The migration of a Kirschner wire into the urinary bladder: a clinical case.

Full Text

Введение

Спицы Киршнера нашли широкое применение в современной травматолого-ортопедической практике для фиксации переломов различной локализации. Они используются как самостоятельные фиксаторы (при остеосинтезе ключицы, плеча, восстановлении акромиально-ключичного сочленения и т.д.) и как вспомогательный инструментарий (направляющая спица, временная фиксация и т.д.). Благодаря своим техническим характеристикам (небольшой диаметр сечения и гладкая поверхность) спицы Киршнера просты в применении, однако очень часто возникают их усталостные переломы и миграции. В литературе описаны случаи миграции спиц Киршнера после остеосинтеза ключицы, плеча, грудины, бедра, восстановления акромиально-ключичного сочленения (1-5). Локализация, мигрировавшей спицы, варьировала от субарахноидального пространства до брюшной полости, чаще всего встречались миграции в сердце, легкие, средостение, аорту позвоночный канал и брюшную полость (6-10). Очень часто миграция спиц приводила к фатальным повреждениям внутренних органов. Здесь мы представляем случай бессимптомного течения перфорации мочевого пузыря у пациентки 76 лет после остеосинтеза шейки бедра спицами Киршнера.       

Клинический случай 

70 летняя женщина обратилась к нам на консультативный прием с жалобами на боли и ограничение движений в левом тазобедренном суставе. Из анамнеза сало известно, что около 5 лет назад в результате падения у нее произошел перелом шейки левой бедренной кости. Пациентка была госпитализирована в отделение одной из больниц, где ей была выполнена операция остеосинтез шейки левой бедренной кости пучком спиц. Через 3 года после операции болевой синдром в левом тазобедренном суставе стал нарастать. Она обратилась в медицинское учреждение, где проходила лечение. После рентгенологического обследования был диагностирован ложный сустав шейки бедренной кости, перелом и миграция спицы Киршнера. В плановом порядке ей была выполнена операция удаление спиц Киршнера, однако в виду технических трудностей сломанную спицу удалить не удалось. После заживления раны пациентка была выписана на амбулаторное долечивание. В течении последующих 2-х лет болевой синдром сохранялся, но не был выраженным, и пациентка у травматолога-ортопеда не наблюдалась. В последние 6 месяцев болевой синдром усилился, что потребовало консультации травматолога-ортопеда. На консультативном осмотре пациентка предъявляет жалобы на боли и ограничение движений в области левого тазобедренного сустава. Выполнена р-графия таза с захватом тазобедренных суставов, была диагностирована миграция спицы Киршнера в брюшную полость (Рис.1. a). Со стороны органов брюшной полости жалоб не было. Пациентка в экстренном порядке направлена на госпитализацию в больницу. В приемном отделении ей выполнена компьютерная томография брюшной полости, для уточнения локализации спицы Киршнера (Рис.1. b). Установлено, что она располагается в мочевом пузыре. После предоперационного планирование решено оперативное лечение выполнить в два этапа в ходе одного наркоза: первым этапом выполнить цистоскопию мочевого пузыря и удаление обломка спицы Киршнера и вторым этапом удаление обломка спицы Киршнера и тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Под эндотрахеальным наркозом пациентка уложена на спину, проведена обработка операционного поля растворами антисептиков. Выполнена флюорография мочевого пузыря с контрастированием, затеков контрастного вещества из полости мочевого пузыря не обнаружено (рис. 2. a, b). Выполнена цистоскопия мочевого пузыря, в полости обнаружена мигрировавшая спица (рис. 2. d). При помощи эндоскопического зажима выполнено удаление спицы. Контрольная флюорография с контрастированием, затеков контраста нет (рис. 2. e). В следующую операционную сессию пациентка уложена на правый бок, выполнена обработка операционного поля, под проводниковой анестезией произведен доступ Хардинга к левому тазобедренному суставу. После удаления головки бедренной кости, в полости сустава обнаружена спица Киршнера (рис 3. b), спица удалена. Выполнено цементное эндопротезирование левого тазобедренного сустава (рис. 4).

После выполнения операции на 2-е сутки начаты реабилитационные мероприятия. Рана зажила первичным натяжением. Жалоб со стороны мочевыделительной системы у пациентки не было. На контрольном осмотре через 3 месяца пациентка передвигается без внешней опоры, жалоб не предъявляет. На последующих осмотрах также жалоб не было.

        

                                   a                                                                        b

Рис.1. Передне-задняя рентгенография таза КТ-срезы: отмечается перелом и миграция спицы (a) горизонтальный срез (b).

Fig.1. Antero-posterior radiography of the pelvis CT-sections: there is a fracture and migration of the spokes (a) horizontal section (b).

                

          

                                                 a                                                         b

   

                        c                                                d                                                e                    

Рис.2 Снимки с электронно-оптического преобразователя: отмечается расположение спицы в области мочевого пузыря (a) введение контрастного вещества (b) наличие зажима в мочевом пузыре (c), снимок эндоскопического удаления спицы (d), снимок после удаления спицы из мочевого пузыря (e).

Fig. 2. Images produced with the use of the electron-optical image converter: position of a wire in the region of the urinary bladder is observed (a), contrast medium injection (b), availability of a surgical clamp in the urinary bladder (c), image that shows the endoscopic removal of  a wire (d), image produced after the removal of a wire from the urinary bladder (e).

 

 

                                               a                                                        b                          

         

                                                    c                                                                 d

Рис. 3. Передне-задняя (a) и аксиальная рентгенография таза (b), показывающая мигрирующую спицу расположенную в области головки и вертлужной впадины слева.  Интраоперационная фотография: (c) спица Киршнера удаленная из головки и вертлужной впадины. (d) удаленные фрагменты спицы Киршнера длинной 4 и 10 см.

Fig. 3. Radiography of the pelvis in the antero-posterior projection (a) and in the axial projection (b) that shows a migrated wire located in the region of the hip head and the acetabulum on the left side.  Intraoperative photographic images: (c) a Kirschner wire removed from the hip head and the acetabulum, (d) removed fragments of a Kirschner wire with the length of 4 cm and 10 cm.

 

 

 

                                               a                                                  b                                              

Рис. 4. Передне-задняя (a) и аксиальная рентгенография таза (b), после удаления спицы и тотального эндопротезирования левого тазобедренного сустава.

Fig. 4. Antero-posterior (a) and axial radiography of the pelvis (b), after removal of the spokes and total arthroplasty of the left hip joint.

         

Обсуждение

Несмотря на наличие огромного количества современных имплантатов спицы Киршнера по-прежнему широко применяются в травматологии и ортопедии для фиксации переломов. Прежде всего это связано с простотой в применении, не требуется специального инструментария, и невысокой стоимостью имплантатов. Однако за кажущейся простотой скрываются серьезные осложнения. В литературе встречаются сообщения о миграции спиц Киршнера после ортопедических операций (1). Описаны случаи их миграции в сердце, легкие, крупные сосуды, позвоночный канал (2-5). Matsumoto et al. сообщили о миграции спиц Киршнера в полость таза, что привело к повреждению кишечника (6). В литературе также встречаются данные о повреждении мочевого пузыря и мочеточника (7), брюшного отдела аорты и подвздошных артерий (8), нисходящей полой вены (9-10). Cohen MS et al.  в 1977 году сообщили о миграции спицы Киршнера и перфорации мочевого пузыря (11). Миграция спиц может привести к серьезным осложнениям вплоть до летального исхода (12). Случаи миграция спиц Киршнера могут возникать спустя годы после оперативного лечения (12,14). Теорий миграции спиц большое количество. Некоторые авторы связывают случаи миграции спиц с постоянными движениями в суставах, работе мышц (15). Другие с резорбцией костной ткани в области фиксации и гравитационными силами. Для определения локализации мигрировавшего фрагмента спицы наиболее часто применяются лучевые методы исследования, рентгенографию и компьютерную томографию с контрастированием. После определения локализации мигрировавшей спицы вставал вопрос о способе удаления фрагментов спицы. По данным литературы в равной степени применялись как открытые оперативные вмешательства, так и эндоскопические. В последние годы предпочтение отдавалось эндоскопическим методикам. Возможность миграции спиц Киршнера, а также связанные с этим тяжелые осложнения подтолкнули авторов к разработке рекомендаций, направленных на их профилактику. Прежде всего необходимо ограничить применение спиц Киршнера, как окончательный метод фиксации и отдавать предпочтение современным имплантатам, где возможность миграции снижена до минимума. В случаях, когда применение спиц Киршнера является необходимым условием выполнения операции, нужно согнуть ее конец, что значительно снизит возможность ее смещения. В послеоперационном периоде настоятельно рекомендуется использование внешней иммобилизации для уменьшения подвижности суставов. Периодический рентген-контроль позволяет на раннем этапе заподозрить миграцию спиц и, если это произошло, необходимо незамедлительное их удаление (16). При достижении сроков сращения переломов, подтвержденных рентгенологически, необходимо удаление спиц Киршнера (17,18). В нашем клиническом случае пациентку ничего не беспокоило, а мигрировавшая спица была диагностирована на плановом осмотре перед операцией. Решено было первым этапом выполнить эндоскопическое удаление спицы Киршнера из мочевого пузыря, а вторым удалить спицу из вертлужной впадины и выполнить тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

 Заключение

            Мы сообщили о случае миграции Спицы Киршнера в мочевой пузырь через 5 лет после выполнения остеосинтеза шейки бедра спицами Киршнера. Демонстрация этого случая научила нас с осторожностью выполнять остеосинтезы переломов костей спицами Киршнера, в виду их частых усталостных переломах и миграциях. При выполнении остеосинтеза данными имплантатами следует уделять особое внимание профилактике переломов спиц и их миграции. Необходимо динамически наблюдать пациента весь период лечения, с проведением всех требующихся методов обследования (рентген, КТ, УЗИ и т.д.). В случае перелома спицы или миграции необходимо незамедлительно ее удалить.  После сращения перелома или восстановления после вывиха следует также удалять фиксирующие спицы. Профилактические мероприятия позволят предупредить миграции спиц Киршнера и связанными с ними осложнениями.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дополнительная информация

Заявленный вклад авторов

Фарйон А.О.  - разработка концепции и дизайна исследования, сбор и обработка материала, написание текста статьи.

Паськов Р.В. - координация исследования, обзор публикаций по теме статьи, анализ полученных данных, редактирование статьи.

Душин Д.В. - лечение пациента, сбор и обработка материала, редактирование статьи.

Прокопьев А.Н. - обзор публикаций по теме статьи, анализ полученных данных, редактирование статьи.

Базаров А.Ю. - координация исследования, анализ полученных данных, редактирование статьи.

Все авторы прочли и одобрили финальную версию рукописи статьи. Все авторы согласны нести ответственность за все аспекты работы, чтобы обеспечить надлежащее рассмотрение и решение всех возможных вопросов, связанных с корректностью и надежностью любой части работы.

Источник финансирования. 

 Авторы   заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов.

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

 Этическая экспертиза. Не применима.

Информированное согласие на публикацию.

Авторы получили письменное согласие пациента на публикацию медицинских данных и фотографий.

About the authors

Aleksei Olegovich Farion

Tyumen regional hospital No2.
625039 Russian Federation, Tyumen, Mel’nikayte st. 75.

Author for correspondence.
Email: farionalexey@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8674-8973

PhD, Head of Regional Traumatology and Orthopedic Center, doctor orthopedic traumatologist.

Russian Federation

Roman Vladimirovich Paskov

Salekhard regional hospital.

Email: paskovroman@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9225-614X

Head of physician, doctor orthopedic traumatologist.

Russian Federation, 629001 Russian Federation, Salekhard, Mira st. 39.

Denis Victorovich Dushin

Ural Clinical Treatment and Rehabilitation Center named after V. V. Tetyukhin.

Email: dushin.denis.1975@mail.ru

The deputy chief physician for the medical part and standardization is an orthopedic traumatologist.

Russian Federation, 622049, Russian Federation, Sverdlovsk region, Nizhny Tagil, Uralsky Prospekt, 55

Alexander Yur’evich Bazarov

ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России.
ГБУЗ ТО Областная клиническая больница №2

Email: tyumen_trauma@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5309-4667

PhD, head of the surgical unit, doctor orthopedic traumatologist

Russian Federation, 625023 Российская федерация, Тюменская обл., г. Тюмень, ул. Одесская 54 625039 Российская федерация, Тюменская обл., г. Тюмень, ул. Мельникайте 75

Sergei Leonidovich Svinoboev

ГБУЗ ТО Областная клиническая больница №2

Email: pigler@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9012-372X

Заведующий травматолого-ортопедическим отделением №3, врач травматолог-ортопед.

Russian Federation, 625039 Российская федерация, Тюменская обл., г. Тюмень, ул. Мельникайте 75

Aleksey Nicolaevich Prokopev

ГБУЗ ТО Областная клиническая больница №2

Email: 9224820003@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3945-0477

Заведующий травматологической поликлиникой, врач травматолог-ортопед.

Russian Federation, 625039 Российская федерация, Тюменская обл., г. Тюмень, ул. Мельникайте 75

References

Supplementary files

There are no supplementary files to display.