Use of multipotent mesenchymal stromal cells as part of bone marrow concentrate in the complex treatment of aseptic necrosis of the femoral head: a systematic review

全文:

ВВЕДЕНИЕ

Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) — прогрессирующее инвалидизирующее заболевание, характеризующееся нарушением кровоснабжения и гибелью клеток костной ткани, сопровождающееся снижением качества жизни, временной нетрудоспособностью и нарушением функции тазобедренного сустава [1].

По данным зарубежных авторов, в США каждый год выявляется от 20 до 30 тысяч новых случаев остеонекроза головки бедренной кости, что, в свою очередь, способствует росту операций эндопротезирования [2]. По данным разных авторов, доля этих операций на фоне остеонекроза до эпидемии COVID-19 составляла от 5 до 18% от общего количества проводимых вмешательств [3, 4, 5]. После пандемии, согласно данным J.O. Okewunmi с соавторами, заболеваемость асептическим некрозом возросла, что привело к увеличению числа эндопротезирований тазобедренных суставов [6]. При этом каждая вторая такая операция, проводимая пациентам до 30 лет, выполняется по причине АНГБК [7]. Это связано с тем, что заболевание чаще всего развивается у молодых работоспособных людей в возрасте от 20 до 40 лет, при этом мужчины болеют в 3 раза чаще женщин [8]. Двустороннее поражение головок встречается примерно в 70% случаев [9].

Одной из распространенных причин развития АНГБК является применение глюкокортикостероидов, что стало причиной роста числа случаев АНГБК после начала пандемии COVID-19 [10, 11, 12]. Развитие асептического некроза возможно у пациентов после химио- и лучевой терапии, токсического воздействия алкоголя, травмы тазобедренного сустава. Кроме того, АНГБК может развиваться у пациентов с тромбофилией и аутоиммунными заболеваниями (геморрагический васкулит, рассеянный склероз, системная красная волчанка) и т.д. [13]. Если причина не установлена, можно говорить об идиопатической или первичной форме асептического некроза, частота которого составляет 20–40% [14].

Основным методом диагностики АНГБК на ранних стадиях является МРТ-исследование, которое позволяет выявить изменения в головке бедра до коллапса субхондральной кости [15]. Однако на ранних стадиях клинически пациента может ничего не беспокоить, а первые симптомы появятся, когда уже случится импрессия суставной поверхности головки бедренной кости, что зачастую приводит к поздней диагностике данного заболевания.

В случае выявления заболевания на стадии I–II (ARCO) [16] применяются препараты для улучшения кровоснабжения головки бедренной кости (антикоагулянты, антиагреганты), снижения резорбции костной ткани (бисфосфонаты, ингибиторы RANKL), препараты кальция и витамина D для восстановления кости [17, 18]. Однако в связи с недостатком количества крупных клинических исследований данные препараты применяются “off-lable”, что затрудняет их использование.

На поздних стадиях остеонекроза основным методом лечения остается тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, которое получило широкое распространение как в России, так и за рубежом [19]. Однако, учитывая молодой возраст многих пациентов и высокие риски ранней нестабильности эндопротезов, в настоящее время ведутся поиски методов для максимальной отсрочки радикального оперативного вмешательства и сохранения сустава [20]. В этой связи органосохраняющие операции на ранних стадиях (I, II, IIIА по классификации ARCO) заболевания являются приоритетным направлением исследований [3].

Одной из таких операций является туннелизация головки и шейки бедренной кости, которая применяется около 50 лет с целью снижения внутрикостного давления и увеличения кровоснабжения, однако ее долгосрочная эффективность вызывает много споров и разногласий [21].

Дополнительное применение васкуляризованных трансплантатов после туннелизации показало многообещающие результаты [22], но из-за трудностей при выполнении операции и наличия последующих проблем в донорской области не получило широкого распространения [23].

Для улучшения результатов лечения в последнее десятилетие туннелизацию дополняют введением мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток, полученных из костного мозга или жировой ткани [24, 25]. Однако эффективность данной методики до настоящего времени обсуждается.

Цель обзора — систематический анализ накопленных данных литературы по эффективности, безопасности, преимуществам и недостаткам лечения пациентов с ранними стадиями асептического некроза головки бедренной кости методом туннелизации с использованием мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток в составе концентрата костного мозга, а также их влияние на снижение риска прогрессирования заболевания и отдаленные результаты лечения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В базах данных PubMed, Scopus и электронной научной библиотеке eLIBRARY проведен поиск статей за последние 10 лет (2013–2023) по следующим ключевым словам: асептический некроз головки бедренной кости, аутологичные клетки костного мозга, имплантация клеток костного мозга, концентрат аспирата костного мозга, мультипотентные мезенхимальные стромальные клетки, core-декомпрессия, туннелизация головки бедренной кости, osteonecrosis of the femoral head, bone marrow derived cell therapies, bone marrow aspirate concentrate, autologous bone marrow mononuclear cells, autologous implantation of bone marrow-derived, autologous bone marrow stem cells, autologous bone marrow cell implantation, autologous bone marrow concentrate, cell therapy, core decompression.

В наш анализ вошли исследования, которые соответствовали следующим критериям PICOS [26].

1. Популяция: пациенты с диагнозом АНГБК I–IV стадии в соответствии с классификацией ARCO или Ficat.
2. Вмешательство: в основной группе — туннелизация очагов остеонекроза с введением мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток в составе концентрата костного мозга; в группе сравнения — туннелизация очагов остеонекроза.
3. Результаты: проведение оценки по шкалам Harris (HHS), WOMAC, ВАШ, прогрессирование до следующей стадии, переход на эндопротезирование.
4. Дизайн исследования: исследования с высоким уровнем доказательности (РКИ, проспективные сравнительные когортные исследования).

Критерии невключения: полнотекстовые статьи III и ниже уровня доказательности согласно классификации Оксфордского центра доказательной медицины, отчеты о случаях, обзоры, эксперименты на животных, рефераты статей, тезисы, публикации реферативного характера, исследования, которые не содержали сравнения эффективности между основной и контрольной группами лечения АНГБК, исследования, в которых применялись мезенхимальные стромальные клетки для лечения других заболеваний.

Два эксперта извлекали данные независимо друг от друга, и любые разногласия обсуждались до тех пор, пока не был достигнут консенсус. Данные, извлеченные из исследований, были внесены в таблицу, включающую автора, год публикации, возраст, размер выборки, стадию заболевания, этиологические факторы, технику хирургического вмешательства, период наблюдения, выводы. Для оценки отдаленных результатов анализировали прогрессирование в следующую стадию заболевания, изменения оценки по шкалам HHS, WOMAC, ВАШ, переход на эндопротезирование тазобедренного сустава.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При поиске литературы в базах данных для проведения исследования было найдено 729 публикаций. Из них 503 публикации остались после исключения дубликатов, 98 публикаций были изучены, проведен анализ работ на соответствие критериям включения. После детального изучения было отобрано 8 полнотекстовых публикаций. По окончании рассмотрения исследований по критериям включения и невключения была составлена блок-схема (рис. 1).

 

Рис. 1. Блок-схема исследования

Figure 1. Study design flowchart

 

Общее количество клинических наблюдений составило 368 пациентов (548 тазобедренных суставов) — от 18 до 125 пациентов (от 25 до 250 тазобедренных суставов). Сроки наблюдения составили от 24 до 360 мес. Общее количество тазобедренных суставов, прооперированных на I стадии по классификации ARCO — 151, на II стадии — 196, на III стадии — 54, на стадии IV — 2; по классификации Ficat: I — 7, II — 54, III — 29 (табл. 1). Пациенты во всех исследованиях были разделены на две группы, в основной группе пациентам выполнялась туннелизация с введением мезенхимальных стромальных клеток в составе концентрата костного мозга, в группе сравнения — только туннелизация.

 

Таблица 1

Основные характеристики включенных в обзор исследований

№	Автор	Дизайн исследования	Возраст пациентов, лет	Число пациентов	Стадия: количество суставов с этой стадией	Этиология	Техника операции	Период наблюдения, мес.
1	Pepke W. et al., 2016 [39]	РКИ	Основная группа: 44,3 Группа сравнения: 44,5	24	ARCO II: 25	После химиотерапии: 2 После иммуносупрессивной терапии: 4	Основная группа: туннелизация + концентрат костного мозга Группа сравнения: только туннелизация	24
2	Rastogi S. et al., 2013 [41]	Проспективное клиническое исследование	Основная группа: 34,7 Группа сравнения: 33,0	40	–	Стероидный: 18 Алкогольный: 8 Идиопатический: 26 Другое: 8	Основная группа: туннелизация + концентрат костного мозга Группа сравнения: туннелизация + необработанный костный мозг	24
3	Tabatabaee R.M. et al., 2015 [42]	РКИ	29,08 (18–56) Основная группа: 31 Группа сравнения: 26,8	18	ARCO I: 5 ARCO II: 16 ARCO III: 7	Стероидный: 19 Идиопатический: 9	Основная группа: туннелизация + концентрат костного мозга Группа сравнения: только туннелизация	24
4	Ma Y. et al., 2014 [43]	РКИ	35 (18–55) Основная группа: 35,6 Группа сравнения: 34,8	39	Ficat I: 7 Ficat II: 32 Ficat III: 10	Стероидный: 26 Алкогольный: 7 Идиопатический: 12	Основная группа: туннелизация + аутологичный костный трансплантат с концентатом костного мозга Группа сравнения: туннелизация + аутологичный костный трансплантат	24
5	Hernigou P. et al., 2018 [44]	РКИ	36 (18–54)	125	ARCO I: 138 ARCO II: 112	Стероидный: 125	Основная группа: туннелизация + концентрат костного мозга Группа сравнения: туннелизация + физиологический раствор	240–360
6	Li M. et al., 2020 [45]	РКИ	Основная группа: 34,1 ± 8,0 Группа сравнения: 38,2 ± 8,1	31	Ficat II: 22 Ficat III: 19	Идиопатический: 11 Стероидный: 19 Алкогольный: 11	Основная группа: туннелизация + костная пластика + концентрат костного мозга Группа сравнения: туннелизация + костная пластика	120
7	Jayankura M.D. et al., 2023 [46]	РКИ	Основная группа: 46±10 Группа сравнения: 45±10	49	ARCO I: 8 ARCO II: 43 ARCO III: 1 ARCO IV: 2	Стероидный: 12	Основная группа: туннелизация + концентрат костного мозга Группа сравнения: туннелизация + физиологический раствор	24
8	Hauzeur J.P. et al., 2018 [47]	РКИ	Группа сравнения: 49,7±3,2 Основная группа: 48,0±2,8	42	ARCO III: 46	Идиопатический: 4 Стероидный: 25 Алкогольный: 15 Другие: 2	Основная группа: туннелизация + концентрат костного мозга Группа сравнения: туннелизация + физиологический раствор	24

 

При проведении анализа было выявлено, что отдаленные результаты оценивали по изменениям в оценках по функциональным шкалам HHS, ВАШ и WOMAC, прогрессированию заболевания в следующую стадию и переходу на эндопротезирование тазобедренного сустава.

Количественный анализ изменений по шкале HHS был проведен в трех исследованиях, которые свидетельствуют о лучших показателях в группе с введением мезенхимальных стромальных клеток в составе концентрата костного мозга. Оценка по шкале WOMAC проводилась в 5 исследованиях, и результаты в группе с введением мезенхимальных стромальных клеток были лучше, чем результаты группы с туннелизацией. Изменение показателя ВАШ, о котором сообщалось в 6 исследованиях, также показало значительное улучшение в группе с введением мезенхимальных стромальных клеток.

В результате анализа 8 исследований было выявлено, что прогрессирование заболевания и переход в следующую стадию наблюдались в общей сложности в 208 из 548 тазобедренных суставах. Их количество было ниже в основной группе, где лечили с применением мезенхимальных стромальных клеток и составило 31,25%. В группе сравнения прогрессирование произошло в 68,75% случаев. Потребность в эндопротезировании также была ниже в основной группе (30,6%). В группе сравнения в 69,4% случаев было выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава. Всего в двух группах радикальное оперативное вмешательство проведено в 193 из 548 случаях (табл. 2).

 

Таблица 2

Анализ результатов включенных в литературный обзор исследований

№	Автор	Вмешательство (n = количество суставов)	Функциональные результаты до операции			Функциональные результаты после операции			Прогрессирование, кол-во суставов	Переход на ЭП, кол-во суставов	Выводы
			HHS	WOMAC	ВАШ	HHS	WOMAC	ВАШ
1	Pepke W. et al., 2016 [39]	Туннелизация (n = 14)	62		5,8		78	2,8	8	6	Введение концентрата костного мозга оказалось неэффективным
		Туннелизация + концентрат костного мозга (n = 11)	62		4,8		84	2,2	7	4
2	Rastogi S. et al., 2013 [41]	Туннелизация + необработанный костный мозг (n = 30)	46,75			78,6			4	3	Использование концентрата костного мозга для лечения АНГБК является безопасной и эффективной процедурой
		Туннелизация + концентат костного мозга (n = 30)	47,08			66,8			0	0
3	Tabatabaee R.M. et al., 2015 [42]	Туннелизация (n = 14)		35,9±2,7	38,6±4,6		27,2±3,7	32,0±4,4	10	3	Туннелизация с введением концентрата костного мозга может быть эффективной терапией на ранних стадиях АНГБК
		Туннелизация + концентрат костного мозга (n = 14)		32±3,8	35,9±4,5		9,7±1,7	16,0±2,5	0	0
4	Ma Y. et al., 2014 [43]	Туннелизация + аутологичный костный трансплантат (n = 24)			35,21±3,41			26,46±2,60	8	4	Введение концентрата костного мозга в сочетании с туннелизацией эффективно для предотвращения дальнейшего прогрессирования АНГБК на ранних стадиях
		Туннелизация + аутологичный костный трансплантат + концентрат костного мозга (n = 25)		27,77±4,23	35,58±4,21		14,81±2,99	16,92±3,66	2	2
5	Hernigou P. et al., 2018 [44]	Туннелизация (n = 125)	78,0±5,25		41,2±6,5	83,0±4,25		27,0±4,4	90	95	Туннелизация с введением костного мозга улучшила исход заболевания по сравнению с туннелизацией.
		Туннелизация + концентрат костного мозга (n = 125)	76,0±4,25		40,5±5,2	94,0±3,75		12,0±3,5	35	30
6	Li M. et al., 2020 [45]	Туннелизация + костная пластика (n = 20)		33 [8; 91]	4,5 [2; 10]		32,5 [2; 72]	3,5 [1; 7]	10	4	Использование аутологичного концентрата костного мозга в сочетании с туннелизацией было более эффективным, чем использование только туннелизации
		Туннелизация + костная пластика + концентрат костного мозга (n = 21)		21 [2; 80]	4 [2; 10]		8 [1; 31]	1 [0; 5]	5	2
7	Jayankura M.D. et al., 2023 [46]	Туннелизация (n = 26)		37±28					4	4	Каких-либо преимуществ использования концентрата костного мозга для улучшения результатов туннелизации при ранней стадии АНГБК выявлено не было
		Туннелизация + концентрат костного мозга (n = 23)		41±23					6	6
8	Hauzeur J.P. et al., 2018 [47]	Туннелизация (n = 23)		7,1±1,1	46,7±5,7		7,7±0,9	49,0±6,4	9	15	Не выявлено эффективности введения концентрата костного мозга у пациентов с III стадией АНГБК
		Туннелизация + концентрат костного мозга (n = 23)		7,7±0,6	58,4±4,5		9,2±1,0	66,1±5,9	10	15

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Лечение АНГБК является сложной проблемой для врача травматолога-ортопеда, так как его широкая распространенность среди молодых пациентов требует раннего выявления и назначения лечения, которое позволит сохранить сферичность головки бедренной кости и отсрочить или избежать эндопротезирования.

В исследованиях, касающихся патогенеза АНГБК, было обнаружено, что в проксимальном отделе бедренной кости и вокруг зоны остеонекроза ослаблена регенерация костной ткани, что связано с низким количеством остеопрогениторных клеток [27, 28].

S. Song с соавторами в экспериментальном исследовании показали, что через 6 нед. после введения мезенхимальных периостальных клеток в очаги остеонекроза происходит образование костных трабекул, между которыми располагается фиброзная ткань, богатая кровеносными сосудами [29].

Эти данные позволили разработать новые подходы к лечению АНГБК, в основе которых лежит использование мезенхимальных стромальных клеток [30, 31]. Введение в очаг этих клеток позволяет усилить влияние на процесс остеогенеза за счет их паракринного действия (секреции высоких уровней цитокинов, хемокинов и факторов роста, которые стимулируют восстановление тканей), а их мультипотентность, возможно, позволяет дифференцироваться в остеогенные клетки, способствуя регенерации и ремоделированию костной ткани. Однако эти механизмы требуют дальнейшего изучения [32, 33, 34].

Впервые комбинация туннелизации с введением концентрата костного мозга была выполнена P. Hernigou в 1991 г. В своем исследовании со сроком наблюдения 5 лет он сделал выводы, что эффективность клеточной терапии зависит от стадии заболевания, а также от количества клеток костного мозга, введенных в очаг остеонекроза. Таким образом, результаты лечения были лучше у пациентов, которые были прооперированы до коллапса головки и которые получали большее количество остеопрогенераторных клеток в аутологичном костном мозге [35]. Далее последовало несколько других исследований, в которых одни авторы сообщили о лучших результатах в группах, где использовали мезенхимальные стромальные клетки в составе концентрата костного мозга [36, 37, 38], а другие не выявили различий в динамике прогрессирования АНГБК между группами [39, 40].

В наше исследование мы включили только работы с высоким уровнем доказательности, в которых оценивается эффективность лечения АНГБК методом туннелизации с использованием мезенхимальных стромальных клеток в составе концентрата аспирата костного мозга, который является минимально манипулированным клеточным продуктом. Во всех включенных исследованиях культивирование клеток не производилось.

S. Rastogi с соавторами провели рандомизированное исследование, в котором сравнили группу пациентов, которым вводили концентрат костного мозга, с группой пациентов, у которых применяли необработанный костный мозг. Период наблюдения составил 24 мес. Авторы пришли к выводу, что туннелизация в сочетании с введением концентрата костного мозга улучшила оценку по шкале HHS, а также способствовала уменьшению размера очагов остеонекроза [41].

R.M. Tabatabaee с соавторами в рандомизированном исследовании сравнили две группы пациентов: в одной группе выполняли комбинацию туннелизации с введением концентрата костного мозга, во второй — только туннелизацию. Выявлено, что комбинированное лечение значительно улучшает показатели по шкалам WOMAC и ВАШ, а также способствует восстановлению участков некроза согласно данным МРТ [42].

Y. Ma с соавторами в одной группе выполняли туннелизацию с костным транплантатом, а в другой эту методику дополняли введением концентрата аспирата костного мозга. Через 24 мес. после операции обнаружено облегчение боли и улучшение клинических симптомов по индексу Лекена и шкале WOMAC в группе с использованием концентрата аспирата костного мозга. Кроме того, в группе, в которой выполняли туннелизацию с использованием костного трансплантата, прогрессирование заболевания до следующей стадии наблюдалось через 24 мес. после операции в 33,3% суставах, тогда как в группе с использованием концентрата аспирата костного мозга — только в 8% суставов [43].

P. Hernigou с соавторами сообщили о 30-летних результатах двусторонней предколлапсной стадии стероид-индуцированного АНГБК. Более крупные очаги в головке лечили с использованием концентрата костного мозга, а с контралатеральной стороны выполняли только туннелизацию. Пациентам, которым вводился концентрат костного мозга, в 3 раза реже нуждались в операции эндопротезирования [44].

M. Li с соавторами через 10 лет наблюдения также пришли к выводу, что использование мезенхимальных стромальных клеток в составе концентрата костного мозга повышает эффективность туннелизации [45].

В наш анализ были также включены работы, в которых дополнительных преимуществ использования мезенхимальных стромальных клеток не наблюдалось. Так, в рандомизированном исследовании W. Pepke с соавторами сравнили туннелизацию как самостоятельный метод с туннелизацией, дополненной введением концентрата костного мозга у 24 пациентов (25 тазобедренных суставов) на стадиях ARCO I и II. При наблюдении в течение 2 лет пациенты в обеих группах имели сопоставимые показатели по шкале HHS, а качество жизни по ВАШ по сравнению с дооперационными значениями снизилось. Не было различий в выживаемости оперированных тазобедренных суставов между группами. В целом авторы не смогли установить какой-либо дополнительной эффективности использования концентрата аспирата костного мозга [39].

M. Jayankura с соавторами также не подтвердили каких-либо преимуществ использования мезенхимальных стромальных клеток для улучшения результатов туннелизации и при ранних (предколлапсных) стадиях АНГБК. По мнению авторов, возможными причинами отсутствия различий между группами может быть то, что этиология заболевания остается до сих пор неизвестной, или же имеет место естественная неэффективность клеточного материала, или недостаточность количества мезенхимальных стромальных клеток, введенных в головку бедренной кости [46].

J.P. Hauzeur с соавторами сравнили две группы пациентов с III стадией АНГБК по ARCO. В основной группе им выполняли туннелизацию с введением концентрата костного мозга, в контрольной — туннелизацию с введением физиологического раствора. Через 24 мес. наблюдения они пришли к выводу, что введение концентрата костного мозга у пациентов с III стадией не предотвращает прогрессирование заболевания [47]. Это связано с тем, что АНГБК на III стадии уже предполагает наличие коллапса головки бедренной кости, и выполнение туннелизации с использованием или без клеточной терапии в любом случае не приведет к восстановлению сферичности головки бедренной кости [48].

В последних метаанализах сообщается о том, что сочетание туннелизации с введением концентрата костного мозга приводит к значительно более медленному прогрессированию асептического некроза, снижению потребности в эндопротезировании, достигаются лучшие функциональные результаты, при этом частота осложнений остается низкой [49, 50].

Основываясь на исследованиях, включенных в этот обзор, а также на последних купных метаанализах, можно сделать вывод, что использование мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток может дать положительные результаты на ранних (I, II, IIIA по классификации ARCO) стадиях АНГБК со снижением болевого синдрома и улучшением функциональных результатов, однако необходимо продолжить изучение этой темы с целью стандартизации методики лечения и выполнения ее на большой выборке пациентов.

Несмотря на многообещающие результаты в виде облегчения симптомов и замедления прогрессирования асептического некроза головки бедренной кости, остаются еще не решенными некоторые вопросы. Во-первых, отбор пациентов, которым рекомендована туннелизация с введением мезенхимальных стромальных клеток в составе концентрата костного мозга. Во многих исследованиях отражено, что эффективность этой терапии при АНГБК зависит от стадии заболевания [51]. Во-вторых, нет данных о количестве мезенхимальных стромальных клеток, которое необходимо ввести в очаг остеонекроза. В-третьих, не определены стандартизированный способ и место забора костного мозга, приготовления концентрата, содержащего мультипотентные мезенхимальные стромальные клетки, количественная и качественная оценка полученных клеток, а также подходящий метод трансплантации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Туннелизация в комбинации с введением концентрата аспирата костного мозга, содержащего мультипотентные мезенхимальные стромальные клетки, в комплексном лечении пациентов с ранними стадиями асептического некроза головки бедренной кости является эффективным и безопасным методом. Использование данной технологии способствует улучшению функции тазобедренного сустава и замедлению прогрессирования заболевания, тем самым позволяя отсрочить тотальное эндопротезирование.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Заявленный вклад авторов

Закирова А.Р. — поиск и анализ публикаций, написание текста рукописи.

Торгашин А.Н. — разработка концепции и дизайна исследования, анализ и интерпретация данных, редактирование текста рукописи.

Родионова С.С. — научное руководство, редактирование текста рукописи.

Все авторы прочли и одобрили финальную версию рукописи статьи. Все авторы согласны нести ответственность за все аспекты работы, чтобы обеспечить надлежащее рассмотрение и решение всех возможных вопросов, связанных с корректностью и надежностью любой части работы.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Возможный конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Не применима.

Информированное согласие на публикацию. Не требуется.

DISCLAIMERS

Author contribution

Zakirova A.R. — literature search and review, drafting the manuscript.

Torgashin A.N. — study concept and design, data analysis and interpretation, editing the manuscript.

Rodionova S.S. — scientific guidance, editing the manuscript.

All authors have read and approved the final version of the manuscript of the article. All authors agree to bear responsibility for all aspects of the study to ensure proper consideration and resolution of all possible issues related to the correctness and reliability of any part of the work.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Disclosure competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Ethics approval. Not applicable.

Consent for publication. Not required.

作者简介

Alina Zakirova

National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics named after N.N. Priorov

编辑信件的主要联系方式.
Email: alinazakirova30@mail.ru
ORCID iD: 0009-0004-8986-7272
俄罗斯联邦, Moscow

Alexander Torgashin

National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics named after N.N. Priorov

Email: dr.torgashin@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2789-6172

Cand. Sci. (Med.)

俄罗斯联邦, Moscow

Svetlana Rodionova

National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics named after N.N. Priorov

Email: rod06@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-2726-8758

Dr. Sci. (Med.), Professor

俄罗斯联邦, Moscow

参考

补充文件