Лечение пациентов с массивными невосстановимыми разрывами вращательной манжеты с применением разных хирургических методов: сравнительный анализ ближайших результатов

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Частота разрывов вращательной манжеты плечевого сустава (ВМПС) в общей популяции колеблется от 5 до 40%, при этом примерно у 54% людей старше 60 лет имеются частичные или полнослойные повреждения [1]. Данная патология является основной причиной хирургических вмешательств на плечевом суставе [2]. Известно, что малые разрывы могут превращаться в массивные невосстановимые повреждения, а вопрос выбора тактики лечения таких пациентов все еще остается неразрешенным [3, 4].

Массивные разрывы вращательной манжеты составляют до 40% всех повреждений ВМПС и определяются как полнослойные повреждения двух или более сухожилий [1, 2, 5]. Вследствие выраженной жировой инфильтрации мышечного брюшка и ретракции края поврежденного сухожилия эти разрывы могут стать невосстановимыми с точки зрения возможности полного анатомичного восстановления вращательной манжеты [6, 7].

Массивные повреждения вращательной манжеты приводят к изменению вертикального и горизонтального баланса сил, а следовательно — к передневерхней миграции головки плечевой кости, что является основой нарушения биомеханики плечевого сустава и приводит к выраженным функциональным нарушениям и прогрессированию остеоартрита плечевого сустава [8, 9].

В настоящее время отмечается более высокий функциональный запрос: пациенты стали обращаться за помощью не только для того, чтобы иметь возможность активно выполнять повседневную и профессиональную деятельность, но и для того, чтобы заниматься спортом. Поэтому травматологам-ортопедам крайне важно совершенствовать и грамотно выбирать методы лечения, чтобы обеспечить лучшие результаты [2, 3].

На сегодняшний день предлагаются следующие варианты лечения пациентов с невосстановимыми повреждениями ВМПС: консервативное лечение, различные реконструктивные вмешательства и реверсивное эндопротезирование плечевого сустава [1, 2, 3]. Самыми изученными и распространенными в клинической практике в настоящий момент являются частичный артроскопический якорный шов, различные варианты трансферов широчайшей мышцы спины и грудинно-реберной порции большой грудной мышцы, а также реверсивное эндопротезирование плечевого сустава. Несмотря на столь разнообразный арсенал вариантов лечения, в настоящий момент сравнительная эффективность этих методов лечения остается неясной, в связи с чем нет четкого алгоритма выбора тактики лечения профильных больных.

Учитывая вышеизложенные данные, проблема выбора тактики лечения профильных больных является весьма актуальной, так как имеется большое количество нюансов, которые следует учитывать при принятии решения. В литературе приводятся данные о положительных результатах лечения профильных пациентов, однако проспективных сравнительных исследований не так много, и они зачастую ограничиваются двумя группами. Для решения проблемы выбора тактики лечения необходимо накопление большего количества исследований, которые будут сосредоточены на сравнении различных методов лечения с целью выявления преимуществ одних методов лечения над другими, что в конечном итоге позволит сформировать консенсус относительно алгоритма выбора тактики лечения профильных больных.

Цель исследования — сравнить ближайшие результаты лечения пациентов с невосстановимыми разрывами вращательной манжеты плечевого сустава при помощи артроскопического частичного восстановления вращательной манжеты, трансфера сухожилия широчайшей мышцы спины, трансфера большой грудной мышцы и реверсивного эндопротезирования плечевого сустава.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено проспективное одноцентровое исследование. В исследование вошли 75 пациентов, из них 48 (64%) мужчин и 27 (36%) женщин, находившихся на стационарном лечении в период с сентября 2021 г. по март 2023 г. включительно. Средний возраст пациентов составил 59,1±8,4 лет.

Критериями включения в исследование были:

• наличие массивного невосстановимого разрыва двух и более сухожилий вращательной манжеты, верифицированного по данным МРТ или артроскопическим методом;
• наличие на дооперационном этапе рентгенологических признаков артропатии плечевого сустава 1–3-й стадии на фоне массивного повреждения ВМПС по классификации K. Hamada [10];
• возраст более 18 лет.

Критериями исключения из исследования были:

• наличие на дооперационном этапе рентгенологических признаков деформирующего артроза плечевого сустава 3-й и 4-й стадии, деструктивных изменений костной структуры головки плечевой кости и суставного отростка лопатки;
• сопутствующее повреждение капсуло-лабральных и костных стабилизаторов плечевого сустава;
• адгезивный капсулит плечевого сустава;
• нарушения иннервации и проводимости, за исключением нейропатии надлопаточного нерва;
• наличие тяжелых сопутствующих заболе- ваний.

Всем пациентам в предоперационном периоде выполнялись МРТ и рентгенография пораженного плечевого сустава с целью оценки локализации разрыва, его потенциала к восстановлению и акромиально-плечевого интервала (АПИ). В нашем исследовании за невосстановимый разрыв принималось такое повреждение, которое при оценке МР-исследований демонстрировало 3-ю степень жирового перерождения мышечного брюшка какого-либо из поврежденных сухожилий по классификации H. Thomazeau [6], а степень ретракции этого сухожилия по классификации D. Patte [11] соответствовала 3-й степени. Также во внимание принимались данные интраоперационной картины, в которых определялась возможность восстановления анатомического крепления вращательной манжеты при артроскопии.

Пациентам выполнялись следующие виды оперативных вмешательств: частичный артроскопический якорный шов (ЧАЯШ), задний артроскопически ассистированный трансфер сухожилия широчайшей мышцы спины (ЗТСШМС), передний артроскопически ассистированный трансфер сухожилия широчайшей мышцы спины (ПТСШМС), трансфер грудинно-реберной порции сухожилия большой грудной мышцы (ТСБГМ), реверсивное эндопротезирование плечевого сустава (РЭПС). Пациенты равномерно распределялись по 5 группам в зависимости от вида выполняемого оперативного вмешательства с учетом имеющихся показаний и противопоказаний. Для всех реконструктивных вмешательств противопоказаниями были повреждения точек крепления малой круглой мышцы и нижней части подлопаточной мышцы. Показанием для ЗТСШМС были повреждения ВМПС с повреждением сухожилия подлопаточной мышцы не выше 2-й степени по классификации Lafosse [12]. Показанием для ПТСШМС и ТСБГМ были повреждения ВМПС с преимущественным вовлечением передневерхней части. РЭПС применялось у пациентов с любой конфигурацией разрыва вращательной манжеты.

В первую группу вошли 15 пациентов, которым был выполнен ЧАЯШ. Она была представлена 8 (53,3%) мужчинами и 7 (46,7%) женщинами. Средний возраст составил 58,9±11,6 лет. У 8 пациентов было диагностировано повреждение сухожилий надостной и подостной мышц, у 1 пациента — сухожилий надостной и подлопаточной мышц, у 6 пациентов — сухожилий надостной, подостной и подлопаточной мышц.

Во вторую группу вошли 15 пациентов, которым был выполнен ЗТСШМС, при необходимости сочетавшийся с частичным артроскопическим якорным швом сухожилия подлопаточной мышцы. Она была представлена 12 (80%) мужчинами и 3 (20%) женщинами. Средний возраст составил 59,6±5,5 лет. У 12 пациентов было диагностировано повреждение сухожилий надостной и подостной мышц, у 3 пациентов — сухожилий надостной, подостной и подлопаточной мышц.

В третью группу вошли 15 пациентов, которым был выполнен ПТСШМС, при необходимости сочетавшийся с частичным артроскопическим якорным швом сухожилий надостной и подостной мышц. Она была представлена 9 (60%) мужчинами и 6 (40%) женщинами. Средний возраст составил 61,6±6,2 лет. У 10 пациентов было диагностировано повреждение сухожилий надостной и подлопаточной мышц, у 5 пациентов — сухожилий надостной, подостной и подлопаточной мышц.

В четвертую группу вошли 15 пациентов, которым был выполнен ТСБГМ, при необходимости сочетавшийся с ЧАЯШ сухожилий надостной и подостной мышц. Она была представлена 11 (73,3%) мужчинами и 4 (26,7%) женщинами. Средний возраст составил 55,4±10,1 лет. У 9 пациентов было диагностировано повреждение сухожилий надостной и подлопаточной мышц, у 6 пациентов — сухожилий надостной, подостной и подлопаточной мышц.

В пятую группу вошли 15 пациентов, которым было выполнено РЭПС. Она была представлена 8 (53,3%) мужчинами и 7 (46,7%) женщинами. Средний возраст составил 59,7±6,8 лет. У 5 пациентов было диагностировано повреждение сухожилий надостной и подостной мышц, у 2 пациентов — сухожилий надостной и подлопаточной мышц, у 7 пациентов — сухожилий надостной, подостной и подлопаточной мышц, у 1 пациента — сухожилий надостной, подостной, подлопаточной и малой круглой мышц.

Техника операций

ЧАЯШ выполнялся в положении пациента на боку. По стандартной методике вмешательства выполнялись из четырех стандартных артроскопических портов (задний, передний, заднелатеральный, переднелатеральный), а также дополнительных мини-портов для имплантации якорных фиксаторов. Выполнялась V-образная тенотомия либо тенодез при наличии патологии сухожилия длинной головки двухглавой мышцы плеча. При ограничении мобильности края поврежденных сухожилий выполняли трехсторонний релиз: от гленоида, от субакромиальной и субдельтовидной бурсы, иссечение интервала ротаторов. После выполняли оценку возможности прямого анатомического восстановления повреждения. В зависимости от степени мобильности края поврежденного сухожилия и конфигурации разрыва для фиксации использовали однорядный или двурядный мостовидный якорный шов.

ЗТСШМС выполнялся также в положении пациента на боку по усовершенствованной нами артроскопически ассистированной технике, основанной на технике, предложенной V. Jermolajevas и B. Kordasiewicz [13]. Указанная техника предполагает перемещение сухожилия широчайшей мышцы спины в дефект задневерхней части ротаторов с использованием аугментации сухожилия аллогенной твердой мозговой оболочкой. При наличии повреждения сухожилия подлопаточной мышцы выполняли его фиксацию с использованием одного анкерного фиксатора.

ПТСШМС выполнялся в положении пациента на боку по предложенной нами усовершенствованной артроскопически ассистированной технике, основанной на технике, предложенной K. Weisser и J. Hasler [14] и защищенной патентом РФ № 2791403. Данная техника предполагает перемещение сухожилия широчайшей мышцы спины в дефект передневерхней части ротаторов и аугментации сухожилия аллогенной твердой мозговой оболочкой. Фиксацию сухожилия подостной мышцы при наличии повреждения выполняли с использованием одного или двух анкеров в зависимости от выраженности повреждения.

ТСБГМ выполнялся в положении пациента «пляжное кресло» (‘beach chair’). Первоначально проводилась артроскопия плечевого сустава из стандартного заднего порта. При наличии патологии сухожилия длинной головки двухглавой мышцы плеча выполнялась его V-образная тенотомия либо тенодез. При наличии повреждения сухожилия подостной мышцы выполняли фиксацию с использованием одного или двух анкерных фиксаторов в зависимости от степени повреждения. Следующим этапом переходили к выполнению непосредственно трансфера грудинно-реберной порции большой грудной мышцы по технике, описанной B. Elhassan с соавторами [15]. Из стандартного дельтовидно-пекторального доступа выполнялось проведение грудинно-реберной порции большой грудной мышцы в дефект передневерхней части ротаторов в коридоре между ключичной порцией большой грудной мышцы и объединенным сухожилием клювовидно-плечевой мышцы и короткой головки двуглавой мышцы плеча.

При всех перечисленных выше вмешательствах при наличии показаний выполняли резекцию акромиально-ключичного сустава и декомпрессию надлопаточного нерва. Металлические анкерные фиксаторы не использовались, дабы избежать снижения качества МРТ в послеоперационном периоде, в связи с чем отдавалось предпочтение использованию якорных фиксаторов из биокрилрапида и полиэфирэфиркетона.

Реверсивное эндопротезирование плечевого сустава выполнялось из стандартного дельтовидно-пекторального доступа в положении пациента «пляжное кресло» (“beach chair”) в соответствии с описаниями C. Werner с соавторами [16].

Использовались эндопротезы DePuy Delta X-tend (у 13 пациентов) и Unic Evolutis (у 2 пациентов) с цементным типом фиксации ножки (применяли костный цемент DePuy CMW 3 с гентамицином), у 3 пациентов были использованы гленосферы 38 размера, у 12 — 42 размера. У большей части пациентов (8) применяли вкладыш +6R мм, у 7 пациентов использовали вкладыши +3 и +6 мм.

Послеоперационное ведение

Реабилитационное лечение в первом периоде заключалось в иммобилизации оперированной верхней конечности в течение 6 нед. при помощи мягкой повязки с подушкой в положении отведения 20 град. Упражнения «пассивной» гимнастики (упражнения «маятник» и «скольжение» оперированной конечности по поверхности стола) рекомендовали начинать с 5-й нед. Через 6–8 нед. приступали к упражнениям с активным включением мышц плечевого пояса, направленным на укрепление мышц вращательной манжеты и стабилизаторов лопатки под контролем реабилитолога. Возврат пациента к повседневной активности происходил через 3–4 мес. после операции. Ограничения занятий спортом и тяжелым физическим трудом устанавливали на 7–8 мес. после операции.

Оценка результатов

На дооперационном этапе и контрольных осмотрах, проведенных на сроках 6 и 12 мес. после оперативного лечения, выполнялось измерение объема движений при помощи поверенного угломера, клиническое обследование при помощи функциональных тестов, заполнение шкал-опросников (шкалы American Shoulder and Elbow Surgeons score (ASES) [17], Constant-Murley Score (CMS) [18], визуальная аналоговая шкала (ВАШ)), а также оценка рентгенограмм и МРТ (по классификациям K. Hamada [10], H. Thomazeau [6], D. Patte [11], H. Elman [19], H. Sugaya [20], B. Melis [21] и F. Sirveaux [22]).

В ходе исследования мы провели сравнительный анализ амплитуды активных движений (сгибание, отведение, наружная и внутренняя ротация) плечевого сустава, интенсивности болевого синдрома по шкале ВАШ, клинико-функциональных исходов по шкалам-опросникам ASES и СMS на сроках до операции, через 6 и 12 мес. после операции.

Статистический анализ

Данные исследования вносились в электронную таблицу MS Excel и были подвергнуты статистической обработке. Статистический анализ данных проводили на персональном компьютере с использованием статистического пакета IBM SPSS 23.0. За статистически значимый уровень р принимали 0,05.

Первично для всех данных проводилась проверка нормальности распределения при помощи критериев Колмогорова – Смирнова и Шапиро – Уилка (для выборок из менее чем 50 пациентов). Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1; Q3). Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей.

При нормальном распределении количественных данных сравнение производилось с использованием параметрических методик. Количественные данные двух групп сравнивались при помощи t-критерия Стьюдента для зависимых и независимых выборок, трех и более групп — при помощи однофакторного дисперсионного анализа для независимых выборок, при помощи следа Пиллая (Pillai’s trace) для зависимых, а для проведения попарного апостериорного сравнения между группами использовался t-критерий Стьюдента с применением поправки Бонферрони.

При распределении, отличном от нормального, количественные данные двух групп сравнивались при помощи U-критерия Манна – Уитни, трех и более групп — с помощью критерия Краскела – Уоллиса для независимых выборок и критерия Фридмана для зависимых, апостериорные сравнения — с помощью U-критерия Манна – Уитни с применением поправки Бонферрони. Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия χ² Пирсона. Отличия между выборками считались статистически значимыми при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Числовые значения изученных показателей, используемые при сравнительном анализе, а также рассчитанные величины p представлены в таблицах 1–3.

 

Таблица 1. Изучаемые показатели до операции

Параметр		Операция					р
		ЧАЯШ	ЗТСШМС	ПТСШМС	ТСБГМ	РЭПС
Сгибание, град.		105 (95;125)	100 (72,5;120)	110 (85;117,5)	110 (70;122,5)	90 (50;107,5)	0,375
Отведение, град.		85 (67,5;120)	70 (60;102,5)	90 (70;102,5)	90 (55;107,5)	70 (42,5;97,5)	0,627
Наружная ротация, град.		36,7±13,3	32,3±12,8	36,7±13,6	36,7±16,0	24,7±11,6	0,073
Внутренняя ротация, абс. (%)	Б	3 (20,0%)	3 (20,0%)	4 (26,7%)	0 (0,0%)	4 (26,7%)	0,643
	Я	5 (33,3%)	5 (33,3%)	7 (46,7%)	5 (33,3%)	7 (46,7%)
	КПС	5 (33,3%)	4 (26,7%)	4 (26,7%)	7 (46,7%)	3 (20,0%)
	L3	1 (6,7%)	3 (20,0%)	0 (0,0%)	2 (13,3%)	1 (6,7%)
	T12	1 (6,7%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	1 (6,7%)	0 (0,0%)
АПИ, мм		3 (2;4)	3 (2,5;4)	3 (3;4)	4 (2,5;4)	2 (2;4)	0,527
ВАШ, баллы		5,1±1,4	5,1±1,3	4,9±1,5	4,9±1,3	5,2±1,3	0,959
CMS, баллы		40,8±8,7	39,5±7,7	38,7±9,2	40,6±7,7	37,7±7,0	0,820
ASES, баллы		39 (30,5;45,5)	35 (27,5;40,5)	35 (30;38)	38 (31,5;42)	34 (27;39)	0,557

Здесь и далее значения представлены в виде Me (Q1;Q3) для переменных с распределением, отличным от нормального, и в виде M±σ для переменных с нормальным распределением. Статистически значимые показатели выделены жирным шрифтом.

Б — бедро, Я — ягодица, КПС — крестцово-подвздошное сочленение.

 

Таблица 2. Изучаемые показатели через 6 мес. после операции

Параметр		Операция					р
		ЧАЯШ	ЗТСШМС	ПТСШМС	ТСБГМ	РЭПС
Сгибание, град.		140,3±15,6	132,0±18,0	128,3±17,2	126,7±17,7	123,7±10,8	0,059
Отведение, град.		121,3±18,6	118,3±18,3	115,0±20,8	118,7±17,2	102,3±16,7	0,050 p1–5 = 0,060
Наружная ротация, град.		45 (40;50)	50 (40,0;52,5)	40 (40,0;52,5)	40 (37,5;50,0)	30 (30,0;42,5)	0,005 p1–5 = 0,029 p2–5 = 0,003
Внутренняя ротация, абс. (%)	Я	4 (26,7%)	5 (33,3%)	2 (13,3%)	0 (0,0%)	7 (46,7%)	0,400
	КПС	5 (33,3%)	5 (33,3%)	8 (53,3%)	10 (66,7%)	5 (33,3%)
	L3	5 (33,3%)	4 (26,7%)	4 (26,7%)	4 (26,7%)	2 (13,3%)
	T12	1 (6,7%)	1 (6,7%)	1 (6,7%)	1 (6,7%)	1 (6,7%)
АПИ, мм		4 (4;5)	4 (4;5)	5 (4;5)	5 (4,5;5,5)	–	0,107
ВАШ, баллы		3 (2,5;3,0)	2 (2;3)	2 (1,5;3,0)	2 (1;3)	1 (0,5;2,0)	0,004 p1–5 = 0,002
CMS, баллы		65,8±3,6	66,9±6,4	66,2±5,8	62,8±5,0	60,7±5,7	0,010 p2–5 = 0,021
ASES, баллы		69,9±4,3	67,6±6,2	68,3±5,5	67,2±5,5	68,9±6,2	0,694

 

Таблица 3. Изучаемые показатели через 12 мес. после операции

Параметр		Операция					р
		ЧАЯШ	ЗТСШМС	ПТСШМС	ТСБГМ	РЭПС
Сгибание, град.		153,0±14,3	156,7±11,9	144,7±12,3	132,7±12,7	138,7±12,5	<0,001 p1–5 = 0,029 p1–4 <0,001 p2–5 = 0,002 p2–4 <0,001
Отведение, град.		140 (140;150)	130 (120;142,5)	120 (117,5;130)	125 (120;142,5)	130 (125;140)	0,058
Наружная ротация, град.		50 (40;50)	55 (50;62,5)	40 (40;55)	45 (40;50)	40 (35;45)	<0,001 p2–4 = 0,016 p2–5 <0,001
Внутренняя ротация, абс. (%)	Я	1 (6,7%)	1 (6,7%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	6 (40,0%)	0,060
	КПС	5 (33,3%)	5 (33,3%)	6 (40,0%)	8 (53,3%)	6 (40,0%)
	L3	6 (40,0%)	7 (46,7%)	5 (33,3%)	6 (40,0%)	2 (13,3%)
	T12	3 (20,0%)	2 (13,3%)	3 (20,0%)	1 (6,7%)	1 (6,7%)
	T7	0 (0,0%)	0 (0,0%)	1 (6,7%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)
АПИ, мм		4 (4;5)	4 (4;4,5)	5 (4;5)	5 (4;5)	–	0,082
ВАШ, баллы		2 (2;3)	1 (1;2)	1 (1;2)	2 (1,5;2,5)	1 (1;1,5)	0,021 p1–5 = 0,032
CMS, баллы		71,5±4,7	71,5±4,5	70,8±4,3	67,5±4,5	65,7±6,4	0,003 p1–5 = 0,017 p2–5 = 0,019 p3–5 = 0,044
ASES, баллы		77,9±6,6	72,3±6,6	72,2±4,0	70,5±5,5	73,9±5,0	0,008 p1–4 = 0,006

 

Статистически значимых различий между группами на дооперационном этапе выявлено не было.

Во всех группах в динамике произошло статистически значимое улучшение по всем показателям.

Спустя 6 мес. после операции сравнительный анализ выявил статистически значимые различия в показателях активного отведения (p = 0,05), наружной ротации (p = 0,005), интенсивности болевого синдрома (p = 0,004) и CMS (p = 0,010). Стоит отметить, что попарный апостериорный анализ показателей отведения в плечевом суставе выявил различия (p = 0,006) между группами ЧАЯШ и РЭПС, однако после введения поправки на множественные сравнения различия были выявлены на уровне статистической тенденции (p = 0,060). Также было выявлено, что по показателям наружной ротации группа РЭПС статистически значимо уступает группам ЧАЯШ (p = 0,029) и ЗТСШМС (p = 0,003). Интенсивность болевого синдрома, напротив, в группе РЭПС была статистически значимо ниже, чем в группе ЧАЯШ (p = 0,002). Показатели шкалы CMS были статистически значимо выше в группе ЗТСШМС, чем в группе РЭПС (p = 0,021).

Также анализ показал, что ЗТСШМС обеспечивает статистически значимо (p<0,001) более высокий прирост показателя наружной ротации, чем другие методы лечения, ПТСШМС обеспечивает статистически значимо (p = 0,004) более высокий прирост показателя внутренней ротации, чем ЗТСШМС (p = 0,013) и ТСБГМ (p = 0,004), а в отношении болевого синдрома РЭПС обеспечивает статистически значимо (p = 0,035) большее его снижение, чем ЧАЯШ (p = 0,033).

Спустя 12 мес. после операции были выявлены статистически значимые различия по показателям активного сгибания (p<0,001), наружной ротации (p<0,001), интенсивности болевого синдрома (p = 0,021), CMS (p = 0,003) и ASES (p = 0,008). Так, по показателям активного сгибания группа ТСБГМ статистически значимо уступала группам ЧАЯШ (p<0,001) и ЗТСШМС (p<0,001), группа РЭПС также статистически значимо уступала группам ЧАЯШ (p = 0,029) и ЗТСШМС (p = 0,002). Группа ЗТСШМС продемонстрировала статистически значимо более высокие показатели наружной ротации, чем группы ТСБГМ (p = 0,016) и РЭПС (p<0,001). По показателям шкалы CMS группа РЭПС демонстрировала статистически значимо более низкие показатели, чем группы ЧАЯШ (p = 0,017), ЗТСШМС (p = 0,019) и ПТСШМС (p = 0,044). По показателям шкалы субъективной оценки ASES было выявлено, что группа ЧАЯШ демонстрирует статистически значимо более высокие результаты, чем группа ТСБГМ (p = 0,006).

Также было выявлено, что ЗТСШМС обеспечивает статистически значимо более высокий прирост сгибания, чем ТСБГМ (p = 0,046). Более того, прирост показателя наружной ротации в группе ЗТСШМС (24,7±7,4) также был статистически значимо более высоким (p<0,001), чем в группах ЧАЯШ (p<0,001), ПТСШМС (p = 0,003) и ТСБГМ (p<0,001). По приросту показателя внутренней ротации также были выявлены статистически значимые различия (p<0,001), в группе ПТСШМС этот показатель был выше, чем в группах ТСБГМ (p<0,001) и РЭПС (p = 0,004).

При анализе МРТ-исследований у пациентов групп ЧАЯШ, ЗТСШМС, ПТСШМС и ТСБГМ было выявлено, что приживление сухожилий во всех группах соответствовало 1-й и 2-й степени по классификации H. Sugaya [20], АПИ статистически значимо увеличился во всех группах в динамике (p<0,05), однако значимых различий между группами на всех сроках наблюдения выявлено не было. В группе РЭПС был выявлен один случай (6,7%) остеолиза диафиза плечевой кости в зоне 1 по классификации F. Sirveaux [22], однако клинически это никак не проявлялось.

Осложнения

В группе ЧАЯШ было выявлено одно осложнение (6,7%) в виде гематомы в области оперативного вмешательства.

В группе ЗТСШМС было выявлено 2 осложнения (13,3%): 1 (6,7%) гематома в области оперативного вмешательства и 1 (6,7%) инфекция области хирургического вмешательства в области подмышечного доступа. Спустя 4 нед. после вмешательства у пациента появились локальные признаки инфекции области хирургического вмешательства в виде гиперемии краев раны и отделяемого, сопровождающиеся подъемом температуры тела. Был назначен эмпирический курс антибактериальной терапии (ванкомицин + ципрофлоксацин) на 14 дней и взят образец отделяемого из раны для бактериального посева. По результатам посева получили рост Propionibacterium acnes. На фоне антибактериальной терапии удалось купировать инфекцию, рана зажила вторичным натяжением. Несмотря на такое осложнение, результат операции был достигнут, повторного вмешательства не потребовалось.

В группе ПТСШМС было выявлено 1 (6,7%) осложнение в виде гематомы в области оперативного вмешательства.

В группе ТСБГМ было выявлено 2 (13,3%) осложнения в виде гематомы в области оперативного вмешательства.

В группе РЭПС было выявлено 6 (40%) осложнений в виде гематомы в области оперативного вмешательства.

ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные в ходе нашего исследования результаты во многом соотносятся с данными, представленными ранее в литературе [1, 2, 23, 24].

Было выявлено, что клинико-функциональные результаты на ближайших сроках наблюдения (12 мес.) после ЧАЯШ и различных вариантов трансфера сухожилия широчайшей мышцы спины являются сопоставимыми по показателям активной элевации плечевого сустава, болевого синдрома и клинико-функциональных шкал, в то же время превосходя результаты реверсивного эндопротезирования и трансфера сухожилия большой грудной мышцы.

Частичное восстановление вращательной манжеты, предложенное S.S. Burkhart с соавторами [25], по данным различных исследований, демонстрирует хорошие результаты в ближайшие и средние сроки наблюдений, однако ряд авторов утверждают, что восстановление горизонтального баланса сил не позволяет скомпенсировать все нарушения биомеханики и в долгосрочной перспективе не дает желаемого результата [23, 25, 26, 27, 28]. Данный факт подтверждается тем, что в профильной литературе приводятся данные о том, что после выполнения частичного артроскопического якорного шва, полученные в ближайшие сроки наблюдения результаты имеют тенденцию к ухудшению со временем. Более того, данное вмешательство демонстрирует высокую частоту повторных разрывов и неудовлетворительных исходов (до 45%) [1, 2, 24, 29].

ТСШМС является хорошо изученным методом хирургического лечения, который демонстрирует хорошие результаты и может использоваться для коррекции как задневерхних, так и передневерхних разрывов [30, 31, 32]. Доступные в литературе результаты исследований применения различных вариантов трансфера сухожилия широчайшей мышцы спины имеют долгосрочные наблюдения только в отношении открытых техник, хотя результаты применения артроскопически ассистированных и полностью артроскопических техник также являются весьма обнадеживающими. Частота разрывов транспонированного сухожилия весьма изменчива от источника к источнику, что объясняется различными вариантами фиксации сухожилия и его аугментацией. Следует отметить, что использование артроскопического ассистирования снижает частоту возможных неврологических осложнений [1, 31, 32, 33].

ТСБГМ также позволяет уменьшить болевой синдром, улучшить показатели клинико-функциональных шкал, однако в меньшей степени позволяет восстановить амплитуду движений [34, 35, 36]. Применение трансфера сухожилия большой грудной мышцы демонстрирует удовлетворительные результаты, хотя, по данным литературы, они также могут ухудшаться со временем [1, 15, 37, 38]. Однако тот факт, что данное вмешательство сопоставимо по показателям амплитуды активных движений и клинико-функциональных шкал с реверсивным эндопротезированием, позволяет рассматривать его как один из возможных вариантов хирургического лечения.

Следует обратить внимание на то, что в настоящее время ведется активное изучение и других реконструктивных вмешательств для пациентов с невосстановимыми повреждениями вращательной манжеты.

Реконструкция верхней капсулы плечевого сустава и использование различных субакромиальных интерпозитов являются относительно молодыми методиками лечения, демонстрирующими хорошие результаты, и весьма перспективными. Стоит отметить, что данные вмешательства позволяют скорректировать лишь нарушение вертикального баланса сил, в связи с чем следует рассматривать их применение как дополнительную опцию в сочетании с другими хирургическими методами [39, 40, 41, 42].

Трансфер нижней части трапециевидной мышцы был не так давно описан как более физиологическая альтернатива ТСШМС за счет более выгодного вектора сил и продемонстрировал многообещающие клинические и биомеханические результаты, однако в этом направлении все еще наблюдается недостаток долгосрочных наблюдений [43, 44].

Реверсивное эндопротезирование плечевого сустава доказало свою надежность в плане облегчения болевого синдрома и улучшения функции плечевого сустава даже у пациентов с повреждениями вращательной манжеты, вовлекающими малую круглую мышцу и нижнюю часть подлопаточной мышцы. Но данное вмешательство является высокоинвазивным и весьма тяжелым с точки зрения ревизионных вмешательств, в связи с чем его использование у пациентов в возрасте моложе 65 лет и пациентов с высокими функциональными запросами считается спорным [45, 46, 47, 48, 49]. По результатам нашего исследования данное вмешательство оказалось наиболее прогнозируемым. Применение данного метода у профильных пациентов позволило обеспечить хорошие функциональные результаты и низкую интенсивность болевого синдрома, более того, было отмечено, что реабилитация после данных вмешательств проходила значительно легче.

Ближайшие результаты применения рассматриваемых методов демонстрируют, что применение РЭПС не является безальтернативным вариантом лечения профильных пациентов и следует рассматривать другие суставосберегающие вмешательства как вариант выбора у пациентов молодого возраста и с высоким функциональным запросом.

Данное исследование демонстрирует, что ТСШМС обеспечивает лучший функциональный результат по сравнению с РЭПС, а литературные источники указывают, что он не ухудшается со временем в отличие от ЧАЯШ [27, 30, 32, 33, 38]. Изучение в сравнительном плане результатов лечения других предлагаемых «молодых» вмешательств позволит более четко установить показания и, тем самым, разработать универсальный алгоритм выбора тактики хирургического лечения профильных больных.

Ограничение исследования

Безусловно, стоит отметить, что данное исследование ограничено малым числом пациентов и небольшими сроками наблюдения. Это обуславливает необходимость дальнейшего накопления клинического материала и отслеживания результатов, а также сравнения с предлагаемыми новыми методами лечения профильных больных.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Применение частичного артроскопического якорного шва, трансфера сухожилия широчайшей мышцы спины и трансфера большой грудной мышцы в ближайшие сроки наблюдения дает сравнимые и более высокие результаты в сравнении с применением реверсивного эндопротезирования плечевого сустава. Данный факт позволяет рассматривать суставосберегающие вмешательства как вариант выбора у пациентов с массивными невосстановимыми разрывами вращательной манжеты.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Возможный конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Не применима.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие пациентов на участие в исследовании и публикацию результатов.

DISCLAIMERS

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Disclosure competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Ethics approval. Not applicable.

Consent for publication. The authors obtained written consent from patients to participate in the study and publish the results.

Об авторах

Андрей Максимович Шершнев

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: andreyshersh@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6623-2144
Россия, г. Санкт-Петербург

Сергей Юрьевич Доколин

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России

Email: sdokolin@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-1890-4342

д-р мед. наук

Россия, г. Санкт-Петербург

Владислава Игоревна Кузьмина

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России

Email: tasha_777@bk.ru
ORCID iD: 0000-0001-7866-5545

канд. мед. наук

Россия, г. Санкт-Петербург

Дмитрий Викторович Стафеев

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России

Email: stafeevd@gmail.com
ORCID iD: 0009-0001-4332-2574

канд. мед. наук

Россия, г. Санкт-Петербург

Матвей Олегович Кутузов

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России

Email: kutuzovsky1995@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8746-5414
Россия, г. Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы