Reconstruction of Traumatic Medial Malleolus Loss With a Free Iliac Crest Autograft: Case Report

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Открытые переломы медиальной лодыжки, сопровождающиеся невозможностью ее остеосинтеза вследствие утери костного фрагмента либо его массивной фрагментации, довольно редки в клинической практике. Медиальная лодыжка необходима для обеспечения стабильности голеностопного сустава, и ее реконструкция важна для возможности восстановления функциональных результатов.

В мировой литературе описано несколько методик реконструкции, которые можно разделить на две группы:

1) реконструкция свободными костными аутотрансплантатами (из гребня подвздошной кости и из малоберцовой кости) [1, 2, 3, 4];

2) реконструкция местными тканями (скользящая остеотомия большеберцовой кости) [5].

Учитывая редкость подобной травмы, до сих пор не определена оптимальная тактика коррекции. В нашем случае мы выбрали методику свободного костного аутотрансплантата из гребня подвздошной кости из-за возможности обеспечения необходимой формы трансплантата и его размеров.

Клинический случай

Пациент 52 лет получил изолированную травму правого голеностопного сустава в результате мотоциклетной травмы — открытый отрывной перелом медиальной лодыжки. Доставлен в больницу, где была выполнена первичная хирургическая обработка (рис. 1). Рана была классифицирована как Gustilo-Anderson II, попытки реконструкции медиальной лодыжки не выполнялись. Проводилась антибиотикопрофилактика в периоперационном периоде. Пучки дельтовидной связки, фиксировавшиеся к медиальной лодыжке, повреждены; сосудисто-нервные структуры сохранены. Пациент был направлен на консультацию в НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова, где было принято решение о выполнении отсроченной реконструкции, учитывая состояние мягких тканей. Пациенту была выполнена иммобилизация голеностопного сустава задней гипсовой лонгетой от пальцев стопы до средней трети голени для профилактики эквинусной деформации стопы и обеспечения покоя для мягких тканей. Назначена антикоагулянтная терапия на период иммобилизации — ривароксабан 10 мг 1 раз в день. Через 2 нед. после травмы с пациентом проводились занятия лечебной физкультурой, направленные на разработку движений в голеностопном суставе. Осевая нагрузка на травмированную конечность была запрещена, учитывая высокий риск развития медиального подвывиха стопы из-за отсутствия медиальной лодыжки.

 

Рис. 1. Вид правой стопы после первичной хирургической обработки

 

Пациенту выполнено КТ-исследование голеностопных суставов с последующей 3D-реконструкцией для моделирования формы медиальной лодыжки (рис. 2, 3).

 

Рис. 2. Данные КТ-исследования обоих голеностопных суставов после проведения первичной хирургической обработки

 

Рис. 3. Результаты 3D-реконструкции обоих голеностопных суставов

 

Через 3 мес., после заживления раны вторичным натяжением и восстановления объема активных движений в голеностопном суставе, проведено оперативное лечение пациента под спинальной анестезией с пролонгацией анальгезирующего эффекта проводниковой анестезией (рис. 4).

 

Рис. 4. Внешний вид стопы после заживления ран

 

В положении пациента лежа на спине под пневможгутом на бедре выполнен продольный доступ к медиальной лодыжке. Осуществлены доступ к ложу медиальной лодыжки на большеберцовой кости, выделение и мобилизация проксимального отдела дельтовидной связки. Интересным является тот факт, что сохранилась целостность канала сухожилия задней большеберцовой мышцы и отсутствовал его вывих. После подготовки ложа медиальной лодыжки был выполнен доступ к гребню подвздошной кости с забором трансплантата размером 2,5×2×1,8 см. Трансплантат был смоделирован под форму медиальной лодыжки с искусственным формированием переднего и заднего бугорков, а также борозды медиальной лодыжки. Фиксация трансплантата, кортикальным слоем обращенного медиально, была выполнена при помощи компрессионного спонгиозного винта с частичной резьбой для обеспечения абсолютной стабильности и противоскользящей LCP пластиной 2,4 мм для профилактики воздействия срезающих сил и ротационной нагрузки на трансплантат (рис. 5). Далее выполнена трансоссальная фиксация обеих порций дельтовидной связки, спаянных рубцами в единый конгломерат, к дистальному отделу трансплантата в нейтральном положении стопы, причем из-за рубцовых изменений выделить отдельные компоненты связки не представлялось возможным. Время операции составило 55 мин.

 

Рис. 5. Этапы операции: a — медиальная поверхность таранной кости в ране; b — установка аутотрансплантата в ложе медиальной лодыжки; c — фиксация аутотрансплантата пластиной и винтами

 

Через 2 нед. после операции были сняты швы, раны зажили первичным натяжением. Иммобилизация голеностопного сустава выполнялась на протяжении 4 нед. в постоянном режиме для обеспечения условий адекватной интеграции дельтовидной связки. Выполнены контрольные рентгенограммы, положение металлоконструкции корректно и стабильно (рис. 6).

 

Рис. 6. Контрольные рентгенограммы после выполнения костной аутопластики и фиксации спонгиозным винтом и пластиной: a — прямая проекция; b — боковая проекция

 

На протяжении следующих 2 нед. выполнялась разработка движений в голеностопном суставе (сгибание и разгибание) в активном режиме, в период покоя продолжалась иммобилизация сустава. Через 6 нед. после операции были разрешены движения, направленные на разработку инверсии и эверсии стопы, а также отказ от иммобилизации сустава. Также на этом сроке была выполнена рентгенография голеностопного сустава в двух проекциях: отмечались признаки удовлетворительной консолидации трансплантата и отсутствие признаков его лизиса. Через 8 нед. пациенту разрешена дозированная нагрузка на конечность с постепенным увеличением веса. Через 10 нед. после операции пациент перешел на полную нагрузку без использования средств дополнительной опоры.

Через 12 мес. после операции пациенту была выполнена КТ голеностопного сустава для оценки степени состоятельности трансплантата и состояния голеностопного сустава. По результатам КТ отмечались полная консолидация трансплантата, отсутствие признаков миграции металлоконструкции. Со стороны голеностопного сустава отсутствовали признаки прогрессирования дегенеративных изменений, что может свидетельствовать об адекватной биомеханике сустава. Зона забора аутотрансплантата бессимптомна. Оценка по AOFAS — 93 балла, объем движений в голеностопном суставе: 10°–0°–45°.

Клинически отсутствовали признаки медиальной нестабильности голеностопного сустава, дельтовидная связка состоятельна. Пациент результатом хирургического лечения удовлетворен.

ОБСУЖДЕНИЕ

В 1965 г. J.G. Bonnin опубликовал статью о лечении пациента с аналогичной травмой [6]. Автор не выполнял какую-либо реконструкцию, так как посчитал, что рубцовая ткань в месте травмы будет протезировать функцию дельтовидной связки. Через год после травмы пациент жаловался на боли в голеностопном суставе и чувство нестабильности лишь при длительных нагрузках. Однако в статье не указана степень потери костной массы и не говорится о наличии подвывиха стопы, поэтому данная публикация больше носит исторический характер.

В 1994 г. была опубликована статья M.I. Boyer с соавторами, в которой описаны результаты хирургического лечения открытого отрывного перелома медиальной лодыжки у 18-летнего пациента, при этом объем костного повреждения был значительно меньше, чем в представленном нами случае. Клинически у пациента имелась медиальная нестабильность голеностопного сустава из-за полного разрыва дельтовидной связки и дефекта мягких тканей 6×8 см над областью медиальной лодыжки. Были выполнены пластика дельтовидной связки сухожилием подошвенной мышцы с контралатеральной конечности, тенодез сухожилия задней большеберцовой мышцы к медиальной стенке таранной кости и закрытие дефекта мягких тканей при помощи свободного лоскута из тонкой мышцы бедра. Через 30 мес. после операции функция голеностопного сустава была восстановлена [7].

В 2009 г. S.P. Wu с соавторами представили серию из 6 случаев лечения пациентов с открытыми отрывными переломами медиальной лодыжки и значительным повреждением мягких тканей с применением микрохирургической техники. Во всех наблюдениях в качестве костного аутотрансплантата была использована головка малоберцовой кости с участком сухожилия бицепса (для пластики дельтовидной связки). Дефекты мягких тканей закрывали при помощи торакодорзального лоскута и передне-латерального бедренного лоскута. У всех пациентов трансплантаты прижились: в 5 случаях раны заживали первичным натяжением, и только в одном случае имело место инфекционное осложнение, которое было вылечено с использованием дебридмента и антибиотикотерапии. Средний срок наблюдения составил 3,5 года (1–5 лет). В 5 случаях (пациенты с первичным заживлением) результат по шкале AOFAS составил в среднем 95,2 (93–96) балла, и только у пациента с развитием послеоперационной инфекции — 86 баллов. Это самая большая группа наблюдения, описанная в литературе, с отличными послеоперационными результатами, что демонстрирует надежность использования методики. Однако травмы в описанной серии пациентов сопровождались значительным дефектом мягких тканей, что требовало применения микрохирургической техники с целью закрытия дефектов. Данный факт существенно повышает требования к хирургической бригаде и оснащению операционной [8].

В 2022 г. был опубликован клинический случай лечения пациента 48 лет с открытым отрывным переломом. Для восстановления медиальной лодыжки была использована методика скользящей остеотомии большеберцовой кости. Особенностью данной методики авторы считают отсутствие необходимости травмирования отдаленного донорского участка, что существенно снижает риски послеоперационных осложнений и развития хронического болевого синдрома. Оценка результата лечения была осуществлена через 2 года после операции: по шкале AOFAS — 86 баллов, объем движений в голеностопном суставе составил 0°–0°–30° [5]. На наш взгляд, при одномоментной пластике высока вероятность развития инфекционных осложнений, так как обнажается большой участок большеберцовой кости в контаминированной ране, также могут возникнуть сложности с моделированием медиальной лодыжки. Но мы солидарны с авторами в том, что уменьшается необходимость травматизации каких-либо донорских участков, это положительно влияет на послеоперационное восстановление пациентов.

Наиболее доступной методикой является реконструкция методом скользящей остеотомии, но при этом повышается риск инфекционных осложнений за счет дополнительной травматизации костной ткани в зоне контаминации, а также ограничены возможности моделирования медиальной лодыжки. Применение микрохирургической техники значительно повышает возможности реконструкций любой сложности, но существенно увеличивает время хирургического вмешательства и требования к оперирующей бригаде. Данная методика показана при дефектах мягких тканей, требующих выполнения пластики.

Нераскрытым остается вопрос применения аддитивных технологий для реконструкции медиальной лодыжки. На текущий момент отсутствует опыт применения подобных технологий.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Редкость травмы обуславливает невозможность проведения больших исследований для определения оптимальной методики коррекции, но литература постепенно пополняется новыми данными, которые расширяют опыт лечения подобных травм. При травматическом дефекте медиальной лодыжки оптимальным методом лечения, по нашему мнению, является реконструкция свободным аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости. Это позволяет сформировать трансплантат необходимых размеров и формы, при этом минимизируя риск развития послеоперационных осложнений.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Заявленный вклад авторов

Все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации.

Все авторы прочли и одобрили финальную версию рукописи статьи. Все авторы согласны нести ответственность за все аспекты работы, чтобы обеспечить надлежащее рассмотрение и решение всех возможных вопросов, связанных с корректностью и надежностью любой части работы.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Не применима.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие пациента на публикацию медицинских данных и изображений.

DISCLAIMERS

Author contribution

All authors made equal contributions to the study and the publication.

All authors have read and approved the final version of the manuscript of the article. All authors agree to bear responsibility for all aspects of the study to ensure proper consideration and resolution of all possible issues related to the correctness and reliability of any part of the work.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Ethics approval. Not applicable.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

About the authors

Anatolii K. Mursalov

National Medical Research Center for Traumatology and Orthopedics named after N.N. Priorov

Email: tamerlanmursalov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-3829-5524
Russian Federation, Moscow

Georgii M. Kositsyn

National Medical Research Center for Traumatology and Orthopedics named after N.N. Priorov

Author for correspondence.
Email: og-o@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3772-7946
Russian Federation, Moscow

Aleksei M. Dzyuba

National Medical Research Center for Traumatology and Orthopedics named after N.N. Priorov

Email: minzdrav2008@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7718-1872
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files