Рецидив гетеротопической оссификации в результате вывиха эндопротеза тазобедренного сустава: клинический случай

Полный текст

Введение

Гетеротопическая оссификация (ГО) определяется как формирование зрелой пластинчатой кости в мягких тканях, обычно между мышцами и суставной капсулой [1]. Нейрогенная ГО возникает вследствие травм головного и/или спинного мозга. В частности, после черепно-мозговой травмы появление очагов формирования эктопической кости в областях вокруг крупных суставов регистрируют в 10–23% случаев, после повреждения спинного мозга — в 40–50%. Это патологическое состояние у мужчин наблюдается в 2,5 раза чаще, чем у женщин [2]. ГО области тазобедренного сустава может быть следствием как повреждения нервной системы, так и локальной травмы [3, 4].

В 1980–1990 гг. частота развития ГО доходила до 80%. Сообщалось о необходимости профилактического лечения в послеоперационном периоде нестероидными противовоспалительными средствами [5, 6].

Наибольшей популярностью в мире пользуется анатомо-морфологическая классификация ГО, предложенная A.F. Brooker с соавторами [7]:

Класс 1 — островки кости в мягких тканях вокруг бедра.

Класс 2 — костные шпоры, берущие начало от таза или проксимального отдела бедренной кости, оставляя не менее 1 см между противоположными поверхностями костей.

Класс 3 — костные шпоры, исходящие из таза или проксимального отдела бедренной кости, уменьшая расстояние между противоположными поверхностями кости менее 1 см.

Класс 4 — явный анкилоз костей бедра.

Описываемый нами случай относится к классу 4 по этой классификации.

Целью публикации является демонстрация редкого клинического наблюдения пациента с рецидивом ГО после сложного первичного эндопротезирования тазобедренного сустава, сопровождающимся анкилозированием.

Клиническое наблюдение

Молодой мужчина 32 лет с массой тела 76 кг при росте 176 см (ИМТ 24) поступил в марте 2021 г. для планового оперативного лечения в клинику с жалобами на периодические боли в области правого тазобедренного сустава, хромоту, выраженное ограничение амплитуды движений в суставе.

Из анамнеза известно, что в 2008 г. в ДТП пациент получил сочетанную травму: открытый перелом обеих костей левой голени и открытую черепно-мозговую травму. По месту жительства выполнялись трепанация черепа и ПХО раны левой голени, лечение перелома в гипсовой повязке. Пациент находился в коме в течение месяца. После восстановления сознания пациент обнаружил ограничение подвижности в правом тазобедренном суставе, общее снижение чувствительности по гемитипу в правой половине тела. В течение 10 лет прогрессировали болевой синдром и ограничение амплитуды движений в правом тазобедренном суставе. На рисунке 1 а представлена рентгенограмма правого тазобедренного сустава, выполненная в 2018 г. в состоянии анкилоза на фоне гетеротопической оссификации.

В августе 2018 г. пациенту было выполнено тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава (Zimmer Trilogy IT/CLS-Spotorno), пара трения — металл-кросслинк полиэтилен, головка 36/-3 мм) (рис. 1 b).

 

Рис. 1. Рентгенограммы правого тазобедренного сустава: а — перед первым тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава; b — после операции / Fig. 1. X-rays of the right hip joint: a — before the first total hip arthroplasty; b — after surgery

 

Пациент был выписан из клиники без осложнений, но в срок до 10 дней после вмешательства при присаживании на скамейку отметил болезненное смещение в области сустава, повлекшее нарушение опороспособности конечности. Пациент за медицинской помощью не обратился, продолжал ходить с подлокотными костылями. В дальнейшем в плановом порядке он обратился к травматологу-ортопеду по месту жительства, где был выявлен застарелый вывих головки эндопротеза, рекомендовано ревизионное эндопротезирование.

В марте 2021 г. пациент поступил в клинику НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена. На момент поступления пациент ходил с помощью одного подлокотного костыля с выраженной хромотой на правую нижнюю конечность. Движения в правом тазобедренном суставе в минимальном объеме (качательные), безболезненные, правое бедро находилось в положении фиксированной наружной ротации около 35°. Относительное укорочение правой нижней конечности составляло 2,5 см, осевая нагрузка не сопровождалась болевыми ощущениями. Функция правого тазобедренного сустава оценивалась в 27 баллов из 48 по Oxford Hip Score (OHS). Также пациент отмечал нарастание снижения чувствительности кожи правой нижней конечности в сравнении с противоположной стороной в течение последних 6 мес. До операции неврологом в стационаре был поставлен диагноз: посттравматическая энцефалопатия, последствия сочетанной травмы от 2008 г. с трепанацией черепа без судорожной готовности, правосторонний умеренный гемипарез, больше в нижней конечности. Ожидания пациента от оперативного лечения соответствовали 43 баллам по HSS (Hip replacement expectation survey).

При дополнительном обследовании в клинике на рентгенограммах был выявлен вывих головки эндопротеза с формированием костного ложа из гетеротопических оссификатов у передне-верхнего края вертлужного компонента, признаки расшатывания компонентов отсутствовали (рис. 2).

 

Рис. 2. Рентгенограмма таза при поступлении: вывих головки эндопротеза с формированием костного ложа из гетеротопических оссификатов у передне-верхнего края вертлужного компонента, отсутствие признаков расшатывания компонентов эндопротеза / Fig. 2. X-ray of the pelvis at admission: dislocation of the endoprosthesis head the with the formation of a bone bed of heterotopic ossifications at the anterosuperior edge of the acetabulum component, no signs of loosening of the endoprosthesis components

 

По данным КТ, ориентация вертлужного компонента составляла 47° фронтальной инклинации и 20° антеверсии, антеверсия бедренного компонента составила 54°, комбинированная версия компонентов — 101°.

После исключения инфекционного процесса пациенту было выполнено реэндопротезирование. При выполнении доступа мы увидели, что отводящий аппарат бедра был умеренно истончен, с признаками частичного рубцового перерождения средней ягодичной мышцы, но без значимых дефектов. Для резекции гетеротопических оссификатов использовалась комбинация чрезъягодичного и заднего доступов. При выполнении чрезъягодичного доступа было выделено костное ложе вокруг головки эндопротеза, находящейся у передневерхнего края вертлужной впадины. Костное ложе было вскрыто для мобилизации головки эндопротеза (рис. 3 а, b). Затем через задний доступ были визуализированы оссификаты, выступающие над задним краем вертлужной впадины и в зоне расположения седалищного нерва (рис. 3 с).

 

Рис. 3. Этапы операции: а — выделение оссификатов вокруг головки эндопротеза; b — удаление оссификатов вокруг вывихнутой головки эндопротеза; с — визуализация оссификатов / Fig. 3. Stages of the surgery: a — dissection of ossifications around the head of the endoprosthesis; b — removal of ossifications around the dislocated head of the endoprosthesis; c — visualization of ossifications

 

Седалищный нерв был также оссифицирован. Выполнены резекция оссификатов вокруг нерва, расширенный релиз проксимального отдела бедренной кости и резекция гетеротопических оссификатов, способных вызывать импинджмент кость-кость либо компонент-кость.

После выделения краев впадины было выявлено, что антилюксационный козырек вкладыша был ориентирован кзади, несмотря на избыточную комбинированную антеверсию компонентов. Изначальный план операции включал имплантацию компонента двойной мобильности в хорошо фиксированную чашку с помощью костного цемента, однако от данной тактики пришлось оказаться из-за избыточного натяжения мягких тканей, вызывавшего трудности при вправлении примерочных головок диаметром 36 мм. После имплантации нового вкладыша Zimmer Continuum Longevity в запирательный механизм чашки с ориентацией антилюксационного козырька кпереди-кверху и имплантации головки Zimmer VerSys 36/+0 мм (следующий размер в сравнении с удаленной головкой) была получена достаточная амплитуда движения в суставе до импинджмента. Достигнуто сгибание в тазобедренном суставе 60°, у пациента сохранялся мягкотканный компонент контрактуры. Тенденции к вывиху эндопротеза после вправления не наблюдалось (рис. 4). Длительность вмешательства составила 4 ч. 5 мин., интраоперационная кровопотеря — 700 мл.

 

Рис. 4. Рентгенограмма таза после ревизионной операции / Fig. 4. X-ray of the pelvis after revision surgery

 

После операции пациент отметил отсутствие активного тыльного сгибания правой стопы и нарушение чувствительности по переднебоковой поверхности бедра. Согласно заключению невролога, имелась невропатия седалищного нерва справа с поражением малоберцового нерва и большеберцового нерва на фоне отека. Пациент получал медикаментозную терапию и физиотерапевтическое лечение (миоритм-стимуляцию, магнитотерапию). За период лечения в стационаре была достигнута положительная динамика в виде появления парестезий в правой стопе. Пациент был вертикализирован на 2-е сут. после операции.

Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Пациент был выписан на амбулаторное лечение на 21-е сут. с рекомендациями дозировать нагрузку на оперированную конечность с помощью костылей в течение 6 нед., далее с помощью трости — до 6 мес. Антибиотикопрофилактика и тромбопрофилактика проводились согласно локальным протоколам. В качестве медикаментозной профилактики ГО пациент получал целекоксиб 200 мг внутрь 2 раза в день со дня операции в течение 4 нед.

Через 5 мес. пациент был опрошен дистанционно. Функциональный статус сустава был оценен в 39 баллов (из 48) по OHS. У пациента за прошедший период отмечена невыраженная положительная динамика в состоянии седалищного нерва — активное тыльное сгибание стопы возможно в ограниченном объеме. Пациент в целом удовлетворен проведенным лечением: на момент опроса он ходил без дополнительной опоры, не испытывал значимых трудностей при ходьбе и уходе за собой.

Обсуждение

У пациентов, перенесших травму спинного мозга, ГО обычно формируется дистальнее уровня травмы, чаще всего вокруг тазобедренного сустава; ГО в мелких суставах встречается редко [8]. Пациенты с нарушением когнитивных функций, трахеостомой, пневмонией и/или инфекциями мочевыводящих путей подвержены более высокому риску развития ГО [9].

Клиническая картина ГО на начальных стадиях неспецифична. Многие случаи ГО протекают бессимптомно — пациенты могут жаловаться на воспалительные явления, включая боль, отек, эритему и повышение температуры тела, а также ограничение амплитуды движения суставов, которые появляются в любое время, от 3 до 12 нед. после провоцирующего события; в дальнейшем может формироваться анкилоз сустава [10, 11].

Золотым стандартом диагностики ГО являются лучевые исследования, в основном рентгенография и компьютерная томография [12]. Их недостатком является неспособность обнаружить кальцификаты ранее 6 нед. после провоцирующей травмы [8]. Клиницисты часто обращаются к стандартной рентгенографии с последующим трехфазным сканированием костей, чтобы подтвердить диагноз ГО и установить степень и метаболическую активность этого оссифицирующего поражения. Трехфазная сцинтиграфия костей является наиболее чувствительным методом обнаружения ГО — диагностика возможна уже через 2,5 нед. после травмы [8, 13]. Метод также эффективен для мониторинга прогрессирования ГО и определения подходящего времени для проведения хирургического вмешательства. Активность при сканировании костей обычно достигает пика через несколько месяцев после провоцирующего события и возвращается к исходному уровню через 12 мес. Дифференциальная диагностика ГО подразумевает исключение таких состояний, как опухолевый кальциноз, остеосаркома или дистрофический кальциноз [10].

Существует два основных подхода к лечению ГО области тазобедренного сустава: изолированная резекция оссификатов и резекция в сочетании с эндопротезированием. Выбор метода зависит от местоположения и размеров оссификатов, а также от степени поражения сустава. Чаще всего тактика лечения определяется интраоперационно: при возможности выполняется резекция оссификатов, при поражении основных источников кровоснабжения головки бедренной кости выполняется тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава [14].

При выборе резекции техника отличается от онкологической, так как необходимо удалять только оссификаты, которые вызывают ограничение подвижности, сдавление сосудов или нервов. Исчерпывающая резекция может увеличить риск рецидива и травматичность операции. Операция эндопротезирования высокоэффективна, однако даже для опытных хирургов данная категория пациентов представляет особую группу, которая требует опыта, знания особенностей патологии, возможностей дополнительной диагностики и технического обеспечения операций, а также индивидуальной программы реабилитации и профилактики рецидивов.

Представленный клинический случай интересен тем, что у описанного пациента рецидив ГО мог быть обусловлен комбинацией различных факторов риска. Также с учетом того, что травма была получена в результате ДТП и у пациента был перелом костей контралатеральной голени, нельзя исключить эффект местной травмы тазобедренного сустава, усугубившей процесс. Проведенное пациенту в 2018 г. тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава также было сопряжено с высоким риском рецидива оссификации. Частота развития ГО после эндопротезирования тазобедренного сустава по данным литературы составляет 30% [3]. Но такие обстоятельства, как анкилоз сустава и наличие ГО в анамнезе, считаются факторами высокого риска формирования оссификатов [18]. К тому же в ранние сроки после операции у пациента произошел вывих головки эндопротеза, который сам по себе является значимой травмой и сопровождается формированием гематомы. Наконец, со слов пациента, в тот момент не проводилась какая-либо профилактика ГО, несмотря на высокий риск ее формирования. С другой стороны, примечательно, что формирование опорного костного ложа вокруг головки эндопротеза позволило пациенту ходить с нагрузкой на оперированную конечность при наличии вывиха. Что касается развития вывиха головки эндопротеза, пациент также относился к группе повышенного риска ввиду имеющейся патологии нервной системы.

Отдельно стоит отметить, что первичное эндопротезирование было выполнено по поводу анкилоза тазобедренного сустава, существовавшего в течение 10 лет. В данной ситуации риск нестабильности сустава повышается за счет неадекватного натяжения мягких тканей и нарушения функции отводящего аппарата бедра — главного мягкотканного стабилизатора [15].

Для профилактики вывихов при первичном эндопротезировании были использованы два из доступных вариантов механической стабилизации: пара трения большого диаметра (36 мм) и вкладыш с антилюксационным валиком. Однако тот факт, что антилюксационный валик был ориентирован кзади, несмотря на избыточную достигнутую комбинированную антеверсию компонентов (то есть в зоне потенциального импинджмента шейка-вкладыш), указывает на технические сложности при эндопротезировании — в частности, нарушение ориентации вертлужного компонента на фоне ГО по периметру вертлужной впадины. На момент выполнения реэндопротезирования приоритетными задачами являлись профилактика рецидива ГО и рецидива нестабильности. Изначально у нас не было цели удалить все оссификаты, однако для достижения подвижности в суставе пришлось иссечь почти все.

Для профилактики ГО, как правило, используются локализованная лучевая терапия [11] и медикаментозная — препараты из групп кортикостероидов (преднизон, дексаметазон) и НПВП (аспирин, индометацин, специфический ингибитор ЦОГ-2 — целекоксиб). Бисфосфонаты часто являются препаратом выбора на более поздних стадиях ГО, когда формирование плотной костной ткани уже началось [16]. В данном случае пациенту был назначен целекоксиб, поскольку он обладает сходной эффективностью с индометацином при более редком развитии побочных эффектов на фоне продолжительного приема [17]. Также на госпитальном этапе неоднократно выполнялись пункции сустава для эвакуации гематомы.

Что касается стабильности сустава, реэндопротезирование по поводу вывихов сопряжено с высоким риском рецидива в случае сохранения компонентов, в частности вертлужного [18]. В представленном случае попытка ревизии вертлужного либо бедренного компонента была бы сопряжена с большей травматичностью вмешательства, что усугубило бы риск рецидива ГО и внесло дополнительные риски расшатывания вновь установленных компонентов. Установка чашки двойной мобильности с помощью цементной техники в хорошо фиксированный вертлужный компонент описана как эффективная методика, позволяющая не только предотвратить вывих за счет диаметра пары трения, но и частично изменить взаиморасположение компонентов [19, 20]. Однако в представленном наблюдении натяжение тканей после низведения бедра не позволяло осуществить вправление системы большого диаметра, а дополнительные релизы были бы сопряжены с риском отрыва ключевых структур и формирования еще большей полости, заполняющейся гематомой. С другой стороны, можно предположить, что ограничение амплитуды движений в суставе за счет мягкотканного компонента контрактуры препятствовало выполнению пациентом опасны движений до формирования плотной псевдокапсулы, которые могли привести к вывиху.

Заключение

Данное клиническое наблюдение подчеркивает важность профилактики вероятных осложнений после операции и поддержания обратной связи с пациентами, особенно относящимися к группе высокого риска. Вполне вероятно, что при адекватной профилактике формирования ГО и своевременном вправлении вывиха описанных в статье проблем после первичного эндопротезирования удалось бы избежать.

Дополнительная информация

Заявленный вклад авторов

Все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации.

Все авторы прочли и одобрили финальную версию рукописи статьи. Все авторы согласны нести ответственность за все аспекты работы, чтобы обеспечить надлежащее рассмотрение и решение всех возможных вопросов, связанных с корректностью и надежностью любой части работы.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Не применима.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие пациента на публикацию медицинских данных и фотографий.

Disclaimers

Author contribution

All authors made equal contributions to the study and the publication.

All authors have read and approved the final version of the manuscript of the article. All authors agree to bear responsibility for all aspects of the study to ensure proper consideration and resolution of all possible issues related to the correctness and reliability of any part of the work.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Ethics approval. Not applicable.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

Об авторах

Глеб Александрович Ефимов

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: glebefimovv@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-3310-0799
SPIN-код: 1689-2611

ординатор

Россия, 195427, Санкт-Петербург, ул. Академика Байкова, д. 8

Магомед Ахмедович Черкасов

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России

Email: medik@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-2799-532X

канд. мед. наук

Россия, 195427, Санкт-Петербург, ул. Академика Байкова, д. 8

Максим Юрьевич Гончаров

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России

Email: goncharov71@list.ru
ORCID iD: 0000-0001-6435-7939

канд. мед. наук

Россия, 195427, Санкт-Петербург, ул. Академика Байкова, д. 8

Николай Николаевич Ефимов

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России

Email: efimov-n-n@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1813-3421

канд. мед. наук

Россия, 195427, Санкт-Петербург, ул. Академика Байкова, д. 8

Список литературы

Дополнительные файлы