Эффективность реинсерции передней крестообразной связки при ее проксимальных разрывах. Сравнительное исследование

Полный текст

Введение

Одной из наиболее распространенных травм коленного сустава является разрыв передней крестообразной связки (ПКС) [1]. Согласно данным регистров частота повреждений ПКС в разных странах варьируется, так в странах Скандинавии этот показатель составляет около 37 человек на 100 000 населения, в США – 69 человек на 100 000 населения [2]. При этом большинство пациентов с повреждениями ПКС – молодые, активные, занимающиеся спортом люди [3]. По данным одного из систематических обзоров распространенность повреждения ПКС среди спортсменов-мужчин составляет около 2%, среди спортсменок – 3,5%, при этом чаще подобные травмы получают спортсмены любительского уровня, нежели профессионалы [4].

В настоящее время золотым стандартом лечения разрыва ПКС является артроскопическая аутопластика, позволяющая восстановить стабильность коленного сустава, предотвратить повреждения смежных структур, которые неизбежно появляются при длительно существующей нестабильности, а также замедлить процесс дегенерации сустава [5, 6]. Эта операция имеет широкую практику применения: ежегодно в Швеции выполняется около 4 000 вмешательств [7], в Великобритании – более 2 000 [8], в Норвегии – около 2 000 [9], достоверные данные о распространенности этой операции в России представить трудно, ввиду отсутствия национального регистра.

За последние два десятилетия техника операции и механизмы фиксации трансплантата значительно усовершенствованы, однако сохраняется ряд осложнений и нежелательных явлений, таких как нейропатия, болезненность в месте забора трансплантата и мышечная гипотрофия, отказ фиксирующих систем [10-12]. Все они влияют на конечный функциональный результат. Кроме того, серьезной проблемой является рецидив нестабильности вследствие разрыва трансплантата ПКС, который по данным разных авторов может достигать 17% и требует большого внимания и расчетов при выборе одноэтапной или двухэтапной ревизионной пластики [13].

Другим вариантом восстановления стабильности коленного сустава является реинсерция ПКС, суть которой заключается в фиксации культи ПКС в области футпринт на бедренной кости. Описание подобной методики датируется еще концом 19 века, когда Мейо Робсон выполнил открытую реинсерцию ПКС к месту проксимального  прикрепления у 41-летнего мужчины с хорошим клинико-функциональным результатом при 6-летнем наблюдении [14]. Как и аутопластика, реинсерция ПКС с развитием артроскопической хирургии и современных знаний об анатомии и биомеханике коленного сустава вышла на качественно новый уровень. Однако эта операция имеет более строгие показания к применению. Так, некоторые авторы рекомендуют выполнять реинсерцию при острых разрывах, в течение 3 месяцев после травмы, связывая это с экспрессией генов факторов репарации связок, уровень которых значительно снижается после данного срока [15]. Но самым большим ограничением является тип повреждения ПКС – реинсерция применима только при проксимальных разрывах ПКС, без ретракции волокон, с возможностью их репозиции [16]. Тем не менее, по оценке ряда авторов такие повреждения наблюдаются в 15-40% случаев травм передней крестообразной связки [17].

Наряду с этим публикации последних лет демонстрируют противоречивые данные относительно функциональных результатов лечения повреждений ПКС с использованием реинсерции, и хирурги с настороженностью относятся к применению данной техники в своей практике. Вероятно, из-за этого при выявлении проксимального свежего повреждения ПКС абсолютное большинство врачей отдают предпочтение реконструкции с использованием аутотрансплантата, как более изученной и прогнозируемой методике.

Цель – сравнить функциональные результаты лечения пациентов, перенесших артроскопическое восстановление проксимального разрыва передней крестообразной связки с помощью реинсерции и сухожильной аутопластики.

Материал и методы

Дизайн исследования – многоцентровое проспективное рандомизированное контролируемое сравнительное. Исследование проводится на базе трех медицинских центров. Включение пациентов в исследование и оценка результатов лечения осуществляется с 2020 года и продолжается в настоящее время.

Критерии включения:

– возраст пациентов от 16 до 45 лет;

– проксимальное повреждение ПКС без ретракции с возможностью репозиции по типам А, В и Е согласно классификации Gächter;

– хондромаляция одного из компартментов не более 3 ст. по Outerbridge;

– комплаентные пациенты, доступные для наблюдения и контроля.

Критерии невключения:

– пациенты с застарелым разрывом ПКС (давность травмы превышает срок 3 мес.);

– индекс массы тела более 35;

– повреждение связочного аппарата коленного сустава на обеих конечностях;

– сопутствующее повреждение медиальной или латеральной коллатеральных связок;

– ранее проведенные реконструктивные операции на связочном комплексе коленного сустава;

– некомплаентные пациенты.

Клиническая оценка передней нестабильности коленного сустава до операции проводилась с помощью тестов – Лахман-тест и «передний выдвижной ящик». Для визуализации внутрисуставных структур коленного сустава использовалась магнитно-резонансной томография, с напряженностью магнитного поля не менее 1,5 Тл. Окончательное решение о возможности выполнения обоих вариантов оперативного лечения принималось интраоперационно после артроскопического осмотра передней крестообразной связки и подтверждения соответствия варианта повреждения критериям включения в исследование (рис.1). 

Рис. 1 Артроскопическая картина повреждения ПКС Gächter тип А

Артроскопическая реинсерция ПКС проводилась по методике, описанной DeFelice [18] (рис.2), предполагающей прошивание культи ПКС свободной нитью, обработку области футпринт до появления «кровяной росы», проведение прошитых нитей через ушко анкера с введением последнего в заранее подготовленный костный канал и окончательной фиксацией после натяжения нитей и репозиции культи ПКС в области футпринт.

Рис. 2 Артроскопическая картина рефиксированной ПКС

Реконструкция ПКС сухожильным аутотрансплантатом осуществлялась согласно стандартной технике с забором сухожилий полусухожильной и тонкой мышц, для бедренной фиксации трансплантата использовалась накостная техника с применением пуговиц с изменяемым размером петли, фиксация в тибиальном канале осуществлялась с помощью винта (рис. 3).

Рис. 3 Артроскопическая картина проведенного аутотрансплантата ПКС

Рекомендации по послеоперационному восстановлению для всех пациентов были единые и включали использование дополнительной опоры в виде костылей в течение трех недель, ношение ортеза в течение четырех недель. Ограничение физических нагрузок до 3-х месяцев. С третьей недели разрешалось сгибание в прооперированном суставе до 30° с постепенным его увеличением с достижением угла сгибания 90° по истечении месяца.

Субъективная оценка функции коленного сустава до операции и в контрольные точки 3, 6, 12, 24 месяца проводилась с помощью шкал IKDC 2000 и Lyshlom Knee Score, оценка результатов лечения проводилась по средствам телефонной связи.

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программы Statistica v.13.3 (TIBCO Software Inc). Данные на нормальность проверяли с помощью критерия Колмогорова-Смирнова и Q-Q plots. В зависимости от распределения количественные данные представлены в виде M±Sd (M – среднее значения, Sd – стандартное отклонение) или Me [МКИ] (Me – медиана, МКИ – межквартильный интервал). Качественные данные представлены в виде P±σp (P – процентная доля, σp – стандартное отклонение процентной доли). Критерий Манна-Уитни применяли при сравнении двух независимых групп с данными отличными от нормального распределения. Сравнения зависимых переменных с ненормальным распределением проводились с помощью теста Уилкоксона. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Результаты

В период за 2020 – 2023 г.г. артроскопическая реконструкция передней крестообразной связки была выполнена 170 пациентам, которые соответствовали критериям включения. Они были распределены на две группы: в 1 группе исследования восстановление ПКС проводилось по методике реинсерции – 84 человека, во 2 – с помощью сухожильной аутопластики – 86 чел. (рис. 5).

Рис. 4 Блок-схема дизайна исследования 

В обеих группах преобладали мужчины: в первой их доля составила 73,8±0,04% (62 чел.), во второй – 80,9±0,04% (67 чел.), женщины – 26,2±0,04% (22 чел.) и 22,1±0,04% (19 чел.) соответственно (p>0,05). Группы также были сопоставимы по возрасту (p>0,05) (рис.5).

Рис. 5 Распределение пациентов по возрасту в группах

В группе реинсерции период ожидания операции от момента получения травмы составил 64,5 [50;74, 5] дня, в пластике – 68,5 [55;77] (p>0,05).

В обеих группах чаще всего поврежденная передняя крестообразная связка была прикреплена к задней крестообразной связке, что соответствует типу E в классификации Gächter (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по типам повреждения ПКС по Gächter, n и P±σp

У пациентов с сухожильной реконструкцией ПКС было зафиксировано более продолжительное время оперативного вмешательства по сравнению с методикой реинсерции 40 [35;48] и 33 [25;45] мин. соответственно (p<0,05). В качестве шовного материала при выполнении реинсерции использовались нерассасывающаяся синтетическая лента 2 мм (32,2±0,05%) и нерассасывающаяся нить №1 (67,8±0,05%) (p<0,05), фиксация осуществлялась с помощью безузловых анкерных систем. При реконструкции передней крестообразной связки во всех случаях применялся аутотрансплантат из сухожилий полусухожильной и тонкой мышц. Диаметр трансплантата ПКС составил в 33 случаях (38,3±0,05%) 7,5 мм., в 23 (26,7±0,04%) – 7, в 20 (23,2±0,04%) – 8, в 5 (5,8±0,02%) – 8,5, в 2 (2,3±0,02) 6,5 и 9, и 1 (1,2±0,01%) – 6. Семи (8,1±0,03%) пациентам выполнялась дополнительная аугментация аутотрансплантата лентой (использовалась Fiber Tape 2 mm) ввиду недостаточности диаметра трансплантата – в четырех случаях он составил 7 мм., в трех других – 7,5 мм., 6 и 6,5 мм. У всех пациентов с реконструктивной аутопластикой ПКС трансплантат в бедренном канале фиксировали с помощью затягивающейся пуговицы TightRope, в тибиальном – биодеградируемым или винтом из полиэфир-эфир-кетона.

Среди пациентов, которым осуществлялась реинсерция ПКС, доля с сопутствующим повреждением менисков составила 51,2±0,05%, в группе с аутопластикой – 59,3±0,05% (p>0,05) (табл.2).

Таблица 2

Оценка состояния менисков коленного сустава, n и P±σp

При сопутствующих повреждениях мениска чаще всего выполнялась резекция в обеих группах. При выполнении шва мениска в целом по выборке преобладала техника all-inside – 27 (71,1±0,03%), all-inside совместно с снаружи-внутрь выполняли в 7 (18,4±0,03%) случаях, изолированную технику снаружи-внутрь – 4 (10,5±0,02%) (p<0,05) (табл.3).

Таблица 3

Хирургическая тактика при сопутствующем повреждении менисков, n и P±σp

Помимо сопутствующих повреждений мениска коленного сустава в каждой группе были пациенты, имеющие хондральные дефекты; в первой группе их доля составила 15,5±0,04% (13 чел.), во второй – 10,5±0,03% (9 чел.) (p>0,05).

Около половины пациентов 46,03±0,06%, перенесших пластику ПКС, находясь в стационаре, получали обезболивающую терапию в виде сильнодействующих препаратов, в группе с реинсерцией – только четверть 25,35±0,05% (p<0,05).

Повторные травмы в течение двух лет после операции были у 6 пациентов с реинсерцией, после которых у них были жалобы на отек и чувство нестабильности в суставе. При проведении магнитно-резонансного исследования повторное повреждение передней крестообразной связки было обнаружено только у троих пациентов, в последующем им была выполнена сухожильная аутопластика. Еще у одного пациента выявлен разрыв внутреннего мениска – выполнялась резекция поврежденной части. В группе аутопластики повторные травмы были у 2 пациентов, одному из них потребовалось повторное вмешательство ввиду разрыва в области шва мениска – выполнена резекция, второму по поводу повреждения трансплантата проведена ревизионная аутопластика. Кроме этого, у двоих пациентов развилось осложнение в виде нестабильности фиксирующего винта, в одном случае причиной стала инфекция. Таким образом, доля пациентов с реинсерцией, которым потребовалась повторная операция по поводу повреждения ПКС, составила 3,5±0,02%, данный показатель во 2 группе был ниже в 2,5 раза – 1,2±0,01%.

Оценка функционального состояния до хирургического лечения, а также во все контрольные точки по опросникам IKDC 2000 и Lyshlom Knee Score в группах были сопоставимы (p>0,05) (табл. 4).

Таблица 4

Результаты опросников в контрольные точки до и после операции, Me [Q1;Q3]

Статистически значимый (p<0,05) прирост баллов по шкалам IKDC 2000 и Lyshlom Knee Score был выявлен в обеих группах при сравнении результатов до и в контрольных точках 3, 6 и 12 месяцев. Болевой синдром, который оценивали по соответствующей шкале опросника IKDC 2000, в обеих группах снижался в течение периода наблюдения. Балл по IKDC 2000 боль до операции и спустя год достоверно различались (p<0,05) как в группе реинсерции, так и в группе пластики.

Обсуждение

Идея рефиксации передней крестообразной связки не является новой на сегодняшний день, однако пройдя этап эйфории и увлечения этой процедурой абсолютное большинство хирургов отказались от ее применения, отдав предпочтение сухожильной реконструкции. Причиной тому стали неудовлетворительные результаты лечения, которые врачи наблюдали как у своих пациентов, так и во многих публикациях исследований, посвященных этому вопросу. Необходимо отметить, что большинство таких научных работ описывают ранние техники сшивания фрагментов поврежденной крестообразной связки нитями между собой, либо применение методики в случаях, плохого качества культи ПКС или при сопутствующих повреждениях коллатеральных связок [18]. С развитием хирургических техник, механизмов фиксации современных имплантов, визуализации внутрисуставных повреждений, получаемых с новых магнитно-резонансных томографов реинсерция передней крестообразной связки получила новый импульс. При этом хирурги сосредоточили внимание на факторах, которые могли стать предиктором негативных исходов лечения [18, 19].

В текущее исследование мы не включали пациентов с давностью травмы свыше 3-х месяцев до операции, ранее считалось, что эту процедуру следует выполнять в максимально короткий срок после травмы. Harmen D. Vermeijden с соавторами проанализировали исходы лечения пациентов прооперированных в диапазоне от 15 до 285 дней до операции, при этом получили сходные клинические и функциональные результаты при краткосрочном и среднесрочном наблюдениях [20]. Авторы пришли к заключению, что наиболее важными факторами успеха реинсерции, по-видимому, являются качество ткани оставшегося фрагмента связки и его длина, а не время до хирургического вмешательства [18, 20, 21].

В поддержку этой гипотезы многие авторы сообщают, что именно тип повреждения передней крестообразной связки имеет решающее значение в прогнозе ее рефиксации [21]. Так, наибольшим потенциалом обладают проксимальные разрывы в области места прикрепления на бедренной кости [18, 20, 21]. В своей работе мы использовали классификацию повреждений передней крестообразной связки, предложенную Gächter и основанную на данных артроскопической картины [22], при этом типы А, В и Е могут быть восстановлены как с помощью сухожильной аутопластики, так и с использованием техники реинсерции. По оценке ряда авторов такие повреждения наблюдаются в 15-40% случаев травм передней крестообразной связки [23]. На сегодняшний день в литературе встречаются публикации новых методов восстановления разрывов ПКС в средних и дистальных сегментах, основанные на применении фибриновых сгустков, а также коллагеновых матриксов в комбинациях с различными клеточными технологиями, однако данные таких исследований базируются на очень малых группах пациентов [21].

В нашем исследовании мы ограничили возраст включения пациентов 45 годами, предполагая, что более старший возраст может повлиять на клинические исходы лечения, однако в своей работе Gregory S. DiFelice с соавторами представил сопоставимые результаты лечения пациентов в возрасте от 17 до 57 лет [18].

По данным ряда публикаций процент неудач и рецидивов нестабильности после реинсерции передней крестообразной колеблется в диапазоне от 7 до 11%, основными причинами являются повторные травмы и нарушения протоколов реабилитации [24, 25]. В текущем исследовании по тем же причинам мы имели 3,5% повторных разрывов, что несколько ниже по сравнению с показателями зарубежных коллег. Неоспоримым является факт, что процент рецидивов нестабильности в результате травм традиционно выше в группах реинсерции в сравнении с сухожильной аутопластикой, это подтверждают многие исследователи, однако все они обращают внимание, что ревизионное вмешательство в таком случае по уровню хирургической агрессии и функциональным результатам сопоставимо с первичной реконструкцией, чего нельзя сказать о ревизионных вмешательствах после сухожильной аутопластики ПКС, которые могут требовать двухэтапной хирургии, что увеличивает общую продолжительность лечения и приводит к более низким показателям функции.

Безусловно, на конечный функциональный результат влияет не только вариант стабилизации, но и состояние, и вариант хирургии других анатомических структур коленного сустава: менисков, суставного хряща. В текущем исследовании группы были сопоставимы по этим параметрам.

Заключение

Реинсерция передней крестообразной связки, являясь одним из методов стабилизации коленного сустава, на сегодняшний день сохраняет большое количество ограничений, не может и не должна заменить сухожильную аутопластику, но при четком соблюдении показаний и техники хирургии демонстрирует сравнимые функциональные результаты.

Об авторах

Сергей Александрович Герасимов

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, г. Нижний Новгород, Россия
АНО "Orthopaedic Research Projects"

Email: gerasimoff@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-3179-9770

канд. мед. наук, заведующий Отделением травматологии и ортопедии №1

Россия, 603155 Россия, Нижний Новгород, Верхне-Волжская набережная, 18/1; 603087 Россия, Нижний Новгород, сл. Верхне-Печерская, д. 63В

Екатерина Александровна Морозова

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, г. Нижний Новгород, Россия
АНО "Orthopaedic Research Projects"

Автор, ответственный за переписку.
Email: ekaterina.m.96@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7548-9398

Лаборант-исследователь Научно-клинического отдела

Россия, 603155 Россия, Нижний Новгород, Верхне-Волжская набережная, 18/1; 603087 Россия, Нижний Новгород, сл. Верхне-Печерская, д. 63В

Дарья Александровна Найда

ФГБУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко» Минобороны России; Москва;
АНО "Orthopaedic Research Projects"

Email: dariaanayda@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-4567-2612

канд. мед. наук, заведующая Отделением биологической и хирургической реконструкции крупных суставов 

Россия, г. Москва, вн.тер.г. муниципальный округ Лефортово, пл. Госпитальная, д. 3.

Денис Олегович Колмаков

ЧУЗ «Центральная клиническая больница «РЖД-Медицина», г. Москва;
АНО "Orthopaedic Research Projects"

Email: doctor.kolmakov@mail.ru
ORCID iD: 0009-0005-6669-0838

Врач травматолог-ортопед

Россия, 125367 Россия, г. Москва, ул. Волоколамское шоссе, 84

Андрей Анатольевич Зыкин

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, г. Нижний Новгород, Россия

Email: dr.zykin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6321-3631

канд. мед. наук, заведующий Отделением травматологии и ортопедии №2

Россия, 603155 Россия, Нижний Новгород, Верхне-Волжская набережная, 18/1

Екатерина Вячеславовна Храмцова

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, г. Нижний Новгород, Россия

Email: shigo-94@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-1737-1214

Врач травматолог-ортопед

Россия, 603155 Россия, Нижний Новгород, Верхне-Волжская набережная, 18/1

Список литературы

Дополнительные файлы