Сравнение результатов консервативного лечения подросткового идиопатического сколиоза у пловцов и художественных гимнастов

Полный текст

 

Введение

Адолесцентный идиопатический сколиоз (АИС) встречается у 1-3% подростков, представляет собой трёхмерную деформацию позвоночника, сопровождающуюся искривлением во фронтальной плоскости более 10⁰ [1]. Этиологические факторы АИС до конца не установлены, однако предполагается, что в его развитии участвуют генетическая предрасположенность, особенности роста костно-мышечной системы, гормональные влияния и механические нагрузки [2]. Диагноз обычно устанавливается в возрасте 10-18 лет, а прогрессия наблюдается в период наиболее интенсивного роста, приводя к выраженным косметическим и функциональным нарушениям [2].

Роль физической активности в формировании и течении АИС остаётся предметом дискуссий. Различные виды спорта по-разному влияют на позвоночник и опорно-двигательный аппарат [3]. Художественная гимнастика связана с высокими требованиями к гибкости, наличием асимметричных и экстремальных амплитуд движений, что может усиливать нагрузку на позвоночник и, по мнению ряда авторов, способствовать прогрессированию сколиотической деформации у подростков [4-7].

Танчев с соавт. сообщили о выявлении сколиоза у 12% из 100 художественных гимнасток по сравнению с 1,1% при скрининговом обследовании 1996 года среди 4800 школьниц той же возрастной группы. Обнаруженные сколиотические деформации были лёгкими или умеренными и ассоциировались с задержкой наступления менархе, генерализованной гиперлакситностью и повторяющейся асимметричной нагрузкой на позвоночник в период роста, обусловленной спецификой данного вида спорта [7, 8].

Плавание, напротив, традиционно рассматривалось как сбалансированный вид физической активности, способствующий равномерному развитию мускулатуры, улучшению осанки и снижению риска деформаций позвоночника [3, 5]. Тем не менее современные исследования показывают, что регулярные тренировки в бассейне не всегда предотвращают развитие или прогрессирование заболевания, а по мнению ряда авторов даже повышают риск развития АИС [9, 10].

Консервативное лечение показано при кривизне менее 45⁰ и включает в себя физиотерапевтические упражнения, специфичные для коррекции сколиоза (PSSE), а при кривизне более 25⁰ — ортезирование с использованием грудопояснично-крестцовых корсетов [11-14]. Эффективность PSSE и корсетотерапии подтверждена многочисленными исследованиями, однако их результативность у спортсменов, регулярно подвергающихся специфическим физическим нагрузкам, изучена недостаточно [14-18].

В рекомендациях SOSORT (2016г.) подчёркивается, что спорт не должен назначаться как самостоятельный метод лечения идиопатического сколиоза; его цели отличаются от PSSE, которые специально направлены на корректировку деформации, постуральный контроль и функциональные нарушения [18]. Вместе с тем пациентам рекомендуется сохранять регулярную физическую активность, поскольку участие в спорте, как правило, не влияет на возникновение или выраженность сколиоза и даёт психофизические преимущества. Для отдельных видов сообщены нюансы: при плавании описаны ассоциации с асимметриями туловища и гиперкифозом без доказанной причинной связи; для тенниса корреляции с деформациями не выявлено; у гимнасток и балерин чаще встречается сколиоз, вероятно, на фоне гиперэластичности и отсроченного менархе. Во время корсетотерапии аэробные тренировки могут поддерживать дыхательную функцию [18-20].

Анализ исходов лечения АИС у спортсменов, специализирующихся в разных дисциплинах, позволяет оценить, влияет ли характер спортивной нагрузки на эффективность консервативной терапии. Сравнение художественной гимнастики и плавания в данном контексте представляет особый интерес, так как эти виды спорта существенно различаются по биомеханике движений, симметричности нагрузки и тренировочному режиму.

Целью настоящего исследования было сравнить результаты консервативной терапии АИС у гимнастов, пловцов и пациентов без спортивной активности, а также оценить вклад вида спорта в изменения фронтальных и сагиттальных параметров, баланса туловища и гибкости.

 

Материалы и методы

Проведено ретроспективное когортное исследование результатов консервативного лечения АИС у 54 пациентов, профессионально занимающихся спортом: художественной гимнастикой (группа 1) или плаванием (группа 2) и, не занимающихся профессиональным спортом (группа 3 – контрольная). Лечение проводилось в период с 2015 по 2022 гг. Средний срок наблюдения составил 44,3 месяца (12–65 мес).

Критерии включения: 1) диагноз ИС с углом Кобба 10–45°; 2) возраст 10–15 лет на момент начала лечения; 3) стадия Риссера 0–3; 4) наличие минимум 2 рентгенограмм (в т.ч. исходной).

Критерии исключения: 1) не идиопатической сколиоз; 2) отказ официального представителя пациента от участия в исследовании; 3) несоблюдение пациентом программы реабилитации

В группу 1 (художественная гимнастика) вошел 21 пациент  (все девушки), в группу 2 (плавание) - 11 пациентов (7 девушек и 4 юношей). Группы были однородны по возрасту, антропометрическим изменениям до и после лечения (рост, масса тела) и показателям тяжести искривления (угол Кобба, кифоз, лордоз). Однако они значительно различались по исходным значениям роста, массы тела, гибкости (по результатам теста «Sit and Reach»), сагиттальному индексу, а также по количеству и продолжительности тренировочных занятий (таблица 1).

 

Таблица 1. Оценка сопоставимости групп спортсменов по исходным характеристикам

Параметр	Группа 1 (n=21)	Группа 2 (n=11)	p-value
Возраст (лет)	12.13 ± 1.72	12.5 ± 1.32	0.27
Рост (см)	149.12 ± 11.65	159.3 ± 11.15	<0.05
Изменение роста за период наблюдения	9.37±8.39	9.71±8.6	0.46
Вес (кг)	37.94 ± 8.68	46.43 ± 9.97	<0.05
Изменение веса за период наблюдения	8.64±7.17	8.14±6.42	0.42
Угол Кобба	22.33 ± 8.30	26.6 ± 12.57	0.13
Грудной кифоз	20.86 ± 11.8	30.55 ± 18.98	0.05
Поясничный лордоз	29.95 ± 10.21	30 ± 11.86	0.49
Сагиттальный индекс	30.71 ± 31.04	54.55 ± 44.47	<0.05
Тренировок в неделю	5.48 ± 0.68	4.82 ± 0.75	<0.05
Продолжительность тренировок (ч)	4.85 ± 1.42	1.5 ± 0.63	<0.05
«Sit and Reach» тест (см)	17.52 ± 6.69	-1.09 ± 13.8	<0.05

 

В группу 3 (контрольная группа) вошло 22 пациентa (17 девушек и 5 юношей). Характеристика группы 3 по возрасту, антропометрическим данным (рост, масса тела), гибкости («Sit and Reach» тест) и показателям тяжести искривления (угол Кобба, кифоз, лордоз, сагиттальный индекс) представлены в таблице 2.

 

Таблица 2. Характеристика группы 3 по возрасту, антропометрическим данным, гибкости и показателям тяжести искривления

Параметр	Группа 3 (n=22)
Возраст (лет)	12.64 ± 1.27
Рост (см)	158.50 ± 9.79
Изменение роста за период наблюдения	7.81±5.85
Вес (кг)	47.93 ± 10.60
Изменение веса за период наблюдения	8.27±5.19
Угол Кобба	25.36 ± 7.00
Грудной кифоз	24.59 ± 10.22
Поясничный лордоз	29.05 ± 6.86
Сагиттальный индекс	39.32 ± 28.30
«Sit and Reach» тест (см)	-0.11 ± 8.90

 

Протокол лечения

Все пациенты выполняли стандартизированную программу физиотерапевтических специализированных упражнений при сколиозе (PSSE), основанную на концепции BSPTS Rigo [20]. Программа включала одно индивидуальное занятие с сертифицированным физиотерапевтом раз в месяц (90 минут) и домашний комплекс упражнений, выполняемый пять раз в неделю по 20 минут. Упражнения были направлены на коррекцию осанки, дыхательную гимнастику, а также упражнения, направленные на активацию и интеграцию постуральных мышечных цепей.

 

Корсет

Жёсткий грудо-пояснично-крестцовый ортез (TLSO) был назначен в 25 случаях (8 гимнасток, 6 пловцов, 11 пациентов контрольной группы). Показания к назначению определялись в соответствии с критериями Общества по изучению сколиоза (Scoliosis Research Society, SRS), которые включают: 1) угол Кобба 25-40° при документированном прогрессировании деформации; 2) угол Кобба от 20° до 25° у пациентов с высоким риском прогрессирования (Риссер 0–2).

При назначении режим ношения корсета составлял от 18 до 23 часов в сутки.
Используемые корсетные конструкция соответствовали принципам системы Rigo-Chêneau и методологии BSPTS[20].

 

Оценка результатов лечения

Клинические и рентгенологические показатели оценки результатов включали: 1) угол Кобба (рентгенография позвоночника в прямой проекции), сагиттальный индекс (в миллиметрах); 2) величину грудного кифоза и поясничного лордоза (измеренные инклинометром); 3) угол наклона туловища (ATI - Angle of trunkinclination), определённый с помощью сколиометра; 4) гибкость, измеренную с помощью теста «Sit and Reach»; 5) антропометрические данные (рост и масса тела), зафиксированные при исходном обследовании и на заключительном контрольном осмотре; 6) доля случаев прогрессии сколиотической деформации более 5⁰.

 

Статистический анализ

Для описания демографических и клинических данных использовали методы описательной статистики. Для оценки изменений внутри группы во времени применяли парный t-тест, а для межгруппового сравнения результатов — однофакторный дисперсионный анализ с апостериорным критерием Тьюки. При сравнении долей применялся χ²-тест однородности; при попарных сравнениях — точный критерий Фишера (двусторонний). Разница считалось статистически значимой при p<0,05.

 

Результаты

В группе 1 (гимнастки) отмечено статистически значимое уменьшение угла Кобба с 22,33±8,31° до 15,76±7,94° (p<0,05). В группе 2 (пловцы) угол Кобба снизился с 26,6±12,57° до 23.6±18.14°, однако это изменение не было статистически значимым (p = 0.33). В группе 3 (контрольная) отмечено незначительное увеличение угла Кобба с 25.36 ± 7,00° до 25.82±7,97° (p=0.80).

У гимнасток (группа 1) также зафиксировано статистически значимое улучшение угла наклона туловища (ATI), измеренного сколиометром до и после лечения (p<0,05). У пловцов (группа 2) и не спортсменов (группа 3) изменение этого показателя было незначительным. Во всех трех группах не наблюдалось статистически значимых изменений сагиттального индекса, показателей кифоза и лордоза.

Гибкость у гимнасток значительно улучшилась (тест «Sit and Reach»: с 17,52±6,69 см до 21,24±5,38 см, p<0,05), тогда как у пловцов улучшение было статистически незначимым (с –1,09±13,8 см до 4±15,06 см, p=0,22). Интересно, что статистически значимое увеличение гибкости наблюдалось и у пациентов контрольной группы (с –0,11±8,90 см до 5.50±8,80 см, p<0.05).  Внутригрупповое сравнение результатов лечения представлено в таблице 3.

 

Таблица 3. Внутригрупповой анализ результатов консервативного лечения сколиоза (t-test)

Параметр	Группа 1 (n=21)		Группа 2(n=11)		Группа 3 (n=22)
	Ср.значение	p-value	Ср.значение	p-value	Ср.значение	p-value
Угол Кобба (до)(°)	22.33±8.31	<0.05	26.6±12.57	0.33	25.36±7.00	0.80
Угол Кобба (после) (°)	15.76±7.94		23.6±18.14		25.82±7.97
Грудной кифоз (до) (°)	20.86±11.8	0.47	30.55±18.98	0.41	24.59±10.22	0.21
Грудной кифоз (после) (°)	20.57±9.98		31.09±12.68		27.05±10.07
Поясничный лордоз (до) (°)	29.95±10.21	0.36	30±11.86	0.30	29.05±6.86	0.54
Поясничный лордоз (после)(°)	29.05±6.89		32.36±9.16		29.95±6.34
Сагиттальный индекс (до)(mm)	30.71±31.04	0.15	54.55±44.47	0.46	39.32±28.30	0.76
Сагиттальный индекс (после)(mm)	38.57±17.4		55.91±29.22		40.91±25.76
ATI (до) (°)	8.43±4.08	<0.05	9.09±6.02	0.18	9.23±4.06	0.77
ATI (после)  (°)	5.62±4.05		6.55±5.93		9.00±4.49
Тест «Sit and Reach» test (до) (см)	17.52±6.69	<0.05	-1.09±13.8	0.22	-0.11±8.90	<0.05
Тест «Sit and Reach» (после) (см)	21.24±5.38		4±15.06		5.50±8.80

 

До начала лечения статистически значимой разницы между группами по осношным параметрам (угол Кобба, кифоз, лордоз, сагиттальный индекс и угол наклона туловища) не обнаружено (p>0,05). Исключением оказался показатель гибкости (тест «Sit and Reach»): гимнасты имели более высокие исходные значения, чем пловцы и не спортсмены (ANOVA p<0,001; Tukey для обеих пар p<0,001).

После проведенного лечения отмечены статистически значимые различия в величине угла Кобба в паре “гимнасты-не спортсмены” — 15,76±7,94° против 25,82±7,97° (p=0,008); различия «гимнасты–пловцы» и «пловцы–не спортсмены» не достигли значимости. По грудному кифозу также выявлены различия: у пловцов показатель выше, чем у гимнастов — 31,09±12,68° против 20,57±9,98° (p=0,027). По другим показателям (лордоз, сагиттальный индекс, угол наклона туловища) межгрупповых различий не выявлено. Как и до начала лечения у гимнастов отмечались более высокие показатели гибкости в сравнении с пловцами (p<0,001) и не спортсменами (p<0,001).

Анализ средних значений величины изменения показателей после лечения показал, что у изменения угла Кобба и показателя ATI оказалось статистически значимо только в паре “гимнасты-не спортсмены” −6,57±6,05° против +0,45±8,19° (p=0,009) и −2,81±2,87 против −0,23±3,54 (p=0,023) соответственно. По кифозу, лордозу, сагиттальному индексу и гибкости межгрупповых различий по величине изменения не получено (p>0,05) (таблица 4).

 

Таблица 4. Межгрупповой анализ результатов консервативного лечения сколиоза (Однофакторный дисперсионный анализ с апостериорным критерием Тьюки)

Параметр	Группа 1	Группа 2	Группа 3	ANOVA p-value	Tukey p G1–G2	Tukey p G1–G3	Tukey p G2–G3
Угол Кобба (до) (°)	22.33±8.31	26.60±12.57	25.36 ±7.00	0.363	0.419	0.498	0.927
Угол Кобба (после) (°)	15.76±7.94	23.60±18.14	25.82 ±7.97	0.009	0.140	0.008	0.846
Изменение угла Кобба	-6.57±6.05	-3.00 ±8.33	0.45 ±8.19	0.012	0.430	0.009	0.448
Грудной кифоз (до) (°)	20.86±11.80	30.55±18.98	24.59±10.22	0.143	0.121	0.616	0.434
Грудной кифоз (после) (°)	20.57 ±9.98	31.09±12.68	27.05±10.07	0.024	0.027	0.122	0.559
Изменение грудного кифоза	-0.29±8.06	0.55±14.98	2.45±8.84	0.665	0.973	0.648	0.865
Поясничный лордоз (до) (°)	29.95±10.21	30.00±11.86	29.05±6.86	0.939	1.000	0.946	0.959
Поясничный лордоз (после)(°)	29.05±6.89	32.36±9.16	29.95±6.34	0.465	0.435	0.910	0.637
Изменение поясничного лордоза	-0.90±10.80	2.36±9.34	0.91±6.85	0.605	0.600	0.790	0.901
Сагиттальный индекс (до)(mm)	30.71±31.04	54.55±44.47	39.32±28.30	0.164	0.139	0.672	0.432
Сагиттальный индекс (после)(mm)	38.57±17.40	55.91±29.22	40.91±25.76	0.134	0.130	0.944	0.209
Изменение сагиттального индекса	7.86±28.00	1.36±30.26	1.59±24.27	0.704	0.795	0.729	1.000
ATI (до) (°)	8.43±4.18	9.09±6.32)	9.23±4.06	0.842	0.922	0.839	0.997
ATI (после) (°)	5.62±4.15	6.55±6.22)	9.00±4.49	0.068	0.861	0.061	0.350
Изменение ATI	-2.81±2.87	-2.55±2.38	-0.23±3.54	0.019	0.971	0.022	0.114
Тест «Sit and Reach» test (до) см)	17.52±6.86)	1.09±14.48)	-0.11±8.90	<0.001	<0.001	<0.001	0.959
Тест «Sit and Reach» (после)(см)	21.24±5.51)	4.00 ±15.79	5.50±8.80	<0.001	<0.001	<0.001	0.907
Изменение гибкости	3.71±5.75)	5.09 ±5.94	5.61±6.58	0.590	0.820	0.572	0.971

 

Кроме того, обнаружены различия в доле прогрессирующих случае между группами. Прогрессия более 5⁰наблюдалась только в 1 случае (3.1%) у спортсменов – отмечена прогрессии 18⁰ (с 44⁰ до 62⁰), и в 6 случаях (27.3%) у не спортсменов. Разница оказалась статистически значимой (p = 0,0144).

 

Обсуждение

В нашем исследовании вид спортивной активности ассоциировался с различиями в чувствительности к консервативной терапии АИС. На фоне единого протокола PSSE (BSPTS Rigo) и при необходимости корсетотерапии у гимнасток фиксировались выраженное снижение угла наклона туловища (ATI) и большая коррекция угла Кобба по сравнению с не спортсменами. У пловцов статистически значимого уменьшения Кобба не отмечено, но конечные значения грудного кифоза были выше, чем у гимнастов. Доли прогрессий ≥5° оказались ниже у спортсменов в целом. Эти результаты согласуются с современными концепциями консервативного лечения сколиоза и указывают, что биомеханический профиль тренировок (асимметрично-координационный в художественной гимнастике против преимущественно симметричного цикличного в плавании) может по-разному взаимодействовать с механизмами PSSE и ортезирования [18, 20, 21].

Наши наблюдения согласуются с современными представлениями о пользе ранних, персонализированных, специфичных к сколиозу упражнений (PSSE) [19, 20]. Согласно данным литературы у подростков с искривлением <25⁰ PSSE способны стабилизировать или уменьшать деформацию, а использование корсетов в комбинации с PSSE эффективно при более тяжелых деформациях [11-13]. В этой логике более выраженная динамика у гимнастов может отражать лучшую интеграцию активной самокоррекции, дыхательных паттернов и постурального контроля, тогда как симметричная нагрузка плавания оказывает меньшее влияние на трёхмерные (включая ротационно-торсионные) компоненты деформации, что объясняет менее выраженную фронтальную коррекцию при сопоставимом протоколе PSSE.

Наши данные согласуются с наблюдениями Bielec и соавт., показавших, что стандартные школьные уроки плавания (1×45 мин/нед в течение 2 лет; ~600 м за занятие) практически не влияют на большинство дефектов осанки у подростков и лишь в большей степени ассоциируются с регрессом сколиоза по сравнению с контролем при отсутствии значимых сдвигов по росту и индексу массы тела; авторы подчёркивают необходимость дефект-ориентированной водной программы вместо «общего» плавания. В нашем клиническом контексте при едином протоколе (PSSE (BSPTS Rigo) ± корсетотерапия) художественная гимнастика ассоциировалась с большей фронтальной коррекцией (меньший конечный угол Кобба и большее его снижение; более выраженная редукция ATI) относительно отсутствия спорта, тогда как у пловцов уменьшение Кобба не достигло значимости, а конечные значения грудного кифоза оказались выше, чем у гимнастов. Эти различия поддерживают тезис Bielec о том, что симметричная циклическая нагрузка в воде сама по себе не заменяет трёхмерную, дефект-специфичную коррекцию и при неправильной технике (например, одностороннее дыхание в кроле) может фиксировать асимметрии; следовательно, для спортсменов-пловцов PSSE следует дополнять целевыми водными модулями с модификацией гребков и дыхательных паттернов под контролем физиотерапевта [18].

Проведенное исследование имеет ряд ограничений: ретроспективный дизайн, неравновесная численность групп (особенно пловцов), неполный контроль дозы и комплаентности спортивной нагрузки и PSSE/корсетотерапии, а также использование инклинометрии/сколиометра для части метрик вместо бипланарной 3D-оценки. Тем не менее, единый протокол лечения и сопоставимость исходных радиологических показателей повышают внутреннюю валидность.

Заключение

При применении специфических упражнений при сколиозе по концепции PSSE (BSPTS Rigo) в сочетании с рациональной корсетотерапией достигается сопоставимая клиническая эффективность независимо от практикуемого вида спорта. Сравнение художественной гимнастики и плавания показало сходные результаты по ключевым показателям коррекции при соблюдении PSSE-протокола; возможные различия касаются лишь вторичных параметров и не меняют общей тенденции. Следовательно, спорт следует поощрять, а тренировочные нагрузки индивидуализировать с учётом возраста, стадии роста и риска прогрессии, дополняя их дефект-ориентированными элементами PSSE.

Об авторах

Марианна Чавдарова Семенистая

Медицинский Университет – София, София, Болгария; Университетская специализированная больница по ортопедии «Проф. Б. Бойчев», София, Болгария

Email: marianna.semenistaia@yahoo.com
ORCID iD: 0000-0002-1724-4760
SPIN-код: 9357-3700

 врач-физиотерапевт УСБАЛО Проф. Б.Бойчев; ассистент кафедры физиотерапии и реабилитации МУ-София

Болгария, 1431, Болгария, София, бул. „Aкадемик Иван Гешов“ 15; 1614, Болгария, София, бул. Никола Петков 56

Борислав Чонгов

Национальная спортивная академия «Васил Левски», София, Болгария; Университетская специализированная больница по ортопедии «Проф. Б. Бойчев», София, Болгария

Email: borislav.chongov@nsa.bg
ORCID iD: 0000-0002-4857-8624
Болгария, 1700, Болгария, София, ул. Акад. Стефан Младенов 21; 1614, Болгария, София, бул., Никола Петков 56,

Антон Алексеевич Семенистый

Медицинский Университет – София, София, Болгария; Университетская специализированная больница по ортопедии «Проф. Б. Бойчев», София, Болгария

Автор, ответственный за переписку.
Email: an.semenistyy@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5412-6202

к.м.н., врач травматолог-ортопед УСБАЛО Проф. Б.Бойчев; ассистент кафедры травматологии и ортопедии МУ-София

Болгария, 1431, Болгария, София, бул. „Aкадемик Иван Гешов“ 15; 1614, Болгария, София, бул. Никола Петков 56

Список литературы

Дополнительные файлы