Том 25, № 4 (2019)

Актуальность. Своевременная и точная диагностика перипротезной инфекции суставов (ППИ) имеет решающее значение для планирования соответствующей тактики лечения. Цель исследования — оценить эффективность новых диагностических тестов для диагностики перипротезной инфекции суставов. Материал и методы. Эффективность новых биомаркеров в синовиальной жидкости (D-лактат и альфа-дефенсин), ПЦР синовиальной жидкости и соникационной жидкости, новые методы разрушения бактериальных биопленок на поверхности имплантата таких как MicroDTTect и ультразвуковая обработка извлеченных имплантатов были исследованы у пациентов с ППИ и асептическим расшатыванием эндопротеза. Результаты. D-лактат синовиальной жидкости показал более высокую чувствительность для диагностики ППИ в сравнении с определением количества лейкоцитов в синовиальной жидкости (86% и 80%, соответственно). Пороговая концентрация D-лактата составила 1,26 ммоль/л. Чувствительность альфа-дефенсина составила 84%, 67% и 54%, в зависимости от диагностических критериев ППИ (Musculoskeletal Infection Society (MSIS), The Infectious Diseases Society of America (IDSA) и предложенные критерии European Bone and Joint Infection Society (EBJIS), соответственно). Однако применяя критерии постановки диагноза EBJIS, чувствительность определения лейкоцитов была значительно выше, в сравнении с альфа-дефензином (86% и 54%, p<0,001), особенно при хронической ППИ (81% и 44% соответственно; p<0,001). Чувствительность мультиплексной ПЦР синовиальной жидкости составила 60% и при этом была сопоставима с культуральным исследованием синовиальной жидкости (52%, р = 0,239). Чувствительность и специфичность культурального исследования ультразвуковой жидкости составили 58% и 100% и были сопоставимы с ПЦР исследованием соникационной жидкости — 51% и 94% соответственно. Метод разрушения биопленок на поверхности имплантатов на основе дитиотреитиола (DTT) показал низкую чувствительность для диагностики ППИ (40%) по сравнению с соникацией (p<0,01). Заключение. D-лактат синовиальной жидкости продемонстрировал хорошие аналитические характеристики и диагностическую значимость для диагностики ППИ. В частности, высокая чувствительность и быстрота получения результата делают целесообзазным использовать D-лактат в качестве скринингового теста. Альфа-дефенсин обладает ограниченной чувствительностью (54%), но высокой специфичностью (>95%), поэтому его следует рассматривать скорее как подтверждающий тест. Мультиплексная ПЦР синовиальной и соникационной жидкости имеет сходную чувствительность и специфичность по сравнению с культуральным исследованием. Преимущество использования основано на более быстром получении результата исследования и полной автоматизации процесса. При дальнейшем улучшении диагностических характеристик, например включении дополнительных праймеров, мультиплексная ПЦР может дополнять рутинное микробиологическое исследование, особенно в случаях хронической ППИ. Микробиологическое исследование соникационной жидкости извлеченных имплантатов, показало более высокую чувствительность по сравнению с тестом MicroDTTect. 

Актуальность. У больных с наиболее распространенными злокачественными новообразованиями, такими как рак молочной железы, почек и легких, частота метастазирования в позвоночник достигает 70%. Увеличение количества оперативных вмешательств приводит к росту послеоперационных осложнений, в том числе инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ), которые не только ухудшают качество жизни пациента, но и меняют сроки возобновления терапии основного заболевания. Тип исследования — случай-контроль. Цель исследования — определить основные факторы риска, а также степень влияния противоопухолевой терапии на развитие инфекционных осложнений у пациентов с раком молочной железы и раком почки после оперативных вмешательств по поводу метастатического поражения позвоночника. Материал и методы. Выполнен сбор и обобщение данных о 2023 онкологических пациентах, которым была оказана специализированная нейроортопедическая помощь в период с 2000 по 2017 г. по поводу опухолевого поражения позвоночника. Критериями включения были злокачественные онкологические заболевания молочных желез и почек с метастазами в позвоночник, получение пациентами системной противоопухолевой терапии, декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства на позвоночнике, независимо от использования металлоконструкций. Пациентов, которые соответствовали критериям включения, разделили на две группы. В первую (основную) группу вошли пациенты (n = 22) с инфекционными осложнениями после операции. Вторая (контрольная) группа (n = 23) сформирована путем метода псевдорандомизации. Результаты. На основании проведенного анализа полученных данных было выделено семь значимых факторов (р<0,05): сахарный диабет, послеоперационная ликворея, определенный класс по шкалам ASA (3, 4) и ECOG (2, 3, 4), объем кровопотери, продолжительность операции и тип противоопухолевой терапии. Однако наибольшую статистическую значимость (р<0,01) имеют три последних показателя: операционные факторы (объем кровопотери и продолжительность операции) и тип противоопухолевой терапии. Заключение. Послеоперационная ИОХВ остается распространенным тяжелым осложнением после операций по поводу метастатического поражения позвоночника. Причинами послеоперационной инфекции после резекции опухоли является ослабленный иммунитет пациентов, страдающих раком; длительное время операций с большой кровопотерей, а также адъювантная противоопухолевая терапия.

Пациенты дали добровольное информированное согласие на публикацию клинических наблюдений. Конфликт интересов: не заявлен.

В работе проводится анализ и сравнение зарубежной и отечественной практики организации лечения перипротезной инфекции в контексте места лечения и специализации врачей. Проведен частичный обзор медико-юридических вопросов, имеющих отношение к изучаемой теме на примере Российской Федерации, Германии, США, Англии. Выполнено интернет-анкетирование 118 ортопедов с целью оценки текущей практики лечения пациентов с перипротезной инфекцией. Анкетирование показало, что в системе лечения пациентов с перипротезной инфекцией существуют сложности как клинической, так и организационной направленности. Наиболее часто респонденты отмечали сложности в медицинской преемственности, а решение проблемы видели в создании сети крупных специализированных центров. В результате сделан вывод о том, что лечением пациентов с перипротезной инфекцией должны заниматься все врачи. Объем лечения зависит от профессионализма врача и технической оснащенности учреждения и должен соответствовать лучшим клиническим практикам (протоколам лечения). Для этого необходима быстрая маршрутизация пациента в более специализированные больницы. Реализация этого подхода возможна с тщательным соблюдением баланса качества медицинской помощи и ее близости к пациенту.

Конфликт интересов: не заявлен.

Развитие глубокой перипротезной инфекции (ППИ) является тяжелым осложнением первичного и ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава, влекущим за собой многократные санирующие операции. Описан редкий клинический случай возникновения ранней глубокой перипротезной инфекции тазобедренного сустава одонтогенной этиологии. После проведения планового эндопротезирования левого тазобедренного сустава у пациента развилась ранняя перипротезная инфекция. На амбулаторном этапе была проведена антибактериальная терапия без хирургической санации, что привело к позднему, на 12-е сутки, обращению пациента в стационар на фоне лечения антибиотиками. При поступлении на основании жалоб пациента, анамнеза болезни, клинических картины, а так же данных рентгенологического, лабораторного и бактериологического методов обследования врачами определена тактика лечения. Выполнено двухэтапное хирургическое лечение — ревизия, удаление эндопротеза, санация, взятие биоптатов и дренирование раны тампоном «сигарой» и назначена эмпирическая антибактериальная терапия (5 суток). По результатам бактериологического исследования назначена адресная антибактериальная терапия. Проведено обследование ротовой полости, совместно со стоматологами идентифицирован хронический очаг инфекции в ротовой полости и проведена адресная терапия с экстракцией зуба и санацией ротовой полости. Послеоперационный период после первого этапа прошел без особенностей. Второй этап (реэндпротезирование левого тазобедренного сустава) выполнен на 36-й нед. хирургической паузы с хорошим клиническим исходом: через 40 нед. после второго этапа оценка по шкале Harris Hip Score соответствует 80 баллам. Представленный клинический случай демонстрирует существование механизмов гематогенного распространения микробов из очагов хронической инфекции после операции с последующим развитием инфекции области хирургического вмешательства, в частности ППИ. В приведенном случае на основании идентификации возбудителя Actinomyces odontolyticus в перипротезных тканях и в пародонтальных карманах можно предположить, что развитие ранней перипротезной инфекции с высокой вероятностью вызвано именно транслокацией Actinomyces odontolyticus в перипротезные ткани эндопротеза, но для полной верификации требуется секвенирование полученных штаммов. Описанное наблюдение подтверждает необходимость санации хронических очагов инфекции перед эндопротезированием суставов с целью профилактики гематогенной перипротезной инфекции.

Пациент дал добровольное информированное согласие на публикацию клинических наблюдений. Конфликт интересов: не заявлен.