Реинсерция или аутопластика передней крестообразной связки при ее проксимальных разрывах: сравнительное исследование

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Одной из наиболее распространенных травм коленного сустава является разрыв передней крестообразной связки (ПКС) [1]. Согласно данным регистров, частота повреждений ПКС в разных странах варьируется: в странах Скандинавии этот показатель составляет около 37 человек на 100 000 населения, в США — 69 на 100 000 населения [2]. При этом большинство пациентов с повреждениями ПКС — молодые, активные, занимающиеся спортом люди [3]. По данным систематического обзора A.V. Montalvo с соавторами, распространенность повреждения ПКС среди спортсменов-мужчин составляет около 2%, среди спортсменок — 3,5%, при этом чаще подобные травмы получают спортсмены любительского уровня, нежели профессионалы [4].

В настоящее время золотым стандартом лечения разрыва ПКС является артроскопическая аутопластика, позволяющая восстановить стабильность коленного сустава, предотвратить повреждения смежных структур, которые неизбежно появляются при длительно существующей нестабильности, а также замедлить процесс дегенерации сустава [5, 6]. Эта операция имеет широкую практику применения: ежегодно в Швеции выполняется около 4 000 вмешательств [7], в Великобритании — более 2 000 [8], в Норвегии — около 2 000 [9]. Достоверные данные о распространенности этой операции в России представить невозможно ввиду отсутствия национального регистра.

За последние два десятилетия техника операции и механизмы фиксации трансплантата были значительно усовершенствованы, однако сохраняется ряд осложнений и нежелательных явлений, таких как нейропатия, боль в месте забора трансплантата и мышечная гипотрофия, отказ фиксирующих систем [10, 11, 12]. Все они влияют на конечный функциональный результат. Кроме того, серьезной проблемой является рецидив нестабильности вследствие разрыва трансплантата ПКС, частота которого, по данным литературы, может достигать 17% и требует большого внимания и расчетов при выборе одноэтапной или двухэтапной ревизионной пластики [13].

Другим вариантом восстановления стабильности коленного сустава является реинсерция ПКС, суть которой заключается в фиксации культи ПКС в области футпринта (места прикрепления) на бедренной кости. Описание подобной методики датируется еще концом XIX в., когда А. Мейо-Робсон выполнил открытую реинсерцию ПКС к месту проксимального прикрепления у 41-летнего мужчины с хорошим клинико-функциональным результатом при 6-летнем наблюдении [14]. Как и аутопластика, реинсерция ПКС с развитием артроскопической хирургии и современных знаний об анатомии и биомеханике коленного сустава вышла на качественно новый уровень. Однако эта операция имеет более строгие показания к применению. Так, некоторые авторы рекомендуют выполнять реинсерцию при острых разрывах в течение 3 мес. после травмы, связывая это с экспрессией генов-факторов репарации связок, уровень которых значительно снижается после данного срока [15]. Но самым большим ограничением является тип повреждения ПКС — реинсерция применима только при проксимальных разрывах ПКС без ретракции волокон, с возможностью их репозиции [16]. Тем не менее, по оценке ряда авторов, такие повреждения наблюдаются в 15–40% случаев травм передней крестообразной связки [17, 18, 19].

Публикации последних лет демонстрируют противоречивые данные относительно функциональных результатов лечения повреждений ПКС с использованием первичной фиксации, и хирурги с настороженностью относятся к применению данной техники в своей практике [20, 21]. Вероятно, из-за этого при выявлении свежего проксимального повреждения ПКС абсолютное большинство врачей отдают предпочтение реконструкции с использованием аутотрансплантата как более изученной и прогнозируемой методике.

Цель — сравнить функциональные результаты лечения пациентов, перенесших артроскопическое восстановление проксимального разрыва передней крестообразной связки методами реинсерции и сухожильной аутопластики.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Представлены результаты многоцентрового проспективного рандомизированного контролируемого сравнительного исследования на базе трех медицинских центров. Включение пациентов в исследование и оценка результатов лечения осуществляется с 2020 г. и продолжается в настоящее время (рис. 1).

 

Рис. 1. Блок-схема дизайна исследования

Figure 1. Study design flowchart

 

В исследование вошли пациенты, которым была выполнена артроскопическая реконструкция ПКС.

Критерии включения:

• возраст пациентов от 16 до 45 лет;
• проксимальное повреждение ПКС без ретракции с возможностью репозиции по типам А, В и Е согласно классификации Gächter [22];
• хондромаляция одного из компартментов не более III ст. по Outerbridge [23];
• комплаентные пациенты, доступные для наблюдения и контроля.

Критерии невключения:

• пациенты с застарелым разрывом ПКС (давность травмы превышает срок 3 мес.);
• индекс массы тела более 35;
• повреждение связочного аппарата коленного сустава на обеих конечностях;
• сопутствующее повреждение медиальной или латеральной коллатеральной связки;
• ранее проведенные реконструктивные операции на связочном комплексе коленного сустава;
• некомплаентные пациенты.

Критериям включения соответствовали 170 пациентов. Они были распределены на две группы: в первой группе (группа реинсерции) восстановление ПКС проводилось по методике реинсерции — 84 человека, во второй (группа аутопластики) — с помощью сухожильной аутопластики — 86 человек.

Пациенты

В обеих группах преобладали мужчины: в группе реинсерции их доля составила 73,8±0,04% (62 человека), в группе аутопластики — 80,9±0,04% (67 человек), женщины — 26,2±0,04% (22 человека) и 22,1±0,04% (19 человек) соответственно (p>0,05). Группы также были сопоставимы по возрасту (p>0,05) (рис. 2).

 

Рис. 2. Распределение пациентов по возрасту в группах

Figure 2. Distribution of patients by age in the groups

 

Клиническая оценка передней нестабильности коленного сустава до операции проводилась с помощью тестов Лахмана и «переднего выдвижного ящика». Для визуализации внутрисуставных структур коленного сустава использовалась магнитно-резонансная томография (МРТ) с напряженностью магнитного поля не менее 1,5 Тл. Окончательное решение о возможности выполнения обоих вариантов оперативного лечения принималось интраоперационно после артроскопического осмотра ПКС и подтверждения соответствия варианта повреждения критериям включения в исследование (рис. 3).

 

Рис. 3. Артроскопическая картина повреждения ПКС типа А по классификации Gächter

Figure 3. Arthroscopic image of the ACL injury of type A (Gächter classification)

 

Техника операции

Артроскопическая реинсерция ПКС проводилась по методике, описанной G.S. DiFelice с соавторами [26], предполагающей прошивание культи ПКС свободной нитью, обработку области футпринта до появления «кровяной росы», проведение прошитых нитей через ушко анкера с введением последнего в заранее подготовленный костный канал и окончательной фиксацией после натяжения нитей и репозиции культи ПКС в области футпринта (рис. 4).

 

Рис. 4. Артроскопическая картина рефиксированной ПКС

Figure 4. Arthroscopic image of the primary ACL repair

 

Реконструкция ПКС сухожильным аутотрансплантатом осуществлялась согласно стандартной технике с забором сухожилий полусухожильной и тонкой мышц. Для бедренной фиксации трансплантата использовалась накостная техника с применением пуговиц с изменяемым размером петли; фиксация в тибиальном канале осуществлялась с помощью винта.

Послеоперационный период

Рекомендации по послеоперационному ведению всех пациентов были едиными и включали использование дополнительной опоры в виде костылей в течение 3 нед., ношение ортеза в течение 4 нед., ограничение физических нагрузок до 3 мес. С 3-й недели разрешалось сгибание в прооперированном суставе до 30° с постепенным его увеличением до 90° по истечении месяца.

Методы оценки

Субъективная оценка функции коленного сустава до операции и в контрольные сроки 3, 6, 12 и 24 мес. проводилась с помощью шкал IKDC 2000 [24] и Lysholm Knee Score [25], оценка результатов лечения проводилась посредством телефонного опроса.

Динамический МРТ-контроль не был обязательным для всех пациентов в рамках проводимого исследования ввиду широкой географии оперированных пациентов.

Статистический анализ

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программы Statistica v. 13.3 (TIBCO Software Inc). Данные на нормальность проверяли с помощью критерия Колмогорова – Смирнова и графиков квантиль-квантиль. В зависимости от распределения количественные данные представлены в виде M±SD (M — среднее значение, SD — стандартное отклонение) или Me [МКИ] (Me — медиана, МКИ — межквартильный интервал). Качественные данные представлены в виде P±σp (P — процентная доля, σp — стандартное отклонение процентной доли). U-критерий Манна – Уитни применяли при сравнении двух независимых групп с данными, отличными от нормального распределения. Сравнения зависимых переменных с ненормальным распределением проводились с помощью Т-критерия Вилкоксона. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В группе реинсерции период ожидания операции от момента получения травмы составил 64,5 [50, 0; 74, 5] дня, в группе аутопластики — 68,5 [55; 77] (p>0,05).

В обеих группах чаще всего поврежденная ПКС была прикреплена к задней крестообразной связке, что соответствует типу E по классификации Gächter (табл. 1).

 

Таблица 1

Распределение пациентов по типам повреждения ПКС по Gächter, n (P±σp)

Тип повреждения ПКС	Реинсерция (n = 84)	Аутопластика (n = 86)
A	34 (40,5±0,05)	30 (34,9±0,05)
B	5 (5,9±0,02)	4 (4,6±0,02)
E	45 (53,6±0,05)	52 (60,5±0,05)

p>0,05.

 

У пациентов с сухожильной реконструкцией ПКС было зафиксировано более продолжительное время оперативного вмешательства по сравнению с методикой реинсерции 40 [35; 48] и 33 [25; 45] мин. соответственно (p<0,05). В качестве шовного материала при выполнении реинсерции использовались нерассасывающаяся синтетическая лента 2 мм (32,2±0,05%) и нерассасывающаяся нить № 1 (67,8±0,05%) (p<0,05), фиксация осуществлялась с помощью безузловых анкерных систем.

При реконструкции ПКС во всех случаях применялся аутотрансплантат из сухожилий полусухожильной и тонкой мышц. Диаметр трансплантата ПКС составил в 33 случаях (38,30±0,05%) 7,5 мм, в 23 (26,70±0,04%) — 7, в 20 (23,20±0,04%) — 8, в 5 (5,80±0,02%) — 8,5, в 2 (2,30±0,02) — 6,5 и 9, и в 1 (1,20±0,01%) — 6. Семи (8,10±0,03%) пациентам выполнялась дополнительная аугментация аутотрансплантата лентой (Fiber Tape 2 мм) ввиду недостаточности диаметра трансплантата: в четырех случаях он составил 7 мм, в трех других — 7,5 мм, 6 и 6,5 мм. У всех пациентов с реконструктивной аутопластикой ПКС трансплантат в бедренном канале фиксировали с помощью затягивающейся пуговицы TightRope, в тибиальном — биодеградируемым винтом или винтом из полиэфирэфиркетона.

Среди пациентов, которым осуществлялась реинсерция ПКС, доля с сопутствующим повреждением менисков составила 51,20±0,05%, в группе с пластикой — 59,30±0,05% (p>0,05) (табл. 2).

 

Таблица 2

Оценка состояния менисков, n (P±σp)

Состояние менисков	Реинсерция (n = 84)	Аутопластика (n = 86)
Интактны	41 (48,80±0,05)	35 (40,70±0,05)
Повреждение внутреннего мениска	33 (39,30±0,05)	39 (45,30±0,05)
Повреждение наружного мениска	9 (10,70±0,03)	7 (8,20±0,03)
Повреждение обоих менисков	1 (1,20±0,01)	5 (5,80±0,03)

p>0,05.

 

При сопутствующих повреждениях мениска чаще всего выполнялась резекция в обеих группах. При выполнении шва мениска в целом по выборке преобладала техника all-inside — 27 (71,10±0,03%), all-inside совместно с outside-in выполняли в 7 (18,40±0,03%) случаях, изолированную технику outside-in — в 4 (10,50±0,02%) (p<0,05) (табл. 3).

 

Таблица 3

Хирургическая тактика при сопутствующем повреждении менисков, n (P±σp)

Группа	Резекция	Шов	p
Реинсерция (n = 43)	26 (60,50±0,07%)	17 (39,50±0,07%)	<0,05
Аутопластика (n = 51)	30 (58,80±0,06%)	21 (41,2±0,06%)	>0,05

 

Помимо сопутствующих повреждений мениска, в каждой группе были пациенты, имеющие хондральные дефекты. В группе реинсерции их доля составила 15,50±0,04% (13 человек), в группе аутопластики — 10,50±0,03% (9 человек) (p>0,05).

Около половины пациентов (46,03±0,06%), перенесших пластику ПКС, находясь в стационаре, получали обезболивающую терапию в виде сильнодействующих препаратов, в группе реинсерции — только четверть (25,35±0,05%) (p<0,05).

Повторные травмы в течение двух лет после операции были у 6 пациентов в группе реинсерции, после которых у них были жалобы на отек и чувство нестабильности в суставе. При проведении МРТ повторное повреждение ПКС было обнаружено только у 3 пациентов, в последующем им была выполнена сухожильная аутопластика. Еще у одного пациента выявлен разрыв внутреннего мениска — выполнялась резекция поврежденной части. В группе аутопластики повторные травмы были у 2 пациентов, одному из них потребовалось повторное вмешательство ввиду разрыва в области шва мениска — выполнена резекция. Второму пациенту по поводу повреждения трансплантата проведена ревизионная аутопластика. Кроме этого, у двоих пациентов развилось осложнение в виде нестабильности фиксирующего винта, в одном случае причиной стала инфекция. Таким образом, доля пациентов с реинсерцией, которым потребовалась повторная операция по поводу повреждения ПКС, составила 3,50±0,02%, данный показатель в группе пластики был ниже в 2,5 раза — 1,20±0,01%.

Оценка функционального состояния до хирургического лечения, а также на всех контрольных сроках по опросникам IKDC 2000 и Lysholm Knee Score в группах были сопоставимы (p>0,05) (табл. 4).

 

Таблица 4

Оценка функционального состояния по опросникам до операции и в контрольные сроки после операции, Me [Q1; Q3]

Группа	Срок	IKDC 2000	IKDC 2000 Боль	Lysholm Knee Score
Реинсерция	До операции (n = 84)	46,5 [37, 3; 59, 2]	5,0 [3, 0; 6, 0]	53,5 [42, 5; 67, 5]
	3 мес. (n = 79)	66,6 [57, 5; 76, 0]	2,0 [1, 0; 4, 0]	77,0 [66, 0; 88, 0]
	6 мес. (n = 70)	78,1 [65, 5; 87, 3]	2,0 [0, 0; 4, 0]	85,0 [74, 0; 95, 0]
	12 мес. (n = 70)	85,0 [75, 8; 90, 8]	1,0 [0, 0; 3, 0]	90,0 [83, 0; 95, 0]
	24 мес. (n = 45)	87,3 [82, 7; 91, 9]	0 [0, 0; 2, 0]	91,0 [87, 0; 98, 0]
Аутопластика	До операции (n = 86)	52,0 [39, 0; 58, 7]	5,0 [3, 0; 7, 0]	63,0 [45, 0; 71, 0]
	3 мес. (n = 71)	67,8 [57, 5; 77, 0]	2,0 [0, 0; 4, 0]	76,0 [68, 0; 90, 0]
	6 мес. (n = 69)	77,0 [68, 9; 84, 0]	2,0 [0, 0; 4, 0]	84,0 [72, 0; 93, 0]
	12 мес. (n = 59)	83,9 [72, 4; 90, 8]	2,0 [0, 0; 3, 0]	89,0 [79, 0; 98, 0]
	24 мес. (n = 33)	90,8 [78, 1; 94, 2]	0 [0, 0; 3, 0]	91,0 [83, 0; 98, 0]

 

Статистически значимый прирост баллов по шкалам IKDC 2000 и Lysholm Knee Score был выявлен в обеих группах при сравнении состояния до операции и спустя 3, 6 и 12 мес. (p<0,05). Болевой синдром, который оценивали по соответствующей шкале опросника IKDC 2000, в обеих группах снижался в течение периода наблюдения. Баллы по IKDC 2000 (боль) до операции и спустя год статистически значимо различались (p<0,05) как в группе реинсерции, так и в группе аутопластики.

ОБСУЖДЕНИЕ

Идея рефиксации ПКС не является новой, однако пройдя этап эйфории и увлечения этой процедурой, абсолютное большинство хирургов отказались от ее применения, отдав предпочтение артроскопической реконструкции. Причиной этого стали неудовлетворительные результаты лечения. Необходимо отметить, что в большинстве таких научных работ, содержащих неудовлетворительные результаты, описывают ранние техники сшивания фрагментов поврежденной ПКС нитями между собой либо применение методики в случаях плохого качества культи ПКС или при сопутствующих повреждениях коллатеральных связок [19, 21, 26]. С развитием хирургических техник, механизмов фиксации современных имплантатов, визуализации внутрисуставных повреждений, получаемых с новых магнитно-резонансных томографов, реинсерция ПКС получила новый импульс. При этом хирурги сосредоточили внимание на факторах, которые могли стать предиктором негативных исходов лечения [26, 27].

В данное исследование мы не включали пациентов с давностью травмы свыше 3 мес. до операции, ранее считалось, что эту процедуру следует выполнять в максимально короткий срок после травмы. H.D. Vermeijden с соавторами проанализировали исходы лечения пациентов, прооперированных в диапазоне от 15 до 285 дней с момента травмы, при этом получили сходные клинические и функциональные результаты при краткосрочном и среднесрочном наблюдениях. Авторы пришли к заключению, что наиболее важными факторами успеха реинсерции, по-видимому, являются качество ткани оставшегося фрагмента связки и его длина, а не время до хирургического вмешательства [28]. В поддержку этой гипотезы многие авторы сообщают, что именно тип повреждения ПКС имеет решающее значение в прогнозе ее рефиксации. Так, наибольшим потенциалом обладают проксимальные разрывы в области футпринта на бедренной кости [26, 28, 29].

В своей работе мы использовали классификацию повреждений ПКС, предложенную А. Gächter и основанную на данных артроскопической картины [22]. При этом повреждения типов А, В и Е могут быть восстановлены как с помощью сухожильной аутопластики, так и с использованием техники реинсерции. На сегодняшний день в литературе встречаются описания новых методов восстановления разрывов ПКС в средних и дистальных сегментах, основанные на применении фибриновых сгустков, а также коллагеновых матриксов в комбинации с различными клеточными технологиями, однако данные таких исследований базируются на очень малых группах пациентов [29, 30].

В нашем исследовании мы ограничили возраст пациентов 45 годами, предполагая, что более старший возраст может повлиять на клинические исходы лечения, однако в своей работе G.S. DiFelice с соавторами представили сопоставимые результаты лечения пациентов в возрасте от 17 до 57 лет [26].

По данным ряда авторов, процент неудач и рецидивов нестабильности после реинсерции ПКС колеблется в диапазоне от 7 до 11%, основными причинами являются повторные травмы и нарушения протоколов реабилитации [31, 32]. В текущем исследовании по тем же причинам мы получили 3,5% повторных разрывов, что несколько ниже, чем показатели, полученные зарубежными коллегами. Неоспоримым является факт, что процент рецидивов нестабильности в результате травм традиционно выше в группе реинсерции в сравнении с сухожильной аутопластикой [33, 34]. Это подтверждают многие исследователи, однако все они обращают внимание на то, что ревизионное вмешательство в таком случае по уровню хирургической агрессии и функциональным результатам сопоставимо с первичной реконструкцией. Этого нельзя сказать о ревизионных вмешательствах после сухожильной аутопластики ПКС, которые могут требовать двухэтапной хирургии, что увеличивает общую продолжительность лечения и приводит к более низким показателям функциональности [35, 36].

Сухожильная аутопластика ПКС в течение многих лет является хорошо зарекомендовавшим себя методом восстановления стабильности коленного сустава, позволяющим прогнозируемо достигать высоких функциональных показателей [37]. Однако большинство публикаций также демонстрируют высокий уровень функциональных исходов и при применении реинсерции ПКС — свыше 85% от максимальных значений по используемым шкалам. В рамках нашего исследования были получены аналогичные результаты по шкалам IKDC 2000 и Lysholm Knee Score в срок 12 мес. — 85,0 [75, 8; 90, 8] и 90,0 [83, 0; 98, 0] соответственно.

Безусловно, на конечный функциональный результат влияет не только вариант стабилизации, но и состояние и вариант хирургии других анатомических структур коленного сустава: менисков, суставного хряща. В нашем исследовании группы были сопоставимы по этим параметрам.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Реинсерция передней крестообразной связки, являясь одним из методов стабилизации коленного сустава, на сегодняшний день сохраняет большое количество ограничений, не может и не должна заменять сухожильную аутопластику. Но при четком соблюдении показаний и техники хирургии этот метод демонстрирует сравнимые функциональные результаты и может быть рекомендован к применению.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Заявленный вклад авторов

Герасимов С.А. — концепция и дизайн исследования, написание и редактирование текста статьи.

Морозова Е.А. — сбор, анализ и интерпретация данных, написание текста статьи.

Найда Д.А. — концепция и дизайн исследования, написание текста статьи.

Колмаков Д.О. — концепция и дизайн исследования.

Зыкин А.А. – концепция и дизайн исследования.

Храмцова Е.В. — поиск и анализ публикаций.

Все авторы прочли и одобрили финальную версию рукописи статьи. Все авторы согласны нести ответственность за все аспекты работы, чтобы обеспечить надлежащее рассмотрение и решение всех возможных вопросов, связанных с корректностью и надежностью любой части работы.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Возможный конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Исследование одобрено локальным комитетом по этике при ФГБУ ВО «ПИМУ» Минздрава России, протокол № 11 от 18.02.2020 г.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие пациентов на участие в исследовании и публикацию результатов.

Об авторах

Сергей Александрович Герасимов

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России; АНО «Ортопедические исследовательские проекты»

Email: gerasimoff@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-3179-9770

канд. мед. наук

Россия, г. Нижний Новгород; г. Нижний Новгород

Екатерина Александровна Морозова

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России; АНО «Ортопедические исследовательские проекты»

Автор, ответственный за переписку.
Email: ekaterina.m.96@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7548-9398
Россия, г. Нижний Новгород; г. Нижний Новгород

Дарья Александровна Найда

ФГБУ «Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко» Минобороны России; АНО «Ортопедические исследовательские проекты»

Email: dariaanayda@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-4567-2612

канд. мед. наук

Россия, г. Москва; г. Нижний Новгород

Денис Олегович Колмаков

ЧУЗ «Центральная клиническая больница «РЖД-Медицина»; АНО «Ортопедические исследовательские проекты»

Email: doctor.kolmakov@mail.ru
ORCID iD: 0009-0005-6669-0838
Россия, г. Москва; г. Нижний Новгород

Андрей Анатольевич Зыкин

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России

Email: dr.zykin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6321-3631

канд. мед. наук

Россия, г. Нижний Новгород

Екатерина Вячеславовна Храмцова

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России

Email: e.v.khramtsova@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-1737-1214
Россия, г. Нижний Новгород

Список литературы

Дополнительные файлы