Treatment of Distal Radius Fractures in Elderly Patients: A Review

全文:

Введение

Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости (ДМЛК) — одни из самых распространенных переломов среди пожилых людей — их доля может достигать 18% в структуре всех переломов [1]. Количество переломов ДМЛК неуклонно растет с каждым годом, и эпидемиологи предсказывают их дальнейший рост в ближайшие десятилетия [2, 3]. Консервативное лечение остается основным методом лечения данных переломов у пожилых пациентов [4]. Однако в последние десятилетия возрастает количество оперируемых пациентов, а основным методом хирургического лечения стала открытая репозиция и фиксация ладонной блокируемой пластиной [2, 5]. Несмотря на растущую популярность, эффективность хирургического лечения данной патологии у пожилых пациентов остается дискутабельной.

Цель исследования — определение оптимального метода лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости в старшей возрастной группе пациентов на основе сравнительного анализа литературных данных о различных методах лечения.

Материал и методы

Поиск литературы проводился в базах данных PubMed/MEDLINE, Scopus, Google Scholar, eLIBRARY. Поиск осуществлен по наличию в заголовках и резюме следующих ключевых слов, их производных и комбинаций: лечение, дистальный метаэпифиз лучевой кости, пожилые, treatment, distal radius fracture, elderly. Первичный анализ на соответствие критериям включения выполнялся по заголовкам и резюме статей, после чего проводился анализ полнотекстовых статей. Источники, полнотекстовые версии которых были недоступны, исключались из анализа. Кроме того, списки литературы найденных статей дополнительно проверялись на наличие источников, соответствующих цели публикации.

Результаты

Понятие «пожилой пациент» в травматологии и ортопедии

Понятие «пожилой пациент» не обязательно определяется физиологическими критериями, такими как минеральная плотность кости, или требованиями к качеству жизни, а скорее социальными нормами и правовым определением пенсионного возраста. В отсутствие четких критериев в гериатрической литературе возраст 65 лет принимается в качестве порогового значения [6]. В исследованиях по травматологии и ортопедии существует множество интерпретаций определения пожилой человек в зависимости от возраста (от 50 лет до 80 лет и старше). По данным обзора литературы S. Sabharwal с соавторами, большинство статей (47%), посвященных пожилому населению, определяет их как людей 65 лет и старше [7].

Эпидемиология

Согласно последнему опубликованному отчету НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова о травматизме в России, количество переломов предплечья среди лиц старше трудоспособного возраста росло с 2017 г. (204 818 случаев в год) по 2019 г. (217 612 случаев в год), однако снизилось в 2020 г. и составило 200 443 случая [8].

В последние десятилетия во всем мире наблюдается устойчивый рост числа переломов ДМЛК. В Дании с 1997 по 2018 г. их частота выросла на 20% [4]. Эпидемиологи предсказывают дальнейший рост числа переломов этой локализации с течением времени. Например, в Швеции частота переломов дистального отдела предплечья выросла на 23% с 1999 до 2010 г., а по прогнозам эпидемиологов, к 2050 г. вырастет еще на 38% [2]. Эпидемиологи из Великобритании предсказывают общее увеличение количества переломов ДМЛК на 23%, а в возрастной группе старше 50 лет — на 33% к 2036 г. [3]. В возрастной группе 65 лет и старше переломы ДМЛК могут составлять 18% от всех переломов [1]. Заболеваемость среди пожилых пациентов в значительной степени варьирует в разных странах. Например, среди женщин возрастной группы 80–89 лет от 515 на 100 000 населения в Великобритании [3] до более чем 1000 случаев на 100 000 населения в Финляндии [9].

Факторами риска переломов лучевой кости у пожилых пациентов является женский пол, европеоидная раса и наличие остеопороза [10]. Согласно последним эпидемиологическим исследованиям, проведенным в Швеции [5], Финляндии [9, 11], Дании [4] и Великобритании [3], риск получения перелома ДМЛК почти в 5 раз выше у женщин, чем мужчин [3, 4, 5, 9, 11]. Стоит отметить, что частота переломов ДМЛК резко возрастает среди женщин 50–59 лет, продолжает расти почти в два раза каждые 10 лет жизни до достижения 90-летнего возраста, а частота переломов ДМЛК у пожилых мужчин остается относительно низкой, немного возрастая лишь к 80-летнему возрасту.

Имеется прямая зависимость частоты переломов ДМЛК у пожилых пациентов от погодных условий и сезона: риск получить перелом возрастает в зимнее время года, особенно при неблагоприятной погоде, которая создает условия для скольжения (средняя температура 0°С или ниже, ледяной дождь и т.п.) [9, 12].

Большинство переломов происходит в результате низкоэнергетической травмы, когда человек во время падения пытается предотвратить травму головы и туловища, выставляя разогнутую руку [10, 13].

Среди пожилого населения переломы ДМЛК связаны с остеопорозом. Остеопороз является значимым фактором риска перелома лучевой кости в возрастной группе 65 лет и старше как для мужчин, так и для женщин. В России среди лиц в возрасте 50 лет и старше остеопороз выявляется у 34% женщин и 27% мужчин, а частота остеопении составляет 43% и 44% соответственно. Частота остеопороза увеличивается с возрастом [14]. Люди, страдающие остеопорозом, получают перелом ДМЛК чаще, чем в основной популяции. В исследовании из Норвегии было показано, что среди женщин, получивших низкоэнергетический перелом лучевой кости, частота встречаемости остеопороза составила 34%, а в контрольной группе — только 10%, среди мужчин эти цифры составляли 17% и 13% соответственно [15].

Перелом ДМЛК может быть предвестником других, более серьезных переломов на фоне остеопороза, таких как перелом проксимального отдела бедренной кости, тел позвонков [16, 17]. Пациентам, имеющим в анамнезе низкоэнергетический перелом ДМЛК, следует определять минеральную плотность костей и направлять их к специалисту по остеопорозу для базовой оценки статуса [10, 18, 19].

Пациенты с остеопорозом и остеопенией получают более тяжелые внутрисуставные переломы ДМЛК, чем те, у которых минеральная плотность костей в норме. В исследовании R.A.E. Clayton с соавторами описана зависимость тяжести перелома лучевой кости от степени снижения минеральной плотности кости [20]. Наблюдалась значительная линейная корреляция между низкими показателями минеральной плотности кости и высоким риском раннего вторичного смещения, неправильного сращения перелома. Остеопороз может являться фактором риска худшего функционального результата хирургического лечения [21].

Особенности клинического обследования

В работе L.S. Levin с соавторами отмечается, что анамнез должен включать механизм травмы (высоко- или низкоэнергетическая), информацию о доминантной руке, профессии, увлечениях и сопутствующих заболеваниях пациента. Также важно учитывать наличие деформаций от предыдущих травм, остеоартрита, которые могли нарушать функцию конечности до травмы. Важное значение имеет использование дополнительных приспособлений для передвижения (трость, ходунки и прочее) и уровень самообслуживания пациента в повседневной жизни. Все эти данные важны для понимания требований к качеству жизни пациента, что может иметь решающее значение при выборе лечебной тактики [10]. Уровень активности пациента до травмы может являться предиктором функциональных результатов лечения. В исследовании R.C. Hooper с соавторами выявлено, что у пациентов старше 60 лет более высокий уровень активности до травмы связан с более высокими функциональными результатами лечения [22].

В клиническом обследовании следует оценивать кровоснабжение и чувствительность травмированной конечности. Наличие онемения и парестезии в зоне иннервации срединного нерва требует особого внимания, так как острый синдром карпального канала может возникать в 5,4–8,6% от всех переломов ДМЛК [23]. Также следует обращать внимание на наличие ран, так как у пожилых пациентов кожа может быть истончена и подвержена разрывам. Это нужно учитывать во время выполнения закрытой репозиции отломков [10].

Лечение

Целью успешного лечения переломов ДМЛК является восстановление оси конечности и получение в итоге безболезненной и функциональной конечности. В идеальных условиях стоит стремиться к восстановлению анатомической целостности лучевой кости, но для ДМЛК были выделены параметры допустимого смещения отломков, включая укорочение лучевой кости менее чем на 2 мм, наклон суставной поверхности лучевой кости во фронтальной плоскости не менее 10°, наклон суставной поверхности в сагиттальной плоскости от 10° к тылу до 20° к ладони и внутрисуставная ступень не более 2 мм [24]. Однако, согласно последним исследованиям, пациенты старшей возрастной группы, особенно с низкими требованиями к качеству жизни, могут адаптироваться к деформации ДМЛК и жить с ней [25], а рентгенологическая картина может не иметь корреляции с функциональными результатами [26].

Консервативное лечение

Консервативное лечение переломов ДМЛК остается основным методом лечения данной патологии в старшей возрастной группе [4, 5]. Лечение переломов без смещения отломков у пожилых пациентов включает наложение гипсовой повязки и наблюдение. Несмотря на то, что переломы ДМЛК без смещения имеют меньше шансов на вторичное смещение, чем переломы со смещением, рекомендуется еженедельный клинико-рентгенологический контроль в течение 4–6 нед. для своевременного выявления возможного смещения отломков [10]. Консервативное лечение переломов ДМЛК со смещением отломков заключается в закрытой репозиции отломков, наложении гипсовой повязки и последующем наблюдении.

Для обезболивания во время закрытой репозиции отломков у данной возрастной группы используют различные методы: введение анестетика в место перелома, непосредственно в гематому [10, 27], проводниковую анестезию [28], внутривенную седацию [27] и даже общую анестезию [28].

Используемый метод иммобилизации варьирует в различных исследованиях. Некоторые авторы применяют иммобилизацию короткой повязкой без фиксации локтевого сустава [27], другие — с фиксацией локтевого сустава [10]. Последние рандомизированные контролируемые исследования показывают, что гипсовая повязка с захватом локтевого сустава ничем не лучше повязки ниже локтевого сустава: различий в рентгенологических параметрах и в функциональных результатах не выявляется [29, 30, 31]. Рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивалась иммобилизация в функциональном положении кистевого сустава и в положении сгибания и локтевой девиации у пациентов 65 лет и старше, выявило более выгодные отдаленные функциональные результаты в группе с фиксацией в функциональном положении. Более того, затраты на лечение пациентов с фиксацией в положении сгибания и локтевой девиации были в два раза выше за счет необходимости более длительного реабилитационного лечения [32].

M. Lafontaine с соавторами среди основных факторов, определяющих нестабильность перелома ДМЛК, указывали возраст старше 60 лет [33]. Вторичное смещение после первичной репозиции отломков встречается у пациентов возрастной группы 65 лет и старше чаще, чем у более молодых пациентов, и может достигать 89% [34]. Некоторые авторы ставят под сомнение необходимость закрытой репозиции отломков у пациентов данной возрастной группы, особенно среди людей с низкими функциональными требованиями, так как они находят ее неэффективной: в большинстве случаев первоначальная репозиция не сохраняется [28, 35]. Однако в одном из последних исследований была показана эффективность закрытой репозиции у пациентов 65 лет и старше [36]. В исследовании из Турции среди пациентов со средним возрастом 73,9 лет, получивших консервативное лечение перелома ДМЛК, 74% пациентов продемонстрировали хороший и отличный рентгенологические результаты, а 88,9% получили хороший и отличный функциональные результаты [27].

Повторная репозиция отломков после неудачной первой попытки или после вторичного смещения отломков не приводит к улучшению результатов и не рекомендуется к проведению [37, 38].

Хирургическое лечение

Основными хирургическими методами лечения переломов ДМЛК у пожилых пациентов являются закрытая репозиция отломков и фиксация аппаратом внешней фиксации (АВФ) либо спицами; открытая репозиция отломков и внутренняя фиксация ладонной блокируемой пластиной, тыльной блокируемой пластиной либо мостовидной пластиной.

Согласно большому эпидемиологическому исследованию из Дании если на рубеже XX–XXI вв. основным методом хирургического лечения пациентов 65 лет и старше была фиксация АВФ, то с 2007–2008 гг. начала резко возрастать популярность открытой репозиции и фиксации ладонной пластиной, которая на сегодняшний день является основным методом хирургического лечения [4].

Фиксация спицами

Закрытая репозиция и фиксация спицами является простым и самым экономически эффективным методом хирургического лечения [39, 40]. Несмотря на относительно высокий уровень послеоперационных осложнений, некоторые авторы считают закрытую репозицию и фиксацию спицами эффективным методом хирургического лечения переломов ДМЛК со смещением отломков, особенно внесуставных переломов с умеренным раздроблением тыльного или ладонного кортикального слоя [39]. В рандомизированном исследовании с участием 100 пациентов, возраст которых в среднем составил 65 лет, сравнивались два метода фиксации спицами: техника Капанджи (интрафокальное введение спиц) и техника Вилленеггера (косое введение спиц через шиловидный отросток лучевой кости). Результаты оценивались как хорошие и очень хорошие для техники Капанджи и удовлетворительные и хорошие для техники Вилленеггера. Функциональные и рентгенологические результаты были статистически значимо лучше в группе, которую оперировали с помощью техники Капанджи. Стоит отметить, в этом исследовании принимали участие пациенты с переломами типов А2, А3, С1 по классификации AO. Уровень осложнений составил 30% — в основном это были проблемы с нервами и миграция спиц [39].

Рандомизированное контролируемое исследование китайских коллег, в котором сравнивались консервативное лечение пациентов 65 лет и старше (средний возраст 70 лет) методами закрытой репозиции и наложения гипсовой повязки и фиксация спицами внесуставных нестабильных переломов, показало, что рентгенологические результаты были статистически значимо лучше в группе пациентов, которых оперировали спицами, однако функциональный результат и качество жизни через год не отличались в обеих группах [41]. В другом исследовании при сравнении функциональных и рентгенологических отдаленных результатов лечения пожилых пациентов с переломами типа С1 по классификации АО не было выявлено значимых различий между группами оперированных ладонной пластиной и спицами [42].

Фиксация аппаратом внешней фиксации

Еще одним малоинвазивным методом хирургического лечения пациентов с переломом ДМЛК является закрытая репозиция и наложение АВФ, которые могут быть дополнены введением спиц.

Многие авторы успешно применяли АВФ для лечения пациентов 65 лет и старше, получая хорошие и отличные функциональные результаты (до 87% случаев) [43]. Однако уровень осложнений может достигать 47%, чаще всего это инфекция кожи вокруг стержней [44].

В ретроспективном исследовании C. Aktekin с соавторами сравнивали функциональный и рентгенологический результаты у пациентов 65 лет и старше, которых лечили с помощью АВФ либо закрытой репозиции и фиксации гипсовой повязкой. Статистически значимо лучше в группе АВФ были лишь разгибание кисти, локтевая девиация, высота лучевой кости и наклон суставной поверхности в сагиттальной плоскости, однако другие показатели, включая уровень осложнений, результаты по опроснику DASH и движения в кистевом суставе, статистически не различались [45].

Рандомизированное контролируемое исследование пациентов 60–85 лет, сравнивающее хирургическое лечение с помощью АВФ с консервативным лечением, не выявило значимых различий в клинических результатах, несмотря на разницу в рентгенологических данных [46].

Ретроспективный анализ результатов лечения пациентов 80 лет и старше, сравнивающий фиксацию АВФ с фиксацией ладонной пластиной, показал, что рентгенологические результаты лучше, а уровень осложнений ниже в группе с использованием ладонной пластины, однако субъективные функциональные результаты с помощью опросников в этом исследовании не оценивались [47].

Внутренняя фиксация

Одним из методов внутренней фиксации является использование тыльной блокируемой пластины. К ее преимуществам относится то, что при внутрисуставных переломах лучевой кости возможна визуализация суставной поверхности из тыльного доступа, не повреждая мощные ладонные связки, а также относительно простой доступ, удаленность крупных сосудисто-нервных стволов [10, 48]. Однако с установкой тыльных пластин сопряжен повышенный риск раздражения сухожилий разгибателей, что приводит к необходимости удаления фиксаторов в 25–33% случаев [48].

Самый часто используемый метод внутренней фиксации — это фиксация ладонной блокируемой пластиной. Появление в начале 2000-х гг. современных ладонных блокируемых пластин и публикация результатов их успешного использования у пожилых пациентов обусловили возрастание популярности этого метода лечения [49, 50, 51]. На сегодняшний день до 96% всех хирургических интервенций по поводу переломов ДМЛК у пациентов 65 лет и старше — фиксация ладонной пластиной [4]. Данный метод фиксации показывает хорошие функциональные и рентгенологические результаты лечения нестабильных переломов ДМЭЛК среди пожилых [52, 53]. Также у пожилых пациентов при сравнении с тыльными пластинами ладонные пластины показывают функционально более выгодные результаты в объеме движений, силе кулачного хвата и уровне боли на сроке 6 мес. после операции [54]. Более того, ладонные блокируемые пластины показывают преимущества в функциональном и рентгенологическом результатах среди пожилых пациентов в сравнении с фиксацией спицами [55] и АВФ [47, 56]. Стоит отметить, что исследования по экономической эффективности различных методов лечения переломов ДМЛК у пациентов старших возрастных групп показывают, что общие затраты на лечение переломов с помощью внутренней фиксации ладонной блокируемой пластиной значительно выше, чем при других методах фиксации и консервативном лечении [40, 57, 58].

Еще одним методом внутренней фиксации является мостовидная фиксация с помощью специальной пластины, перекидывающейся через кистевой сустав, при которой используется принцип лигаментотаксиса. Обычно такие пластины удаляются на сроке 3 мес. после установки и показывают хорошие функциональные результаты [59]. Мостовидные пластины показали свою эффективность у пожилых пациентов с многооскольчатыми переломами ДМЛК и являются методом выбора при данной патологии [60].

Описана и применяется интрамедуллярная фиксация переломов ДМЭЛК у пожилых пациентов, однако применение этого метода фиксации остается ограниченным [61].

Гемиартропластика является одним из вариантов лечения так называемых невосстановимых переломов ДМЭЛК у пожилых активных пациентов, однако этот метод пока не получил широкого распространения [62].

Костная пластика

У пожилых пациентов с остеопорозом, оскольчатыми переломами и потерей костной массы в метафизе лучевой кости после устранения смещения и восстановления длины кости для поддержания суставной поверхности и возмещения костной массы могут использоваться различные костные ауто- и аллотрансплантаты, а также биологические и синтетические костные заменители [63]. Некоторые авторы успешно применяли синтетический гидроксиапатит у пожилых пациентов, дополняя им фиксацию спицами [64], также применяют бета-трикальцийфосфат, дополняя им фиксацию ладонной пластиной [65]. В тех случаях, когда фиксация проводится ладонной блокируемой пластиной с угловой стабильностью и восстановлен контакт крепкого ладонного кортикального слоя, использование костной пластики необязательно [63].

Осложнения

Исследование K. Lutz с соавторами, в котором анализируется уровень осложнений после хирургического и консервативного лечения у пожилых пациентов, показало, что самыми частым осложнениями являлись нейропатия срединного нерва, инфекция области послеоперационной раны и комплексный регионарный болевой синдром. Также сообщалось о разрыве сухожилий разгибателей и рубцовом блоке сухожилий. В целом осложнения встречались чаще всего у пациентов после остеосинтеза тыльной пластиной [66].

Одно из последних рандомизированных исследований показало, что наибольшее число осложнений у пациентов возрастной группы 60 лет и старше наблюдалось после консервативного лечения из-за высокой частоты неправильного сращения. Среди хирургических методов наибольшее число осложнений наблюдалось в группе АВФ по сравнению с внутренней фиксацией ладонной пластиной и фиксацией спицами. Самым частым осложнением при фиксации спицами и АВФ была инфекция мест введения спиц или стержней, а в группе ладонной пластины — компрессионная нейропатия срединного нерва [67]. Другое рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее результаты хирургического (ладонная пластина) и консервативного лечения пациентов старше 65 лет, в котором уровень осложнений был выбран в качестве первичного исхода, не выявил разницы в уровне осложнений между группами [68].

Систематический обзор литературы, выполненный R.J. Diaz-Garcia с соавторами, касающийся результатов лечения нестабильных переломов ДМЛК среди пожилых пациентов, показал, что серьезные осложнения, требующие дополнительных хирургических интервенций, случаются чаще среди пациентов, перенесших хирургическое лечение, чем среди тех, кто получил консервативное лечение [69]. Другой систематический обзор Y. Chen с соавторами, анализирующий результаты различных видов хирургического и консервативного лечения, также выявил статистически значимо более высокий уровень осложнений, требующих хирургической коррекции, в группе оперативного вмешательства [70]. Систематические обзоры и мета-анализы, сравнивающие результаты хирургического лечения с помощью ладонной пластины и консервативного лечения среди пациентов 60 лет и старше, также не находят статистически значимой разницы в уровнях осложнений между группами [71, 72].

Частым осложнением переломов дистального отдела лучевой кости является неправильное сращение. Известно, что у молодых людей смещение костных отломков и неправильное сращение приводят к значительному нарушению функции, болям, ограничению движений, развитию посттравматического артроза кистевого сустава и требуют хирургической коррекции [73]. Однако в старшей возрастной группе многие исследователи не находят корреляции между рентгенологическим и функциональным результатами [69, 74, 75]. G.N. Nelson с соавторами показали, что даже высокоактивные пациенты старше 60 лет хорошо адаптируются к неправильно сросшемуся перелому лучевой кости, и неправильное сращение не влияет на отдаленный функциональный результат [76]. У пациентов возрастной группы 80 лет и старше также не обнаружено различий в функциональных результатах в зависимости от наличия или отсутствия неправильного сращения перелома ДМЛК [77].

Несмотря на то, что большинство пациентов пожилого возраста не имеют выраженных нарушений функции и сильных болей после консервативного лечения, видимая деформация конечности может беспокоить некоторых из них, и это должно учитываться в процессе принятия решения о лечебной тактике [10]. Однако в некоторых исследованиях все-таки была выявлена взаимосвязь между плохим функциональным результатом и неудовлетворительным рентгенологическим. Например, в исследовании K. Fujii с соавторами плохой функциональный результат был ассоциирован с укорочением лучевой кости на 6 мм и более в группе пациентов 60 лет и старше [78].

Функциональные результаты

Имеются исследования, в которых показано, что при хирургическом лечении переломов ДМЛК у пациентов старшей возрастной группы ладонной блокируемой пластиной можно добиться более функционально и рентгенологически выгодных результатов в сравнении с консервативным лечением [53, 79, 80, 81]. Например, в недавнем рандомизированном контролируемом исследовании из Швеции сравнивались консервативное лечение и внутренняя фиксация ладонной блокируемой пластиной у пациентов со свежим нестабильным переломом ДМЛК в возрасте 75 лет и старше. Было показано, что результаты опросников DASH и PRWE, а также сила кулачного хвата были статистически значимо лучше в группе с использованием ладонной пластины, а уровень осложнений был одинаковым в обеих группах [80].

Однако большинство исследований последних лет не выявило разницы в функциональных результатах при хирургическом или консервативном лечении, несмотря на различия в рентгенологической картине [68, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90]. В рандомизированном контролируемом исследовании R. Arora с соавторами сравнивали функциональный и рентгенологический результаты хирургического (ладонная пластина) и консервативного лечения пациентов старше 65 лет. На сроке 12 мес. не было выявлено значимых различий в объеме движений и уровне боли. В раннем послеоперационном периоде показатели опросников DASH и PRWE были ниже в группе оперированных, однако на сроках 6 и 12 мес. различий уже не наблюдалось. Пациенты из группы оперированных имели большую силу хвата кисти на всем протяжении наблюдения. Рентгенологические результаты ожидаемо были лучше в группе оперированных, однако анатомическое восстановление целостности кости не было связано с улучшением функции и большим объемом движений. Уровень осложнений был значимо ниже в группе консервативного лечения [82]. В международном мультицентровом исследовании K.C. Chung с соавторами показали, что у пациентов возрастной группы 60 лет и старше отдаленный функциональный результат через год не зависит от метода лечения, будь то внутренняя фиксация пластиной, фиксация спицами, фиксация аппаратом внешней фиксации или консервативное лечение. Несмотря на то, что в группе консервативного лечения неправильное сращение перелома возникло в 47% случаев, функциональные результаты в данной группе были удовлетворительными [85]. В одном из последних рандомизированных контролируемых исследований, в котором сравнивались результаты лечения пациентов 65 лет и старше, также не было выявлено различий в функциональных результатах по опросникам QuickDASH и PRWHE между группой хирургического лечения с помощью ладонной пластины и группой консервативного лечения [68].

Нужно отметить, что результаты исследований следует интерпретировать в контексте минимальной клинически значимой разницы. Минимальная клинически значимая разница опросника — минимальное изменение в результатах опросника, которое воспринимается пациентом как значимое изменение. Существуют методики определения этого порогового значения. Например, в одном из исследований была определена минимальная клинически значимая разница для опросника PRWE при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости, которая составила 11,5 баллов [91]. Для опросника DASH минимальная клинически значимая разница при переломах лучевой кости не определялась, но в исследовании после декомпрессии локтевого нерва она составила 7 баллов [92], а в исследовании при различных патологиях руки — 10,83 балла [93]. Концепция минимальной клинически значимой разницы предлагается в качестве нового стандарта для определения эффективности лечения и удовлетворенности пациента результатами лечения. Если разница в результатах между сравниваемыми группами не превышает порогового значения, то эта разница не считается клинически значимой, несмотря на то, что она может быть статистически значимой. Например, последние систематические обзоры и метаанализы, посвященные сравнению хирургического и консервативного лечения ДМЛК у пожилых пациентов, выявляют статистически значимую разницу в результатах опросника DASH между группами в 5,9 баллов [72] и в 4,03 балла [94], однако, поскольку эта разница не превышает самую низкую опубликованную минимальную клинически значимую разницу для опросника DASH, авторы делают вывод о том, что выявленная разница не имеет клинической значимости. Другие систематические обзоры и метаанализы, посвященные сравнению хирургического и консервативного лечения пациентов пожилого возраста, также не выявили разницы в отдаленных результатах между группами сравнения [69, 70, 71].

Нужно отметить, что в исследованиях ряда авторов функциональные результаты на ранних сроках наблюдения (6 нед. — 3 мес.) были лучше в группе хирургического лечения с использованием ладонной пластины [72, 82, 85]. Эффект исчезал на отдаленных сроках наблюдения (1 год), однако результаты могут свидетельствовать о том, что скорость восстановления при хирургическом вмешательстве ладонной пластиной выше, и оно может быть рекомендовано высокоактивным пациентам, людям, использующим вспомогательные средства для ходьбы, а также тем, кому принципиально важна скорость восстановления.

Более того, стоит отметить, что группы пациентов в исследованиях, систематических обзорах и метаанализах остаются гетерогенными. В большинство из них включаются пациенты с разными типами переломов, в них не учитывается уровень активности пациентов до травмы, их функциональные потребности.

Заключение

На отдаленных сроках наблюдения большинство исследований показали отсутствие существенных различий в функциональных результатах между хирургическим и консервативным лечением переломов ДМЛК у пожилых пациентов, несмотря на различия в рентгенологических результатах. Поэтому для большинства пациентов данной возрастной группы оптимальным методом лечения может быть консервативное. Хирургическое вмешательство с использованием ладонной блокируемой пластины может быть оправдано для некоторых групп пожилых пациентов, так как эта методика может ускорить их восстановление после травмы.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Возможный конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Не применима.

Информированное согласие на публикацию. Не требуется.

Disclaimers

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Disclosure competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Ethics approval. Not applicable.

Consent for publication. Not required.

作者简介

Niyaz Latypov

National Medical Research Center for Traumatology and Orthopedics named after N.N. Priorov

编辑信件的主要联系方式.
Email: niyaz.a.latypov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6309-7119
俄罗斯联邦, Moscow

Igor Golubev

National Medical Research Center for Traumatology and Orthopedics named after N.N. Priorov

Email: Iog305@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1291-5094

Dr. Sci. (Med.), Professor

俄罗斯联邦, Moscow

参考

补充文件