Emergency fracture ostesynthesis. Problems and perspectives

Abstract

Abstract. To perform operations of osteosynthesis of fractures on an emergency basis, it is necessary to fulfill a number of organizational, material, technical and personnel requirements.
Purpose of the study: to carry out a comparative analysis of the structure of osteosynthesis operations performed on the first day after the injury and at a later time on the material of the St. I.I. Dzhanelidze and determine the factors necessary to optimize the performance of operations of osteosynthesis of fractures in the 1st level trauma center.

etc

Full Text

Введение. Актуальность проблемы оказания специализированной стационарной помощи пациентам травматологического профиля не вызывает сомнений. Так, в частности, в каждом травмоцентре 1-го уровня Санкт-Петербурга только по поводу переломов костей конечностей производится более 800 операций в год. При этом с течением времени при отсутствии значимых изменений в количестве пострадавших, нуждающихся в стационарной помощи, происходит увеличение доли пострадавших с множественными и сочетанными травмами, повышение тяжести политравм, а также увеличение как общей доли открытых переломов длинных костей, так и степени повреждения мягких тканей конечностей [1]. Эти изменения сказываются и на структуре оперативных вмешательств. В частности, анализ структуры операций показывает статистически значимое увеличение доли операций по поводу около- и внутрисуставных переломов в 2010 году в сравнении с началом первой декады 21 века. При этом достоверно увеличилась доля операций малоинвазивного остеосинтеза с достоверным снижением дооперационного койко-дня и, следовательно, общего времени пребывания больного в стационаре после выполнения подобных операций [2].

Теоретически, для оптимизации работы травматологического стационара всем пациентам с травмами, нуждающимся в оперативном лечении, операции окончательного остеосинтеза должны быть выполнены непосредственно при поступлении в стационар. Исключение могут составлять только пострадавшие с тяжелыми политравмами, открытыми переломами, высокоэнергетическими около-и внутрисуставными переломами и другими переломами, сопровождающимися значительными закрытыми повреждениями мягких тканей. В подобных случаях целесообразно выполнение первичного внеочагового остеосинтеза аппаратами наружной фиксации [3]. Однако, для организации работы в соответствии с этими принципами необходимо соблюдение ряда требований. Во-первых, круглосуточно должна дежурить бригада травматологов, которая физически может сформировать операционную бригаду без ущерба для осуществления приема поступающих в приемно-диагностическое отделение больных. Во-вторых, в этой бригаде круглосуточно должен быть травматолог высокого уровня, который не только может выполнять сложные операции, но и способен принимать решения по поводу тактики лечения и выбора методики остеосинтеза. Кроме того, необходимо наличие круглосуточной травматологической операционной, оснащенной базовым набором инструментария для выполнения травматологических операций, необходимым запасом стерильных расходных материалов для остеосинтеза и рентгеновским электронно-оптическим преобразователем. И, наконец, необходимо наличие дежурной бригады в составе анестезиолога, анестезистки, операционной сестры и санитарки, которые будут обеспечивать работу травматологической бригады. Следовательно, обеспечение адекватной работы стационарной травматологической службы в соответствии с современными стандартами оказания специализированной травматологической помощи требует значительных дополнительных затрат стационара на увеличение штатного расписания, оснащение дополнительных операционных и дополнительную закупку расходных материалов для остеосинтеза. Безусловно, эта проблема носит комплексный характер и не может быть полностью решена в отдельно взятом стационаре без пересмотра нормативов кадрового обеспечения и финансирования травматологической помощи в системе обязательного медицинского страхования. Тем не менее, опыт показывает, что даже в данных условиях можно в значительной степени решить эту проблему.

Опыт зарубежных стационаров демонстрирует возможности и перспективы экстренной хирургии при грамотной организации процесса оказания экстренной медицинской помощи и четкой маршрутизации пациентов [4, 5, 6, 7, 8]. Однако, в подавляющем большинстве отечественных травмоцентров 1 уровня отсутствуют алгоритмы оказания экстренной травматологической помощи, в частности, выполнения экстренных операций остеосинтеза. В связи с этим, с учетом выводов иностранных коллег, нами было выполнено настоящее исследование.

Цель исследования: произвести сравнительный анализ структуры операций остеосинтеза, произведенных в первые сутки после травмы и в более позднее время на материале СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и определить факторы, необходимые для оптимизации выполнения операций остеосинтеза переломов в травмоцентре 1-го уровня.

Материалы и методы. По материалам первичной медицинской документации, операционным журналам и базе рентгенологических исследований СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе определены пациенты, которым в первом полугодии 2021 года были выполнены операции остеосинтеза в течение первых 24-х часов после поступления в стационар. Оперативные вмешательства выполнялись в противошоковой операционной, оснащенной ортопедическим столом и рентгеновским электронно-оптическим преобразователем, и экстренной операционной операционного блока, имеющей хирургический стол без рентгеновского электронно-оптического преобразователя. Соответственно, операции, требовавшие использования ортопедического стола и/или прямого интраоперационного рентгенологического контроля, могли быть выполнены только в противошоковой операционной. Операции были сгруппированы по локализации травм и виду остеосинтеза. Отдельно выделены операции у пострадавших с множественной и сочетанной травмой. По такой же методике определены пациенты с аналогичной патологией, остеосинтез которым за тот же период времени выполнен в отсроченном порядке.

Определены среднее время нахождения пациента в стационаре с момента поступления до и после операции, а также средняя длительность хирургического вмешательства, наличие или отсутствие реопераций и ранних инфекционных осложнений остеосинтеза.

Статистическую обработку полученных количественных данных проводили с применением программ "Анализ данных" и "Мастер диаграмм" табличного редактора Excel, а также модулей Basic Statistics / Tables (Базовые статистики и таблицы) пакета программ по статистической обработке данных Statistica for Windows. С помощью вышеуказанных программ производили расчет средних показателей с вычислением величин их стандартного отклонения, медианы, квартилей, максимальных и минимальных значений. Характер распределения полученных результатов был оценен с помощью критерия Шапиро-Уилка. При статистическом анализе изменений показателей применялись непараметрические критерии Краскела-Уоллиса и Манна-Уитни. Различия в показателях считали достоверными при значениях р < 0,05. Анализ частоты встречаемости изучаемых явлений был произведен путем расчета относительных величин, выраженных в процентах.

Результаты исследования.

Всего за первое полугодие 2021 года в СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе было выполнено 266 операции остеосинтеза костей конечностей в экстренном порядке у 260 пациентов. В ходе 236 хирургического вмешательства (88,7%) был выполнен внутренний остеосинтез, в остальных 32 случаях (11,3%) было произведено наложение аппарата наружной фиксации. В противошоковой операционной хирургическая стабилизация перелома произведена в 114 случаях, в экстренной операционной - в 152 случаях. Данные по отдельным локализациям и сегментам приведены в таблице 1.

 

Таблица 1 - Количество выполненных оперативных вмешательств в экстренном порядке в зависимости от локализации перелома

Сегмент

Остеосинтез

Противо-

шоковая операционная

Экстренная операционная

Количество

абс. знач.

абс. знач.

абс. знач.

%

Ключица

Внутренний

1

36

37

13,9

Плечевая кость

Внутренний

6

5

11

4,1

Кости предплечья, вкл. ДМЭ лучевой кости

Внутренний

6

20

26

9,8

Проксимальная часть бедренной кости

Внутренний

16

0

16

6,0

Диафиз и дистальная часть бедренной кости

Внутренний

11

2

13

4,9

 

АНФ

4

5

9

3,4

Надколенник

Внутренний

0

2

2

0,8

Кости голени

Внутренний

24

3

27

10,2

 

АНФ

5

8

13

4,9

Лодыжки

Внутренний

5

50

55

20,7

Кости стопы

Внутренний

1

2

3

1,1

Кости кисти

Внутренний

6

19

25

9,4

Политравма

Комбинир.

18

0

18

6,8

Таз

Внутренний

8

0

8

3,0

 

АНФ

3

0

3

1,1

ВСЕГО

 

114

152

266

100,0

 

Пациентам, которым операции остеосинтеза выполнены в противошоковой операционной травмоцентра, операция остеосинтеза выполнялась в среднем через 6 час. 56 мин. ± 3 час. 52 мин. с момента поступления в стационар. Длительность хирургического вмешательства у них составляла в среднем 1 час. 28 мин. ± 47 мин. В то же время пациентам с множественной и сочетанной травмой в этой же операционной операции были выполнены в среднем через 3 час. 20 мин. ± 1 час. 43 мин., а их длительность составляла в среднем 1 час. 24 мин. ± 51 мин.

Пациенты, которым операции остеосинтеза выполнены в экстренной операционной операционного блока, с момента поступления до начала операции находились в стационаре в среднем 6 час. 27 мин. ± 3 час. 01 мин. Длительность оперативного вмешательства при этом у данной категории пациентов составила 2 час. 11 мин. ± 41 мин.  

За изучаемый период операции остеосинтеза при поступлении в стационар выполнены у 18 пострадавших с множественной и сочетанной травмой, одним из компонентов которой являлись переломы костей конечностей. При этом в 14 случаях (77,8%) у пострадавших с тяжестью травмы менее 25 баллов по шкале ISS выполнен первичный внутренний остеосинтез в соответствии с протоколом раннего исчерпывающего лечения (Early total care), у 4 пострадавших (22,2%) с более тяжёлыми повреждениями переломы иммобилизированы аппаратами наружной фиксации в соответствии с протоколом контроля повреждений (Damage control) и методикой лечебно-тактического прогнозирования Ю.Н. Цыбина – А.Н. Кейера [9].

Анализ структуры операций показал, что наиболее часто выполнялся остеосинтез переломов лодыжек (20,7%) и ключицы (13,9%). После выполнения операций остеосинтеза в экстренном порядке случаев ранней инфекции и/или ревизионных операций по причине некачественного выполнения первичного остеосинтеза в период госпитализации не было.

За первое полугодие 2021 года было выполнено 266 экстренных и 659 отсроченных операций остеосинтеза (всего 925 операций). При этом средний койко-день у пациентов, прооперированных в экстренном порядке, составил 8,40±16,67 дн., в то время как пациенты, перенесшие отсроченное хирургическое вмешательство, находились в стационаре достоверно больший срок (p<0,05) - в среднем, 12,98±6,28 дн. Наименьшая длительность госпитализации наблюдалась у пациентов, которым был выполнен остеосинтез костей стопы, она составила в среднем 2,66±2,52 дн. Наибольший показатель среднего койко-дня ожидаемо отмечен у пациентов с переломами костей таза и политравмой - 30,07±39,92 дн. Максимальное значение койко-дня среди данной группы пациентов составило 136 дн., что объяснялось развитием послеоперационных инфекционных осложнений у пациента с политравмой, потребовавших неоднократных повторных хирургических вмешательств.  Если же рассматривать среднюю длительность пребывания в стационаре всех пациентов, которым был выполнен остеосинтез, то это значение составляет 11,80±10,70 койко-дней.

 

 

 

Таблица 2 -  Количество оперативных вмешательств и показатели среднего койко-дня в зависимости от локализации перелома

Сегмент/перелом

 

СПб НИИ скорой помощи им. Джанелидзе

Экстренные операции

Отсроченные операции

ВСЕГО

Кол-во

Койко-день

Кол-во

Койко-день

Кол-во

Койко-день

Ключица

21

2,40±1,14

50

10,88±7,33

71

8,46±7,31

Ключица - вывих

16

3,81±2,59

0

0

16

3,81±2,59

Проксимальный отдел плечевой кости

5

2,40±1,34

67

10,95±4,47

72

10,30±4,83

Диафиз плечевой кости

6

8,67±10,52

39

13,10±5,34

45

12,50±6,29

Локтевой отросток

16

4,81±6,10

37

10,59±5,93

53

8,85±6,56

Кости предплечья, включая ДМЭ лучевой кости

10

4,70±5,60

53

10,57±6,51

63

9,63±6,69

Шейка бедренной кости

0

0

130

15,11±6,57

130

15,11±6,57

Чрезвертельный перелом бедренной кости

16

10,63±4,44

149

14,67±5,98

165

14,30±5,96

Подвертельный перелом бедренной кости

0

0

20

14,85±5,67

20

14,85±5,67

Диафиз бедренной кости

4

11,50±8,39

8

9,50±2,62

12

10,20±4,95

Дистальный отдел бедренной кости

18

6,78±6,84

15

13,47±7,09

33

9,82±7,64

Надколенник

2

1,00±1,41

14

11,36±3,71

16

10,10±4,96

Проксимальный отдел большеберцовой кости

0

0

21

15,14±6,19

21

15,14±6,19

Диафиз и нижняя треть большеберцовой кости

40

7,95±9,28

6

16,50±12,86

46

9,09±10,10

Лодыжки

55

5,16±9,11

50

10,16±3,59

105

7,52±7,43

Стопа

3

2,66±2,52

0

0

3

2,66±2,52

Кисть

25

5,48±11,50

0

0

25

5,48±11,50

Таз и политравма

29

30,07±39,92

0

0

29

30,07±39,92

ИТОГО

266

8,40±16,67

659

12,98±6,28

925

11,80±10,70

min/max

 

0/136

 

3/46

 

0/136

Q1 / Med. / Q3

 

2/3/8,75

 

9/12/15

 

6/10/15

Легенда: min – минимальное значение, max – максимальное значение, Q1 -первый квартиль, Med. – медиана, Q3 – третий квартиль.

 

Таким образом, можно констатировать статистически значимое снижение длительности пребывания пациентов в стационаре в случае выполнения экстренных операций остеосинтеза при поступлении (по определенным показаниям).

Обсуждение результатов исследования. Проблема организации выполнения остеосинтеза переломов костей в стационаре скорой помощи назрела достаточно давно. К сожалению, переходу на современные стандарты оказания специализированной травматологической помощи препятствует ряд факторов. Во-первых, большинство стационаров спроектировано и построено более 20-30 лет назад и ориентировано на работавшую в то время экстенсивную модель оказания помощи; в этих стационарах отсутствует необходимое для работы в новых условиях количество операционных. Во-вторых, имеющиеся на сегодняшний день порядки оказания специализированной травматологической помощи пострадавшим как с изолированной, так и с множественной и сочетанной травмой не предусматривают наличие достаточного количества персонала для выполнения операций в вечернее и ночное время [10, 11]. Для обеспечения такой работы руководители стационаров вынуждены изыскивать резервы и увеличивать штатное расписание с введением дополнительных должностей врачей и операционных сестер.

Эта проблема носит глобальный характер и до сих пор не решена даже в развитых странах с адекватно финансируемой системой здравоохранения. J. Mats, L. van der Wee at al. (2020) в обзоре, посвященном оказанию экстренной хирургической помощи в разных странах, говорят о том, что в мире существует большая гетерогенность в структуре и компонентах системы оказания экстренной хирургической помощи (Acute Care Surgery, ACS) [8]. Действительно, не вызывает сомнения то, что качественно выполненный остеосинтез при поступлении больного в стационар значительно уменьшает сроки пребывания в стационаре и тем самым способствует уменьшению коечного фонда без снижения оперативной активности. С другой стороны, подобная практика требует наличия круглосуточных специализированных операционных с квалифицированным персоналом, что требует значительного увеличения финансирования, которое не компенсируется уменьшением коечной мощности травматологической службы.

Необходимо принимать во внимание и большое разнообразие травматологической патологии, а также непредсказуемость количества пациентов с переломами различной степени тяжести, которые поступят в клинику. Традиционно все эти пациенты госпитализируются для ожидания операции. Это значит, что в периоды значительной загруженности ожидание операции составляет несколько дней, увеличивается время пребывания больного в стационаре, избыточная нагрузка ложится на персонал операционных, снижается удовлетворенность пациентов доступностью (оперативностью) и качеством медицинской помощи. Проблема решается введением дополнительных хирургических бригад и даже работой в ночное время. В то же время, в последние годы отмечено, что операции в ночное время увеличивают риск осложнений, стоимость лечения и риск потери здоровья сотрудниками стационаров [12].

При этом очевидно, что абсолютное большинство травматологических операций может быть выполнено в отсроченном порядке без ущерба для их качества. Например, в Финляндии существует четыре категории экстренности выполнения операций: чрезвычайно экстренные – должны быть выполнены немедленно, операции 1-й категории - должны быть выполнены в течение 3-х часов, операции 2-й категории должны быть выполнены в течение 8 часов, операции 3-й категории должны быть выполнены в течение 24-х часов. При этом из операций остеосинтеза только фиксация переломов бедренной кости включена в 3-ю категорию, следовательно, другие операции остеосинтеза не выполняются в экстренном порядке. По результатам травмоцентра 1-го уровня города Оулу операции из категории чрезвычайно экстренных (4,5% от всех операций) начаты, в среднем, через 26 мин. после поступления, операции 1-й категории (9,7%) – через 59 мин. При этом целевой показатель достигнут в 93% случаев. Операции 2-й категории (23,3%) начаты, в среднем, через 337 мин. с достижением целевого показателя в 86% случаев, операции 3-й категории (62,5%) начаты, в среднем, через 830 мин. после поступления в стационар с достижением целевого показателя в 62,5% случаев. Авторы отмечают, что по мере уменьшения экстренности выполнения операций уменьшается доля вмешательств, выполненных с соблюдением целевых показателей. При этом по мере уменьшения экстренности хирурги выбирают наиболее подходящих для себя пациентов, часто негативную роль играет спешка. Это приводит к тому, что операции низшей категории экстренности, к которым относится большинство операций остеосинтеза, откладываются. Нередко эти больные ожидают операции в домашних условиях [4, 6].

О необходимости градации операций в зависимости от экстренности их выполнения говорят также FitzPatrick M.K. et al. (2006). Они приводят данные о введении в 2003 году понятия «экстренный хирургический пациент» в травмоцентре 1-го уровня университета Пенсильвании. Это пациент, который нуждается в хирургическом вмешательстве в течение 24-х часов. Вместе с этим было организовано обучение по травматологии для специалистов по общей хирургии, впоследствии создана Trauma Case Management Team. При сравнении 1999 и 2003 годов количество пациентов осталось приблизительно на том же уровне, но увеличилась доля пациентов старшего возраста. Незначительно возросла тяжесть травм по шкале ISS и составила больше 13 баллов. Длительность пребывания в стационаре варьировала от 5,5 до 6,9 дней. Доля отказов в оплате отклоненных дней уменьшилась с 4,6% в 1998 г. до 2,8% в 1999 г. после начала работы Trauma Case Management Team. Этот показатель продолжал уменьшаться и в 2004 г. достиг 0,5%. В 2004 доля повторных госпитализаций составила 1,8% в сравнении с 4,0% в 1998 г. [5].

Среди множества систем, учитывающих категории приоритетности пациентов при ожидании хирургических операций заслуживает внимания так называемая светофорная система кодирования [6]. Согласно этой системе, экстренные операции имеют красный код и должны выполняться в первые 8 часов. Операции, кодированные оранжевым, выполняются в интервале 8 – 24 час., желтым – 24 – 48 час. Остальные операции, к числу которых относится большинство операций остеосинтеза изолированных переломов, кодируются зеленым и могут быть отложены на более продолжительное время. Эти пациенты после оказания первой помощи и обследования выписываются домой для ожидания операции, которая назначается на определенное время. В силу ограниченных ресурсов операционных время ожидания часто увеличивается и превосходит предварительно запланированное из-за наличия травм, которые должны быть оперированы в первую очередь, в частности, переломов бедренной кости. Это генерирует неудовлетворенность как пациентов, так и персонала, перегрузку палат и вынуждает выполнять операций в ночное время. Тем не менее, если результаты операций по поводу переломов проксимального отдела бедренной кости достоверно хуже при их выполнении позднее 48 час. после повреждения, то достоверные данные об ухудшении результатов лечения пациентов с другой травматологической патологией, нуждающейся в хирургическом лечении, при выполнении их позднее 48 час. отсутствуют. В особенности, это относится к переломам костей верхней конечности. Исходы операций, выполненных в нерабочее, в том числе и ночное время, являются предметом длительных дискуссий. Тем не менее, хирурги, работающие в ночное время, совершают больше ошибок в сравнении с дневными хирургами. Риски осложнений после операций, выполненных в выходные, выше в сравнении с рабочими днями [13]. Качество и безопасность оперативного лечения, выполненного дежурным персоналом, ниже, чем у операций, выполненных в дневное время резидентами, которые не дежурили предыдущую ночь [14, 15]. Поэтому, светофорная система позволяет выделить приоритетные операции (проксимальное бедро) и менее экстренные операции, которые вносятся в операционный план и выполняются в дневное время в специализированных операционных опытными хирургами [12].

Интересен в этом аспекте опыт Швеции, чья модель оказания экстренной помощи обеспечивает высокий уровень для всех граждан. Однако и там приходится констатировать, что наибольшие организационные трудности вызывает экстренная хирургия, которую невозможно планировать. В результате экстренные операции могут быть вставлены в плановую операционную и вступать в конфликт с плановыми операциями, когда возможности операционной лимитированы. В особенности это касается операций большой экстренности. В ряде случаев перенос операции приводит к дополнительным страданиям пациента, более длительному реабилитационному периоду и ухудшению конечного функционального результата. Более того, исследования отмены или переноса хирургического вмешательства показывают неоптимальность использования ресурсов стационара, а также уменьшение его доходов [7].

Анализируя опыт Швеции, T. Bhattacharyya et al., (2006) констатируют, что, вопреки улучшению материальной базы и ресурсов клиник, внедрению новых технологий, задержки операций в травматологических отделениях происходят ежедневно. Они обычно объясняются большим потоком пострадавших с широким спектром повреждений, нуждающихся в экстренной помощи [16]. Однако, действительно экстренными состояниями в травматологии, требующими немедленного вмешательства, являются острый компартмент-синдром, а также переломы, вывихи и другие травмы, сопровождающиеся повреждениями сосудов. Большинство других операций можно отложить без нанесения вреда, но они должны быть сделаны настолько быстро, насколько быстро будет стабилизировано состояние пациента и позволят ресурсы клиники [17]. Таким образом, экстренные операции остеосинтеза должны выполняться в зависимости от тяжести повреждения, общего статуса пациента и доступности операционной. Более того, в ряде случаев плановые ортопедические операции могут быть отложены для выполнения экстренных. Все причины задержки операций можно разделить на относящиеся к пациенту и организационные проблемы клиники. Результаты исследования одного центра Швеции на популяции из 9500 травматологических и ортопедических операций (46% плановых и 54% экстренных) показали, что приоритет в оперативном лечении распределялся следующим образом: переломы бедренной кости (остеосинтез в первые 24 часа); экстренные пациенты, госпитализированные в стационар и ожидающие операции; пациенты, отпущенные домой после оказания первичной помощи и ожидающие вызова на операцию (home pathway surgery). Система записи в операционную и вызова пациентов из дома была хорошо организована, однако выявлено достаточно большое количество задержек в выполнении операций остеосинтеза, которые можно разделить на организационные и медицинские.

Организационные причины задержек следующие:

- поступление тяжелой травмы, имеющей приоритет в оперативном лечении;

- увеличение времени предыдущей операции больше ранее запланированного;

- изменение или отмена показаний к операции;

- уменьшение количества свободных коек интенсивной терапии или отделения;

- нехватка персонала в операционной, отделении интенсивной терапии, хирургов или анестезиологов.

Кроме того, организационные проблемы включали отказ от лечения в этой клинике и перевод пациента в другой стационар.

Медицинские причины задержек оперативного лечения заключаются в утяжелении состояния больного, развитии инфекционных осложнений, желании самого пациента сделать операцию позднее или отказе от нее.

В результате, у 18% больных операция была отложена однократно, у 4% - дважды, у 1% - трижды, и менее, чем у 1% - четыре раза. При этом пропорция отложенных и выполненных в срок операций не изменялась в течение 7 лет. Среди всех отложенных операций 21% выполнен в течение 24-х часов после отмены, 41% - ждали до 3-х суток, 17% ожидали от 3-х дней до одной недели и даже более недели. 6% пациентов отказались от операции в этой клинике. Следует особо отметить, что 80% причин отмен и задержек операций являлись организационными, и только 20% были обусловлены медицинскими причинами [7].

Еще одной проблемой является то, что травматологические клиники традиционно сталкиваются с нехваткой операционных для остеосинтеза переломов. Именно поэтому подобные операции часто откладываются и выполняются в вечернее и ночное время. При этом доля осложнений у больных, оперированных в неурочное время, достоверно выше в сравнении с больными, операция которым выполнена в дневное время, а время выполнения одних и тех же операций ночью достоверно больше, чем днем. Выходом может быть организация работы одной операционной, зарезервированной для выполнения травматологических операций. Это было сделано в 1999 году в Массачусетском госпитале. Эта операционная работает с понедельника по субботу с 7:45 до 17:00 и находится под контролем травматологов, которые определяют последовательность операций в зависимости от их экстренности. Эта операционная освобождена от других видов хирургических и ортопедических операций. Приоритетными показаниями для этой операционной являются переломы лодыжек, костей голени, бедренной кости и области тазобедренного сустава, открытые переломы. В результате, доля ночных операций снизилась с 28% до 9%. При этом у представителей других субспециальностей значительно уменьшился лист ожидания [16]. Стремление к переносу выполнения большинства операций по поводу переломов в рабочее время понятно, однако, следует учитывать еще один важный аспект этой проблемы. Отсутствие возможности выполнять операции снижает удовлетворенность работой у хирурга, который занимается неоперативным лечением закрытых тупых травм. Для увеличения удовлетворенности работой необходимо разумное сочетание хирургического и нехирургического лечения переломов, однако это требует обширных навыков у персонала [18].

Международным сообществом также не решен вопрос о том, кто должен заниматься оказанием экстренной травматологической помощи пострадавшим с переломами. В разных странах Европейского Союза для оказания помощи больным со скелетной травмой необходимо разное обучение с получением соответствующих сертификатов: Orthopedic surgery (Финляндия, Франция, Италия, Норвегия, Португалия, Румыния, Испания, Турция, Великобритания, Чехия, Германия), trauma surgery (Хорватия, Люксембург, Нидерланды, Чехия, Германия), general surgery (Хорватия, Люксембург, Нидерланды, Греция, Швейцария) [19]. Необходимо учитывать и то, что современным трендом в хирургии является увеличение количества субспециальностей и, соответственно, уменьшение количества операций и манипуляций, выполняемых врачами, оказывающими экстренную помощь. Чем более узким специалистом становится хирург, тем менее компетентен он в вопросах экстренной помощи, а экстренная хирургия и травматология требуют постоянного тренинга [20]. При этом отмечается неуклонное увеличение возраста пациентов, финансовые проблемы стационаров, уменьшение количества обучающихся врачей, увеличение специализации, недоступность консультантов в режиме 24/7. У врачей недостаточно возможностей для обучения, что приводит к недостатку специалистов с сертификатом травматолога. У дежурных травматологов обычно имеется большой объем ночной работы, при этом они испытывают дефицит плановой хирургии. Поэтому в последние годы назрела проблема централизации травматологической помощи и субспециализация экстренной травматологической и хирургической помощи [19, 20].

Таким образом, выполнение операций остеосинтеза переломов в экстренном порядке имеет как свои плюсы, так и минусы. Анализ результатов Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе показал, что практика остеосинтеза изолированных переломов в экстренном порядке приводит к значительному уменьшению длительности пребывания больного в стационаре. Вопреки данным литературы, нами не отмечено увеличение количества ранних осложнений остеосинтеза, связанных с выполнением операции в экстренном порядке. Тем не менее, выполнение операций в рабочее время, когда все наиболее опытные хирурги находятся в клинике, а в случае интраоперационных осложнений или непредвиденных ситуаций могут быть в полном объеме задействованы, доступны все ресурсы клиники теоретически представляется более адекватным. Проблема имеет транснацональный характер и заключается дефиците операционных. Нельзя сбрасывать со счетов также желание хирургов оперировать, которое в более полной мере может быть реализовано в дежурные часы. В особенности это относится к молодым хирургам.

Конечно, нужно понимать, что есть ряд достаточно сложных для остеосинтеза переломов, которые может не выполнить или выполнить с ненадлежащим качеством бригада дежурных травматологов. Для исключения подобных ситуаций нами определен перечень операций остеосинтеза, выполнение которых возможно в экстренном порядке. Согласно этому перечню, внутренний остеосинтез показан в случаях изолированных и сочетанных с благоприятным прогнозом для оперативного лечения по Ю.Н. Цибину-А.Н. Кейеру переломов и вывихов ключицы, двухфрагментарных переломов хирургической шейки плечевой кости, переломов локтевого отростка, диафизарных переломов костей предплечья, внесуставных переломов дистального отдела лучевой кости, медиальных переломов шейки бедренной кости (при наличии показаний к остеосинтезу), чрезвертельных, подвертельных и диафизарных переломов бедренной кости, низкоэнергетических переломов диафиза большеберцовой кости, переломов лодыжек (при отсутствии выраженного отека мягких тканей), переломов надколенника, костей кисти и стопы, переломовывихов таранной кости. Первичная иммобилизация перелома аппаратом наружной фиксации показана во всех случаях при нестабильной гемодинамике (АДсист менее 90 мм рт. ст.) и неблагоприятном прогнозе для оперативного лечения по Ю.Н. Цибину-А.Н. Кейеру при переломах области коленного и голеностопного суставов, диафизарной части голени вследствие высокоэнергетической травмы, при открытых переломах G2 – G3 (по классификации Gustillo-Andersen), в случае переломов длинных костей нижних конечностей при политравме (ISS>17) при невозможности выполнения внутренней фиксации, а также при наличии у пациента нестабильного повреждения тазового кольца (в случае невозможности выполнения первичного внутреннего остеосинтеза костей таза и стабилизации перелома).

Представленный в этой работе материал является только началом большой работы по анализу результатов и длительности стационарного лечения больных в зависимости от сроков выполнения операций остеосинтеза. Полученные данные свидетельствуют о том, что операции остеосинтеза в экстренном порядке при определённых повреждениях безопасны в плане качества их выполнения и инфекционных осложнений и имеют право на жизнь. Тем не менее, необходимо чёткое определение групп больных в зависимости от характера и локализации перелома, которым целесообразно выполнение подобных операций с созданием адекватных алгоритмов выбора метода лечения и строгого их соблюдения. Кроме того, внедрение практики выполнения остеосинтеза в экстренном порядке требует проведения серьёзных организационных мероприятий. Крайне важно также провести экономическое обоснование целесообразности изложенного подхода. Только после решения всех этих вопросов можно будет сделать окончательные выводы о необходимости и целесообразности выполнения операций остеосинтеза в экстренном порядке.

×

About the authors

Igor G. Belen'kiy

Saint-Petersburg I. I. Dzhanelidze research institute of emergency medicine

Author for correspondence.
Email: belenkiy.trauma@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9951-5183
SPIN-code: 6594-8334
ResearcherId: V-5248-2019

Doctor of Medicine, head of the trauma, orthopedics and vertebrology department of Saint-Petersburg I. I. Dzhanelidze research institute of emergency medicine, professor of the department of general surgery of Saint-Petersburg State University

Russian Federation, 3, Budapeshtskaya str., S.Petersburg< Russia

Vadim A. Manukovskiy

Email: sekr@emergency.spb.ru
ORCID iD: 0000-0003-0319-814X

Aleksandr N. Tulupov

Email: altul@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-2696-4847

Andrei E. Demko

Email: demkoandrey@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5606-288X

Dmitrii V. Kandyba

Email: kandyba@emergency.spb.ru
ORCID iD: 0000-0002-9715-5505

Gennadii D. Sergeev

Email: gdsergeev@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-8898-503X

Boris A. Mayorov

Email: bmayorov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1559-1571

Irina M. Barsukova

Email: bim-64@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5398-714X

Bagautdin O. Ajimuradov

Email: badzhimuradov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7931-3111

References

  1. Беленький И.Г., Кутянов Д.И., Спесивцев А.Ю. Структура переломов длин-ных костей конечностей у пострадавших, поступающих для хирургического лечения в городской многопрофильный стационар. // Вестник Санкт-Петербургского университета. Медицина. 2013;1:134 – 139. Belen'kii I.G., Kutyanov D.I., Spesivtsev A.Yu. [Long-bone fractures in patients who need surgical treatment in municipal multi-field emergency hospital.] Vestnik Sankt-Peterburgskogo universiteta. Meditsina [Vestnik of Saint Petersburg University. Medicine]. 2013;1:134 – 139
  2. Тихилов Р.М., Воронцова Т.Н., Беленький И.Г. Вопросы стандартизации специализированной медицинской помощи пострадавшим с переломами костей голени в условиях городского многопрофильного стационара. // Травматология и ортопедия Рос-сии. 2013;2(68):5 – 12. Tikhilov R.M., Vorontsova T.N., Belen'kii I.G. [Standardization of spedalized medical care to patients with shin fractures in multifield city hospital.] Travmatologiya i ortopediya Rossii. [Traumatology and orthopedics of Russia]. 2013;2(68):5 – 12.
  3. Бесаев Г.М., Мануковский В.А., Тулупов А.Н., Гудзь Ю.В., Багдасарьянц В.Г., Гаврищук Я.В., Кажанов И.В., Микитюк С.И., Бесаев А.Г., Петров А.В., Преснов Р.А. Особенности лечения повреждений конечностей при политравме. // В сборнике: Джанелидзевские чтения - 2021. Сборник научных трудов. Материалы научно-практической конференции. Санкт-Петербург, 2021; C.55-58.
  4. Koivukangas V., Saarela A., Meriläinen S., Wiik H. How Well Planned Urgency Class Come True in The Emergency Surgery? Timing of Acute Care Surgery. Scand J Surg. 2020;109(2):85-88. doi: 10.1177/1457496919826716.
  5. FitzPatrick M.K., Reilly P.M., Laborde A., Braslow B., Pryor J.P., Blount A., Gaskell S., Boris R., McMaster J., Ellis J., Fontenot A., Telford G., Schwab C.W. Maintaining patient throughput on an evolving trauma/emergency surgery service. J Trauma. 2006;60(3):481-486; discussion 486-4888. doi: 10.1097/01.ta.0000205861.29400.d9.
  6. Leppäniemi A., Jousela I. A traffic-light coding system to organize emergency surgery across surgical disciplines. Br J Surg. 2014;101(1):e134–e140. doi: 10.1002/bjs.9325.
  7. Caesar U., Karlsson J., Hansson E. Incidence and root causes of delays in emer-gency orthopaedic procedures: a single-centre experience of 36,017 consecutive cases over seven years. Patient Saf Surg. 2018;12:2. doi: 10.1186/s13037-018-0149-1.
  8. van der Wee M.J.L., van der Wilden G., Hoencamp R. Acute Care Surgery Mod-els Worldwide: A Systematic Review. World J Surg. 2020 Aug;44(8):2622-2637. doi: 10.1007/s00268-020-05536-9.
  9. Кейер А. Н., Фролов Г. М., Савельев М. С., Кашанский Ю.Б. Хирургическая тактика при тяжелой травме, основанная на объективных критериях тяжести состояния пострадавших. // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 1982;7:86-90.
  10. Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «травмато-логия и ортопедия» (утв. приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. No 901н). https://minzdrav.gov.ru/documents/5829-prikaz-minzdrava-rossii-ot-12-noyabrya-2012g-901n (дата обращения: 27.08.2021)
  11. Порядок оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком (утв. прика-зом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 927н). https://minzdrav.gov.ru/documents/9103-poryadok-okazaniya-meditsinskoy-pomoschi-postradavshim-s-sochetannymi-mnozhestvennymi-i-izolirovannymi-travmami-soprovozhdayuschimisya-shokom-utv-prikazom-ministerstva-zdravoohraneniya-rossiyskoy-federatsii-ot-15-noyabrya-2012-g-927n (дата обращения: 27.08.2021)
  12. Ax M., Reito A., Koskimaa M., Uutela A., Paloneva J. Scheduled Emergency Trauma Operation: The Green Line Orthopedic Trauma Surgery Process Of Care. Scand J Surg. 2019;108(3):250-257. doi: 10.1177/1457496918803015.
  13. Ono Y., Ishida T., Iwasaki Y., Kawakami Y., Inokuchi R., Tase C., Shinohara K. The off-hour effect on trauma patients requiring subspecialty intervention at a community hospi-tal in Japan: a retrospective cohort study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2015;23:20. doi: 10.1186/s13049-015-0095-1.
  14. Landrigan C.P., Rothschild J.M., Cronin J.W., Kaushal R., Burdick E., Katz J.T., Lilly C.M., Stone P.H., Lockley S.W., Bates D.W., Czeisler C.A. Effect of reducing interns' work hours on serious medical errors in intensive care units. N Engl J Med. 2004;351(18):1838-48. doi: 10.1056/NEJMoa041406.
  15. Arnedt J.T., Owens J., Crouch M., Stahl J., Carskadon M.A. Neurobehavioral per-formance of residents after heavy night call vs after alcohol ingestion. JAMA. 2005;294(9):1025-33. doi: 10.1001/jama.294.9.1025.
  16. Bhattacharyya T., Vrahas M. S., Morrison S. M., Kim E., Wiklund R. A., Smith R. M., Rubash H. E. The Value of the Dedicated Orthopaedic Trauma Operating Room. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care. 2006;60(6):1336–1341. doi: 10.1097/01.ta.0000220428.91423.78
  17. Crist B.D., Ferguson T., Murtha Y.M., Lee M.A. Surgical timing of treating in-jured extremities. J Bone Joint Surg Am. 2012;94:1514–24. doi: 10.2106/JBJS.L.00414
  18. Goslings J.C., Ponsen K.J., Luitse J.S., Jurkovich G.J. Trauma surgery in the era of nonoperative management: the Dutch model. J Trauma. 2006 Jul;61(1):111-4; discussion 115. doi: 10.1097/01.ta.0000222704.86560.ac.
  19. Goh Y.M., Vitish-Sharma P., Saad A., Bibi S., Talving P., Ponchietti L. The Fu-ture of Emergency Surgery. Chirurgia (Bucur). 2017;112(5):566-572. doi: 10.21614/chirurgia.112.5.566.
  20. al-Ayoubi F., Eriksson H., Myrelid P., Wallon C., Andersson P. Distribution of emergency operations and trauma in a Swedish hospital: need for reorganisation of acute surgical care? Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2012;20:66. doi: 10.1186/1757-7241-20-66.

Copyright (c) Belen'kiy I.G., Manukovskiy V.A., Tulupov A.N., Demko A.E., Kandyba D.V., Sergeev G.D., Mayorov B.A., Barsukova I.M., Ajimuradov B.O.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies