Preview

Травматология и ортопедия России

Расширенный поиск
Том 24, № 2 (2018)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.21823/2311-2905-2018-24-2

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

7-18 302
Аннотация

Цель исследования — оценка среднесрочных результатов реверсивного эндопротезирования у пациентов  с артропатией плечевого сустава на фоне массивного разрыва вращательной манжеты.

Материал и методы. Реверсивное эндопротезирование плечевого сустава протезом delta x-tend (depuy) было выполнено 38 пациентам с декабря 2010 по декабрь 2016 г. одной хирургической бригадой. возраст пациентов варьировал от 38 до 82 лет. показанием к эндопротезированию являлись болевой синдром и ппвк на фоне большого или массивного разрыва вМпс, а также апс различной степени выраженности. оценку результатов проводили с использованием стандартизированных шкал aSeS, cS и ucla. в рентгенологическое обследование входило выполнение рентгенограмм в прямой и аксиальной проекциях в сроки от 1 до 6 лет после оперативного вмешательства с изучением положения компонентов эндопротеза. средний срок наблюдения за пациентами составил 24,2±6,6 мес.

Результаты. Хорошие результаты достигнуты у 6 (15,8%) пациентов. средние функциональные показатели составили — 87,4±2,1 баллов по шкале aSeS, 29,7±1,5 — по шкале ucla и 14,0±2,3 — по шкале cS. удовлетворительный исход был зарегистрирован у 27 (71,0%) обследованных пациентов: 76,2±2,3 баллов по aSeS; 26,8±1,3 — по ucla; 22,0±1,4 — по cS. плохой результат отмечен у 5 (14,2%) пациентов с сохранившимся  болевым синдромом. у 8 (21,1%) пациентов после Рэпс развились различные осложнения: у одной пациентки — остеолиз с расшатыванием гленоидального компонента эндопротеза и присоединением поздней парапротезной инфекции, у 7 пациентов было зарегистрировано по одному из следующих осложнений: ранняя парапротезная инфекция (1), вывих эндопротеза (2), нейропатия двигательных ветвей подмышечного  нерва (3).

Выводы. чтобы избежать значительного количества осложнений после Рэпс, необходимо тщательное предоперационное планирование, которое должно проводиться с учетом особенностей деструктивных изменений суставной впадины лопатки. для молодых, физически активных пациентов авторы рекомендуют использовать альтернативные варианты лечения, направленные на восстановление нормальной биомеханики плеча и профилактику развития артропатии. 

19-28 244
Аннотация

Цель исследования — оценить влияние фронтального положения компонентов эндопротеза после двустороннего тотального эндопротезирования коленного сустава на краткосрочные функциональные результаты.

Материал и методы. проведен ретроспективный анализ телерентгенограмм 466 пациентов после двустороннего тотального эндопротезирования коленных суставов (Тэкс) с исходной варусной деформацией. Функциональные и рентгенологические результаты оценивали в среднем через 16,4±2,9 мес. до операции варусная деформация в среднем составляла 10° (от 5 до 25°), исходный угол между анатомической и механической осями бедра (FVa) — 6,7±2° (от 3 до 12°). Из 466 пациентов после Тэкс нейтральная ось обеих конечностей (Hka = 180±0,5°) была получена у 99 (21,2%) пациентов. остаточная деформация одной конечности более 3° при нейтрально выравненной оси противоположной конечности наблюдалась у 44 (9,4%) пациентов, а двусторонняя — у 32 (6,9%). у остальных 291 пациента отклонение от механической оси варьировало в пределах от 1 до 3°(±0,5°). пациенты были поделены на три группы: 1-я группа — 10 пациентов с нейтральной осью одной конечности и варусной деформацией другой конечности более 3°; 2-я группа — 10 пациентов с двусторонней остаточной варусной деформацией более 3°; 3-я группа — 12 пациентов с нейтральной осью обеих нижних конечностей (Hka = 180°). угол остаточной деформации в среднем составил 3,7° (от 3,2 до 5,1°).

Результаты. статистически значимых различий между группами по динамометрическим показателям и оценке по шкале SF-36 и функциональной главе шкалы kSS выявлено не было (p>0,05). однако у пациентов 1-й группы на стороне остаточной варусной деформации отмечено увеличение периода опоры на 15% (p<0,05) и уменьшение периода переноса на 17% (p<0,05) по сравнению с контралатеральной конечностью (нейтрально выравненной, Hka = 180°), что является признаком асимметрии нагрузки и может негативно сказаться в отдаленном периоде.

Заключение. симметричная остаточная варусная деформация нижних конечностей в 3,2–5,1° не оказывает негативного влияния на краткосрочные клинико-функциональные результаты Тэкс. Мышечная функция и качество походки у пациентов с нейтральной осью нижних конечностей и симметричной остаточной варусной деформацией через 16,4±2,9 мес. после Тэкс не имеют статистически значимых различий.

29-40 263
Аннотация

предыдущие исследования были посвящены износу тыльной поверхности кратковременно имплантированных вкладышей в сравнении со вкладышами, тестируемыми in vitro, в течение равного количества времени. в результате были продемонстрированы сравнимые результаты в обеих группах, при этом не было отмечено существенного износа тыльной поверхности вследствие микроподвижности.

Цель исследования — получить данные об общем износе (артикулирующей поверхности и тыльной поверхности) полиэтиленовых вкладышей, стабилизированных 0,1% витамином е, которые блокировали за счет пресс-фит посадки в шероховатой титановой внутренней поверхности чашки. условия моделирования износа составляли 200 миллионов циклов движений тазобедренного сустава.

Материал и методы. для оценки степени повреждения тыльной поверхности вкладышей использовали полуколичественный метод. степень износа сочленяющихся поверхностей определяли с использованием 3d координатно-измерительного прибора.

Результаты. общий средний показатель износа тыльной поверхности вкладышей составил 22,00±2,59, максимальный общий показатель составил 147 после 5 млн циклов. авторы наблюдали увеличение среднего показателя до 31,92±5,57 через 10 млн циклов, при этом, дальнейшего увеличения показателей через 15  и 20 млн циклом не отмечали. контрольные вкладыши (подверженные только аксиальной нагрузке) продемонстрировали схожие показатели и модели износа как вкладыши, подверженные моделированию износа (аксиальная нагрузка и движение). небольшие царапины, нанесенные во время установки и удаления вкладышей, были четко видны в области фиксации, при этом значимого абразивного истирания не было отмечено. всегда были видны риски на выпуклой поверхности вкладышей. скорость износа сочленяющихся поверхностей составила 7 мкм/год. 

Выводы. Результаты исследования продемонстрировали, что основной объем износа тыльной стороны вкладышей происходит в процессе их установки и удаления, нежели в период функционирования протеза. Более того, объем износа артикулирующей поверхности был идентичен объему износа, который отмечали  in vivo при кратко- и среднесрочной имплантации вкладышей из кросс-линк полиэтилена с высокими поперечными связями без или с добавлением витамина е. 

41-48 193
Аннотация

Цель исследования — изучение изменений костных структур при врожденной деформации грудного отдела позвоночника на фоне нарушения сегментации боковых поверхностей тел позвонков в результате патологических процессов в процессе роста ребенка и выявление корреляционной зависимости этих изменений.

Материал и методы. В исследование вошло 30 пациентов с врожденной деформацией грудного отдела позвоночника на фоне нарушения сегментации боковых поверхностей тел позвонков. возраст пациентов варьировал от 3 до 10 лет (в среднем 7 лет). Распределение по полу — 19 девочек, 11 мальчиков. всем пациентам проведено лучевое обследование, включающее выполнение рентгенограмм позвоночника в двух стандартных проекциях в положении ребенка лежа, компьютерную томографию позвоночника.

Результаты. Величина сколиотической дуги деформации составила 67° (45–88°), величина патологического грудного лордоза — 23° (18–27°). Количество блокированных позвоночно-двигательных сегментов, входящих в основную дугу деформации, — 6 (3–8). Расстояние между контуром боковой поверхности тела  и латеральным контуром проекционного изображения корня дуги апикального позвонка на выпуклой стороне деформации (ав) — 6 мм (4–10 мм). Результаты корреляционного анализ показали, что расстояние ав в наибольшей степени зависело от количества позвоночно-двигательных сегментов, входящих в блок на протяжении несегментированного стержня: коэффициент корреляции пирсона составил 0.67. на основании данных кТ исследования позвоночника отмечено отсутствие ротационного компонента деформации тел  позвонков на протяжении несегментированного стержня.

Заключение.  У детей с врожденной деформацией грудного отдела позвоночника на фоне нарушения сегментации боковых поверхностей тел позвонков имеет место патологический лордоз в зоне порока.  Изменения костных структур обусловлены асимметричным ростом половины тела позвонка на уровне несегментированного стержня. выраженность асимметрии находится в сильной корреляционной зависимости от количества тел позвонков, входящих в блок на протяжении несегментированного стержня.

49-58 162
Аннотация

Актуальность. Межпозвонковый диск (Мпд) считается основным источником болевого синдрома при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника (ддЗп). Методы лазерной, механической, холодноплазменной нуклеотомии широко используются в России и включены в систему оказания высокотехнологичной помощи. наиболее перспективные методы аннулопластики известны гораздо хуже и не так давно появились  в отечественной практике. критерии отбора пациентов и выбор метода четко не определены, информация об аннулопластике в отечественной литературе практически не представлена.

Цель исследования — оценить эффективность пункционной холодноплазменной нуклеопластики в сравнении с пункционной радиочастотной нуклеопластикой, а также определить факторы, влияющих на исходы вмешательств.

Материал и методы. Проведено ретроспективное когортное исследование. пациенты были поделены на две группы: 107 пациентам выполнена холодноплазменная нуклеопластика (Хпнп), 72 пациентам —  радиочас тотная аннулопластика (Рчап) на одном или нескольких уровнях. по цифровой шкале боли  NRS-11 и индексу освестри (OdI) положительным результатом считалось снижение индекса NRS-11 на 50% (или NRc-11 <4 баллов) и OdI на 20% от исходного (или OdI <20%) с сохранением эффекта в течение 6 мес.  и более. для поиска факторов, влияющих на исход, перед вмешательством оценивались особенности клинической картины (острый, хронический или рецидивирующий болевой синдром), выраженность и распространенность дегенерации Мпд на уровне вмешательства и в смежных сегментах, использование других интервенционных методов диагностики для исключения иных источников болевого синдрома.

Результаты. В результате вмешательства произошло снижение показателей в обеих группах (p<0,001) при отсутствии значимых различий между ними (p = 0,672). однако количество положительных результатов в группе Рчап было выше, чем в группе Хпнп — 49 (68,1%) и 55 (51,4%) соответственно. прогностически значимыми факторами в группе Хпнп являлись: острый характер болевого синдрома (спирмен  ρ = 0,252, p = 0,014), меньшее количество оперированных уровней (ρ = -0,304, p<0,001); в обеих группах: неэффективность других вмешательств (Хпнп ρ = 0,413, p<0,001; Рчап ρ = 0,464, p<0,001) и степень дегенерации Мпд смежных сегментов (Хпнп ρ = -0,387, p<0,001; Рчап ρ = -0,297, p<0,001). при регрессионном анализе факторов риска наилучшие результаты получены для показателя «неэффективность других интервенций»  и при Хпнп (оШ 0,77 при 95% дИ (0,682–0,857)), и при Рчап (оШ 0,81 при 95% дИ (0,701–0,924)).

Выводы. Методы холодноплазменной нуклеопластики и радиочастотной аннулопластики демонстрируют положительные и сходные результаты при условии правильного определения дискогенного характера болевого синдрома. наиболее значимым является исключение других источников боли методами диагностических блокад, особенно в условии хронического болевого синдрома и многоуровневого поражения Мпд.

59-69 320
Аннотация

Статья посвящена случаям спонтанного сращения ахиллова сухожилия с элонгацией. при этом состоянии нет пальпируемого дефекта сухожилия, сохраняется активная плантарная флексия, а пациенты жалуются на снижение силы.

Цель — изучить особенности спонтанного сращения ахиллова сухожилия с элонгацией и провести анализ укорачивающей тенопластики, как операции, в первую очередь направленной на восстановление силы икроножно-камбаловидного комплекса.

Материал и методы. Описаны особенности и результаты хирургического лечения 25 пациентов, которым была выполнена укорачивающая тенопластика различными способами: гофрирующая (3 пациента), Z-образная (2 пациента), косая (1 пациент) и поперечная (19 пациентов).

Результаты. Ни у одного из пациентов не возникло реруптур и других серьезных хирургических осложнений. Результаты лечения по шкале leppilahti через 304,7±8,9 суток после операции оказались статистически значимо лучше по сравнению с предоперационным статусом: 82,4±5,6 vs 62,2±7,7 баллов (p<0,0001).

Заключение. При спонтанном сращении ахиллова сухожилия с элонгацией показана укорачивающая тенопластика. на относительно ранних сроках, когда рубец еще пластичен, тенопластику можно выполнять по типу гофрирования. на более поздних сроках требуется резекционная укорачивающая тенопластика, которую мы рекомендуем выполнять через минидоступ, а само сухожилие резецировать поперечно, удаляя сегмент рубцового моноблока.

70-79 401
Аннотация

Цель исследования — валидация и культурная адаптация англоязычных шкал оценки функции коленного сустава WOMac, kSS и FjS-12 для использования в научных, лечебных и образовательных учреждениях Российской Федерации.

Материал и методы. Англоязычные версии шкал WOMac® 3.1 Index, The knee Society clinical Rating System© (kSS), FjS-12® были переведены на русский язык врачом травматологом-ортопедом со знанием английского языка на уровне advanced (продвинутый уровень) и профессиональным переводчиком, специализирующимся на переводе медицинских текстов. обратный перевод осуществлен третьим независимым переводчиком, рожденным в англоговорящей стране (native speaker). Печатный вариант разных переводов опросников заполнялся пациентами с промежутком в два дня. в исследовании приняли участие 150 пациентов с гонартрозом III стадии: 90 женщин и 60 мужчин в возрасте от 48 до 75 лет (средний возраст — 62,5 года). пациенты были госпитализированы с февраля по апрель 2017 г. для тотального эндопротезирования коленного сустава.

Результаты. Выявлена хорошая и очень хорошая ретестовая надежность переводов шкал WOMac (α = 0,87 и α = 0,9), kSS (α = 0,89 и α = 0,86), FjS-12 (α = 0,94 и α = 0,96). выявлена строгая корреляционная зависимость между результатами опросников, выполненных разными переводчиками: WOMac (Icc =0,89), kSS (Icc =0,86), FjS-12 (Icc = 0,92). Также определена корреляционная зависимость между подразделами разных переводов опросников WOMac (боль — Icc = 0,87, тугоподвижность — Icc = 0,98, ежедневные функции — Icc = 0,89) и kSS (коленные баллы — Icc = 0,94, функциональные баллы — Icc = 0,88), что говорит о хорошей конструктивной валидности.

Заключение. Результаты исследования критериальной и конструктивной валидности, а также ретестовой надежности русскоязычной версии шкал WOMac, kSS и FjS-12 свидетельствуют о том, что они являются надежным, достоверным и чувствительным инструментом оценки функционального состояния коленного сустава, который может широко применяться отечественными исследователями в практической и научной деятельности.

80-94 249
Аннотация

Цель исследования — разработка и валидация шкалы-опросника уровня боли (шкалы оБп) для диагностики субакромиального импиджмент-синдрома (сИс) у пациентов с хроническим болевым синдромом в плечевом суставе.

Материал и методы. Оценивалась валидность шкалы оБп на основании 252 тестов-опросников, в том числе в группе пациентов с сИс — 144, в группе контроля у пациентов с отсутствием сИс — 108. средний возраст от 50 до 80 лет. клинический диагноз устанавливался при помощи комплексного клинико-лучевого исследования. внутренняя согласованность теста оценивалась путем определения альфа кронбаха. Значимость каждого вопроса оценивалась при расчете отношения шансов (оШ). определялись чувствительность, специфичность, точность и порог отсечения для диагностики сИс с определением площади под ROc-кривой (auc). Ретестовая надежность оценивалась с помощью внутриклассового коэффициента корреляции (Icc) у 60 пациентов с промежутком в 1–3 дня. конвергентная валидность определялась со шкалами aSeS и ваШ.

Результаты. Информативность полной версии шкалы оБп составила: чувствительность 97%, специфичность — 90%, площадь под ROc-кривой (auc) 0,96 (95%  дИ 0,93-0,98), р<0,0001. Индекс Юдена (j) равен 0,88. порог отсечения для диагностики сИс более 18. внутриклассовый коэффициент корреляции (Icc) составил 0,98 (95% дИ 0,98–0,99). выявлена высокая обратная корреляция с тестом aSeS ρ = -0,9498 (r = -0,95; p<0,001) и прямая корреляция с ваШ ρ = 0,8279 (r = 0,83; p<0,001). в результате применения логистической регрессии была предложена сокращенная версия шкалы оБп, состоящая из 13 вопросов, с порогом отсечения для диагностики сИс больше 14 баллов. это обеспечило повышение внутритестовой надежности до 0,93 (95% дИ до 0,91) и уровень клинического использования сокращенной версии шкалы-опросника оБп.

Вывод. Сокращенная версия шкалы оБп, состоящая из 13 вопросов, валидирована для клинического применения и диагностики сИс у пациентов с хроническими болями в плечевом суставе пожилого и среднего возраста.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

95-107 268
Аннотация

Актуальность. При ревизионном эндопротезировании крупных суставов как правило возникает необходимость замещения костных дефектов сложной геометрической формы с одновременным воссозданием опоры и возможностью интеграции окружающих мышечных и сухожильных структур в имплантат, что необходимо для полноценного восстановления функции сустава.

Цель — изучить в эксперименте процессы интеграции мышечной и костной тканей, а также сухожильно-связочного аппарата в титановые пористые материалы.

Материал и методы. В эксперименте in vivo 6 кроликам породы шиншилла был создан стандартизированный дефект костной ткани в точке прикрепления сухожилия связки надколенника, а также зона расслоения мышечной ткани широчайшей мышцы спины. У каждого животного использовали оба коленных сустава и обе широчайшие мышцы спины. Опытную группу исследования составили титановые образцы с пространственной сетчатой структурой, контрольную — цельные титановые образцы со стандартной пористостью. Титановые образцы были получены путем аддитивных технологий с предварительным прототипированием. Пористость соответствовала трабекулярному металлу, страты — 0,45, размер пор 100–200 мкм. Образцы исследуемых материалов были имплантированы в одинаковых условиях в соответствующие анатомические участки. Морфологические исследования были выполнены на 60-е сутки после оперативного лечения, исследования прочностных свойств — на 90-е сутки.

Результаты. Выявлено прорастание костной ткани в поры имплантатов с минимальным количеством фиброзной ткани, обнаружена отчетливая соединительнотканная интеграция, представленная плотной фиброзной тканью в порах материала, имплантированного в мышечную ткань. При исследовании прочности фиксации тестируемых образцов отчетливо демонстрируется превосходящая прочность интеграции мягких и костной тканей в опытные сетчатые имплантаты, изготовленные с помощью аддитивных технологий.

Заключение. Исследование открывает широкие перспективы применения высокопористых титановых имплантатов, изготовленных методом 3D-печати, для восстановительной и ревизионной хирургии в отношении как замещения костных дефектов, так и восстановления поврежденных мышц.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

108-116 180
Аннотация

Цель исследования — оценить эффективность и целесообразность обязательного ультразвукового обследования пациентов с синовиальными кистами кисти и лучезапястного сустава.

Материал и методы. Проведено обследование и последующее лечение 274 пациентов с синовиальными кистами кисти с 2005 по 2017 г. Диагностику выполняли на основании клинико-анамнестических данных, результатов рентгенографии, ультрасонографического исследования (УС Г), интраоперационной диагностики и послеоперационного гистологического исследования. При необходимости также выполнялись МРТ (у 35 (12,8%) пациентов) и КТ (у 7 (2,6%) пациентов). При наличии клинических признаков поражения нервов предплечья в алгоритм включалась электронейромиография (у 17 (6,2%) пациентов).

Результаты. Операционные характеристики УС Г при исследовании мягкотканных новообразований составили: чувствительность — 97,4%; специфичность — 99,1%; диагностическая эффективность — 0,96%.

Заключение. УС Г при синовиальных кистах кисти и лучезапястного сустава позволяет выполнить топическую диагностику, определить вторичные изменения в окружающих анатомических структурах и установить причину вторичной клинической симптоматики.

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

117-126 293
Аннотация

Цель исследования — оценить эффективность предложенного способа артродезирования тремя спонгиозными винтами у пациентов с посттравматическим деформирующим артрозом голеностопного сустава.

Материал и методы. Особенность методики заключается в том, что после удаления хряща таранной и большеберцовой костей, оригинальной пластики аутологичной костью стопу выводят в оптимальное положение и фиксируют голеностопный сустав тремя спонгиозными винтами. Предложенным способом было прооперировано 23 пациента с посттравматическим деформирующим артрозом голеностопного сустава III–IV степени. Состояние всех пациентов до и после операции оценивали с использованием шкалы оценки голеностопного сустава и заднего отдела стопы, принятой Американским ортопедическим обществом стопы и голеностопного сустава (AOFAS).

Результаты. У 20 (88%) больных костный анкилоз голеностопного сустава был достигнут в срок до 2,5 мес., что было подтверждено рентгенологическим исследованием, у 2 (8%) больных анкилоз состоялся в срок до 4 мес. У одного больного (4%) возникла потеря корректного положения стопы с миграцией винтов. Пациенты, у которых отклонение таранно-большеберцового угла не превышало 5° по сравнению со здоровой конечностью после операции, имели наилучшие функциональные результаты.

Заключение. Предложенный способ обеспечивает надежное удержание таранной кости в заданном положении, одномоментную компрессию между замыкаемыми поверхностями сустава и позволяет начать раннюю и эффективную реабилитацию

ОБЗОРЫ

127-137 181
Аннотация

Мультидисциплинарный подход к лечению пациентов с мукополисахаридозом позволяет добиться хороших результатов. Однако характектерный для данного заболевания прогрессирующий стеноз позвоночного канала на уровне краниовертебрального перехода приводит к неврологическим проявлениям, снижению качества и продолжительности жизни. Решение этой проблемы является сложной задачей для спинальных хирургов, сопряженной с высоким риском осложнений. При помощи протокола «Предпочтительные параметры отчетности для систематических обзоров и мета-анализа» (PRISMA) проведен поиск в системах PubMed  и eLIBRARY с использованием ключевых слов для определения статей, описывающих пациентов с мукополисахаридозом, которым выполнено хирургическое лечение по поводу цервикального стеноза. В обзоре собрана и проанализирована информация о демограграфических показателях, хирургической технике и результатах лечения цервикального стеноза у пациентов с мукополисахаридозом.

138-145 437
Аннотация

Хроническая болезнь почек становится все более распространенной медицинской проблемой. Ее течение характеризуется развитием остеодистрофии, предрасполагающей к повышенному риску переломов и суставных поражений, приводящих к необходимости эндопротезирования крупных суставов. В свою очередь, широкий спектр органных и метаболических нарушений, присущих почечной недостаточности, приводит к более тяжелому течению послеоперационного периода с более высокой летальностью, частыми инфекционными, сердечно-сосудистыми, геморрагическими, тромботическими и хирургическими осложнениями. Максимально выражены риски у больных на длительном гемодиализе.
Улучшению результатов эндопротезирования должны способствовать адекватная коррекция анемии, костно-минеральных и электролитных нарушений, артериальной гипертензии и оптимизация методики гемодиализа.

146-153 211
Аннотация

В статье представлен обзор современной отечественной и зарубежной литературы, касающейся особенностей первичного эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек. подробно освещены вопросы эпидемиологии больных данной категории. Значимой проблемой остается скрининг пациентов с патологией тазобедренного сустава, находящихся на заместительной почечной терапии. Также представлены результаты применения различных типов имплантов и их фиксации при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава: цементных, бесцементных, однополюсных. подробно рассмотрены особенности и структура осложнений после первичной артропластики у данных больных. к сожалению, в отечественной литературе отсутствует необходимое количество публикаций по данной актуальной проблеме. кроме того, представлены перспективные направления развития оказания специализированной помощи пациентам с патологией тазобедренного сустава, находящихся на гемодиализе.

ПИСЬМА В РЕДАКЦИЮ



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2311-2905 (Print)
ISSN 2542-0933 (Online)