является односторонний продольный перелом крестца, проходящий через фасетку L5-S1 позвонков.

Актуальность. Создание пористых трехмерных материалов для возмещения дефектов кости и ее последующей регенерации является важным направлением медицинского материаловедения. Определяющими являются свойства поверхности имплантата при взаимодействии последнего с костной тканью.

Цель исследования — оценить физико-химические свойства и совместимость с тканями живого организма пористых имплантатов со сформированными методом микродугового оксидирования кальций-фосфатными Zn- и Ag-содержащими покрытиями.

Материал и методы. Имплантаты с различными типами пористой структуры получали методом прямого лазерного спекания из порошков титанового сплава Ti-6Al-4V. На поверхности имплантатов были сформированы методом микродугового оксидирования кальций-фосфатные покрытия, в том числе Zn- и Ag-содержащие.

Результаты. Покрытия, нанесенные в электролитах разных составов, равномерно распределены по сетчатой структуре имплантатов. Фазовый состав Zn-содержащих покрытий, нанесенных в кислом электролите, представлен аморфными фосфатами кальция. Ag-содержащие покрытия, нанесенные в щелочном электролите, имеют аморфно-кристаллическую структуру, в качестве кристаллической фазы в них идентифицируется трикальцийфосфат в модификации α и β. По результатам МТТ-теста была выявлена высокая метаболическая активность постнатальных фибробластов человека линии pFb при их совместном культивировании с экстрактами образцов кальций-фосфатных Zn- и Ag-содержащих покрытий в течение 48 ч. в условиях 37ºС, в 5% атмосфере СО2, в сравнении с величиной метаболической активности постнатальных фибробластов человека интактной культуры.

Заключение. В процессе исследования влияния кальций-фосфатных Zn- и Ag-содержащих покрытий на живые постнатальные фибробласты человека линии pFb выявили сохранение жизнеспособности клеток культуры, что позволяет сделать заключение о том, что изделие и его компоненты не влияли негативно на показатель клеточного дыхания, что обеспечивает сохранность жизнеспособности клеток в течение 48 ч. Однако необходимы дальнейшие исследования для определения скорости биорезорбции и степени выраженности антибактериальных свойств кальций- фосфатных Zn- и Ag-содержащих покрытий.

Актуальность. Развитие технологий 3D-печати позволяет изготавливать индивидуальные имплантаты для лечения пациентов с заболеваниями и последствиями повреждений опорно-двигательной системы. Однако использование аддитивных технологий у пациентов с политравмой в остром периоде ограничено.

Цель исследования — продемонстрировать возможность применения индивидуальных имплантатов для окончательной фиксации переднего отдела тазового кольца у пациента с политравмой.

Клиническое наблюдение. Пациент 22 лет поступил на лечение после получения кататравмы в результате падения с 5-го этажа. Лечение по протоколу ATLS. Диагноз: политравма; закрытая травма грудной клетки, таза, конечностей; перелом II–V ребер слева; перелом костей таза АО/ОТА: 61-C1.3a; перелом обеих костей левой голени АО/ ОТА: 42-B3b; шок 2 ст. В экстренном порядке выполнена фиксация костей таза и левой голени в аппарате внешней фиксации. Методом 3D-печати изготовлен индивидуальный имплантат для фиксации лонной кости. На 8-е сутки выполнена окончательная фиксация костей таза и левой голени. Пациент активизирован в 1-е сут. после операции. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Функциональный результат по шкале Majeed путем дистанционного заполнения опросника через 6 мес. — 84 балла.

Заключение. Использование индивидуально изготовленных имплантатов позволяет успешно выполнять фиксацию переднего отдела тазового кольца. Применение технологий 3D-печати при остеосинтезе переломов костей таза является перспективным, но требует дальнейшего изучения.

Введение. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава является эффективной операцией с выдающимися показателями выживаемости современных имплантатов. С самого начала широкого внедрения тотальной замены сустава превалировала цементная техника фиксации компонентов, однако развитие остеолиза и последующего расшатывания многие исследователи связывали с реакцией на цемент. Последующие исследования прояснили ситуацию в отношении природы остеолиза, но осталась проблема недостаточной устойчивости цементируемых ножек противостоять проникновению частиц износа полиэтилена в дистальную часть ножки с развитием расшатывания. Идеальный эндопротез должен обеспечить нормальную биомеханику тазобедренного сустава, его безболезненное функционирование и повысить качество жизни пациента без необходимости в ревизионном вмешательстве. Оптимальные результаты бесцементных бедренных ножек зависят от достижения начальной стабильности, остеоинтеграции и равномерной передачи напряжения на бедренную кость. Существует множество факторов, которые влияют на процессы остеоинтеграции и дальнейшее поведение имплантата. Понимание этих факторов является ключом к выбору оптимального имплантата для конкретного пациента с учетом анатомических особенностей его бедренной кости.

Цель — обсудить посредством обзора литературы особенности применения бесцементных бедренных компонентов, возможные причины неудач и их профилактику на основе доказательной практики.

Материал. Поиск проводился в базах данных PubMed, eLIBRARY, поиск также осуществлялся через Web of Knowledge. Показатели выживаемости и распространенность различных имплантатов в структуре первичного эндопротезирования оценивалась на основании ежегодных отчетов ряда национальных регистров, а также регистра эндопротезирования тазобедренного сустава НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена. Среди обсуждаемых факторов свойства материала, из которого изготовлены компоненты, форма имплантатов, свойства поверхности и влияние анатомических особенностей бедренной кости. Дополнительно выполнена оценка наиболее часто используемых типов бесцементных бедренных компонентов.

Заключение. Бесцементные бедренные компоненты демонстрируют великолепную долгосрочную выживаемость и прекрасные функциональные результаты. Биологическая фиксация, при которой протез крепится непосредственно к кости, в настоящий момент является превалирующей, особенно в группах пациентов молодого возраста. Будущие исследования бесцементных имплантатов должны в обязательном порядке учитывать возраст пациента, уровень активности, тип канала кости, наличие деформаций и используемой пары трения. Это позволит сделать более четкие выводы о том, когда целесообразно использовать бедренные компоненты определенного дизайна.