Histological Features of Fascial Fibromatosis in Patients with Rapidly Progressive Dupuytren’s Contracture

全文:

ВВЕДЕНИЕ

Контрактура Дюпюитрена развивается вследствие фибропролиферативного заболевания ладонной и пальцевой фасций — ладонного фасциального фиброматоза (ЛФФ). История и эпидемиология ЛФФ хорошо изучена, однако вплоть до настоящего времени остаются актуальными исследования его этиологии и патогенеза, разработка и обоснование методов лечения [1, 2]. Клинически заболевание проявляется формированием узлов, а затем и волокнистых тяжей, ограничивающих разгибание пальцев и вызывающих стойкие контрактуры, которые могут существенно влиять на повседневную активность и качество жизни [3]. Заболевание часто встречается у мужчин старше 40 лет с североевропейским происхождением, склонных к употреблению алкоголя, курению и диабету [4, 5, 6], занимающихся тяжелым ручным трудом либо подвергающихся локальной вибрации, передаваемой через кисти рук [7, 8, 9].

Несмотря на обширные исследования молекулярной биологии ЛФФ [10], консервативные методы лечения его ранних проявлений в настоящее время не имеют доказательной базы [11]. Хирургическое лечение, направленное на иссечение или рассечение патологических хорд и коррекцию деформации кисти, улучшает качество жизни пациентов, но требует длительной послеоперационной реабилитации, нередко приводит к осложнениям и не избавляет пациентов от рецидивов, прогрессирования и распространения ЛФФ [12].

У большинства пациентов ЛФФ развивается медленно. По данным исследования, проведенного R.M. Reilly с соавторами, в среднем от появления узлов до развития контрактуры пястно-фалангового сустава более 30° проходит 8,7 года, а у 12% больных заболевание регрессирует [13]. В некоторых случаях контрактура может сформироваться за несколько лет или даже месяцев [14], причем более быстрое развитие характерно для пациентов моложе 50 лет [15]. Прогрессирование контрактуры — одно из основных показаний к оперативному лечению [16]. Однако, по мнению других авторов, оперировать необходимо в такой период времени, когда контрактура перестает прогрессировать, чтобы не спровоцировать рецидив [17, 18]. В доступной литературе мы не обнаружили исследований гистогенетической природы быстрого прогрессирования контрактуры Дюпюитрена и гистологических предикторов рецидивирования у таких пациентов.

Цель исследования — сравнительный количественный анализ тканевого состава и перфорантных артерий ладонного апоневроза у пациентов с быстрым и типичным развитием контрактуры Дюпюитрена.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Тип исследования — одноцентровое когортное нерандомизированное одномоментное.

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 222 пациентов, прооперированных в период с 2014 по 2019 г. по поводу контрактуры Дюпюитрена.

Критерии включения: гистологически подтвержденный ЛФФ, наличие точных анамнестических данных о характере и сроках появления первых симптомов заболевания.

Критерий исключения — травмы кисти в анамнезе.

Характеристика пациентов

По давности ЛФФ пациенты были распределены на пять групп: менее 2 лет — 41 пациент; от 3 до 8 лет — 88; от 9 до 14 лет — 60; от 15 до 20 — 28; и более 20 — 5 пациентов. Срок формирования контрактуры Дюпюитрена в наиболее многочисленной группе (от 3 до 8 лет) был определен как типичный, а срок развития контрактуры за ≤ 2 года интерпретирован как быстрый. Группы пациентов с быстрым (группа 1, n = 41) и типичным (группа 2, n = 88) развитием контрактуры оказались сопоставимыми по возрасту (58,39±9,73 и 57,98±1,73 соответственно) и степени контрактуры (2,41±0,60 и 2,54±0,55 соответственно).

Гистоморфометрические исследования операционного материала, иссеченного при открытой фасциэктомии, были выполнены у 20 пациентов группы 1 и у 25 пациентов группы 2. Сравниваемые выборки были стратифицированы по возрасту и степени контрактуры. В качестве сравнения с нормой использованы иссеченные при хирургической обработке ран кисти фрагменты ладонного апоневроза условно здоровых людей (n = 5).

Техника исследования

Операционный материал фиксировали в 4% растворе формалина. Через 1–3 дня проводили вырезку тканевых образцов и заливку по стандартной методике в парафин. На микротоме Reichert (Австрия) получали продольные и поперечные срезы апоневроза, которые затем окрашивали гематоксилином и эозином и трихромным методом по Массону.

Для иммуногистохимического анализа ангиогенеза использовали моноклональные антитела кролика к CD34 (CD34 [EP373Y] подходит для образцов человека) (Abcam, Великобритания). Для визуализации реакции применяли пероксидазную систему детекции с диаминобензидином с микрополимером (ab236469 — Rabbit specific HRP/DAB Detection IHC Detection Kit-Micropolymer, Abcam, Великобритания). Все этапы иммуногистохимической реакции проводились по протоколу, рекомендованному фирмой-производителем антител. Срезы докрашивали гематоксилином.

Для гистоморфометрического анализа тканевого состава и перфорантных артерий патологически измененного ладонного апоневроза были взяты репрезентативные микропрепараты операционного материала.

Изображения гистологических срезов оцифровывали с помощью микроскопа AxioScope A1 (Carl Zeiss MicroImaging GmbH, Германия), оснащенного цифровой камерой AxioCam.

Для определения количественного соотношения гистоструктурных компонентов ладонного апоневроза с целью дифференцировки компонентов соединительной ткани применяли окраску трихромным методом по Массону. От каждого пациента анализировали не менее 30 полей зрения при инструментальном увеличении ×100 (ок. 10; об. 10). Морфометрию проводили с использованием программы PhotoFiltre, методом точко-счетной планиметрии с помощью тестовой решетки равноудаленных точек с прозрачными центрами определяли процентную долю гистоструктурных компонентов ладонного апоневроза в тестовой площади: кровеносных сосудов, жировой соединительной ткани, рыхлой соединительной ткани, плотной соединительной ткани и гиперпластической соединительной ткани по критериям R.F. Warren [19]. В жировой ткани определяли процентную долю сосудов с признаками лимфоцитарно-гистиоцитарной инфильтрации и фиброза адвентиции.

В поперечных сечениях перфорантных артерий ладонного апоневроза диаметром 150–300 мкм (артерии среднего калибра) и более 300 мкм (артерии крупного калибра) в компьютерной программе «ВидеоТесТ-Мастер-Морфология 4.0» (ВидеоТесТ, Россия) измеряли наружный диаметр, диаметр просвета, толщину сосудистой стенки и рассчитывали индекс Керногана как отношение толщины сосудистой стенки к диаметру просвета.

Статистический анализ

Для статистической обработки количественных данных использовали приложение к программе Excel AtteStat версии 9.3.1. Нормальность распределения показателей проверяли по критерию Шапиро – Уилка. Учитывая отклонения распределений некоторых выборок от нормального закона, мера центральной тенденции морфометрических параметров представлена в виде медианы и квартилей, минимальных и максимальных значений Me [Q₁; Q₃] (min-max). С учетом малой численности выборок (n < 30) гипотезы о различиях переменных в группах проверяли с помощью непараметрического критерия Манна – Уитни. Для проверки равенства медиан трех сравниваемых групп использовали критерий Краскела – Уоллиса. Для оценки значимости отличий частотных показателей применяли критерий Барнарда.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В группе 1 было выявлено статистически значимо большее содержание гиперпластической соединительной ткани и кровеносных сосудов в ладонном апоневрозе (табл. 1).

 

Таблица 1

Процентная доля тканевых составляющих ладонного апоневроза в группах сравнения, Me [Q₁; Q₃] (min-max)

Структурные компоненты	Группа 1	Группа 2	р
Жировая соединительная  ткань	18,96 [8, 59; 28, 44] (1,25–56,24)	24,71 [17, 20; 31, 53] (0,43–46,94)	0,0563
Гиперпластическая соединительная ткань	20,43 [8, 19; 32, 21] (0,00–56,91)	17,61 [4, 21; 30, 61] (0,00–50,73)	0,0152
Рыхлая соединительная  ткань	7,08  [5, 09; 9, 69] (2,51–22,04)	5,62  [3, 71; 14, 05] (1,10–25,42)	0,4219
Плотная соединительная  ткань	35,07 [29, 52; 52, 87] (4,25–83,64)	44,22 [28, 79; 52, 88] (14,21–65,59)	0,4103
Сосуды	5,93  [4, 44; 7, 13] (3,13–10,77)	4,16 [2, 51; 6, 16] (1,07–9,38)	0,0177

р — уровень значимости отличий при сравнении групп 1 и 2 по критерию Манна – Уитни при р < 0,05.

 

Обнаружены выраженные отличия в строении гиперпластической соединительной ткани и васкуляризации жировой ткани у пациентов сравниваемых групп (рис. 1 и 2).

 

Рисунок 1. Парафиновые срезы операционного материала пациента из группы 1: a — гиперпластическая соединительная ткань с повышенным содержанием сосудов микроциркуляторного русла, высокой клеточной плотностью, вихреобразным (или палисадообразным) расположением клеток; b — в гиперваскуляризованной жировой дольке гиподермы выражены периваскулярная клеточная инфильтрация и экстравазация форменных элементов крови. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение ×100

Figure 1. Paraffin sections of the surgical material from a Group 1 patient: a — hyperplastic connective tissue with an increased content of microcirculatory vessels, high cell density, vortex-like (or palisade-like) arrangement of cells; b — in the hypervascularized fat lobule of the hypodermis, perivascular cellular infiltration and extravasation of blood cells are expressed. Hematoxylin and eosin staining. Magnification ×100

 

Рисунок 2. Парафиновые срезы операционного материала пациента из группы 2: a — гиперпластическая соединительная ткань с редко встречающимися сосудами и высокой клеточной плотностью; b — в жировой ткани преобладают сосуды с фиброзно­измененными утолщенными стенками. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение ×100

Figure 2. Paraffin sections of the surgical material from a Group 2 patient: a — hyperplastic connective tissue with sparse vessels and high cellular density; b — vessels with fibrously changed thickened walls predominate in adipose tissue. Hematoxylin and eosin staining. Magnification ×100

 

В группе 1 выявлена бо́льшая процентная доля патологически измененных сосудов преимущественно за счет сосудов с инфильтрированными стенками (р = 0,0001), в то время как в группе 2 больше доля кровеносных сосудов с фиброзно-измененными стенками (табл. 2).

 

Таблица 2

Процентная доля патологически измененных сосудов от всех сосудов микроциркуляторного русла в поле зрения в группах сравнения, Me [Q₁; Q₃] (min-max)

Патоморфологический признак	Группа 1	Группа 2	p
Периваскулярная лимфоцитарно-гистиоцитарная  инфильтрация	23,27 [15, 51; 38, 81] (13,33–48,14)	14,55 [9, 72; 22, 44]  (0,00–26,82)	0,0001
Периваскулярный фиброз	3,04 [1, 85; 2, 44]  (0–20)	6,77 [2, 77; 19, 51]  (0–29,03)	0,0001

р — уровень значимости отличий при сравнении групп 1 и 2 по критерию Барнарда при р < 0,05.

 

Экспрессия CD34 в эндотелии сосудов микроциркуляторного русла в гиперпластической соединительной ткани была более выражена в группе 1 (рис. 3).

 

Рисунок 3. Парафиновые срезы операционного материала пациента из группы 1 (a) и пациента из группы 2 (b). Экспрессия маркера CD34 в эндотелии сосудов микроциркуляторного русла в гиперпластической соединительной ткани. Иммуногистохимическая реакция с антителами к CD34, докраска гематоксилином. Увеличение ×400

Figure 3. Рaraffin sections of the surgical material from a Group 1 patient (a) and from a Group 2 patient (b). Expression of CD34 in the endothelium of microcirculatory vessels in hyperplastic connective tissue is observed. Immunohistochemical reaction with antibodies to CD34, сounterstaining with hematoxylin. Magnification ×400

 

Гистоморфометрия перфорантных артерий ладонного апоневроза показала, что в артериях среднего калибра в группах 1 и 2 наружный диаметр больше по сравнению с нормой медианы на 4% (p < 0,05) и 12,5% (p < 0,01) соответственно (рис. 4), при этом отличия показателей в группах 1 и 2 были статистически незначимы. Толщина стенки в группах 1 и 2 по сравнению с нормой больше на 55% (p = 0,00) и 9% (p > 0,05) соответственно, при этом отличия показателей в группах 1 и 2 были статистически значимы. Диаметр просвета артерий по сравнению с нормой в группе 1 меньше на 30% (p < 0,01), а в группе 2 больше на 31% (p > 0,05), отличия показателей групп 1 и 2 были статистически значимы (табл. 3).

 

Таблица 3

Количественные характеристики артерий среднего и крупного калибров, Me [Q₁; Q₃]

Группа	Диаметр сосуда	Диаметр просвета	Толщина стенки	Индекс Керногана
Артерии диаметром 150–300 мкм
Норма (н)	183,30 [177, 54; 185, 87] рн-1 = 0,035* рн-2 = 0,005* рн-1-2 = 0,012*	96,61 [94, 44; 99, 39] рн-1 = 0,005* рн-2 = 0,205 рн-1-2 = 0,0005*	42,09 [38, 72; 43, 20] рн-1 = 1,3∙10-8* рн-2 = 0,4470 рн-1-2 = 0,00001*	0,41 [0, 41; 0, 44] рн-1 = 1,65∙10-6* рн-2 = 0,0715 рн-1-2 = 0,000001*
Группа 1	190,76 [178, 26; 203, 76] р1-2 = 0,145	67,75 [54, 26; 95, 26] р1-2 = 0,0003*	64,71 [56, 06; 71, 11] р1-2 = 0,00017*	0,89 [0, 59; 1, 16] р1-2 = 1,6∙10-10*
Группа 2	205,83 [178, 30; 248, 00]	126,65 [78, 41; 177, 84]	45,75 [12, 71; 68, 81]	0,30 [0, 18; 0, 57]
Артерии диаметром более 300 мкм
Норма (н)	412,80 [351, 43; 506, 31] рн-1 = 0,005* рн-2 = 0,109 рн-1-2 = 0,008*	243,15 [223, 07; 326, 52] рн-1 = 7,6∙10-5* рн-2 = 0,175 рн-1-2 = 0,0007*	89,03 [65, 97; 88, 88] рн-1 = 0,008* рн-2 = 0,902 рн-1-2 = 0,091	0,30 [0, 27; 0, 41] рн-1 = 7,6∙10-5* рн-2 = 0,1757 рн-1-2 = 0,224
Группа 1	337,71 [309, 26; 333, 24] р1-2 = 0,035*	117,13 [92, 37; 175, 40] р1-2 = 0,041*	113,36 [109, 68; 120, 44] р1-2 = 0,2598	1,12 [0, 83; 1, 20] р1-2 = 0,0137*
Группа 2	343,90 [333, 16; 470, 83]	200,66 [137, 67; 259, 00]	84,84 [45, 28; 135, 23]	0,34 [0, 30; 0, 67]

p^н-1, р^н-2 — уровни значимости отличий при сравнении нормы с группой 1 и группой 2 по критерию Манна – Уитни; р^1-2 — уровни значимости отличий при сравнении групп с быстрым и типичным течением заболевания; р^н-1-2 — уровни значимости отличий при сравнении трех исследуемых групп критерием Краскела – Уоллиса; * — различия значимы при р < 0,05.

 

В артериях крупного калибра в группах 1 и 2 наружный диаметр по сравнению с нормой меньше на 18% (p < 0,01) и 17% (p > 0,05) соответственно (рис. 4), межгрупповая разница статистически значима. Толщина стенки у крупных артерий по сравнению с нормой больше на 27% в группе 1 (p < 0,01), но меньше на 5% в группе 2 (p > 0,05). Диаметр просвета крупных артерий в группах 1 и 2 в сравнении с нормой меньше на 52% (p = 0,00) и 18% (p > 0,07) соответственно.

 

Рисунок 4. Условное масштабирование соотношений морфометрических параметров перфорантных артерий ладонного апоневроза у пациентов с контрактурой Дюпюитрена с контролем: C — контроль (норма); Gr1 — группа с быстрым развитием контрактуры; Gr2 — группа с типичным развитием контрактуры; MSL — артерии среднего калибра; LSL — артерии большого калибра

Figure 4. Conditional scaling of the morphometric parameter ratios of the perforating arteries of the palmar aponeurosis in patients with Dupuytren’s contracture compared to controls: C — controls (norm); Gr1 — a group with rapidly progressive contracture; Gr2 — a group with typically progressive contracture; MSL — medium caliber arteries; LSL — large caliber arteries

 

Индекс Керногана в артериях среднего и крупного калибра в группе 1 больше в 2 и в 4 раза соответственно, а в группе 2 его изменения статистически незначимы, что отражает снижение пропускной способности перфорантных артерий у пациентов группы 1.

ОБСУЖДЕНИЕ

В ранних гистологических исследованиях ЛФФ прогрессирующее фиброзное замещение жировой ткани, покрывающей ладонный апоневроз и располагающейся между его слоями, рассматривалось в качестве основного патогенетического фактора заболевания. В литературе отмечалось, что фиброзное замещение адипоцитов происходило преимущественно вокруг сосудов [20]. Было также сформировано понятие «гиперпластическая соединительная ткань», замещающая жировую ткань и характеризующаяся повышенной клеточностью и пролиферативной активностью [19]. Эти критерии были положены в основу гистологической классификации болезни Дюпюитрена, которая, по мнению авторов, позволяла оценить вероятность послеоперационного рецидива контрактуры [21], однако эта классификация не предусматривает использования количественных показателей.

В выполненном нами гистоморфометрическом исследовании содержание гиперпластической соединительной ткани в операционном материале пациентов с быстрым развитием контрактуры оказалось статистически значимо больше, чем у пациентов с типичным развитием контрактуры, однако в обеих сравниваемых группах показатель широко варьировал. Поэтому для уточнения вопроса о вероятности рецидивов при быстром развитии контрактуры необходимы дополнительные клинико-статистические исследования.

Комплексное иммуногистохимическое исследование ЛФФ, проведенное ранее другими авторами, документирует повышение клеточности фиброзных тяжей патологически измененного апоневроза с увеличением количества миофибробластов, изменением соотношений типов коллагена, увеличением содержания ретикулярных волокон и снижением количества эластических волокон [22]. Причина ЛФФ до настоящего времени неизвестна, однако общепризнанно, что активация трансформирующего фактора роста β1 и пролиферация миофибробластов происходит под влиянием микрососудистой ангиопатии и тканевой ишемии [23], причем на ранних стадиях ЛФФ характеризуется фокальным повышением васкуляризации, экстравазацией форменных элементов крови и лимфоцитарной околососудистой инфильтрацией [24].

В выполненном нами исследовании впервые проведено сравнение операционного материала пациентов с быстрым и типичным развитием контрактуры Дюпюитрена. У пациентов с быстрым развитием контрактуры увеличено содержание сосудов микроциркуляторного русла — как патологически измененных (с признаками периваскулярной лимфоцитарно-гистиоцитарной инфильтрации либо периваскулярного фиброза), так и новообразующихся. Новообразующиеся сосуды микроциркуляторного русла выявлены иммуногистохимически реакцией с CD34 и, вероятно, отражают компенсаторно-приспособительные изменения в ответ на ишемию, обусловленную констрикцией ладонной дуги и пальцевых артерий локтевой стороны кисти, которая была выявлена нами ранее [25]. Вазоконстрикция ладонной дуги и пальцевых артерий приводила к структурной перестройке (ремоделированию) артерий, перфорирующих ладонный апоневроз [26]. Его выраженность не зависела от возраста пациентов, а направленность различалась в зависимости от калибра артерий [26]: в артериях среднего калибра преобладало экспансивное ремоделирование (увеличение диаметра артерии и просвета), а в артериях крупного калибра — констриктивное ремоделирование с уменьшением диаметра и просвета артерий.

В данном исследовании получены аналогичные данные в группе пациентов с типичным развитием контрактуры Дюпюитрена и впервые установлено, что при быстром развитии контрактуры ремоделирование артерий среднего и крупного калибров носит однонаправленный стенотический характер и более выражено, чем в группе пациентов с типичным развитием контрактуры.

Поскольку сравниваемые группы сопоставимы по возрасту, более выраженное стенотическое ремоделирование перфорантных артерий ладонного апоневроза у пациентов с быстрым развитием контрактуры может свидетельствовать о синдроме раннего (или ускоренного) старения сосудистого русла. Этот феномен проявляется нарушениями эндотелиального барьера, утолщением интимо-медиального комплекса, сужением артерий и их просветов, увеличением скорости распространения пульсовой волны и повышением жесткости артерий эластического типа [27]. Среди факторов риска известны не только генетические и эпигенетические факторы, включая метаболический синдром, артериальную гипертензию, курение и дисплазию соединительной ткани [28], но и вредные условия труда [29]. До шестой декады жизни эндотелиальная дисфункция и жесткость артерий более выражена у мужчин, чем у женщин [30]. В аналогичный период жизни риск развития болезни Дюпюитрена также выше у мужчин, хотя с возрастом разница в частоте заболеваемости мужчин и женщин снижается [31]. Эти данные независимых исследований подтверждают гипотезу о взаимосвязи болезни Дюпюитрена с сосудистым старением, которое неизбежно для всех людей, но при наличии факторов риска развивается ускоренно.

У большинства пациентов с болезнью Дюпюитрена низкий индекс массы тела, сравнимые с условно здоровым контролем артериальное давление, уровень общего холестерина и липидный профиль [32], однако дислипидемия ассоциирована с агрессивным фиброматозом [7]. Поскольку распространенность болезни Дюпюитрена увеличивается [33, 34], необходимы дальнейшие исследования коморбидного статуса и факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у различных групп пациентов с контрактурой Дюпюитрена и, прежде всего, с быстро прогрессирующей.

Ограничения исследования

Для уточнения вопроса о вероятности рецидивов при быстром развитии контрактуры необходимо увеличение объема выборок и проведение расширенного статистического анализа.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на меньшую давность заболевания, у пациентов с быстрым прогрессированием контрактуры Дюпюитрена выявлено увеличение численности патологически измененных сосудов микроциркуляторного русла и более выраженное стенотическое ремоделирование перфорантных артерий ладонного апоневроза, что верифицирует раннее сосудистое старение. Гистологические предикторы послеоперационного рецидивирования необходимо оценивать индивидуально.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Заявленный вклад авторов

Щудло Н.А. — концепция и дизайн исследования, написание текста рукописи.

Ступина Т.А. — обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста рукописи.

Варсегова Т.Н. — сбор и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста рукописи.

Останина Д.А. — обработка материала, написание текста рукописи.

Все авторы прочли и одобрили финальную версию рукописи статьи. Все авторы согласны нести ответственность за все аспекты работы, чтобы обеспечить надлежащее рассмотрение и решение всех возможных вопросов, связанных с корректностью и надежностью любой части работы.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Возможный конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Не применима.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие пациентов на публикацию медицинских данных и изображений.

DISCLAIMERS

Author contribution

Shchudlo N.A. — study concept and design, drafting the manuscript.

Stupina T.A. — processing of the material, statistical data processing, drafting the manuscript.

Varsegova T.N. — collection and processing of material, statistical data processing, drafting the manuscript.

Ostanina D.A. — processing of the material, drafting the manuscript.

All authors have read and approved the final version of the manuscript of the article. All authors agree to bear responsibility for all aspects of the study to ensure proper consideration and resolution of all possible issues related to the correctness and reliability of any part of the work.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Disclosure competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Ethics approval. Not applicable.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

作者简介

Nathalia Shchudlo

National Ilizarov Medical Research Centre for Traumatology and Orthopedics

Email: nshchudlo@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9914-8563

Dr. Sci. (Med.)

俄罗斯联邦, Kurgan

Tatyana Stupina

National Ilizarov Medical Research Centre for Traumatology and Orthopedics

Email: stupinasta@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3434-0372

Dr. Sci. (Biol.)

俄罗斯联邦, Kurgan

Tatyana Varsegova

National Ilizarov Medical Research Centre for Traumatology and Orthopedics

编辑信件的主要联系方式.
Email: varstn@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5430-2045

Cand. Sci. (Biol.)

俄罗斯联邦, Kurgan

Daria Ostanina

National Ilizarov Medical Research Centre for Traumatology and Orthopedics

Email: ostaninadar@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4399-2973
俄罗斯联邦, Kurgan

参考

补充文件