To the Question of Reparative Regeneration in Children

全文:

Редакционный комментарий к статье А.А. Косимова с соавторами «Гемодинамика и температура тканей в области сращения первичного и повторного перелома длинных костей: эксперимент in vivo»

https://doi.org/10.17816/2311-2905-1976

Актуальность данной работы не вызывает сомнений ввиду увеличения как частоты переломов длинных костей конечностей у детей, так и различных осложнений при их лечении [1, 2, 3, 4, 5]. Одним из осложнений переломов длинных сегментов конечностей у детей, в том числе и после хирургического лечения, является рефрактура.

К сожалению, на сегодняшний день отсутствует общепризнанное толкование термина «рефрактура». Еще в 1987 г. D. Grob и F. Magerl охарактеризовали данное повреждение как фокальное (совпадающее с первым переломом по плоскости) и парафокальное (в зоне патологической перестройки кости) [6]. S.B. Kessler и L. Schweiberer считают, что данный диагноз правомочно выставлять только при соблюдении всех следующих условий:

– перед первым переломом кость была здорова;

– второй перелом наступил только после сращения первого;

– если первый перелом лечился оперативно, фиксатор удален прежде чем произошел второй перелом;

– второй перелом наступил в месте локализации первого без адекватной травмы [7].

Учитывая продолжающиеся дискуссии о термине «рефрактура» до настоящего времени, можно говорить о неоднозначности трактовки специалистами данного осложнения в практической деятельности. Частота рефрактур, о которых сообщается в литературе, составляет примерно 5% [3]. Установлено, что при раннем удалении металлоконструкций, открытых переломах и/или открытых вправлениях, частота рефрактур может увеличиваться до 9% [3, 8]. Однако, несмотря на множественные медицинские технологии, применяемые при данной патологии, вопрос полного и быстрого восстановления костной ткани на сегодня остается открытым из-за сохраняющихся осложнений. Процесс выявления (прогнозирования, диагностики) осложнений на этапе их доклинического развития также не решен до настоящего времени.

Реовазографическому методу оценки кровообращения сегментов конечностей, применяемому при исследовании репаративной регенерации длинных сегментов конечностей, в том числе и in vivo, посвящено значительное количество публикаций как отечественных [9, 10, 11, 12], так и зарубежных [1, 2, 3, 4, 5].

Так какую же роль в диагностике нарушений репаративных процессов у детей имеет метод реовазографии и термометрии? Несомненно, данная методика позволяет оценить кровоснабжение конечности. Однако хотелось бы акцентировать внимание на том, что у детей имеются прекрасные адаптивные возможности организма и, как показано в многочисленных исследованиях, большинство педиатрических пациентов с переломами длинных костей конечностей имеют отличные конечные результаты лечения и возвращаются к полноценной деятельности [5]. В диссертационном исследовании Е.А. Захарьян (Комплексное лечение деформаций нижней конечности у детей с врожденным ложным суставом костей голени, 2017) доказано, что у ранее оперированных детей с врожденным ложным суставом костей голени (ВЛСКГ) даже на фоне нейрофиброматоза и миелодисплазии, в исследуемых сегментах не выявлено статистически значимых отклонений реовазографических показателей как от расчетных нормативов, так и от соответствующих показателей контралатеральных сегментов нижних конечностей. Периферическая гемодинамика была стабильной, капиллярный кровоток не затруднен, венозный отток не замедлен, что указывает на хорошую адаптацию опорно-двигательной и центральной нервной систем ребенка после восстановления опороспособности оперированной конечности. Изменения регистрировались только на фоне фиброзной дисплазии. У пациентов с консолидированным ВЛСКГ на фоне фиброзной дисплазии сохранялись нарушения кровоснабжения всей пораженной нижней конечности, которые характеризовались пониженной микроциркуляцией пораженной голени, однако они были компенсированными, что свидетельствует о перспективности выполнения оперативных вмешательств, направленных на коррекцию деформаций и удлинение пораженной нижней конечности. Автором доказано, что предупреждение развития таких осложнений, как несращения и повторные рефрактуры, зависит от индивидуально подобранного, своевременно выполненного оперативного лечения и диспансерного наблюдения. Аналогичные данные получены и авторами других работ. Таким образом, говорить о важном влиянии нарушения процессов кровоснабжения при переломах у детей можно только при наличии тяжелой сопутствующей патологии и/или грозных осложнений, например при сочетанной высокоэнергетической травме, компартмент-синдроме, ожирении и пр., что закономерно [1, 2, 5].

Так каков риск осложнений при консервативном и оперативном лечении переломов длинных костей у детей? Заживают ли переломы с внутренней фиксацией быстрее, чем переломы, леченные иммобилизацией? Показано, что внутренняя фиксация переломов диафиза большеберцовой кости со смещением у детей стала более популярной, чем раньше. В исследованиях, проведенных с 1970-х по 2000-е гг., все закрытые переломы лечили гипсовой иммобилизацией, тогда как в недавних публикациях частота хирургического лечения колеблется от 29 до 100% [4]. Так, А. Egger с соавторами в 2020 г. показали, что результаты после установки гибких стержней при переломах большеберцовой кости у детей превосходны, а для предупреждения осложнений необходимо строго соблюдать технологию установления данных стержней [2].

В исследовании J.Е. Martus отмечено, что большинство переломов диафиза большеберцовой кости у подростков можно успешно лечить с помощью закрытой репозиции и иммобилизации гипсовой повязкой, однако этот метод требует рентгенологического наблюдения для исключения потери репозиции в течение первых 3 нед. Смена гипса или переход на оперативное лечение может потребоваться в 25–40% случаев [1]. Факторы риска неэффективного консервативного лечения не всегда понятны. Обнаружено, что ассоциированный перелом малоберцовой кости и начальное смещение перелома более чем на 20% представляют собой независимые факторы риска для оперативного лечения, в то время как в других работах высказано предположение, что интактная малоберцовая кость может привести к варусной деформации и, соответственно, к оперативному лечению [3].

Нестабильные переломы, не поддающиеся лечению гипсовой повязкой, следует лечить оперативно. Гибкий интрамедуллярный стержень, жесткий интрамедуллярный стержень, пластинчатый и винтовой остеосинтез и внешняя фиксация являются приемлемыми вариантами лечения, которые могут быть рассмотрены для отдельного пациента в зависимости от клинического сценария. Введение гибких стержней обеспечивает относительную стабильность перелома, не затрагивая при этом зоны роста, а дополнительная послеоперационная иммобилизация позволяет осуществлять раннюю нагрузку, что дает положительный эффект [1]. Схожие результаты получены и в работе A.I. Cruz Jr. с соавторами [5].

К сожалению, в настоящее времени нет однозначного ответа на вопрос о воздействии оперативного или консервативного метода на процессы репаративной регенерации. При этом у детей младшего возраста (младше 10 лет), как правило, происходит более быстрое сращение переломов независимо от метода лечения. Это свидетельствует о том, что при лечении переломов целесообразно различать детей младшего и старшего возраста, а возраст 10 лет можно рассматривать как пороговое значение [3].

Таким образом, при исследовании репаративной регенерации при «простых» переломах длинных костей конечностей и возможных причин несращений, а также при повторных переломах необходимо акцентировать внимание на индивидуальных особенностях пациента детского возраста, способах лечения, реабилитации и диспансерном наблюдении. Тем не менее, учитывая стремительное развитие медицинской техники и увеличивающуюся нагрузку на врачей травматологов-ортопедов, применение портативных аппаратов (карманных) с возможностью быстрого и качественного вывода заключения о кровоснабжении поврежденного сегмента и возможном исходе репаративного процесса может стать привлекательным диагностическим методом в практической деятельности.

作者简介

Aleksandr Miromanov

编辑信件的主要联系方式.
Email: miromanov_a@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1432-1844

Dr. Sci. (Med.), Professor

参考

补充文件